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隨著老齡化進程的加快，養老問題越來越受到人們的關注，社區居家養老成為解決我國現實養老問題的一個重要選擇。對于這個問題，有學者提出社區居家養老的概念，[1]其觀點是社區居家養老的核心是家庭，平臺是社區，主體是居住在家的老年人，內容是專業化的社會服務。也有學者提出非營利組織參與社區居家養老的概念，[2]其觀點是非營利性組織依法成立，采取多種方式參與社區養老，通過提供專業化服務，帶來社會效應。相對于傳統的養老方式，非營利組織參與居家養老服務，具有眾多獨特的優勢。[2]本文通過文獻綜述法，結合X街道的個案訪談，對目前非營利組織參與社區養老的現狀進行分析，并提出具體的對策和建議。
一、非營利組織參與社區養老服務的現狀分析
X街道目前共有15家社會組織，通過政府購買服務的形式，街道委托愛心共助會、老年協會、居家養老服務中心、祥光老年事業發展中心、文體團隊聯合會、老年日間照料站等6家社會組織參與為社區老服務工作。社會組織圍繞“六個老有”目標，通過多年運作，呈現出受益面廣、認可度高的特點，一定程度上滿足了社區老年人的基本需求。
（一）發揮愛心慈善類社會組織基本保障功能，切實滿足老年人基本生活需求
X街道社區愛心共助會以高齡無業老人、孤老、特困老人為幫扶重點，為他們提供愛心理發、愛心補牙、愛心義診，幫助老年人購買銀發無憂保險等系列愛心服務項目。愛心共助會現行運作的助老項目有10個，每年有6000余人次的老人受益。老年日間照料站為130名老人提供日托服務，堅持做到管理模式規范化、工作隊伍職業化、服務項目需求化、活動內容多元化，解決部分高齡老人的日間生活照料問題。
（二）發揮公益服務類社會組織凝心聚力作用，構筑老年人共有精神家園
街道老年協會推進鄰里點建設，為老年人搭建守望互助、溝通交流的平臺，吸引老人走出家門、融入社區，進一步增強社區歸屬感；以低齡老人為高齡老人服務為工作理念，開展獨居老人看發展等活動，切實滿足老年人了解新上海的愿望；通過福利彩票公益招投標項目，為社區老年人提供心理咨詢和法律咨詢，加強對老年人的心理疏導和精神關愛。街道老年協會已連續三年承接助老服務項目，每年受益老人3000余人。老年協會還聯手街道文體團隊聯合會、愛心共助會，每年為金婚伉儷舉辦金婚慶典活動，切實豐富老年人的精神文化生活。
（三）發揮專業服務類社會組織專業優勢，實現個體需求與服務對接
2012年，街道老年協會與祥光醫院投資管理有限公司共同開展公益招投標項目子項目，依托其專業的護理人員，完成了50名大病老人的上門護理和康復鍛煉指導服務，開始了老年個體需求服務的探索。2013年，基于老年人居家護理需求的增多，祥光老年事業發展中心注冊成立，入駐街道社會組織服務中心，為社區內行動不便的老人提供上門護理和康復鍛煉指導。
二、非營利組織參與社區養老服務工作存在的主要問題
（一）居民對非營利組織參與社區養老的認識不足，缺乏足夠信任度
目前，社會組織往往是開展一個項目或活動再去尋找服務對象，而非老年群體進行主動選擇。在社區中開展為老服務的社會組織較為零星分散，服務資源缺乏有效整合，影響了為老服務的實效性。社區居民特別是老年居民對社會組織的認識還不夠深，面對新入駐的社會組織，須依靠居委、志愿者等引導并給予解釋才能順利開展項目，反而多費一番口舌與曲折。社區居民思維定式強，一提社區為老服務即認為是免費的、政府運作的，故對收費或稍有自費的服務項目尚未認知與接受。
（二）社會組織自轉能力不強，缺乏一定的專業技能
目前，為老服務社會組織大多對政府依賴性強，在專業性、創新性方面缺少自主意識和能力，提供的服務大多是打掃衛生、送餐上門等較為簡單的服務內容，且提供服務的主要為“4050”人員、外來務工人員等，他們學歷層次普遍較低，難以提供專業化、個性化、差異化的為老服務。
（三）非營利組織資金來源不暢，籌集渠道單一
目前，非營利組織參與社區養老的資金仍主要依靠政府提供。在訪談了X街道3個非營利組織負責人后發現，街道城市愛心共助會是由十來家民營企業家共同發起組建的，其每年的自籌資金比例相對較高，但仍主要依靠于街道提供的資金。資金的嚴重不足限制了非營利組織作用和能力的發揮，使養老服務的質量受到影響。
（四）政府對非營利組織缺少政策法規的支持，組織監管不足
目前，我國與非營利組織參與居家養老相關的法律有《老年人權益保障法》《社會團體登記管理條例》《民辦非企業單位登記管理暫行條例》等，但大部分還未出臺有時效性的各項法律法規。同時，還缺乏對登記成立后的非營利組織的評估和社會監督機制，缺乏法律約束，導致非營利組織發展參差不齊。
三、完善非營利組織參與社區養老服務的對策
（一）加強社區養老服務宣傳，增強認同感和信任度
首先，作為政府，應向公眾正確地宣傳非營利組織，讓公眾可以深入了解，提高對社區養老的接受率和認同感。其次，將社區內開展為老服務的各類社會組織統一納入街道社會組織服務中心這一平臺，在街道的指導下，綜合規劃、統籌協調為老服務項目，設置為老服務菜單供老年人選擇，進行雙向互動。最后，根據老年人的實際情況，將社會組織提供的為老服務分為有償、低償和無償三類，對低保、低收入、困難老人提供無償或低收費服務，在滿足基本需求的情況下，通過諸如增加服務時間、服務頻次等“增值服務”手段，由社會組織提供專業服務。對于社區內有經濟能力并愿意購買服務的老年人，采取略低于市場價格的有償服務方式，通過試用服務、滿意度反饋等方式，不斷改進和提高社會組織的服務水平。
（二）引入專業性社會組織，提高針對性和實效性
一方面，嘗試引入具有專業能力和資質的社會組織參與生活照料支持系統和醫療護理支持系統等養老服務模式的運作，通過定向委托、項目發包、公開競標在內的多種形式開展專業化、個性化為老服務項目；另一方面，加強社會組織的專業人才配備和培養，暢通高校與社區人才輸送通道，為社區長期發展儲備人才。同時，建立和完善短期社工培訓體系，保證所有服務者都掌握必要的老年人病理知識和專業的社工知識，不斷助推社會組織向管理專業化、服務專業化方向發展。
（三）加大政府扶持力度，提升穩定性和持久性
一是拓展資金來源，積極發揮社會的作用，鼓勵社會力量為非營利組織提供資金支持。同時，對非營利組織給予一定政策支持，如稅收優惠、政策傾斜等。二是注重陣地建設，為社會組織提供場地，并在初期進行經費、項目支持，吸引為老服務專業化程度較高的社會組織參與社區為老服務事業。三是完善制度建設，規范購買社會組織服務過程中的預算編審、信息、合同管理、評估兌現等保障機制，梳理政府需要社會組織承接的項目，加快推進政社分開、管辦分開，進一步理清關系、明確職責，實現資源合理優化，推進社會組織自主發展。
（四）制定相關政策法規，實現規范化和自主化
要充分發揮非營利組織在社區養老服務中的重要作用。[3]首先，政府要建立健全相關法律法規，并進一步落實地方政策制度，不斷完善社會保險、工資體系等方面的制度，為非營利組織工作人員的提供基本保障。其次，加強對非營利組織的監督考核和科學評估，對運營情況、服務結果等各方面進行綜合評價，對不合格的組織進行相應的處罰。
（作者單位為上海交通大學國際與公共事務學院）
[作者簡介：楊淑妍（1986―），女，就讀于上海交通大學國際與公共事務學院2014級MPA研究生3班。]
參考文獻
1.1 國外現狀
在社區為老年人提供服務方面，西方發達國家有相當豐富的經驗，社區居家養老模式已經相對成熟，同時還形成了與之相配套的體制。以美國和英國為例，美國的PACE全方位養老服務項目就是通過多科合作模式，讓老年人享受到全方位的社區居家養老服務；英國重視人本精神，通過多種形成的養老服務以及完善的監督體系，開展個案管理式養老服務，同時采取分級的方式對養老護理員進行培訓。這些對我國社區居家養老模式的建立有重要借鑒作用，同時為我國社區養老服務更好的開展、體系更加的完善提供經驗支持。
1.2 國內現狀
在上世紀八十年代末期，我國開始實行社區居家養老服務，這一養老模式歷經20多年的進步和發展已經取得一定成果，在上海、大連、廣州、寧波等多個城市分別開展了社區居家養老模式試點，且取得良好效果。盡管我國在新型養老模式建設方面有一定成績，但因制度、資源等因素影響，制約著社區居家養老模式的進一步發展，與老年人對養老的實際需求之間存在距離[2]。
2 影響社區居家養老模式下老年人生活質量的相關因素
2.1 健康狀況
有研究顯示，社區居家養老模式下老年人生活質量與其健康狀況有直接的聯系，在老年人群中通常存在關節炎、糖尿病、高血壓等慢性疾病，這些疾病都可能導致功能障礙，出現行動、腎功能、視力等方面的障礙，對老年人各方面的生活質量有直接影響。伴隨老年人疾病情況和疾病種類的加重和增多，使得其健康狀況處于下滑狀態，這也會影響著老年人的心理狀態，降低其日常生活能力以及社會參與度，加重經濟負擔，從而降低了生活質量[3]。
2.2 經濟狀況
社區居家養老模式下老年人生活質量容易受到經濟狀況影響。有研究指出，每月收入在1000元以上的老年人生活質量評分比月收入不足1000月的老年人高。據相關調查顯示，生活質量與財務滿意度之間呈正向相關關系。老年人經濟狀況越好，其社會經濟形象越佳，這可以提升其生活質量[4]。
2.3 身體活動
身體活動作為一種生活因素，不僅可以降低風險，同時對疾病發生有延緩作用，另外還可以使老化程度得以減緩。有國外學者指出，身體活動與自我效能、自我價值之間呈正向相關關系，進而使生活質量得到提升。
2.4 文化程度
老年人文化程度越高，則社區居家養老模式下老年人生活質量越高，兩者之間呈正向相關關系。通常情況下，老年人的文化水平高，其健康觀念則更加積極，對精神生活質量較為重視，可以使自己心理狀態得到良好調節，以不斷適應環境的變化，因此生活質量比較高。
2.5 社會支持
據國外報道指出，生活滿意度與社交網絡之間呈正向相關關系，老年人生活質量與社會支持之間有直接的聯系，對于老年人而言，社會網絡的建立與保持可使其負性情緒減輕，使其生活質量得到提升。在國內報道中，社區支持變量影響較小，說明我國現階段社區對老年人養老支持存在一定限制[5]。
3 社區居家養老模式下老年人護理需求
3.1 日常生活護理需求
有學者對某省1018名社區居家養老模式下老年人進行調查，結果顯示在生活照料方面，老年人的需求度最高，尤其是需要長時間臥床的老年人，對社區的日常生活護理需求極高，如洗漱護理、進食護理、飲水護理等。也有研究指出，老年人對日常生活護理的需求度隨年齡增長也不斷升高。對于此，社區應對社會資源進行積極整合，為社區老年人，尤其是高齡、體弱老年人提供多種優質護理服務。從政府角度來說，應基于社區服務強化建設外部資源，如老年食堂、老年活動室等。另外，還應不斷強化照顧護理團隊的精細化和專業化以及志愿者服務的持續化和多樣化，增加社區宣傳力度，使照護資源利用效率得到提升，使老年人日常生活護理需求得到滿足。
3.2 個體化護理需求
截至2015年二季度末，保險業共有9家保險公司已投資或計劃投資25個保險養老社區項目，計劃投資金額612億元。如果截止到最新日期，投入的金額已達到上千億元。
泰康人壽、合眾人壽兩家保險公司均在全國范圍內展開了養老社區的布局，泰康人壽選擇北上廣等一線城市進行開發，而合眾人壽則偏好沈陽、南寧等二三線城市。
中國人壽、新華保險等保險公司也紛紛涉足這一領域，與養老社區掛鉤的新型養老保險產品正處于申報過程中。
與其他社會機構相比，保險公司投資建設養老社區優勢十分明顯，首先是在客戶導入上有所優勢，保險公司可以根據保單來鎖定客戶；其次由于在客戶管理方面有數據優勢，因此在定位定價方面也較為準確，利于良性發展。
不過，值得記者注意的是，養老社區屬于重資產，回報時間較長，對于一家以盈利為導向的公司來說，盈利壓力一直懸在頭頂。投入數百億元何時能盈利？如何盈利？這些都成為保險公司發展養老社區的障礙。
泰康人壽專注高端社區
在眾多保險公司中，泰康在養老社區的投入已經有10年的時間，泰康之家的養老社區主要采取醫養結合的模式，為社區居民及周邊社區提供醫療服務，形成預防―治療―康復―護理的一站式閉環式。
《投資者報》記者近日通過泰康之家的客服中心了解到，要想入住泰康之家，主要有兩種方法，一種是購買泰康人壽幸福有約系列的保險產品，同一投保人的投保金額必須超過200萬元，才能獲得入住泰康之家的資格。另一種方法則是花費20萬元押金再加上購買65萬元～200萬元的樂泰卡即可入住。入住后每位老人每個月還需要繳納5000元～15000元不等的月費，此外，一些醫療服務也需要額外收費。
合眾、新華多家加緊布局
與泰康之家有所不同，合眾人壽開發的合眾優年生活養老社區價位稍低，購買50萬元到75萬元的保險就享有入住資格。定位于中高端人群。合眾人壽相關人士對《投資者報》記者表示，目前武漢、南寧、沈陽三個地區的養老社區已投入運營。
近年來，合眾人壽不斷擴大養老社區的版圖，甚至延伸到國外，據合眾人壽方面介紹，2015年至今，公司已花費1.5億美元收購了美國的15家養老社區。
據合眾人壽提供給《投資者報》記者的最新數據顯示，截至2016年9月，合眾養老社區對接產品的保費收入達36.7億，占總保費收入的22%，可謂十分可觀。
除泰康人壽、合眾人壽外，新華保險也在加緊養老社區的布局，在2015年年報業績會上，新華保險董事長萬峰表示，“目前新華投資的養老項目有三個，分別為海南博鰲休閑度假養老社區、北京豐臺蓮花池介戶型的養老公寓，以及北京延慶城區的活躍型的養老社區。其中，海南博鰲一期工程在2016年春節期間已經部分投入運營?！贝送?，國壽、太保等養老社區項目也正在積極推進中。
盈利周期過長
值得關注的是，截至目前險企介入養老產業仍沒有形成一個行業行為，由于前期資金投入巨大，因此只有一些經濟實力雄厚的大中型壽險公司愿意試水。但各險企的養老社區已經形成了一定的差異化，首先在客戶入住門檻上，泰康、國壽、合眾等均優先采取對接保單方式引入，新華及太保則采取直接交費的方式。其次，在價格定位上，泰康、新華等均定位于高端群體，而合眾的價格則相對平民化。
毫無疑問，人口老齡化為養老產業帶來了巨大的市場需求，一些成熟的養老社區入住率高達100%，甚至出現排長隊的現象。據《投資者報》記者了解，目前大中型險企投資建設的養老社區首年入住率均超過30%，一年后甚至可達80%～90%。
市場狀況良好，使得保險公司愿意投入數百億元砸入養老社區這片藍海，泰康之家上海養老社區一個項目就投入了40余億元，全國7個項目投資總額約為203億元，合眾武漢優年生活社區投資也近百億。但何時能收回成本，獲取利潤呢？
近年來，不僅是保險行業，甚至很多房地產大亨也開始涉足養老社區產業，但至今為止業界并沒有成功的盈利案例。由此看來，養老社區前景誘人，但要從中獲利并非易事。
泰康人壽董事長陳東升曾對媒體坦言稱，一個成熟的養老社區要做到收支平衡需要6-8年，真正實現盈利要8-10年的時間。
〔關鍵詞〕
公共治理；醫養融合；保障機制；網絡組織
〔中圖分類號〕D632.2〔文獻標識碼〕A〔文章編號〕2095-8048-（2017）01-0114-07
醫養融合是指整合醫療資源和養老資源，將老年人的醫療服務和基本生活照料相結合的養老模式。2013年國務院出臺《關于加快發展養老服務業的若干意見》及《關于促進健康服務業發展的若干意見》后，醫養融合模式正式開始進入公眾視野。四川省于2015年制訂出《養老健康服務業發展規劃（2015-2020）》，明確了四川省醫養融合養老模式發展的目標與規劃。成都市在四川省內較早出臺了醫養融合相關政策，成都市人民政府2015年出臺《關于加快養老服務業創新發展的實施意見》明確指出要推進醫療衛生與養老服務相結合、推進機構醫養融合、推進醫療衛生資源進入養老機構、推進社區醫養融合、推進醫療衛生服務進入高齡老人家庭、強化社區老年醫療居家服務功能。
醫養融合作為一種新的合作治理模式，涉及多部門多領域的跨部門決策及跨行業資源整合。從目前的醫養融合相關政策來看，指導性意見較多，明確的方案設計、實施辦法較少；對醫養融合中現存的如多頭領導、醫療機構缺乏合作動力等問題尚缺乏具有操作性的政策支持。多部門合作缺乏統一的協調與監督主體，將直接影響“醫”“養”資源的互通。鑒于此，從公共治理視角探索成都市醫養融合養老模式，具有重要的理論與現實意義。
一、醫養融合研究現狀綜述
針對人口老齡化發展趨勢及其對經濟發展、老年人健康所帶來的影響，世界衛生組織于1987年首次提出“健康老齡化”的概念，并于1990年把“健康老齡化”作為應對人口老齡化的發展戰略，認為“健康老齡化”不僅是一種醫療保健目標，更有豐富的社會文化內涵，應從社會學的角度加以詮釋〔1〕（鄔滄萍、姜向群，1996）。國內關于醫養融合的研究是在“健康老齡化”理念的推動下開始的，諸多學者從社會學角度關注老年人健康狀況與養老模式之間的關系。郭東、李惠優等學者（2005）引入“醫養結合、持續照顧”理念，提出通過醫療和養老機構間的多方式結合，實現資源共享和優勢互補〔2〕。社會學和人口學領域的學者們也為此做了大量的研究。高慧鴿，鐘悅文 （2010）指出機構養老發展不夠成熟，機構建設尚未完善〔3〕。王榮欣，秦儉等 （2011）認為老年人對社區衛生服務的需求是多方面的，包括醫療照顧、上門醫療服務等〔4〕。政府出臺醫養融合模式相關文件以后，學者開始致力于對醫養融合模式的探索。唐鈞 （2016）將醫養融合模式看作一個整體，要追求整體效應，就必須先使兩個“部分”――醫療和護養，充分地分化，使整體大于部分之和〔5〕。
西方學者對醫養融合的研究主要基于養老服務中的整合照料?！罢险樟希╥ntegrated care）”是英國學者針對老年人口養老、醫療需求提出的一個概念。學者Henk N.和Philip C.B. 認為，整合照料是針對具有相似需求或問題的群體提供多方位、全面的一套計劃詳細、實施落實的服務和照料〔6〕。Jan Reed 等人（2005）通過進一步研究，指出“整合照料”是一個蘊含多層次內容的復雜概念〔7〕。國外學界普遍認為“整合照料”分為三個層面：體系層面、機構層面和個人層面。Hudson B （2002）針對機構層面，指出養老服務機構內部或機構間的分工協作來實現整合照料〔8〕。Leichsenring（2004）整理歐盟九國整合照料各個領域的落實情況〔9〕。Caroline （2003）通過兩個機構之間整合資源的案例分析，發現結構性的整合能夠有效地將分割、破碎的體系轉變成一個具有示范效應的服務規劃和供給系統〔10〕。著名的PACE計劃是美國醫養融合有效且成功的模式。Hong-Ting Chan（2008）等認為，PACE服務最大的優點就是整合了經濟支持，疾病診療和長期照料服務，能使脆弱的老年人在社區得到家庭照顧，同時節約成本〔11〕。但同時PACE也面臨著挑戰：需要前期大量的投資；未能吸引中等收入群體；初級保健醫生的選擇和社區醫生的參與不足；資金支持和技術支撐力度不夠〔12〕。
綜上，目前國內的研究主要偏重于醫養融合機構服務內容和服務模式，針對醫養融合網絡組織的互動、合作機制的研究尚少。國外的研究則對于機構間的分工協作以及資源的整合方面提供了一定借鑒。
本文基于公共治理的視角，通過案例分析的方法對成都市典型醫養融合機構――成都市慢性病醫院進行分析，重點考察其醫養融合的合作機制――要素、特征及存在的問題，進而提出了促進醫養融合的合作保障機制――資源配置機制、監督評價機制以及風險共擔機制，特別是明確了政府在這一多主體協同治理模式中的角色定位和治理職責。
二、公共治理視角下成都市醫養融合實踐及問題分析
成都市慢性病醫院是一所集醫療、預防保健、康復、科研教學為一體，以老年病、慢性疾病的治療康復為重點的?？漆t院。作為成都市醫養融合機構的先行者，該醫院醫養融合模式主要包括三種渠道（見圖1）：一是醫院開展與其他基層社區合作，并由醫院組建專業醫療團隊，定期進入合作社區提供老年人的醫療咨詢與指導、健康知識宣傳以及部分健康檔案管理等服務，形成一條雙向轉診的綠色通道。二是醫院自身提供老年人的醫療與照護服務，在醫院內部涉及醫養融合的科室有寧養中心、康復醫學科、臨終關懷科等。三是基于對老年病慢性病等疾病的醫療和老年人照護的經驗，成都市慢性病醫院還專門開展對老年人照護的護工及管理人員培訓，并由成都市政府為其增掛“成都市老年服務示訓中心”，以帶動培養更多的老年人醫療和健康護理專業人才。
公共治理視角下醫養融合養老模式是政府部門、醫療機構、養老機構、社區及個人等多主體參與的治理模式，政府在多元化的治理體系中既擔負管理社會事務的責任，也承擔提供基本公共服務的責任，同時，治理體系中還涉及醫院、養老機構、社區及其他社會力量等主體的自治〔13〕。
（一）以政府為中心的服務提供者之間的合作
目前政府對成都市慢性病醫院醫養融合模式的監管分屬兩個主管部門：醫療衛生由成都市衛計委直接監管，而養老主要由成都市民政局監管，在護工資質認定以及與社區、養老機構合辦養老時，監管主體就是民政局和人社局。
多部門管理仍然體現為碎片化的部門分割式管理，沒有形成統一的公共治理體系。治理理論認為政府的能力和責任不在于政府的權力大小，也不在于政府的命令或者政府權威的運用，而在于政府能夠運用新的工具和技術對公共事務的解決進行一定的控制和指引〔14〕。在政府部門的監管下，醫院、社區、養老機構及其他社會力量共同提供養老服務，政府在這樣的治理體系對各個服務提供者進行一定的控制和引導，但目前成都市醫養融合模式中醫療衛生與養老分屬不同的監管部門，互不干涉，人、財、物、技術及信息等資源投入也沒有完全整合。另一方面，非盈利組織和公民尚未真正進入公共治理，雖有部分私營機構參與提供公共服務，但尚未形成政府主導的，普通公民、社區以及醫養融合機構之間相互合作的四位一體局面。
（二）由政府監管的資金籌集方式融合
成都市慢性病醫院運作資金的籌集渠道主要包括政府補貼、慈善機構募集以及機構自身運營收益等。第一，政府方面。成都市慢性病醫院的醫療衛生服務資金的5%來源于政府，但醫養融合模式尚未得到政府的專項資金；在護工培訓方面，醫院曾得到發改委的一次性配套資金250萬；其余的財政補貼主要以基本醫療保險對老人基本醫療和養老服務進行補貼的形式。第二，慈善機構方面。2014年成都市慢性病醫院攜手成都市市慈善總會，成立以“成都市慢性病醫院”冠名的愛心助老基金，向社會募集基金用于助老、助醫等慈善項目。第三，機構自身運營方面。一方面，醫院日常通過提供有償的老年人衛生醫療服務獲得收益。另一方面，該醫院擁有一套完整的護工培訓體系、管理標準以及收費標準。當老人進入醫院后，首先按照ABCDE五個等級對老人的能力進行評估，然后根據不同的等級對應不同的服務內容，并根據不同的服務內容采取不同的收費標準。
然而，資金、機構硬件設施以及專業人才的稀缺，使醫養融合服務受到一定限制。成都市慢性病醫院目前已簽約社區40余家、養老機構10家，但目前社區真正開展服務的只有11家。由于醫療人員、護理人員有限，成都市慢性病醫院面臨專業人才匱乏的問題，再加上醫院本身硬件設施不足，醫院“走出去”的進程受到一定制約。醫療團隊一方面要滿足醫院自身的醫療服務需求，另一方面還要兼顧在社區開展的老年人醫療和護理服務。即使已經形成互惠穩定的網絡組織結構，網絡組織服務的規模仍以其自身的條件為基礎。服務規模若超出醫院本身承受能力的范圍，開展醫養融合養老服務的效果必然受到影響。從現有籌資方式來看，機構自身運營收益是成都市慢性病醫院的主要資金來源。針對護工培訓或者醫療衛生服務領域的政府補貼只停留在一次性補貼或者小數額補貼的狀態，政府尚未形成持續、配套的醫養融合專項資金體系；而慈善機構募集資金還難以滿足醫院發展的需求。因此，成都市慢性病醫院目前面臨硬件設施如床位、 病房以及專業人才匱乏的問題。
（三）基于信任、互惠、穩定的網絡合作組織
與基層社區的合作，是成都市慢性病醫院構建醫養融合產業聯盟的一部分。成都市慢性病醫院在社區基層的醫養融合服務多是通過與專業居家養老服務中心簽約的方式實現的，醫院組建包含醫生、護士、藥師等在內的專項團隊，平均每周一次深入社區開展醫療服務，服務內容包括健康知識、健康講堂、健康咨詢、部分健康檔案管理等；同時也在養老機構內開展一些康復指導、用藥指導、營養指導等。這樣的三角合作模式使政府、醫院、老年人、社區或養老機構之間構建起基于信任、互惠且穩定的網絡組織結構。（見圖2）
公共治理的網絡方式強調聲譽、信任、互惠以及相互依存，政府只是影響組織中任務進程的行動者之一，其權力并沒有在組織中產生較大的影響力〔15〕。成都市慢性病醫院目前真正合作運轉的只有11家，合作方式以提供簡單的醫療、用藥指導為主，政府公共治理體系下所承擔的公共養老服務職能收效甚微，醫養融合機構與社區、養老機構之間、政府與醫養融合機構之間的相互依存程度不甚明顯，資源的相互交換程度較低，網絡組織成員之間有效的協商和持續互動機制尚未建立起來。
（四）網絡組織成員共享合作的價值
成都市慢性病醫院建立起的醫養融合養老服務體系，一方面走進社區幫助老人開展健康咨詢、健康講堂，這本身就是一件利國利民的好事。另一方面，合作也為醫院建立起雙向轉診綠色通道，雖然對基層社區老年人的各項服務都是免費提供的，但對醫院來說既是培育市場的行為，又為其擴大了聲譽及品牌效應。對社區來說，與醫院的合作滿足了社區為老年人提供更好的生活環境的需求。對合作的養老機構來說，與醫院的合作有助于提高其自身的服務水平和服務質量。而對老年人來說，醫療服務的需求與日常照料的需求同時得到滿足，提高了老年人的生活質量。這種共享價值與收益形成了合作網絡的重要基礎。
作為公立醫院，成都市慢性病醫院比私立醫療機構更容易得到政府的政策、資金、信息、對外合作及技術等支持，也更容易得到消費者的認可。即便如此，該醫院依然面臨護工資質認定、病房擴建、土地審批及消防等障礙問題，更不用說其他私營的醫養融合所面臨的諸多溝通困難。合作機構間尤其是公共部門與私營機構間共享價值的構建依然是問題所在，進而影響到醫養融合的進程。
成都市慢性病醫院醫養融合合作實踐及問題分析表明，成都市醫養融合機構目前存在行政管理碎片化、跨部門管理協調不足，資金支持及專業人才匱乏，組織間信任及互動機制缺失等問題。要化解目前高齡、失能和空巢等特殊老齡群體面臨的養老難題，必須立足地方特色，改變 “醫”“養”分離的養老現狀，積極探索具有地方特色的養老模式，推進地方政府公共治理方式的創新，促進社會保障服務的均等化。因此，建立基于多元主體共享參與，促進醫養融合發展的三個保障機制――資源配置機制、監督評價機制和風險共擔機制，將有助于成都市醫養融合養老服務模式的可持續發展。
三、促進成都市醫養融合發展的保障機制構建
（一）建立資源配置機制
醫養融合模式實質上首先是一種資源的配置模式，以實現經濟、信息及成果等資源的合理流動與高效運營。
1.經濟合作機制。從醫養融合模式的公共服務性質出發，政府首先需要提供基本的資金保障，采取“政府+社會+個人”三方籌資模式。在醫院與養老院之間需設有一個緩沖地帶，建立醫養融合養老模式發展專項基金或設立養老基金會，鼓勵引導銀行的信貸支持（見圖3）。
對新辦的醫養融合機構的各類稅收優惠政策進一步細化、量化、可操作化。衛生、社保、民政和老齡等政府職能部門需加強橫向聯系，建立相對集中的、統一和獨立的老年人長期照護服務支付機構。醫養融合服務需要納入醫療報銷體系，確保醫保費用預算指標合理增長，加大對慢性病、大病費用的支付額度。同時，加大引入第三方籌資，并對第三方機構的準入條件和責任進行明確劃分。國土、住建等政府職能部門應該推進醫養融合機構用地的專門化，為其發展掃除用地障礙。實現醫養融合機構間人員、技術、服務流通化。
2.信息共享機制。現代信息技術為醫養融合模式的發展搭建了良好的合作平臺，探索將養老機構內及附近社區老年健康檔案上傳至“云端”，為機構內的老人、周邊社區和家庭提供日常生活管理、健康咨詢、健康管理、緊急救助等服務。
為提高社區醫養融合養老服務模式的效率，衛生系統應對老年慢性病患者建立健康檔案，逐步完善養老基本信息和醫療健康信息，并與其他系統對接，組建醫養融合服務信息庫，以便醫療機構面向簽約養老機構開展遠程會診、監護、診斷，實現病歷及健康檔案等信息的共享，真正建立起雙向轉診和遠程醫療合作模式；相關機構應建立市場化運作機制，搭建健康養老商業化平臺，針對居家點分散、服務多元化、行業專業化的特點，利用高效、易整合的網絡，實現線上營銷、定制、支付等服務，高效分配線下專業化、多元化服務等。通過對老年人身體情況的實時跟蹤，實現專家資源的共建共享。（見圖4）
3.成果共享機制。收益與責任并存，只有成果共享，才能有效實現責任共擔。目前成都市醫養融合事業亟待大力建設發展，打破單一運營模式，構建網絡式或聯盟經營機制，實現多方參與，共贏共享，從而實現將優質服務輸送給老年人口，保障老年人老有所養、老有所醫、老有所樂的目標。
（二）建立監督評價機制
上海市的醫養融合工作是由衛生和民政兩個部門共同推進，統一由市社會養老服務體系建設領導小組統一領導。成立專門的領導小組將有利于明確責任主體，而成都市目前建立了健康服務領導小組，涉及40多個工作部門，醫養融合只是其領導小組的工作之一，尚未成立專門的領導小組，因此政府監管部門對醫養融合項目的推進效果尚不明顯。
醫養融合行業目前基本依靠行政命令進行資源調配及行業管理，而法律手段及其他間接的市場管理手段缺乏。通過法律將醫養融合產業的資源調配、行業管理進行明確規定，必要時采取法律手段進行管理。同時，對政府各職能部門的監督和評價職責進行明確劃分。衛生部門、民政部門、人社部門等政府職能部門，在明確分工各司其職的基礎上形成一套連續、規范的監督評價體系。建立起第三方監督評價體系。一方面，由社區、街道、居委會和社區老年人協會對醫養融合服務的提供者進行監督，發現存在的問題，及時向相關的管理部門進行反饋。另一方面也應建立起第三方社會機構的專業評估標準，對醫養融合服務的效果、效率進行服務質量評估。支持成立養老服務行業協會，促進養老機構的健康發展。
（三）建立風險共擔機制
一方面，鼓勵商業保險機構設計開發適合醫養融合行業的商業保險，如護理險、健康壽險、意外險等險種，發揮其風險分擔作用，減小老年人的支出壓力，降低醫養融合機構運行成本，從而減輕社會保障壓力。另一方面，建立和完善責任追究機制。在醫養融合模式中各主體明確其職責，做到分工明確，對每一環節嚴格實行問責制，明確責任追究的主管機關和追究程序，分級、分類別追究不同人員的責任。無論哪一環節出現問題，都有相應主體承擔責任，避免出現責任推諉，也減少因責任劃分不明確造成的經濟成本，實現風險共擔。
傳統的居家養老模式決定了我國未來醫養融合的發展將更加偏重于基于社區的多元服務網絡組織的建立。這些網絡組織將得益于以政府為中心，各利益相關者共同參與的協作治理理念及高效的治理工具的運用，從而確保包括居家養老和機構養老在內的每個老人都能得到專業化、標準化和個性化的整合的養老服務。
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doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.06.123
[中圖分類號]D669.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）06-0-02
1 社區居家養老服務及其運行機制
2010年，中國老年人（65歲以上）已經達到了1.13億人，占總人口的8%，按照聯合國的相關定義，一個國家或地區65歲及以上人口占總人口的比例超過7%時，便可稱之為老齡化社會。《民政部 財政部關于中央財政支持開展居家和社區養老服務改革試點工作的通知》（民函[2016]200號）提出，要重點支持試點地區居家和社區養老服務發展，通過政府扶持、社會力量運營、市齷運作，全面提升居家和社區養老綜合服務能力。
1.1 社區居家養老的內涵
社區居家養老，是指老年人在社區中享受養老服務，具體形式有社區家庭養老、社區機構養老、社區日間照料中心和社區老年人互助中心等。需要指出的是，社區居家養老與傳統的居家養老不同，它結合了社區中機構養老及老年人互助中心等形式，內涵更為豐富。
1.2 社區居家養老運行機制的構成要素
社區居家養老運行機制包括以下幾個組成部分：①社區居家養老供給機制；
②社區居家養老動員機制；③社區居家養老社會協同機制；④社區居家養老監管機制。
2 社區居家養老服務運行機制存在的問題
2.1 供給機制存在問題
政府在社區居家養老服務供給中，存在角色定位的困境。作為主要“供給主體之一”的角色和“管理者”的角色，其在社區居家養老服務供給的實踐中存在角色沖突。雖然經過簡政放權和“一站式”行政服務大廳的創新，各級政府致力于加大社會養老服務供給的努力取得了顯著成效，但在對社區居家養老服務供給其他多元主體的管理上，管理者的身份要求政府對其運營資格進行準入限制和審查，因此，在如何進行有效管理與如何加大養老服務社會供給之間存在困境。
2.2 動員機制存在問題
社區居家養老動員缺乏明確的制度規范。社區居家養老服務的運營資格獲取，需要消防、床位、員工數量等條件滿足行政許可標準，這決定了社區居家養老服務具有投入較大、回收較慢的特性。社區居家養老服務的動員機制主要依靠政府宣傳和民間慈善力量，但這種動員通常是偶然的，且效率較低?，F行的社區居家養老服務動員機制，缺少專門的制度規范，動員機制沒有常態化。
2.3 社會協同機制存在問題
社區居家養老中多元主體之間的協同聯動水平不高，社會協同機制有待改進。各地區具體情況不同，政府“公辦”養老院在社區居家養老服務體系中占據絕大比重，近年來，各地政府在試點探索“公辦民營”及“政府購買養老服務”等形式，但無論是從規模還是實際受惠人群數量來看，都遠遠不夠。同時，其他多元主體之間，如企業和非營利組織，在社區居家養老服務協同供給的實踐中，聯動水平較低。
2.4 監管機制存在問題
社區居家養老服務的現行檢查評估機制更多的是一種形式，不具備發現問題和及時處理問題的效果?，F行的檢查評估機制主要是，每年向主管部門提交年度運營報告，其他相關主管部門對硬件設施等進行檢查，輔以主管部門的抽查。但現有檢查評估機制流于形式，大量未能達到準入標準的民間“社區居家養老機構”，以“合法運營”或“透明運營”的形式存在。原因并非是政府主管部門不具備責任感或者作風，而是客觀存在的社會養老服務需求缺口以及監管之后的責任歸屬模糊，使政府主管部門難以處理，對部門社區居家養老設施采取“不出事就是好事”的策略。
3 完善社區居家養老服務運行機制的建議
社區居家養老服務是政府和社會各界多元協同，構建社會養老服務體系的重要創新形式和組成部分。相關人員應改進現行機制的不足之處，努力完善社區居家養老服務運行機制。
3.1 強化政府“治理者”的角色
政府作為社會管理者，在社區居家養老服務這么一個深入影響社會各階層人員的領域，應該明確自身的“治理者”角色，以規范社區居家養老服務、保護廣大人民的養老權益、維護社會和諧穩定為管理目標。近年來，老年人及其家屬與養老服務機構的權益糾紛日益增多，政府作為治理者，應當創造更良好的法律環境和社會氛圍，規范社區居家養老服務的發展和運營。不是追求以供給主體的身份更多地參與社區居家養服務供給，而是追求社區居家養老服務的健康、高速發展。
3.2 出臺特定的動員制度規范
任何一項政策的實施或者是任何一份事業的成功，都建立在人、財、物等資源高效整合的基礎上。同樣，社區居家養老服務的健康發展也離不開對資源的整合利用，因此，這就需要有一個高效和常規的動員機制。政府通過出臺特定的社區居家養老服務動員制度規范，對政府力量、社區力量、非營利組織力量和其他民間力量進行科學動員，最大程度實現動員的精準、高效、常態化。
3.3 建立多元主體的聯動機制
社區居家養老服務中，政府與其他主體相對互動較多，其他主體之間聯動性則較差。建立社區居家養老服務中多元主體的聯動機制，不僅僅是加快“公辦民營”和“政府購買養老服務”的試點及經驗推廣，還應當探索加強非營利組織與企業的聯動，如企業以投資入股等形式，負責非營利組織名下養老服務設施的運營，并以市場的力量促進其健康發展。同理，民間團體或個人慈善力量名下的社區養老服務設施，可以通過支付報酬的形式，聘用企業幫助其進行管理，實現成本和效益控制，從而得到健康發展。
3.4 落實檢查評估機制，完善配套措施
社區居家養老服務的出現，是完善社會養老體系的創新措施，是適應新時代的現實背景而產生的，具有極大的現實意義。社會養老服務需求存在巨大缺口，客觀上造成了，大量不具備市場準入資格的“透明”社區居家養老服務設施存在，政府主管部門苦于沒有良好的處理辦法，大多是默認其存在于“灰色地帶”。另外，已獲取行政許可，具備運營資格的社區居家養老服務設施，也存在著因檢查評估流于形式，硬件設施投入逐年減少，養老服務質量下降，甚至帶來安全隱患等問題。建立社區居家養老服務的檢查評估機制，完善配套政策措施，完善“透明”社區居家養老服務設施，重點防抓安全隱患，并給予政策照顧，還可適度降低準入門檻，將其納入監管體系；對已具備運營資格的社區居家養老服務設施，應嚴格落實周期性考核和抽查評估，且進行相應的獎懲，并建立區域內的養老服務供給設施的評分評級系統。
4 結 語
適應新時代現實背景而產生的社區居家養老服務，是完善社會養老體系的創新措施，對實現各階層人民享受更好的養老服務權益，具有重大現實意義。而要完善社區居家養老服務運行機制，應當在供給機制方面明確政府的治理者角色，在動員機制方面出臺明確具體的制度規范，在協同機制方面建立多元主體聯動機制，在監管機制方面落實檢查評估制度，并完善相關配套政策措施。
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堅持以民為本，存眷社會弱勢群體，以進步社會救助才能為抓手，不時完美社會保證收集建立，發揚民政工作構建調和社會“不變器”效果。著力抓好四項工作保證堅苦群眾生活難看病難等問題。一是城鄉低保工作。做好春節時期的走訪慰勞工作，共對全區3330戶城鄉低保戶進行走訪，發放春節走訪慰勞金67萬余元，保證堅苦戶渡過一個暖和祥和的春節。截止6月，全區城市低保6974人，個中普通常補對象1120戶，1600人，十分補對象2256戶，5374人，當月發放城市低保金185萬余元，1至6月累計發放城市低保金1109萬余元，發放一次性生活補助105萬余元，發放城市低保提補資金48萬余元，城市低保的月人均補差達266元。1至6月累計對83名鄉村低保戶發放鄉村低保金6.4萬余元，鄉村低保的月人均補差達139元。努力做好低收入家庭認定工作。二是城鄉醫療救助工作。開展區醫保局、病院、區低保局三方同步一站式結算服務，當前曾經開展此項服務的有南昌市第八病院、南昌市第二中西醫結合病院等七家病院。1至做月累計進行城鄉醫療救助318人次，累計發放醫療救助金126萬余元。三是暫時救助工作。為全區的孤老、低保戶發放過冬棉被，做好收購采納、注銷、發下班作。1至6月共進行暫時救助30人次，發放暫時救助金46萬余元。
二、著力規范社會事務治理，提拔“社會治理創新”程度
增強推進規范化治理，促進社會發展，發揚民政工作構建調和社會“助推器”效果。一是增強婚姻、收養注銷工作的規范化建立。規范窗口注銷服務，不時深化婚姻服務，提拔婚姻服務程度，準備啟動新人娶親頒證典禮。截止5月底，共處理娶親3167對，補領娶親證629對，離婚證662對，補領離婚證151人，處理收養注銷2件，出具未婚證5970件，做到100%及格率。增強應急治理，在戀人節等主要留念日知足適婚青年喜結良緣的美妙愿望。二是增強民間組織注銷治理。全市社團、民辦非企業單元的注銷及格率100%。三是穩固殯葬變革效果。開展整治喪葬陋俗活動。在清明節時期，組織社區開展集體追思會、社區論壇、網上祭英烈等活動，讓文明祭掃新風走進家庭。持續執行堅苦群眾尸體免費火葬準則，當前已為20位堅苦群眾報銷火葬費。
三、努力促進社會協調發展，保證“社會治理創新”實效
一、 問題的提出
我國政府決定到2020年全面放開養老服務市場，推進政府和社會資本合作，積極引導社會資本進入養老服務領域。相關文件特別提出理順體制機制，降低準入門檻，積極引導社會資本參與公辦養老機構改革，到2020年政府運營的養老床位數占養老床位總數的比例不超過50%。但是，當前政府和社會資本合作仍存在社會資本參與不夠的“短板效應”。究其原因，不是社會資本缺乏參與養老服務的意愿，而是由于管理體制和機制落后阻滯了社會資本參與的路徑。
由于政府力量過度介入養老服務，傳統養老服務事業機構“亦官亦民”，形成自上而下單向度的管理運行方式，過于關注行政職能的發揮，忽略其服務功能，無法有效回應多元化多層次的養老服務需要。市場化企業化運營的營利性養老機構有所發展，但是資本逐利的本性決定其主要關注利潤最大化，對于社會基本服務需求關閉了供給的大門。有鑒于此，必須著力發展公益性與營利性相平衡的養老服務新主體，拓寬新主體有效介入的路徑，完善新主體運作的內部和外部制度，開創養老服務新局面。
二、 政府和社會資本合作的治理訴求：社會企業介入養老服務的內在邏輯
現代社會具有復雜性和風險不確定性，查爾斯?漢迪（ Charles Handy）認為人類正處于“非理性時代”，烏爾里希?貝克（Ulrich Beck）強調這一非理性時代具有“風險社會”的特性。一方面，伴隨全球化加深，風險事件日益具有多樣化、復雜化、跨界化特征，規避風險和應對危機遠非單個國家能夠勝任，國家和地區必須加強緊密合作，才能防范與應對風險，實現合作共贏。另一方面，社會資本日益壯大，成為社會治理不容忽視的重要力量，在某些領域甚至發揮了主導作用。政府一家獨大的治理格局已經落后于社會發展的要求，政府和社會資本多元合作的新架構呼之欲出，養老服務領域政府和社會資本合作已成趨勢。
風險社會的認知和研究需要借助“社會治理”的研究范式，社會治理強調“平等、參與、協作”精神，主張人類社會最終發展成“合作的社會”。政府和社會資本是合作社會的主要形態之一，薩拉蒙斷言：社會資本等非政府治理力量在全球范圍內的興起，將被歷史證明對世界的影響完全可與民族國家興起對十九世紀后期世界的影響相提并論。社會資本的興起對政府獨大的權力格局帶來挑戰，也給社會治理創新帶來機遇，政府傳統力量如何跟社會資本新興力量開展有效合作、實現共同治理，成為當今社會共同面臨的全新課題。
“合作”是當今社會的本質屬性，也是促進養老服務治理的題中要義。政府和社會資本的合作必然要求“合作導向”的養老服務治理，并通過支持新的服務主體詮釋養老服務“合作治理”的新形態。具體到養老服務的社會治理，政府和社會資本的關系，必須從傳統的主從關系發展為競爭合作的伙伴關系。
社會企業的核心要義是以企業運作方式來實現社會目標，“運用商業策略解決社會問題”，國內外探索的成功經驗證明，社會企業的特性能夠有效滿足養老服務合作治理的訴求。養老服務合作治理迫切需要發展新型服務主體，實現公益性與營利性的有效結合，社會企業因其價值目標、組織形式、運營方式等方面的獨特優勢，能夠成為政府和社會資本合作模式下提供社會養老服務供給的新主體。
三、 社會企業介入養老服務的優勢：國際經驗與國內案例
目標公益性、經營商業性、服務專業性是社會企業兼有的價值特征與組織特性，能夠有效應對比較復雜的社會服務需求，國內外典型案例和實踐經驗值得認真研究。
公益使命感是社會企業介入養老服務的價值優勢。社會養老服務企業雖然發生市場交易行為，運用企業運營管理方式，但其終極目標并非僅僅追求利潤最大化，而是多元價值目標實現。從資源角度來看，社會養老服務企業積極整合政府、市場和社會組織資源，位于市場政府和社會組織的交叉點，承接政府養老服務外包，享受政府補助，獲取的利潤基本用于回報和補償社會養老利益相關者。
運營商業性是社會企業介入養老服務的組織優勢。不同于傳統養老事業單位，社會養老服務企業主要運用商業方式解決養老需求問題，在收支上力求自給自足的，獲得的利潤也要反哺于提高養老服務水平。這種商業運營特性使社會養老服務企業具備獨特的組織優勢，更能夠以企業主體參與市場競爭，更善于優化資源配置和使用資源，更具備創新意識和危機意識，更具有可持續發展能力。
手段專業性是社會企業介入養老服務的技術優勢。這種專業性體現在創新與混合兩個方面。社會養老服務企業實現政府資源與社會資本混合，追求管理方式創新；堅持提供公共養老a品與追求經濟利潤的混合，追求組織目標創新；尋求社會效應和財務績效的混合，追求考核方式的創新。多方面的混合和創新，能夠極大增強養老服務企業專業能力。
社會企業介入養老服務突顯的優勢引起各國政府的極大關注，國內外養老服務企業的探索積累了比較豐富的經驗和案例，如美國俄亥俄州的老齡會社（Council on Aging of Southwestern Ohio，簡稱COA）；英國桑德蘭居家護理社 （Sunder-land Home Care Associates，簡稱SHCA）；中國福州的金太陽老年綜合服務中心（Golden Sun Elder Center）等。
美國社會養老服務企業采用企業模式運營，追求自身持續發展。俄亥俄州西南部的COA老齡會社成立于 1971 年，是非營利性養老社會企業，服務于辛辛那提地區五個縣。1990年代政府財產稅征收計劃使得COA獲得穩定的專項基金支持，為收入微薄的老人提供居家醫療照顧服務，COA服務能力得到顯著性增長，僅2013財政年度就為2萬多名老人提供了醫療照護服務。與此同時，COA堅持市場化運作，保持競爭優勢。
英國養老服務型社會企業逐步從公立主導轉化為私營主導，桑德蘭居家護理社SHCA是英國眾多養老服務社會企業的代表。SHCA于1994年由當地社會企業家Margaret Elliot創立，當初主要是響應政府號召，滿足人口老齡化和家庭破碎提出的養老服務需求。SHCA如今已經發展為桑德蘭市最大的提供居家養老服務的社會企業，企業由雇員擁有，職員既是雇員也是股東，經營的盈余都留在公司內部。SHCA主要提供居家養老服務，服務內容通常包括起居、洗漱、吃飯和清潔等。同時也根據老年用戶的需要，進行供需匹配，開展個性化服務，并定期對服務加以評估和調整。SHCA創立運營以來，規模不斷擴大，服務時間不斷增多，機構產值額度也在增加，實現了經濟效益與社會效益的平衡。隨著自身穩定發展，SHCA還贏得了當地政府部門越來越多的家庭照顧合同，這為SHCA提供了更廣的市場空間。
中國人口老齡化不斷加深，家庭養老功能退化，養老服務需求潛力巨大，社會企業獲得了介入養老服務的良好契機。福建省福州市“金太陽老年綜合服務中心”就是這樣背景下應運而生，它屬于非營利的民辦養老綜合服務社會企業，被稱為一所“沒有圍墻的養老院”。金太陽采用信息化管理和GPS定位系統，在全國首創24小時應急呼叫助老服務信息平臺，為居家老人提供全方位、一站式低償服務，服務內容包括臨終關懷與疾病救治以及上街采購、買菜送飯和陪伴聊天等。金太陽注重社會企業理念創新，堅持企業“社會價值大于經濟價值”，探索養老服務“時間存折”等。
基于國內外經驗和案例分析不難發現，作為一種創新型養老服務提供主體，社會企業的介入有助于為政府減輕壓力，給社會資本帶來機會，為老人提供多元化的服務選擇，能夠形成多方共贏的格局。很多國家的政府都非常重視對社會企業發展的支持，既加強政府和社會資本合作，實現共贏發展，又在初創時期給予要素投入和稅費優惠等扶持，還提供多方面支持協助社會提升內功。
四、 社會企業介入養老服務的路徑選擇：外部推力、內部拉力與合力互補
社會企業作為養老服務新的供給主體能夠彌補政府與市場的失靈，提高服務供給的效率和質量。當前我國養老服務型社會企業發展還不成熟，面臨著來自內部和外部以及內外互補等諸多問題。社會企業介入養老服務的路徑何在？可以從外部推力、內部拉力與合力互補三個維度來拓寬社會企業介入養老服務的路徑。英國養老服務型社會企業逐步從公立主導轉化為私營主導，英國社會企業介入養老服務的路徑經驗無疑可以為中國養老服務機構改革提供借鑒。
1. 外推機制的構建。靈活多樣化的法律制度。社會企業主要包括民辦非企業和慈善組織以及有限責任公司等多種組織形式。英國政府2004年修訂公司法令，其中新增了社區利益公司的規定，這些法律規定包括社會企業注冊與登記的組織形式等。在社會企業介入養老服務的實踐運行中，社會企業如果注冊為有限責任公司，難以享受政府的稅收減免政策；而以慈善組織性質、社區利益公司等形式登記注冊則有機會享受到優惠政策。法律形式的多樣化給養老服務型社會企業的靈活運行，提供更多可供選擇的空間，增強了社會企業生存發展能力。
健全組織機構保障。2004年英國社區公益公司管理局（Regulator of Community Interest Companies）成立，負責社會企業的審批與注冊，規范社會企業的發展，養老服務型社會企業的成立同樣需要向社區公益公司管理局提出申請。社區公益公司管理局主要職責是監管社會企業運行。健全的組織機構，是養老服務型社會企業依法運行和健康發展的可靠保障。
創新扶持和購買機制。英國不管是中央政府還是地方政府，都努力完善資金融資渠道，提升財務機構運作水平，為養老服務型社會企業提供財政扶持，如社區投資稅務寬減計劃（Community investment Tax Relief Schemed），為面向弱勢老人服務社會企業提供期限5年、稅額減免多達投資額25%的優惠政策。政府積極創新采購機制，為社會企業增加與政府簽訂養老服務合約的機會。
完善社會支持網絡。養老服務型社會企業需要政府、市場企業和社會組織的大力支持，才能實現公益與營利的平衡。高等教育為社會企業提供技術咨詢和技能培訓等，開設社會企業管理相關的課程，為社會企業孵化和人才培養提供智力支持。激發社會組織和志愿者團隊參與養老公益服務的熱情，降低養老服務型社會企業的人力成本風險。英國很多大型市場企業都會從每年盈利中拿出1%左右資金作為養老服務等公益基金，有的直接組建養老服務型社會企業。
2. 內拉機制的生成。養老服務型社會企業的效率機制是決定其健康發展的關鍵機制。傳統公益性組織不太關注效率，注重奉獻而不求回報。一旦經濟發展不景氣，公益組織籌資困難，陷入難以為繼的困境。這也是英國養老公共機構私營化改革的主因，政府逐步由直接提供養老服務轉向購買養老服務，社會企業參與養老服務的渠道得以拓寬，養老服務機構競爭日益加劇，效率運行機制逐漸生成。
托底民生保障方面的改革，要以困難群眾根本利益為坐標，要從人民群眾最關心最直接最現實的利益問題入手。民政部門要按照總書記提出的“百姓富”要求，始終堅持托底思維，突出做好困難群眾的基本民生保障，讓困難群眾更充分地共享發展成果，生活得更有尊嚴。
一是加強救助制度的統籌。貫徹落實《江蘇省社會救助辦法》，健全完善綜合救助跨部門協同協作機制，加強基層社會救助“一門受理”窗口規范化建設，確保困難群眾“走進一扇門、找到一個人”，就能申請辦理各項救助。
二是進一步提高救助水平。健全社會救助標準動態調整機制，不斷完善社會救助城鄉統籌，實現最低生活保障對象精準化、標準科學化、程序規范化、制度配套化、管理信息化、城鄉一體化的目標。到2020年，城鄉低保對象審核認定準確率達到98%以上。在落實現有的低保標準增長機制的基礎上，支持有條件的地區探索低保標準與人均消費支出掛鉤，提高救助實效。到2020年，以縣（市、區）為單位全面實現城鄉低保標準一體化。
三是加快構建“救急難”長效機制。修訂《江蘇省臨時生活救助辦法》，完善臨時救助制度，覆蓋所有遭遇突發性、緊迫性、臨時性生活困難的居民家庭，實行分類型、分層次、分時限的救助標準。健全完善“救急難”工作機制和保障措施，建立“救急難”信息網絡，切實做到早發現、早介入、早救助。
四是擴大醫療救助范圍。將省定7類對象全部納入資助參合參保對象范圍，實現醫療救助對象基本醫保全覆蓋。在按照現有政策提高醫療救助比例的基礎上，加強醫保補償規定范圍外的醫療費用救助政策研究，力求從政策層面盡量緩解因病致貧返貧問題。
在完善社會福利制度上深化改革
充分發揮政府主導作用和社會力量主體作用，不斷完善適度普惠型社會福利制度，推動社會福利服務對象由特殊群體向社會公眾拓展，探索建立多元化的社會福利服務供給模式，努力提高社會福利水平。
著力完善多樣化養老服務體系。到2020年，全面建成以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐、信息為輔助，政府托底、社會參與、覆蓋城鄉的養老服務體系。城鄉社區居家養老服務實現全覆蓋，標準化社區居家養老服務中心建成率分別達到80%、40%。全面實施經濟困難的高齡、失能等老年人補貼制度，探索建立困難、獨居空巢老人關愛互助服務制度。加快推進“醫養融合”發展，為入住老人提供便捷的醫療服務，2015年全省護理型床位達到30%以上，“十三五”末達到50%。推進養老護理員持證上崗培訓，確保養老機構護理員持證上崗率保持在70%以上。進一步發揮商業保險保障功能，擴大老年人意外傷害組合保險覆蓋面，全省平均參保率力爭達到35%以上。加快推進養老機構綜合責任保險，覆蓋全省所有養老機構及全體住養老人。
進一步提升殘疾人和困境兒童福利水平。在保障殘疾人基本物質生活需要的基礎上，為殘疾人提供扶持就業等發展利需求。在落實孤兒養育標準增長機制的基礎上，逐步構建以家庭養育為基礎、基本生活費為保障、福利機構為依托的困境兒童福利服務體系。加快兒童福利機構轉型步伐，依托兒童福利機構專業服務優勢，向社會散居孤兒等困境兒童群體提供服務，向社區有需求的家庭提供服務。
大力發展慈善和福彩事業。大力開展慈善宣傳，積極籌措資金，實施慈善救助項目，把發展慈善事業作為滿足不同群體福利需求的重要手段。推動慈善超市轉型升級，2015年底，蘇南、蘇中和蘇北地區實現街道（鄉鎮）擁有慈善超市分別達到80%、70%、50%以上。統籌推進福彩各游戲品種發展，推動銀行定投、網銀定投試點工作，努力提升彩票銷量，不斷為改善社會福利水平積累公益金。
在創新基層社會治理上深化改革
深化社會組織體制改革。加快形成政社分開、權責明確、依法自治的現代社會組織體制，使社會組織成為社會治理的重要主體。完善四類社會組織直接登記制度，重點培育和優先發展行業協會商會類、科技類、公益慈善類、城鄉社區服務類社會組織。探索行業協會“一業多會”，引入競爭機制，允許按國民經濟行業分類的小類標準設立行業協會商會；允許同一行業按產業鏈各個環節、經營方式和服務類型設立行業協會商會。推動社會組織去行政化改革，分類推進社會組織與行政機關脫鉤。加強社會組織監管，完善制度，激發社會組織活力。
改進基層社區治理方式。深入開展城鄉社區“減負增效”，建立社區工作事項準入制度，全面清理和規范社區工作臺賬等，切實使社區回歸自治本位，提高基層社會治理服務效能，到2020年，縣（市、區）、鄉鎮（街道）和社區（村）三級綜合服務平臺建設達標率分別達98%以上。積極探索街道（鄉鎮）管理體制改革，加快推進“政社互動”，到2015年底，蘇南80%、蘇中60%、蘇北50%的鄉鎮（街道）全面推行“政社互動”；2020年，“政社互動”運行機制建設覆蓋全省80%的鄉鎮。積極探索基層協商民主的廣泛性、多層性、制度化實現路徑和模式，充分發揮協商民主在社區治理中的積極作用。
構建“三社聯動”發展格局。充分發揮社區、社會組織和社會工作專業人才的基礎作用，依托社區搭建互動平臺，引導社會組織和社會工作專業人才開展專業化和社會化的服務管理，努力形成資源共享、優勢互補、相互促進、有機聯動的良好局面。拓展“三社聯動”內容和形式，推動建立“社工+義工”服務聯系機制，倡導志愿者、黨員義工發揮自身專業優勢，積極參與社會組織和社區服務。
在完善軍民融合發展上深化改革
健全國家保障與社會化服務相結合的雙擁優撫安置工作體制機制，加快形成全要素、多領域、高效益的軍民融合深度發展格局，豐富融合形式，拓展融合范圍，提升融合層次，實現雙擁優撫安置工作與國防建設相適應、與全省經濟社會發展相協調、相兼容。
[2] 丁煜、楊雅真.福利多元主義視角的社區居家養老問題研究――以XM市XG街道為例[J].公共管理與政策評論，2015.4.
很高興也很榮幸，在縣委老干部局的組織牽頭下，新華社區作為銀輝黨建+正能量工作基地，與縣老年大學聯合開展“以老助老、文化養老”校社共建銀輝志愿服務活動。作為東道主，我們街道以及社區十分歡迎也非常感謝老年大學銀輝志愿者們參與到新華社區的居家養老服務中來。
當前，隨著社區老齡化趨勢的加快和日益嚴峻的養老問題，老年人對養老服務有了更加多層次、多樣化、個性化的需求，此次活動的開展將離退休干部的作用發揮與社區養老服務進行有機結合，引領新老同志參與到老老同志的養老服務中，在滿足社區養老服務需求的同時也為老年大學銀輝志愿者隊伍提供了服務與活動的陣地，讓愛雙向循環，讓服務雙向開放。下面代表街道對校社共建銀輝志愿活動提出兩點希望：
全力推進社會救助體系建設。全省在冊低保對象73.5萬人，低保邊緣家庭對象23.7萬人；城鄉平均月低保標準為585元和668元；全省直接救助困難群眾就醫267萬人次，支出醫療救助資金7.86億元；全面開展“救急難”工作，救助困難群眾11.5萬戶21.5萬人（次）。救助標準、補差力度、城鄉均衡水平均達全國各省區前列。
提速發展社會養老服務業。全省共有養老機構2297家，床位37.5萬張，每千名老年人擁有機構床位數達38張；護理型床位15.1萬張，民辦（民營）機構床位19.7萬張；共建成城鄉社區居家養老服務照料中心22356家，居家養老服務站9951個，有日間照料床位近16萬張，老年食堂11200家，基本達到居家養老服務城鄉全覆蓋。編制完成《浙江省社會福利事業發展“十三五”規劃》，推動社會力量參與養老服務。追加1.05億元財政資金用于敬老院消防設施改造。
健全完善適度普惠兒童福利制度。目前全省近5萬名困境兒童納入兒童福利保障，共發放困境兒童基本生活費1.3億元（不含孤兒）?！吨袊鴥和＠邎蟾妗凤@示：浙江兒童政策進步指數排名全國第一，困境兒童保障標準全國最高。
大力推進現代慈善事業發展。以慈善法正式實施為契機，推進慈善信托備案，加快慈善行業組織建設，成立浙江省慈善聯合會。組織開展第五屆“浙江慈善獎”評選表彰工作，舉辦第三屆“西湖論善”和“中華慈善日”系列活動。全省福利彩票預計銷售150億元，繼續保持省內市場優勢和全國領先地位。
深入實施水庫移民創業致富工程。新增投資100萬元以上產業基地80個，移民人均可支配收入達到當地農村居民收入水平的88%。
圍繞創新社會治理大局，推進“三社聯動”發展，更好地發揮民政在社會治理創新中的積極作用
促進城鄉社區依法治理。完成2020年城鄉社區建設標準化研究，推動形成“r值共識、服務共享、文化共建、事務共治”的社區治理服務新格局。培育發展1.48萬個社區社會組織，新建1941個社區社會工作室。全省有社區工作者12.89萬人。全省首批100名優秀社區工作者納入領軍人才庫。
充分激發社會組織活力。截至2016年11月，全省經各級民政部門依法登記的社會組織46752個，每萬人擁有社會組織數8.3個，社會組織數量和每萬人數均居全國前列。2016年省本級投入省級福利彩票公益金2000余萬。
不斷提升社會工作水平。2016年全省共有20440人報考社會工作師， 6322人通過考試，報考人數和考出人數創歷史新高。全省共有社會工作師和助理社會工作師22455人；新增民辦社工機構159家；培訓社會工作人員48745人；新增社工崗位3094個。
建立健全城鄉一體的民政基本社會服務體系，全面提升社會服務水平
推進軍民融合深度發展。深入創建全國雙擁模范城（縣），全省共有16個城市榮獲全國雙擁模范城（縣）稱號，再次實現設區市“滿堂紅”，并取得歷史最好成績。加強社會化擁軍和基層雙擁規范化建設，引導社會力量參與雙擁服務。平穩推進安置改革，完成退役士兵安置工作。認真落實軍休人員兩個待遇，確保軍休經費發放到位。率先開展軍供保障管理體制改革，明確省軍供站指導職能。
健全防災減災綜合體系。2016年，全省受災人口436.9萬人次，因災造成直接經濟損失167.3億元，先后啟動預警響應3次、四級應急響應2次、三級響應2次。全省共緊急轉移安置受災群眾53.7萬人次，下撥中央和省級財政各類救災補助資金8500萬元，安排冬春救助資金5500多萬元，有效保障了受災群眾的基本生活，切實維護社會和諧穩定。全省共建有避災安置場所17456個，共推薦國家級綜合減災示范社區91個、省級綜合減災示范社區154個。
