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[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0194-03
[Abstract]Objective To investigate the nursing effect of clinical part-time clinical specialist nurses during perioperative period of patients with intestinal stoma.Methods 68 patients with intestinal stoma treated by our hospital from May 2015 to May 2016 were randomly divided into observation group and control group，and there were 34 cases in each group.Patients in observation group were fully taken care of in the perioperative period by part-time clinical specialist nurses，while patients in control group received routine nursing care by responsible shift nurses.Nursing effect between two groups was compared.Results The incidence rate of early complications of patients in the observation group was significantly lower than that in the control group （P
[Key words]Gannan Soviet Area；Specialist nurses；Intestinal stoma；Perioperative period
術期是圍繞手術的一個全過程，包括術前、術中及術后的一段時間，指從確定手術治療時開始，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，在術前5～7 d至術后7～12 d[1]。腸造口患者圍術期護理傳統由責任護士輪班執行，按普外科常規護理，造口護理無統一流程，發現造口袋破了、滲漏及有皮膚不適時才更換。腸造口患者極易發生并發癥，有文獻[2-3]報道，全國每年新增造口患者達10萬余人，早期并發癥發生率高達16.3～53.8%，嚴重影響腸造口患者生活質量[4-5]。從2010年開展“優質護護理服務示范工程”活動以來，積極響應優質護理服務關鍵是改革模式、轉變觀念的號召，全面投入到夯實基礎護理，提供滿意服務主題活動中[6]，提出大力培養專科護士。我院積極響應號召培養各領域專科護士投入臨床實踐，我院專科護理處于起始階段，專科護士均為兼職。現將我科兼職造口護士參與腸造口患者圍術期護理的臨床資料及護理效果報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
經醫院倫理委員會批準，將2015年5月～2016年5月我院收治的腸造口患者68例隨機分成觀察組和對照組，各34例。男性38例，女性30例；年齡33～81歲；回腸造口34例，乙狀結腸造口28例，橫結腸造口4例，降結腸造口2例。兩組的性別、年齡、病情、手術方式、回腸造口數等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均知情同意參加本研究。排除血糖控制不良、腸瘺、惡液質患者。
1.2方法
對入選的腸造口患者，觀察組造口專科護士為患者辦理入院手續：熱情接待、自我介紹、測量生命體征、完善入院記錄；實施健康教育計劃：介紹相關人員、病區環境、病房管理要求、日常安全指導；評價生活自理能力：按進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯十個方面進行評分；評估跌倒（墜床）危險因素：評估項目包括年齡、使用藥物、自理能力、感覺、身體狀況、意識、既往史、病情，進行評分，充分了解患者病情；飲食指導：術前3 d半流質、術前1 d流質、術前6 h禁食；術前宣教：皮試、備血、呼吸功能鍛煉、腸道準備、備皮、個人衛生要求；術前有效心理護理，與經管醫生共同造口定位；術后與手術室護士交接查問術中情況，制訂術后護理計劃，完成專科護理、用藥護理、安全護理、基礎護理、生活護理、造口護理、家屬造口知識培訓、造口并發癥護理及各種術后護理評估單和記錄單等；完成出院相關知識指導。對照組由總務班為患者辦理入院手續，輪班責任護士隨機進行入院宣教、術前護理、術后護理、出院指導。
1.3評價指標
早期并發癥發生情況：記錄兩組皮膚黏膜分離、刺激性皮炎、造口凹陷發生率；患者家屬照護能力：按康樂寶公司ARC流程更換造口袋并能正常收集排泄物；住院天數；患者滿意度：使用護理部制訂的優質護理滿意度調查表，包括10個問題，總分100分，每個問題按照滿意、較滿意、不滿意評分，≥95分為滿意，90～
1.4統計學方法
數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2結果
2.1兩組患者造口早期并發癥發生率的比較
觀察組的皮膚黏膜分離、刺激性皮炎、造口凹陷發生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P
2.2兩組患者家屬照護能力的比較
觀察組家屬第一次換袋成功平均花費造口袋（1.3529±0.6458）個，少于對照組的（1.8235±0.8338）個少，兩組比較差異有統計學意義（t=2.602，P
2.3兩組患者住院天數的比較
觀察組患者的住院日數為（22.06±8.99）d，短于對照組的（27.12±11.14）d，兩組比較差異有統計學意義（t=2.060，P
2.4兩組患者出院滿意度評分的比較
觀察組患者出院滿意度評分為（98.44±1.29）分，顯著高于對照組的（92.76±4.03）分，勺楸冉喜鉅煊型臣蒲б庖澹t=7.828，P
3討論
隨著普通外科胃腸道手術患者逐年增多，造口人數也越來越多，術前、術中及術后的護理內容多，難度大、要求高，護理工作顯得更為重要[7]，由于臨床護士短缺，普外科輪班責任護士知識廣而泛，主要起打針、發藥等作用，沒有時間進行造口護理，基本由家屬和護工代替，缺乏專業性，而造口專科護士經過系統專業的理論和技能知識培訓，對腸道疾病患者不僅能勝任常規護理，還能對腸造口患者實施預見性、針對性護理。早在1991年即將“clinical nurse specialist （CNS）”翻譯為“專科護士”并引入我國[8]，有學者將專科護士定義為“是在護理專業化進程中形成和發展起來的高級臨床護理工作者[9]，是需要具備一定的執業資格，在某個專門的臨床領域中為衛生保健的服務對象提供專門化的護理服務。CNS的角色主要有直接護理者、系統支持者、教育者、研究者、公共和專業領導者，并承擔著相應的職能。造口護士直接參與臨床護理，通過有效的護理干預減少腸造口并發癥，達到提升腸造口患者心理及生理健康水平[10]。術前選擇造口位置對造口患者非常重要，患者接受造口手術，造口將會伴隨他們一段時間甚至余生[11]。理想的造口位置：造口位置選擇在腹直肌上，年老的患者，應根據疾病、手術方式、個體差異而定[12-13]。外科醫生對腸造口位置的選擇大都在術中進行，造成造口的解剖位置可能與理想的位置有較大的偏離[14]，而導致造口位置的欠佳，增加了術后并發癥的發生，在已定好的位置讓患者試戴造口袋[15]可提高患者對造口的認知及接受程度，術前24 h內對患者進行造口定位，可有效避免相關并發癥的發生[16]。
臨床兼職造口專科護士全程接管患者圍術期護理，根據醫囑、病情和自理能力制訂護理方案并正確實施。入院、術前、術后應用 Barthel 指數評分法對患者進行持續性 ADL評估，對患者的病程進展有了客觀、全面的了解，促進了專科護士對患者病情的進一步掌握，為科學、全 面、正確地制訂護理計劃提供依據[17]，從ADL評分判斷并提供相應的基礎護理和生活照顧，有利于護患從分溝通交流。在評價患者自理能力的基礎上了解最能給予患者幫助的人，取得家庭支持。造口改變了患者原有的排便方式，患者尚未完全適應，容易產生抗拒、悲觀、依賴、甚至絕望的心理[18]，不僅要關注患者病情，更要兼顧患者心理、經濟、社會支持情況，主動適時給予造口護理、提供生活照顧，講解造口相關知識，預防并發癥發生。
由于贛南蘇區經濟欠發達，患者經濟承受能力較差，詳細專業傳授造口護理知識，能提升家屬照護能力，縮短住院時間，節省費用是一個非常重要的內容。 術后24 h按ARC流程給予第一次造口護理，觀察造口類別、顏色、性質、位置、形狀、大小、高度、造口周圍皮膚及有無并發癥。詳細講解造口袋裁剪方法、黏貼技巧、拆除方法及清洗方法，發放造口護理宣教冊、光盤、視頻等，合理使用造口附件產品。前兩次造口護理由專科護士執行；第三次、第四次指導家屬操作；第五次考核，對于考核不合格家屬持續指導直至過關。暗示家屬學會造口護理更能體現關心和孝心，一般早期每2～3天更換一次造口袋，2周后每3～5天更換一次，若造口疼痛、皮膚不適、滲漏、脫落等特殊情況隨時更換。介紹相同病種患者，相互間進行交流[19]，提高患者的信心及依從性，積極配合治療和護理，將腸造口帶給患者心理及生理的傷害最大限度降到最低。講解造口人日常生活護理，指導參加陽光之家、造流群，幫助重建生活信心。
蘇區醫療衛生事業的發展相對落后，臨床兼職造口專科護士沒有獨立的職責和工作范疇，本著刻苦耐勞、樂于奉獻的蘇區精神，患者得到以患者為中心最實切的護理，滿意度提高，護理質量也提高，我院兼職造口專科護士的工作是有成效的，蘇區造口護理工作要與時代相結合，有待專科護士的專職化崗位管理，專職化崗位管理是根據臨床專科護理領域工作需要，有計劃地設立專科護士崗位，合理使用其專科特長，使專科護士充分發揮其工作價值。向有經驗的發達地區借鑒，造口專科護士工作有很大拓展和提升的空間。
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對象與方法
1.調查對象
在臨床護理實習前2個月的在校二年級護理專科生232名，年齡19～22歲，平均20.85歲，其中女生213名，男生19名。
2.調查方法
采用問卷調查法，問卷是在參考相關文獻和征詢專家意見的基礎上自行設計而成，分3部分，共有37個條目，第一部分個人資料，包括年齡、性別和家庭來源等；第二部為職業態度，含認知、情感和行為成分，按學生對護理專業的理解從積極到消極態度將每一成分的每個項目分為3個層次，即同意、一般、不同意；第三部分是對職業態度的深入態度。向護生解釋研究的目的、意義后，集中發放問卷，各自獨立選擇認可的選項，不記名，填寫完畢后當場回收問卷。共發放問卷232份，回收229份，回收率98.7％，其中有效問卷216份，有效率94.32％，本文對216份有效問卷進行分析。
3.統計分析
采用SPSS13.0軟件系統對數據進行統計。
結果
1.護理專科生對護理職業態度情況
(1)認知因子調查的具體內容有：A入學時我對護理專業是了解的;B護理是一門獨立的學科，需要接受高等教育;C護士有時能起到醫生及藥物所不能起到的作用;D并不是任何人都適合做護理工作;E好護士應該具備精湛的護理技術、高尚的護理道德和藝術服務。見表1。表1 護生對護理職業態度（知識因子）調查情況（略）
(2)情感因子調查的具體內容有：A入學前我就喜歡護理專業;B現在我喜歡護理專業; C我愿意刻苦鉆研護理專業知識;D護理工作需要智慧、力量和愛心的統一;E從事護理工作，能實現自我價值;F畢業后如果有機會選擇其他的職業，我還是選擇護理。見表2。表2 護生對護理職業態度（情感因子）調查情況（略）
(3)行為因子調查的具體內容有：A畢業后，我愿意在護理崗位上努力工作;B基礎護理很重要; C我愿意為患者熱情的服務;D我愿意參加各項護理活動。見表3。表3 護生對護理職業態度（行為因子）調查情況（略）
2.護理專科生對護理職業的深入態度
調查的具體內容有：A“護士今后的工作量大、繁瑣、辛苦”你的態度是;B如果碰到類似“非典”這樣的傳染病爆發，有受傳染的危險，你的態度是;C畢業后如果要你到艱苦的鄉鎮衛生院工作，你的態度是;D“護士今后的工作要三班倒，作息不規律”你的態度是;E“護士經常要進行各種考試，精神壓力大”你的態度是;F“臨床護理工作，不斷重復著病人的生活護理、軀體護理”你的態度是;G“護理工作經常和滿面愁容的病人打交道，自己心理會很壓抑”你的態度是;H“護理工作高風險，經常會碰到醫療糾紛”你的態度是;I“臨床護理工作服務性強，人際關系復雜，有時病人及家屬不理解，甚至無理取鬧。”你的態度是。見表4。表4 護生對護理職業的深入態度調查情況（略）
3.護理專科生畢業后希望到的工作科室調查，見表5。表5 畢業后希望到哪些科室工作調查情況（略）
討論
1.護理專科生對護理職業的認可度較好
護生一旦進入臨床實習，便扮演著雙重身份，既是學生又代表醫護人員甚至醫院的整體形象，直接接觸并操作于患者，如果缺乏良好的職業認同感可對臨床護理工作造成極大隱患［2］。從認知因子、情感因子和行為因子構成比中反映出大部分護生對護理職業的認可度是積極的。“現在我喜歡護理專業”，同意者36.11％，不同意者為7.87％，一般者為56.02％，與楊愛芳等［2］在護理本科生實習前臨床護理職業態度調查中對護理工作喜歡者9．2％，不喜歡者30.3％，一般者60．5％比較，說明護理專科生比護理本科生具有更高的臨床護理工作認可度。認可度高者可能成為今后護理工作的中流砥柱，但是我們也應看到認可度一般者仍然為主體力量，這部分學生呈一種觀望態度，隨著實習中對護理工作較深入的接觸，可能轉變為喜歡，也可能變為不喜歡，促進她們態度向積極方向轉變應成為這兩個月進入臨床實習前教育和今后護理臨床實習帶教工作的重點。對于表示不喜歡護理工作的學生，應針對其具體原因，從擺正學生心態、正確處理理想與現實的矛盾、樹立良好的職業道德觀、提高教學管理質量及社會支持等多方面幫助學生樹立良好的職業認同感。我院這幾年大力發展專科層次的護理教育，為了提高護生的職業認可度，從護生入學教育就開始進行護理道德教育；邀請我院優秀畢業生——全國抗非典英雄、優秀護士長張積慧回母校做事跡報告，激勵了護生努力學習，立志成才的決心；大一就開設有《醫學倫理》課程，《就業指導》課程也從入學開始，每學期8學時，每年還舉辦業余黨校培訓班1次和主題黨課教育4次，通過開展兩課活動，護生的政治思想素質得到了一定的提高；同時每年開展大型的5.12護士節活動，包括護理基本技能操作競賽、護理禮儀比賽、個人才藝比賽、體育競賽，匯報表演等，整個活動時間持續1個多月，極大地促進了護生自信心的發展和校內外對護理專業的認同；學院還要求護理專業任課老師在授課中注意貫穿臨床現代護理理念和護理職業道德，通過言傳身教，培養護生的職業情感。這些對我院護生的職業認同感的形成起到了積極的促進作用。
2.護理專科生具有較好的職業態度
培養護生良好的職業態度是關系到新世紀護理事業發展的系統工程，是穩定護理隊伍，減少護理人員流失的根本之舉。雖然護生在入學時抱著不同的想法入學，但認為“從事護理工作，能實現自我價值”的占64.81％，一般者占31.02％，不同意者占4.17％，說明大部分護生因自身學歷層次關系，愿意從事護理工作，并認為能實現自我價值，就業態度好。根據美國的一項研究，每一個護士流失所造成的后果需要平均花費6886至15125美元來彌補(包括重新招聘，職業培訓，其他人員替代工作等)［3］。因此我國應大力發展大專層次的護理教育，因為她們是保持今后護理隊伍穩定的主流力量，讓她們學有所用，在護理崗位上施展才華，實現理想，是促進護理專業發展的重要舉措。
3.護理專科生具有較好的敬業精神
從調查結果看，大部分護生能看清社會就業形勢，擺正自己的位置，以積極的心態去面對今后的護理工作。“畢業后我愿意在護理崗位上努力工作”同意者占70.83％，一般者占24.54％，不同意者僅占4.63％；當問到“如果碰到類似‘非典’這樣的傳染病爆發，有受傳染的危險”的態度時，愿意接受者占64.81％，看看情況再說者占31.48％，不愿意者僅占3.7％，說明大部分人具有較好的敬業精神。下一步進入臨床后，帶教教師還應發揮為人師表的作用，努力營造良好的臨床護理工作氛圍，使學生能順利的適應工作特點，愉快地完成臨床實習。
4.護理專科生的擇業觀是較為成熟和務實的
隨著大學生就業的進一步市場化和競爭的日益加劇，大專護生的擇業觀越來越成熟、務實，經過2年的就業指導教育，她們接受了“先就業再擇業”，“恰當定位、從基層做起”，“所學不一定所用”的務實擇業觀。從“畢業后如果要你到艱苦的鄉鎮衛生院工作”愿意接受者占29.63％，看看情況再說者占50％，不愿意者占20.37％，這組數據說明雖然很多人抱著希望畢業后到城市大醫院工作的良好愿望，當不能如愿時，也愿意到基層工作的務實態度。“畢業后如果有機會選擇其他職業我仍選擇護理”愿意者占14.81％，到時看看情況再說者66.67％，轉行者占18.52％，也反映出護生具有正確的擇業觀，她們能認識到大專教育是提高個人素質的教育的平臺，能接受“先就業再擇業”，“所學不一定所用”的成熟擇業觀念，為將來就業做好充分的思想準備。
5.教學上存在的缺陷與對策
（1）護理專科生在選擇科室上有畏難情緒
從護生畢業后希望去的科室調查中我們看到，沒有人愿意選擇傳染科，選擇腫瘤科的只有1.39％，說明在這些專業課教育上還不是很理想，學生對在傳染病房和腫瘤科工作狀況不太了解，還有較大的憂慮和擔心。教師應該在理論課和實踐課中注意培養學生的興趣，教會她們自我防護的方法，消除對這些科室的擔心和害怕。社會認知職業理論認為，對特定職業的自我效能與結果預期會塑造個體的職業興趣。如果人們認為自己擅長從事某種職業，或預期從事該職業將帶來滿意的回報將會形成對該職業的興趣并堅持下來［4］。
（2）護理專科生在理論知識學習方面還存在缺陷
調查中發現護生對“護士經常要進行各種考試，精神壓力大”的態度，愿意接受者占40.50％，看看情況再說者占25.62％，不愿意者占33.88％，反映出她們護理理論知識水平方面的缺陷，因此在平時的課堂教學中應加強護理理論知識的學習和學習方法的指導，實施以學生為主體的教學，在教學中靈活運用新穎的教學方法，如開展啟發式教學、以問題為中心的病案教學、情境模擬教學、學生授課、寫反思日記等，提高學生的學習興趣，培養學生理論聯系實際、獨立思考和自主學習的能力，在學習中學會解決問題，并在解決問題的成就感中培養學習的自信心。讓護生樹立終身學習的觀念，大學畢業之后的延伸學習和重新學習，對于取得職業成就，具有更重要的意義。
（3）護理專科生在校期間要進一步加強挫折教育和吃苦耐勞精神的培養
調查中發現，對“護士今后的工作量大、繁瑣、辛苦”的態度，愿意接受者占42.59％，看看情況再說者占50.93％，不愿意者占6.48％，對“護士今后的工作要三班倒，作息不規律”的態度，愿意接受者占49.59％，看看情況再說者占19.83％，不愿意者占30.58％，也暴露出護生的某些畏難情緒，缺乏吃苦耐勞的精神。由于改革開放后經濟發展，獨生子女家庭經濟條件優越，生活安逸，對艱苦工作環境缺乏必要的心理準備，因此要對大專護生進行吃苦耐勞精神的教育，因為沒有吃苦耐勞的精神是成就不了事業的。同時在校期間還要加強挫折教育，讓學生正確認識挫折，在受挫時，能分析原因，找到應對的辦法；引導學生通過實踐不斷地了解自己的品質，遇到挫折，能誠實而平靜分析自己的優點與缺點、成功與失敗；幫助護生學會控制自己的情緒，避免一遇到挫折就盲目和沖動。只有當護生學會正確對待各種挫折，具備戰勝各種困難的勇氣和毅力，懂得珍惜和關愛時，才會以良好的心態面對生活，面對工作，在職業中實現自我價值。
通過本次調查，我們發現，目前大部分護理專科生對護理專業是熱愛的，有較好的職業認同感和敬業精神，國家教委應大力發展專科層次的護理教育，促進護理隊伍的發展；但是還要進一步加強護理專科生學習方法的指導，開展挫折教育和吃苦耐勞精神的培養。本研究僅限于1所學校，其代表性受限，下一步我們將開展多校合作性研究，進一步探索影響護專生職業態度的相關因素和教育對策，為護理情感領域的教學和護理專業的健康、穩定發展提供依據。
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香港的醫療采取雙軌制度，既有公營也有私營，其中90%住院患者接受公營(即醫管局)服務，醫管局也承擔了公共衛生服務。香港醫療服務呈三層架構：包括基層醫療、中層及第三層醫療(住院服務)和廷續醫療服務。而香港的醫療政策不會使市民因經濟原因而得不到適當的醫療照顧。由于香港公營醫療服務占住院人數的90%，同時并兼顧了延續醫療，也代表了香港的專科護理不只扎根于醫院，必須走出社區，跟進出院患者的持續照顧和提供基層護理照顧，落實“治未病”的理念。
2香港骨科護理專業發展的方向
面對醫療科學的急速發展，香港骨科醫療服務也緊隨其后，乃至于服務文化也面對著不少的挑戰。
2.1應付日益增加的服務需求隨著社會趨向人口老齡化，慢性疾病的患者逐漸增多，醫療從醫院走到社區，翻開了骨科醫療和護理的新篇章。
2.2確保醫護服務素質及安全醫療科技日益發展，治療趨多元化，邁向高新醫療技術的發展。國民教育水平不斷提升，患者對醫療護理服務有更高要求和期望，為骨科護理迎來新的挑戰，骨科護理人員在患者住院時配合新科技醫療的臨床護理需要，更須深入了解骨科相關專科的治療和預防，為患者作出適當的護理和防預措施，以滿足患者和家屬的合理需要。而這也推動了骨科護理需要向更高層次發展。
2.3欠缺具骨科專業培訓的護理人員隨著教育制度的健全發展，不單選擇的學科增多，在醫療護理行業內，各專科醫護人員需求日漸加大，護士在專科的選擇多了，造成了行業內外的競爭。要留住有足夠骨科專科知識的護士，骨科專科培訓與專科護士的職能發展是挽留人才的兩個重要措施。
3骨科專科護理需要發展的因素
3.1患者服務方面骨科患者服務是需要由多個醫護專業及專職人員(如理療師、職業治療師、社工人員等)組成的醫療團隊分工合作，每日在臨床照顧患者的骨科護士具有骨科專科知識和經驗，順理成章地成為患者的和團隊工作的統籌者。骨科專科護士必須具有分析力、決斷力、良好的溝通技巧與管理能力，以平衡醫療團隊的工作，為患者實施合理的優質護理服務。加入骨科專科護理元素，加強患者和家屬對治療和護理流程的信心，和諧護患關系，強化治療效益，減少糾紛。
3.2護理發展方面專科護理發展為骨科護士指明了新的發展方向，讓他們更有目標地追求自我發展，提升護士在骨科護理專業上的素養，與骨科醫療能同步發展，以保障患者由治療至康復的過程。
3.3骨科專業護理發展的目標發展骨科護理很重要，確立發展目標更是首要:①完善患者骨科專科護理服務；②促進骨科護理專業培訓，作為專科護理成長發展的基石；③激勵護士增長自我價值；④為護士職業發展做好長遠的計劃配合臨床需要；⑤以有意義的專科發展挽留人才；⑥利用專科與管理知識，加強臨床護理領導能力，充分發揮專科護理績效。
4幫助骨科專科護理發展的主要因素利用現代學術和管理支持發展
4.1信息科技發展平臺利用臨床服務的信息科技的設置，為一線醫護人員提供數據平臺以更有效支持診斷、處方藥物、影像、病案和護理文件處理等，與私營醫療機構設置共享信息平臺，更有利于患者的醫事服務和治療。
4.2推動循證醫療以科學數據及臨床科研成果為基礎，從而確定治療護理成效和患者安全為目標，制定指引規范護理行為，讓專科護理能清淅、有效地按臨床需要提供服務，保障患者護理效果。引入臨床審計更確保執行效果，并可藉結果尋求改善。
4.3設立臨床素質保證建立患者安全的護理文化，使護士都清楚以循證醫學和護理、實證為本作為患者的治理方案，統一臨床常規指引，依據醫療機構訂立服務評審標準，建立風險評估和管理機制，使骨科護理服務向與國際接軌方向邁進，確立處理醫療投訴及醫患關系機制，減少護患矛盾，增加患者對專科護理的信心。
5以骨科護理專科培訓加強人力資源發展
人才是醫院的重要資產，通過高階和各副專科的骨科專科護理培訓，鞏固專業服務意識，以多渠道與員工溝通，使員工緊跟醫院的專科發展方向，確立醫院文化，可促使人才留任。由一個權威和具聲譽的機構如專科學院、醫管局等承辦專科護理培訓和考核，令社會和專業人士接受這統一和具水平的培訓課程。
6香港骨科專科護理培訓現狀
6.1骨科專科護理培訓的目標與專業發展是相互配合的:①提供更深更廣的骨科專科護理知識和技術的培訓，以配合日新月異的臨床醫療和患者治理的需求。②除科技外，培訓更需加入人文、管理、社會等知識輔助臨床需要。③培養具內涵的骨科護士:有成熟心智、陽光心靈、視病猶親的關愛、積極求知、以良好溝通維持醫護團隊精神，從宏觀多角度分析并接納不同的治理方案。④讓學員明白自己的定位、價值，令他們接受培訓后隨著知識與技術的增長，在臨床工作更自信、有安全感，令人信服。
6.2骨科專科護理培訓的內容我們以分階課程提供不同程度的護士培訓。見圖2。
6.2.1初級骨科護理課程初進入骨科專業的護士，無論注冊或登記護士都可學習初級骨科護理課程。內容為骨科的骨干知識和技術，讓學員有基本學術知識支持臨床工作。課程授課20小時，內容包括了基礎的骨科護理知識和技巧。
6.2.2高級骨科護理課程這是讓有志于骨科專科護理發展的護士參加，要求學員在骨科部門最少有三年工作經驗，完成初級骨科護理課程、評核范圍要求，學習前需已接受核心專科培訓，且經部門經理推薦。理論課程課時超過88小時，課程結束后便進入6個星期臨床培訓，在認可的培訓中心導師指導下完成。最后經考試，個案研究報告評核等合格才可以獲得證書。課程包括較深入的一般骨科護理和手、足外科，脊椎、關節置換、創傷科，運動創傷和復健科等專科護理。讓護士能吸納多元性的骨科專科和安全的護理。
6.2.3其他深入及輔助的課程一些有關人文、社會、管理等都是重要的輔助學科。而骨科亞專科護理課程會是伴隨骨科專業發展的重要培訓方向。
7推動骨科專科護理發展新階段——香港骨科護理學院
為持續倡導骨科護理專科進階發展，香港骨科護理學院于2012年成立，目的是倡導骨科專科護理和臨床實踐進階，制定專科標準、道德倫理，加強骨科護理專業誠信，為民眾提供優質骨科護理照顧。與港內外醫護人員保持溝通合作，專業交流，搭建信息平臺，促進骨科護理科研和現代化發展。致力于骨科護士的持續專業培訓，提高骨科專科護理的社會認可度。
8骨科專科培訓與臨床護理職能的發展
骨科專科培訓與臨床護理職能是相輔相成的。骨科專科培訓為臨床患者提供了更專業到位的護理知識。同樣的，骨科專科護士的職稱，使同事與患者可清晰地辯別護士所持的專業知識，患者更樂意接受骨科專科護士為他們服務。香港醫管局自20世紀90年代開始設立骨科專科護士、資深護師職位和2011年開始推行的顧問護師職位。更確立并完善了專科護理團隊的架構，讓護士在自選的專科內可選擇在管理或臨床學術護理方面的發展，也深化和推動了護理事業的發展。
8.1骨科專科護士香港普通注冊護士完成高級骨科護理培訓課程并取得合格成績，有基礎管理培訓，年終工作考核良好，經部門運作經理推薦便可在醫管局中央護理部登記成為骨科專科護士。臨床上他會為患者提供骨科專業護理，以臨床路徑模式執行個案護理，參與科研和實證為本的護理。
8.2骨科資深護師(護士長)屬晉升職位，有5年或以上臨床護理經驗且最少具3年骨科臨床護理經驗，持護理或有關學科本科文憑，具骨科專科護士資歷及管理學文憑，若有相關碩士文憑尤佳。骨科資深護師是骨科病房內護理小組的管理者和督導者，除了負責復雜的臨床護理，同時也負責向下屬護士提供專業護理意見和監督執行。資深的骨科護師也是骨科病房的主管，協助病房經理計劃、執行并監察病房管理的工作戰略，參與骨科護理標準、規章和臨床路徑的建立。在學術上其是臨床護理科研的領導和施行者，是骨科專科培訓課程的骨干導師。職能是骨科專業護理元素占70%，管理元素占30%。
8.3骨科病房經理骨科資深護師若有二年或以上的管理經驗，即有資格申請晉升骨科病房經理空缺，這屬于護理管理發展職位。主要職務是帶領病房內各級人員結合骨科和其他協助的醫療團隊合作，為所屬患者提供安全的優質護理。負責為下屬護士及員工進行骨科專科和各項在職培訓、相關的考核和督導，制定病房年度工作目標，倡導并支持臨床科研。負責病房內外的溝通事務，協助骨科部門運作經理計劃和執行部門發展事務，也須協助骨科顧問護師做好有關骨科臨床護理的執行與發展。在職能方面，骨科專業護理元素占30%，管理元素占70%。
8.4骨科部門運作經理骨科資深護師持護理或有關學科碩士文憑，有管理學文憑，具10年或以上骨科臨床護理經驗并有最少5年臨床管理經驗，可申請醫管局內各醫院的骨科部門運作經理職位。這也是護理管理發展職位，統管骨科部門內各單位的護理管理工作，與院方中央護理部一起負責骨科部門護理和相關人手的招聘、專科培訓、考核等人事事務。協助骨科主管部門的發展策略與戰略，聯系部門內外支持專科及部門，落實及督導監察效果，目標是為骨科患者提供安全優質服務。與骨科顧問護師溝通合作以增進骨科專科教育和發展。
9骨科專科護理職能新發展
近年來，隨著患者服務的拓展，骨科護理專業除了在管理上發展外，骨科護理的專科發展更是急切。
9.1骨科顧問護師骨科顧問護師一職也于2011年開始推行。這是骨科資深護師晉升職位，骨科資深護師具護理碩士文憑及10年或以上骨科臨床經驗，并有管理文憑者可申請。業界期望骨科顧問護師可以為復雜的骨科患者提供跨專業的護理服務和意見，令患者無論身處任何專科都可得到系統性、整體性的護理(由入院至康復，含出院后的家居護理)。從而縮短住院周期。骨科患者護理從住院延伸至門診，甚至社區的照顧。延伸護理可預防患者術后并發癥的發生，降低再入院率。于學術方面，骨科顧問護師負責領導骨科護理科研和臨床應用發展，為骨科專業內各專科護理的培訓劃出框架。骨科顧問護師職位的確立使骨科臨床護理架構更完整，護理團隊內除了部門運作經理管理一部分外，骨科顧問護師分擔了專科護理學術顧問、培訓和發展。兩者合作，各司其職，強化骨科護理和患者服務，令患者和醫護團隊更有信心。
9.2骨科護士門診患者從住院至出院回家，不同的康復階段按患者需要而有不同的護理。過去專科護理只限于住院，骨科護士門診補充了患者出院后專科家居護理的空白，從身、心、社、靈多角度得到適時及適當的專科護理照顧。由骨科顧問護師帶領骨科資深護師負責骨科護士門診，除使患者得到整體護理外，適當的患者服務分工可降低醫護團隊的工作壓力，更提升了護士的士氣，加強他們對骨科專科護理發展的信心，直接留住人才。
1、培訓目標：
（1）掌握基礎護理及專科護理常規。
（2）每月進行應急預案培訓，臨床工作中能夠靈活應用。
（3）進行核心制度培訓，能熟練運用護理程序工作。
（4）熟知科室相關疾病健康宣教知識。
2、培訓方法：
（1）積極參加醫院、科室的業務學習，及護理部組織的新護士培訓。
（2）進行床旁教學及晨會提問，高年資護士可結合病人進行指導或示范操作，并利用晨會結合臨床實際有計劃地提問有關專科知識。
（3）定期參加護理查房，以解決臨床護理工作中存在的問題，通過修訂護理計劃及護理查房活動，以鞏固和提高醫學及護理知識。
3、培訓重點：
（1）專科常見疾病臨床表現、診治原則、護理常規；
（2）肝膽專科護理知識和技能；
（3）各種搶救儀器的使用和保養方法；
（4）常見藥物的作用及副作用；
（5）專科常見的護理問題及護理計劃。
（二）N1級護士培訓 （李佳微、郎咸芳、朱瑩瑩、魏明瑩、黃博、侯姝弛）
1、培訓目標：
（1）熟練掌握基礎護理及專科護理理論及技術操作，搶救技術。
（2）定期進行護理文件書寫規范培訓，規范護理文件書寫。
（3）每月進行應急預案培訓，進行應急預案演練，加強處理突發狀況能力。
（4）進行核心制度培訓，能熟練運用護理程序工作。
（5）培訓健康宣教的原則、方法、充實教育內容，提高教育能力。
2、培訓方法：
（1）積極參加醫院、科室的業務學習，積極參加護理部組織的技能培訓。
（2）進行床旁教學及晨會提問，高年資護士可結合病人進行指導或示范操作，并利用晨會結合臨床實際有計劃地提問有關專科知識。
（3）定期參加護理查房，以解決危重病人中存在的問題，通過修訂護理計劃及護理查房活動，以鞏固和提高醫學及護理知識。
（4）參與臨床突發狀況的應對，將理論聯系實際，增強科室護士應急反應能力。
3、培訓重點：
（1）專科常見疾病臨床表現、診治原則、護理常規，危重病人的搶救配合，重癥監護技術；
（2）肝膽專科護理知識和技能；
（3）各種搶救儀器的使用和保養方法；
（4）護理文書的書寫；
（5）常見藥物的作用及副作用；
（6）專科常見的護理問題及護理計劃；
（三）N2級護士的培訓 （李歡歡、孫麗娜、韓靜宜、王媛、盧春穎、田欣宇、劉宇、譚璐、李林）
1、培訓目標：
（1）有臨床帶教能力，能組織本科護理會診，護理查房。
（2）加強專科理論和專科技能，掌握對重、危、急病人的搶救和處理問題能力。
（3）掌握專科健康教育及與病人的溝通技巧。
（4）了解護理管理工具及使用方法。
2、培訓方法：
（1）參加醫院及科室開展的專科護士培訓，提高專科知識。系統、全面地學習本專科護理理論知識、操作技能及本專業新知識、新技術。
（2）學習和熟練搶救技術及相關知識。
（3）充實健康宣教內容，提高教育能力。
（4）學習新技術、更新護理理念，將新進思想應用于護理工作中。
（5）參加醫院組織的外派學習，接受國內先進醫療理念及護理技術。
3、培訓重點：
（1）各專科重癥及疑難病人的護理常規。
（2）醫院各項核心制度培訓。
（3）問題分析與處理：個案分析、個案討論、護理會診；
（4）加強專科技術操作培訓。
（5）組織及參加護理教學、學生帶教、護理查房等。
（四）N3級護士的培訓 （祝飛躍、宋麗媛）
1、培訓目標：
（1）增強臨床帶教能力，能組織本科護理會診，護理查房、護理病例討論。
（2）加強專科理論和專科技能，掌握對重、危、急病人的搶救和處理問題能力。
（3）掌握專科健康教育及與病人的溝通技巧。
（4）具有科學管理病房的能力。
（5）增強管理能力，協助護士長進行科室管理。
2、培訓方法：
（1）參加醫院及科室開展的專科護士培訓，提高專科知識。系統、全面地學習本專科護理理論知識、操作技能及本專業新知識、新技術。
（2）學習和熟練搶救技術及相關知識。
（3）學習新技術、更新護理理念，將新進思想應用于護理工作中。
（4）參加院外的培訓及進修，了解前沿科技。
3、培訓重點：
二、實習護生專科工作指引的制定
根據臨床護理路徑，按照我校護理專業實綱（包括各專業方向）的要求制定出內科實習各科室總目標，然后依此為依據，制定每個科室每周實習的分目標，從而制定出實習護生專科工作指引。
為保證實習護生專科工作指引的科學性和實用性，我們根據實綱要求及護生不同實習階段的知識需求，結合各個系統內科疾病特點，從簡單到復雜，從基礎到典型操作，制定了“實習護生專科工作指引”。表格由具體時間、教學內容及具體實施、評價四部分組成，并以教學項目、具體內容為橫軸，以時間為縱軸，以一周為一個周期，理論知識內容的講授方法及整體護理程序化，如出現變異及時分析原因，修改并完善實習護生工作指引，直至達到教學目標。
在教學中，以肺結核為例：第一步，熟悉科室的環境、基礎設施以及規章制度與實習的內容，各分工護士職責；第二步，講解肺結核的疾病概述，了解患者入院身心的評估方法及干預措施，尤其是消毒隔離方法、飲食活動等；第三步，講解肺結核病人主要的臨床表現，有效地了解主要癥狀相關的護理措施；第四步，講解肺結核化療原則、化療方案、常用藥物及不良反應；第五步，講解指導如何進行有效的吐痰，并掌握該疾病常用藥物出現的不良反應；第六步，講解若病人出現大咯血及并發窒息時主要的護理措施；第七步，講解出院病人的健康教育、服藥方法及復查時間。
三、自制實習護生專科工作指引的意義
1.縮短了理論教學與臨床實踐的距離。自制實習護生專科工作指引在內科護理教學中的應用增強了教學的系統性，在新的教學中，特別注重基礎知識、專業知識與專科特點的銜接，有目的地按照臨床實習過程安排教學，增強了教學的系統性，使護生的學習效果有了質的飛躍。在實習中，護生依照理論上課模式到實踐中去體會，減輕了學生實習前的焦慮，能更快地進入實習生活；同時認識到護理工作不再是單純的打針發藥，而是集操作技能和專科知識、保健知識于一體的專業技術工作，又可拓寬護士的知識面，樹立其以人為本的服務宗旨，改變服務理念，融洽護患關系，使整體化護理向高層次發展，提高護理整體水平。
2.提高了護生的臨床綜合能力。自制實習護生專科工作指引下的教學體現了學生為主體，任課教師在整個教學過程中給予引導、指導，以臨床護理工作中所需要的綜合護理能力的獲得為目標，讓學生在模擬臨床情境的學習中發現問題和解決問題，發揮護生的主動性，培養她們勤思考、善總結的能力。上課講過的知識以真實場景出現在眼前，培養了護生的評估能力、解決問題和獨立工作的能力，培養了護生的主動意識，并在工作中主動為病人提供全方位的護理服務，獲得了較好的社會評價和社會意識。
3.提高了教師的綜合素質和教學水平。自制實習護生專科工作指引在內科護理中的應用，提高了教學質量，增強了任課老師的責任感。在實施教學路徑過程中要求教師必須熟知教學大綱、實習計劃及教學目標，讓教師們自覺用各種途徑提高專科理論知識及臨床實踐能力，并把自己的知識和技能傳授給學生。激勵教師采用多種靈活的教學方法指導護生，保證了教學質量，達到了教學相長的目的。
自制實習護生專科工作指引貫穿于整個臨床內科病人住院的全過程，集中了大量診療知識，將課本枯燥無味的知識變得程序化、規范化，從而將無序化的個人知識、環境知識向程序化醫院知識轉化，不僅縮短了理論教學和臨床實踐之間的距離，而且指導學生更好地適應了臨床實習生活；專科指引中涉及的學科知識廣泛地指導教學工作的同時，任課教師要不斷提高護理技能水平，必須不斷豐富知識，不斷完善修訂指引中的內容。因此，專科實習指導應用到教學中還只是探索階段，還有許多欠缺和不足，在今后的教學工作中，我們會不斷改進和完善。
參考文獻
中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）17-0107-03
【Abstract】 Objective：To explore the significance of department of orthopedics specialized nurse in improving the nursing quality and rehabilitation in department of orthopedics.Method：To establish the department of orthopedics nursing team in charge of the nursing personnels guidance and training in the department，and made the rounds and the department of orthopedics nursing quality management，the results of after implement were compared with before.Result：The ability of nursing staff in the department of orthopedics specialized nurse post setting was higher than that of before（P
【Key words】 The department of orthopedics； Specialized nurse； Nursing quality
First-author’s address：The First People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China
近年來，護理的專科化發展已成為臨床實踐發展的策略和方向[1]。衛生部“專科護理領域護士培訓大綱指導意見”中提出，專科護士是方向，專業護士是過程，并闡明了護理專業化發展的必然性和階段性[2]。在國外，專科護士的首要任務是臨床護理實踐，為患者提供直接的高水平的護理，使患者直接受益，同時對其他護理人員提供業務指導[3]。骨科患者的康復與臨床護理及自我護理的能力密切相關。為了全面提高本院骨科康復護理水平，更好地為患者服務，本院于2011年12月成立了骨科專科小組，廣泛開展骨科臨床與康復護理，使全院骨科康復及處理水平得到大幅提高。現介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院是三級甲等醫院，骨科及臨床護理為廣東省臨床重點專科，病源豐富。對本院實施專科護理前（2009年1月-2011年11月）的骨科1390例住院患者及2012年12月實施專科護理后1150例住院患者進行調查。
1.2 實施方法
1.2.1 成立骨專科小組 由醫院護理部領導下成立成立骨專科小組。由組長、副組長及組員組成，負責全院骨科專科護理及會診工作。專科護士的任職基礎：由廣東省衛生廳選派香港培訓的骨專科護士及高年資熟練掌握骨專科理論和能解決骨科復雜疑難護理問題的主管護師以上人員擔任。
1.2.2 制定骨科專科護理規范 骨專科小組負責全院骨科護理指引的制定與落實。制定與控制骨科疑難危重病例的查房與會診制度、個性化的護理方案及骨科各項質量指標的等，并參照廣東省護理規范制定的包括髖關節置換術后預防假體脫位等專科護理單。
1.2.3 查房方法及時間 由護士長組織專科護士、責任護士每天對骨科病房查房；其他科室在關骨專科護理方面疑難問題，先由需要科室申請，由專科護士到申請科室會診，先由責任護士匯報病情，現階段的護理措施及需要專科護士解決的問題，后由專科護士與責任護士一起對患者進行查體，詢問有關專科問題。查房結束后到一起討論，由專科護士對病例進行整體評估，制訂護理計劃及康復計劃。并提出護理工作中存在的問題及改進方法，解答其他科護士提出的問題。
1.2.4 做好健康教育的宣教工作 骨科專科護士根據本醫院的實際情況展各種形式的宣傳教育，如制定如髖關節置換術后患者須知、深靜脈血栓防護，彈力襪、肌肉泵等的護理使用指引方等宣傳卡，或以講課形式對患者或家屬進行骨科專科知識及康復知識健康教育，提高患者的自我康復能力。
1.2.5 組織護理人員的教育和培訓 通過專科護士外出培訓學習，學習回院后向本院護士授課、床邊示范等，對包括專科護理、用具使用及功能鍛煉等進行培訓。提高骨科護士的臨床護理與康復護理的能力，有利于降低患者如壓瘡、深靜脈血栓的形成等的術后并發癥，減少了患者的臥床時間，加快了患者康復時間。
1.2.6 加強護理質量管理 專科護士每天進行護理查房，對患者，特別是危重患者的護理措施及效果實施評估，根據當前存在問題，制定適當及預見性護理措施，促進患者的康復，加強患者的安全管理，總結分析缺陷與不足，并進行質量持續改進。
1.2.7 護理能力考核方法 理論部分：以廣東省衛生廳[4]編寫的《臨床護理技術規范（基礎篇）》及賀愛蘭等[5]編寫的《實用專科護士叢書（骨科分冊）》為教材，培訓前建立培訓考核題庫，從題庫中隨機抽取試卷對實施專科護理前后進行考核。試卷的平均難度系數為0.51，平均區分度為0.36；技能考核標準統一使用2007年衛生部管理年全國衛生系統護士崗位技能訓練和競賽活動使用的《護理技術操作項目考核評分細則》的考核標準。心肺復蘇必考，包括手衛生，無菌技術等50項。兩項總分均為100分，≥80分為優秀，60～79分為良好，
1.3 統計學處理
所得數據采用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計數資料采用字2檢驗，P
2 結果
2.1 實施前后骨科護理人員護理能力比較
實施專科護理后骨科護理人員專科護理知識優良率和專科技能考核優良率均高于實施前，差異有統計學意義（P
2.2 實施前后護理不良事件發生情況
實施后不良事件發生率顯著低于實施前，差異有統計學意義（P
2.3 實施前后護理質量比較
實施后護理質量顯著高于實施前，差異有統計學意義（P
2.4 實施前后康復效果比較
骨科功能恢復情況依據《骨科康復評定與治療技術（第3版）》分為優、良、差。實施后的優良率高于實施前，差異有統計學意義（P
表4 實施前后康復效果比較 例（%）
時間 優 良 差 優良
實施前（n=1390） 467（33.60） 239（17.19） 684（49.21） 706（50.79）
實施后（n=1150） 730（63.48） 386（33.57） 34（2.95） 1116（97.05）
3 討論
3.1 成立骨科專科小組有益于提高骨科護士的護理能力
本院是一所三級甲等醫院，高年資護士雖然有豐富的臨床護理經驗及專科知識，但有些操作流程欠規范，專科管理能力還處于初始階段，許多教學、帶教都是粗放型感性教育。成立骨專科小組，由于其成員為受過專科培訓的專科護士及高年資護士，而專科護士是有高等教育的背景，在其護理領域具有豐富的臨床經驗，較高的理論水平和護理專長的專家型臨床護士，其在臨床一線起咨詢指導作用，其權威定位得到認可[6]。有研究結果顯示：專科護理提供高素質和成本效益護理服務方面發揮了顯著作用[7]。骨科專科護士利用在骨科護理領域的知識制定骨科護理操作規程及指引，通過外出學習培訓和教育，豐富了骨專科的護理及康復知識，幫助和提高本院護理人員的骨科專科護理知識。提高了本院護士的整體水平，如對疾病的整體評估能力、專科指導能力、語言表達能力與患者及家屬的溝通能力等。表1示，本院實施骨專科護理后，骨科護士專科護理知識、專科護理技能較實施前顯著提高（P
3.2 推廣骨專科護理，有利于提高護理質量
隨著綜合性醫院分科越來越細，臨床及患者對護理的要求越來越高，也需要高水平的專科護士參與其中。傳統的常規護理主要是憑經驗對骨科患者進行感性評估，而專科護理有統一的系統評估體系及各種指引，明顯增強了評估的科學性，并能較好預見可能發生的問題。通過評估，制訂方案、組織實施、反饋監督、加強了護理過程的系統性、有效監督和不斷強化。同時，骨專科小組利用較專業的骨專科知識對骨科患者在治護過程中所遇問題如：髖關節置換、假體脫位等給予針對性的指導，能有效解決骨科患者面臨的各種疑難問題。并對潛在的危險因素進行預測并防護，為骨科患者提供高質量的護理。表2和表3示，實施骨專科護理后，骨科護理質量有所提高，壓瘡、跌倒、深靜脈血栓等的發生率顯著低于實施前（P
3.3 骨專科護士參與康復護理，有益于增強康復效果
俗話說：“三分治療，七分護理”，而由于骨科疾病的特殊性，其預后與康復密切相關[8]，但是綜合醫院的護理人員大多數都未經過專業系統的康復知識的培訓，對不同病種的康復護理知識掌握難以滿足臨床和患者的需要，因而常讓患者自己或家屬幫助做康復訓練。而骨專科護士多經過系統的骨科專科及骨科康復學習，系統掌握了各種骨科康復知識及科學的功能鍛煉方法，能熟練使用各種功能康復的輔助工具，并能根據患者的情況制定個體化的早期康復計劃并參與其中，并能解決康復過程中各種疑難問題。出院后能跟蹤指導評估康復效果。表4示，實施骨專科護理后，患者康復效果優于實施前（P
綜上所述，骨專科護士對在提高骨科專科臨床護理與康復護理方面具有積極意義，應在《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015）》的指引下，結合本地區的特點，積極探索培訓及造就我國骨專科護士人員的培養。但我國專科護士的發展尚處于初級階段，專科護士的使用和管理尚未規范，專科護理在提高骨科專科臨床護理與康復護理方面的作用還需更進一步發揮。專科護士的成長還需要各級領導的支持及自身不斷努力。專科護士如何取得最佳的工作效果，如何推動專科護理的發展，還需要在以后的工作中進一步探討。
參考文獻
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所得數據錄入SPSS13．0軟件，采用描述性統計分析。
結果
1一般資料
54名調查對象均為女性，年齡28～47歲，平均33．0歲。工作年限5～26年，平均12．5年。職稱：護師23人，主管護師28人，副主任護師3人；職務：護士33人，護士長18人，科護士長1人，其他2人；學歷：大專3人，本科47人，研究生4人；編制歸屬：病房48人，護理部4人，其他2人；科室：老年科8人，內科36人，外科1人，其他9人；從事專科工作情況：兼職專科護士52人，未從事2人。醫院等級：三甲38人，三乙2人，二甲11人，其他3人。
2老年專科護士的臨床護理角色
2．1臨床護理實踐者角色
52名（96．3％）老年專科護士在臨床實踐中開展專科護理工作；23名（42．6％）老年專科護士僅在所在病房參與老年專科護理或指導工作；19名（35．2％）老年專科護士在醫院部分科室參與老年專科護理或指導工作，包括護理會診和危重疑難病例討論；12名（22．2％）老年專科護士在全院參與老年專科護理或指導工作，6名（11．1％）老年專科護士參與醫院老年專科護理門診，36名（66．7％）參與院內老年專科護理會診，37名（68．5％）參與編寫／規范老年專科護理相關流程指引。26名（48．1％）老年專科護士參與分管患者。所有專科護士不同程度完成或參與老年患者臨床常見護理問題（失禁、進食、跌倒、睡眠、皮膚、意識、智能障礙、活動等）指導工作。63．0％的老年專科護士在臨床上開展了新業務、新技術。
2．2教育者角色現狀
15名（27．8％）老年專科護士承擔過醫學院校的老年專科護理理論教學，47名（87．0％）老年專科護士為其他護理人員開展過老年專科護理相關知識培訓。
2．3研究者角色
19名（35．2％）老年專科護士參加過與老年護理相關的科研工作，24名（44．4％）老年專科護士發表過1～5篇本專業相關的論文；20名（37．0％）老年專科護士參加過國內老年專科護理學術交流會，2名（3．7％）老年專科護士參加過國際老年專科護理學術交流會；9名（16．7％）老年專科護士是當地老年護理學術委員會委員。
2．4咨詢者角色
26名（48．1％）在所在病房開展老年專業相關護理知識咨詢活動，17名（31．5％）在醫院其他科室開展咨詢活動，2名（3．7％）在外院開展咨詢活動；3名（5．6％）專科護士定期為患者舉辦聯誼會／咨詢。
3開展老年專科護理的形式
96．3％的醫院成立了護理專業小組或聯絡護士小組，實行臨床專科護理實踐、專科護理會診、查房和巡查等工作。
討論
1老年專科護士臨床護理角色現狀
臨床護理工作能力是進行護理實踐的基本要求，在臨床提供高質量的護理服務是專科護士最重要的職責。臨床實踐是專科護士的首要特點，其主要從事專科相關疾病的直接與間接護理。本研究中52名老年專科護士在臨床實踐中開展專科護理工作，但有19人同時擔任護士長或科護士長職務，且96．3％是兼職專科護士，編制歸屬病房，參與正常的輪班，除參與所在病房老年專科護理或指導工作外，還參與醫院部分科室老年專科護理或指導工作，包括護理會診和危重疑難病例討論、參與醫院老年專科護理門診及老年專科護理會診，以上種種原因導致老年專科護士用于專科臨床實踐的時間不足。建議設立專職老年專科護士工作崗位，為其提供固定的工作時間，更大地發揮現有老年專科護士的臨床實踐角色功能，為患者提供專業化的指導，對提升患者滿意度、提升護士地位、促進專科發展都有著重要的作用。
老年專科護士承擔的角色是多方面的，老年專科護士利用自身的專業知識和專業技術，以臨床護理實踐者角色為核心，解決老年患者常見的失禁、進食、跌倒、睡眠、皮膚、意識、智能障礙等專科常見護理問題；通過成立護理專業小組（96．3％的醫院成立了護理專業小組）、開展專科護理會診、組織護理查房、病例討論帶動護理人員學習、交流，可提高護理人員的專業水平，提高專科護理質量；傳授臨床護士專科護理知識，在病房、院內定期組織咨詢活動，開設專科護理門診，將臨床指導、會診、教學等幾大職能融匯在一起，可提高專科護士的影響力和患者、醫護人員對其的認同度［5］。本研究結果顯示，分別有27．8％、48．1％的老年專科護士承擔著教育者及咨詢者的角色。提示老年專科護士此方面的角色功能還有待加強。
老年專科護士研究者的角色對于護理學科的發展有重要的作用，在老年護理領域積極開展科研活動可以將科研成果用于指導護理實踐，最終促進老年護理質量的提高。本次調查中僅有19名老年專科護士參加過與老年護理相關的科研工作，24名發表過1～5篇本專業相關的論文。從中可以看出老年專科護士參與護理科研工作的程度不足，參與或開展科研的人員較少。老年專科護士應在臨床工作中善于提出問題進行研究，對研究結果作出評估，并將其運用于實踐工作。針對開展老年護理研究，劉雪琴等認為研究的深度和廣度還需加強，特別是應多開展遵循科研設計基本原則的護理科研項目，從而使臨床護理領域中的專科化程度不斷提高。老年專科護士應充分利用護理專業委員會等組織的交流平臺或科研會議等機會，進行廣泛的科研交流。
專科護士組織的專科查房分3種，一種是常規查房，只要專科護士在崗，每天查看本科的危重患者、大手術后患者，將專科護理意見反饋給管床護士;第二種為專科護士結合典型患者組織的科內查房，達到教學、示范的目的;第三種是護理部組織的全院性查房，全院性專科護士查房以1個專科為主，并根據患者的病情組織相應的2～3個不同專科的專科護士參加。
開展專科會診
護理部制定護理會診工作制度、會診人員準入條件等，并評定專科能力強的專科護士作為會診專家。會診的工作流程為:專科護士接到會診單或會診電話后，原則上在24h內到被邀請的科室進行會診。專科護士先聽取責任護士介紹患者的病情，之后到床邊查看患者，進行查體，再根據患者的病情對患者或責任護士進行針對性的專科指導，專科護士還要跟蹤會診患者的個案進展狀況。
開設專科護理門診
目前，我院10個專科中有3個專科開設了專科門診，即糖尿病、造口、PICC專科門診，另每天還開設護理咨詢門診。如造口專科門診的工作內容為:為慢性傷口的患者換藥，指導患者及家屬更換造口袋，對慢性傷口患者進行健康教育等;糖尿病專科則對患者進行糖尿病飲食、運動、藥物知識及自我監測等方面的專業指導，對注射胰島素的患者給予技術操作方面指導和糖尿病足的預防指導等。
承擔專科知識培訓
各專科護士承擔著大量的教學培訓工作，各專科組定期對本科室護士進行專科知識培訓，部分專科如糖尿病、造口及骨科等專科護士還要不定期地對全院護士進行培訓。
制定專科指引及規范專科操作流程
各專科護士在工作中均不斷規范及完善各專科的各種操作流程，制定臨床實用性強的專科指引。如骨科護士制定脊髓損傷患者腸道康復護理和膀胱康復護理指引、髖關節置換術防假體脫位護理計劃等;手術室專科護士規范手術患者術前安全核對流程、防止術中、術后低體溫的指引等;糖尿病專科規范了微量血糖監測的操作流程;老年專科規范了腦卒中后吞咽困難患者吞咽功能測試及鍛煉的操作流程等。
結果
專科護士赴港接受10個月的專科護士培訓，完成300多課時理論學習和臨床專科實踐，她們的臨床思維、工作模式與方法等都有了較大的變化，工作熱情高漲，在各自的專科中開展一系列的專科護理工作。見表1。2011年手術室專科護理培訓小組對畢業5年以內的36名護士進行培訓前考核及培訓后的考核進行了比較，考核內容為日常手術護理工作中必須掌握的基礎知識與基本技能，培訓前考核合格率明顯低于培訓后考核合格率，差異有統計學意義(P＜0．05)。見表2。
討論
1護理部的支援直接影響著專科護士工作的效果
專科護士(clinicalnursespecialist，CNS)是指在某臨床護理領域具有豐富的經驗，具有先進的專業知識和較高的臨床能力，能向患者提供高質量的護理服務的護士。由于歷史和社會的原因，我國護理大學本科教育停滯了近30年，使我國護理事業的發展受到了嚴重阻礙。專科護士的成長和成熟需要時間和得到支持，經過嚴格篩選后護士赴港接受10個月的專科培訓，完成300多課時理論學習和臨床專科實踐后，專業能力有了質的變化，經過專科護士不斷的努力與實踐，完成了大量的專科護理工作。專科護士專長的形成需要大量的臨床實踐和專業教育。我院護理部高度關注專科護士的使用和管理，在與院領導、科主任、進行廣泛溝通和協調基礎上，立足臨床一線，為專科護士搭橋鋪路，護理部在配置專科護士所在的科室護士人員編制中，在遵循功能需要、合理結構、動態管理、相對固定原則的基礎上放寬編制數要求，讓專科護士有時間和空間開展專科護理工作。護理部并與專科護士一起制定專科護士的工作職責和內容，建立工作目標。10名專科護士在臨床各專科護理工作中發揮著重要的作用，在各自的專科中開展一系列的專科護理工作，開展個案護理432例，專科護理查房409次，護理會診及術前訪示554次、教學培訓276次，護理技術改良45項，全院接受專科知識培訓的護士人數累計達5000多人次，專科護士共制定專科工作指引及護理流程達200多項，有效規范專科操作，使不同的患者得到相同的護理，有力推動我院專科護理工作的發展。
2護理管理者要重視專科護士管理制度的建立
專科護士在我國是一種新的職業，目前還未出臺對專科護士使用及規范管理的相關政策和制度。不同的醫院有各自的做法，對專科護士的管理存在較大差異。作為管理者首先要明確專科護士在醫院的定位，其職能應該是利用專科護士在某一領域的知識、專長和技術為患者和社會人群提供護理服務，并為患者提供相應的教育，促進康復和提高自我護理的能力;同時對同業護理人員提供專科領域的信息和建議，指導和幫助其他護理人員提高對患者的護理質量;在開展本專科領域的護理研究中，積極參加相應的管理委員會，參與護理質量、護理效果的考核評價和成本效益的測算工作等。醫院應該根據自身的特點及專科發展需要，培養應用型的專科護士，并建立專科護士的準入、選聘、培養、績效激勵等管理制度及規范，建立長效機制，讓專科護士看到職業前景，促進護理向專業化發展。
3專科護士可提升醫院專科護理水平
1.資料與方法
1.1 一般資料
本次所選培訓對象均為2014年1月至2015年1月間與我院腫瘤科工作年限滿2年以上護理人員，共21名，均為女性，年齡均在20～35歲，平均年齡（21.02±4.14）歲。其中主管護師2名，護師8名，護士11名；學歷水平：大專水平16名，本科水平5名；工作年限2～5年有17名，≥5年4名。
納入標準：從事腫瘤專科護理工作，需要接受規范化專科護理理論和操作培訓的人員，具有護士執業證書，擬從事腫瘤護理專科工作的人員。能接受培訓時間在2個月或以上的人員。
1.2 方法
（1）制定培訓計劃：培訓前對所有學員進行理論與技能考試，了解學員的知識掌握與能力情況，同時分析學員的各項核心能力狀況，根據所得數據及學員的能力現狀，組織院內腫瘤護理專家對核心能力的7個培訓項目商討后制定針對性培訓計劃及措施。
（2）培訓方案實施：①專業理論與技能操作安排在第1～10周，其中專業理論優先培訓，選擇在第1～5周的下午，采取集中授課與學員自學的方式，同時組織學員參與專題講座，授課及講座知識以腫瘤專業知識為主，此外，注意提供溝通協調能力、人文關懷及相關法律法規等方面的知識講解，加強護理人文的教育；技能操作安排在5～10周，盡量選擇醫院的示教室進行，由腫瘤專科工作滿7年以上且獲得相關培訓資質的護理人員親自示范授課，示范過后讓學員上臺操作，采取示范與臨床實踐相結合的方式。②臨床實踐與管理能力：安排在7～8周，組織學員分別在臨床各大專科技術力量較強的科室進行輪轉實踐，學習相關知識，并由臨床帶教老師全程指導（帶教老師需獲得國家級或省級腫瘤專科培訓資質證書）。按照既定的培訓計劃完成內容。③另外將護理查房、教育與咨詢以及科研安排在臨床實踐中各個階段，學員在專業導師指導下完成。
1.3 觀察指標
①采用腫瘤專科護士核心能力評價量表進行評價，量表包含腫瘤專科護士應該具備7個維度的核心能力56個條目。其中包括臨床學習能力、評估與干預能力、交流溝通能力、評判性思維能力、管理能力、批判性思維能力、跨文化護理能力、教育能力和知識綜合能力等7項內容，總分7項指標相加所得，得分越高表示能力越高[3]；②通過院內自制的理論知識考核試卷，調查培訓前后學員對腫瘤專科理論知識的掌握情況；③設定情景模擬考試，評估學員的專業技能水平。
1.4 統計學處理
采用SPSS18.0統計軟件，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用檢驗，P
2.結果
2.1 專科護士核心能力綜合考核情況
培訓后，腫瘤專科護士的核心能力各項指標考核評分均高于培訓前，組間差異顯著，P
2.2 學員專科知識考核結果
培訓后，腫瘤專科護士的理論知識與操作技能全部掌握者較培訓前有明顯提高，差異有意義，P
3.論
隨著腫瘤學科的不斷發展，抗癌新藥不斷涌現，于我國衛生部的指導與安排下，在發展腫瘤學科內部診療技術的同時，培養實用型專科護理人員，提高腫瘤科護理質量是保障腫瘤、癌癥患者生命和健康高度負責的重要舉措，然而從已有的專科護士培訓現狀來看，當前培訓內容缺乏系統性、針對性，目標不夠明確，培訓方案及護理質量仍有待加強，為改善現狀，本次培訓根據國內外學者對腫瘤專科護士核心能力的研究成果，結合臨床工作實際，設立了專科相關知識、專業技能、臨床實踐、護理查房、教育與咨詢、科研等6個培訓專項，旨在更好地體現核心能力的過程性特征，同時增強評價主客體的責任感[4]。
分析本文結果表1、表2中數據發現，培訓后，學員的專業理論知識及操作水平均有明顯提升，在全部掌握的所占比例中較培訓前大大增加，另外學員的核心能力考核成績中，包括學習能力、評估與干預能力、交流溝通能力、評判性思維能力、管理能力、批判性思維能力、跨文化護理能力、教育能力和知識綜合能力等指標評價結果均有所上升。
綜上所述，本研究針對腫瘤專科護士制定一套“以核心能力為導向”的培訓方案，該方案可操作性強，培訓效果良好，便于推廣。
參考文獻
[1] 王春枝，斯琴.德爾菲法中的數據統計處理方法及其應用研究[J].內蒙古財經學院學報，2011，9 （4）：92-96.
目前我國的口腔醫學已經進入快速發展階段且與國際口腔醫學接軌,對口腔護理人才的需求日益加大[1]。口腔醫院專業性突出,而護士均畢業于普通護理院校,在校期間所學口腔專業知識甚少,口腔專科知識普遍缺乏[2],臨床適應能力緩慢。因此規范化的護理培訓有利于臨床工作的開展。我院逐漸摸索出適合口腔專科特色的護理培訓方法,并取得顯著效果。現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院2017年新入職護士29人為培訓對象。29人均為護理本科,女生28人,男生1人,年齡20~26(23.03±1.06)歲,均無口腔護理工作實習經歷。
1.2方法
1.2.1崗前培訓
1.2.1.1基礎理論知識培訓
護理部組織為期2d的集中理論授課,培訓內容包括口腔基礎知識及科室診療范圍、口腔專科器械感染控制、牙體解剖生理、口腔門診常用器械的認知、病人安全管理、口腔綜合治療臺、口腔門診病人接診流程、護患溝通技巧、口腔工作范疇及護士職業規劃、規章制度、法律法規。邀請臨床主任醫師、護理部主任及臨床帶教科室護士長擔任授課老師。通過老師的講解可使新入職護士對口腔專科有一個初步認識,有利于后續規范化培訓的開展。
1.2.1.2熟悉工作環境,適應角色轉換
由于口腔專科醫院不同于綜合醫院,護士的工作重點也略有不同,為了使新入職護士盡快適應,護理部安排門診護士長帶領新入職護士進行門診科室參觀,并進行診室分布、牙科椅位使用、牙科治療臺等知識講解,直觀感受口腔專科護士的工作特點。
1.2.2規范化培訓
1.2.2.1建立護理教學管理構架
形成護理部/護理教學組臨床帶教組組成的二級教學管理體系,護理教學組每季度在護理部的安排下,對全院臨床科室進行護理教學檢查,通過檢查帶教手冊的填寫質量、考試試卷、進行現場提問或觀察新入職護士操作等方面發現問題,護理部在檢查后會向科室出具紙質《護理質量檢查科室反饋表》,科室根據問題進行整改,并于3個工作日上交整改反饋表,護理教學組在下季度的檢查中重點檢查上季度存在的問題。
1.2.2.2臨床帶教老師選拔
護理部選拔具有本科以上學歷、護師以上職稱、工作5年以上,具有較強責任心、個人業務能力強、善于溝通且熱愛帶教工作的護理骨干擔任科室帶教老師。采取“一帶一”臨床帶教,由帶教老師指導學習口腔專業理論知識和操作流程。
1.2.2.3制訂新入職護士帶教手冊
新入職護士帶教手冊的制訂:護理部結合各科室情況,對口腔專科基礎內容及各科必須熟悉掌握的項目進行梳理,然后按照由易到難、由急到緩、由基礎到專科的原則[1],將培訓內容分為12周,各科《新入職帶教手冊》(以下簡稱《手冊》)經護理部與科室反復討論后定制。主要包括:①口腔醫學基礎知識,如口腔解剖、口腔生理、口腔病理、口腔放射等;②口腔專業知識,如口腔科常見疾病的發病原因、臨床表現及治療等;③口腔專科護理操作技術,如臨床常用材料調拌技術、專科器械識別、醫院感染控制措施以及口腔常見疾病治療的護理配合流程等[2]。每周帶教老師完成帶教任務后填寫《手冊》,本月底對學習內容進行理論及操作考核,護士長本月底對《手冊》填寫情況進行檢查。
1.3考核方法
崗前培訓后由護理部統一組織進行理論知識考核,作為未接受規范化培訓前的參照成績。新入職護士在經過3個月的規范化培訓后護理部用同一試卷再次測試。考核內容包括:①口腔基礎知識,如口腔解剖、口腔生理、牙位標識、材料調拌的原則等;②器械消毒處理,如口腔器械消毒處理流程等;③急救技能,如心肺復蘇操作流程,口腔門診病人突發狀況的應急處理等;④手衛生;⑤口腔門診病人接診步驟;⑥職業防護,如針刺傷的處理流程等。
1.4統計學方法
應用SPSS18.0統計學軟件進行數據錄入和分析,采用χ2檢驗、t檢驗,以P0.05為差異有統計學意義。
【中圖分類號】R193【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)02-0134-01
在臨床護理帶教過程中，護生普遍存在著專業知識掌握不全面、理論不能聯系實際的現象。為此，不斷改進教學方法，以護理教學查房的形式加強對護生專科知識的培訓,引導護生用理論知識指導臨床護理實踐，取得良好效果。現將體會報告如下：
1查房過程
1.1時間安排：科教科每年年初制定教學查房計劃安排表，每個由一個科室負責組織一次教學查房，查房內容由科室自定。
1.2參加人員：科室全體護士、實習同學及本院畢業1~2年的護士參加。
1.3查房形式：采用個案整體護理查房。查房時間確定后，由帶教老師選擇病案，提前一周通知護生和本科室年青護士做準備。由護生根據臨床病例書寫病歷匯報，制定護理計劃、護理措施及給病人進行護理體檢等。
1.4查房內容：由帶教老師主持護理查房，首先介紹查房內容和目的。讓護生明白，通過護理查房，要掌握本病的專科知識；會應用護理程序的方法解決臨床護理問題；學習與溝通交流的技巧，向患者傳達醫學信息和掌握健康教育內容等。由一名同學匯報病情及護理過程。老師以啟發式提問：針對具體病案應該如何正確護理評估病人、準確提出護理診斷、制定護理計劃、組織護理實施、正確護理評價及怎樣進行健康教育等。同學們積極發言，展開熱烈的討論，能比較準確地評估病人，提出護理問題，制定護理計劃。能正確地介紹健康教育內容。年青護士補充臨床護理經驗，帶教老師進行歸納總結,完善查房內容,講解護患溝通技巧，評價查房效果。最后，老師帶護生到病房看病人，接觸病人,了解臨床護理過程，評價護理效果。
2討論
2.1護理教學查房激發了護生的學習主動性 護理教學查房全過程是由護生組織實施，護生為了能在同學面前充分展現自我，為了能在討論中正確回答問題，護生就會認真復習專科護理知識，主動查閱有關醫學資料，主動請教帶教老師和醫師，主動下病房與病人溝通交流，了解病情，觀察疾病治療及護理效果。護生由“要我學”轉變為“我要學”，主動參與性明顯提高[1]。
2.2護理教學查房提高了護生的學習興趣 在查房中護生積極發言,將學習的專科知識和醫學信息與同學分享。而且對于專科新知識、新技術很是渴求了解。如COPD病人的呼吸功能鍛煉如何演示，同學們紛紛向教師請教。護生學習興趣很大，達到了教學的預期目的。
2.3護理教學查房使護生掌握了專科護理知識，提高了實際工作能力 通過師生互動式的討論、分析病案，護生學到了專科護理知識；老師將臨床思維方法與步驟傳達給護生，指導護生學會分析問題，用理論知識去解決臨床實際問題。通過老師解答護生的疑難問題，讓護生學習老師解決問題的方法，不斷豐富臨床經驗。使護生在臨床工作中能充分發揮自己的能動性，分析能力、創新思維能力漸趨完善[1]。
