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本次研究的主要目的是探討日常生活環境變換對兒童孤獨癥康復訓練的影響因素，選取2011年5月到2014年5月于我院就診的兒童孤獨癥康復訓練患者共50例，其中觀察組患者在接受應用行為分析法、引導式教育以及感覺統合訓練等治療方法之后，取得非常滿意的治療效果[1]，其具體報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2011年5月到2014年5月于我院就診的兒童孤獨癥康復訓練患者共50例，結合實際治療狀況選用孤獨癥診斷標準和兒童孤獨癥評定表，如果兒童的各項評判項目分數加起來大于或者等于30分，則可以斷定該兒童患有孤獨癥。本院接受治療的兒童孤獨癥患者共50人，將患者隨機分為觀察組和對照組各25例，其中觀察組男童14例，女童11例，平均年齡為3.71±1.59歲，C-PEP發展總分為19.32±12.01分；對照組男童12例，女童13例，平均年齡為3.68±1.67歲，C-PEP發展總分為22.34±14.98分。
1.2 康復訓練法
對照組患者入院之后接受康復訓練，如應用行為分析法、引導式教育以及感覺統合訓練等，每項訓練均每天1次，1次訓練的時間為40分鐘，一個星期持續6次，連續3個月進行康復訓練；觀察組患者在接受訓練基礎之上，聯合采用生活環境刺激法進行治療，日常生活環境刺激治療時間為3個月。兩組患者在接受治療前、后均進行了兒童孤獨癥心理測試。
1.3 統計學方法
對上述兩組患者各項記錄數據進行分類和匯總處理，采取統計學軟件SPSS19.0對上述匯總數據進行分析和處理；對比以P
2 結果
2.1 兩組患兒在康復治療之前、后C-PEP發展總分和其余六項評分比較
觀察組康復訓練之后C-PEP發展總分和其余六項評分與康復訓練之前相比明顯提高，差異都具有統計學意義P
2.2 兩組患兒療效比較
觀察組康復前后治療效果明顯高與對照組，差異有統計學意義P
3、討論
目前，兒童孤獨癥的治療方法主要有應用行為分析法、引導式教育以及感覺統合訓練、以及日常生活環境變換等治療方法。日常生活環境刺激治療內容主要包括：家庭：第一，在家庭中設置了兒童游戲房，房間內光線以明亮、色澤充沛為主，同時可以滿足兒童聽、看以及觸摸等行為需求，房間內顏色布置鮮亮，設置各種玩具，如蹦蹦床、洋娃娃以及羊角球等?；純撼燥埡退X時間之外均在游戲房中度過，家長最好相陪；蹦蹦床、洋娃娃以及羊角球娛樂設施的游戲時間控制在2分鐘左右每次，其余游戲均控制在4分鐘左右每次；第二，家庭氛圍和諧。吃飯時由兩個以上家人相伴，兒童自主進餐，進餐過程中與兒童保進行愉悅地聊天；第三，家長每天給兒童進行早晚沐浴，時間控制在20分鐘左右；第四，設置兒童獨立臥室；第五，每隔15天改變一次客廳布置。醫院：第一，設置兒童游戲室；第二，午餐時間安排多個患兒由家長陪同進餐。社交：患兒可以每周參加2次親子園，每次時間控制在60分鐘左右；家長應該定期帶患兒外出旅游，每周1次，每次時間不低于120分鐘。
綜上所述，對兒童孤獨癥康復訓練時，可以應用行為分析法、引導式教育以及感覺統合訓練、以及日常生活環境變換等治療方法，其中日常生活環境變換法能有效改善兒童患者治療效果，提高預后質量，獲得非常理想的治療效果。值得在臨床上大力推廣[2]。
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.30.212
孤獨癥也被稱為自閉癥， 因多種生物因素導致大腦發育出現障礙[1]。兒童孤獨癥尚無特異性治療， 多是通過教育訓練促進患兒認知功能、語言功能等。本文以30例兒童孤獨癥為研究對象， 采取家庭康復訓練模式， 恢復效果良好， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 60例兒童孤獨癥在2012年6月～2014年1月來本院就診， 與中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）中孤獨癥相關標準相符[2]；其中男34例， 女26例；年齡2～7歲， 平均年齡（3.6±0.5）歲。按照康復訓練方式不同分為觀察組和對照組， 各30例。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 訓練方法 觀察組患兒給予家庭康復訓練模式治療。家長帶領患兒積極參加醫院孤獨癥訓練中心舉辦的親子訓練， 同時可在家庭中開展， 其訓練內容包括：孤獨癥基本知識、訓練方法（ABA訓練、引導式教育、感覺綜合訓練等）、行為問題處理等。ABA訓練可行一對一訓練， 手把手教學， 家長重復多次活動， 需要患兒能夠學會并可記錄。逐漸從一對一教學活動開始小組上課， 逐漸增強患兒的社會適應能力。引導式訓練可以小組訓練模式， 包括患兒的體能、語言、社交、性格等， 將知識、動作、語言相互聯系， 將復雜動作分為簡單步驟， 以兒歌語言貫穿整個動作。感覺綜合訓練中， 先行綜合檢測患兒感覺， 明確其中問題， 根據其結果制定感覺綜合訓練計劃， 選擇合適訓練器械及訓練量等， 使患兒在玩樂中根據各種感覺綜合訓練刺激患兒本體、視覺、聽覺、觸覺等。為家長制定家庭培訓計劃及康復訓練教具， 每天訓練時間需在5 h以上， 1周不得少于6 d。每3個月到訓練中心評估， 并為下階段的訓練計劃進行制定。為期12個月。
對照組給予機構康復訓練模式?；純河谟柧氈行慕邮?2個月的常規康復訓練， 包括個別式訓練、小組訓練、集體訓練等， 4 h/d， 5 d/周， 訓練內容與觀察組相同。
1. 3 觀察指標[3] 根據《孤獨癥患兒發展評估表》， 包括感知覺（55項）、粗大動作（72項）、精細動作（66項）、語言與溝通（79項）、認知（55項）、社會交往（47項）、生活自理（67項）及情緒行為（52項）8個方面， 每項1分， 分數越高， 改善程度越好。
1. 4 療效判定標準[4] 根據患兒發展評估評分， 顯效：治療后評分較之前提高16分以上；有效：治療后評分較之前提高8～15分；進步：治療后評分較之前提高1～7分；無效：治療前后評分無變化。
1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患兒治療顯效率對比 觀察組治療顯效率為76.7% （23/30）， 即顯效23例， 有效5例， 進步2例；對照組治療顯效率73.3%（22/30）， 即顯效22例， 有效6例， 進步2例；兩組對比， 差異無統計學意義（P>0.05）。
2. 2 治療前后指標改善情況對比 觀察組治療前感知覺（24.3±5.6）分、治療后（37.4±6.4）分， 粗大動作（45.3±6.8）分、治療后（64.7±4.8）分， 精細動作（36.3±5.2）分、治療后（46.9±8.2）分， 語言與溝通（48.1±6.2）分、治療后（68.9±5.2）分， 認知（28.1±6.8）分、治療后（42.6.1±4.3）分， 社會交往（20.3±4.8）分、治療后（35.9±5.7）分， 生活自理（28.9±6.7）分、治療后（47.9±7.3）分， 情緒行為（23.8±4.7）分， 治療后（42.6±5.1）分；對照組治療前感知覺（25.0±5.1）分、治療后（37.6±5.1）分， 粗大動作（44.6±7.1）分、治療后（65.1±5.2）分， 精細動作（36.0±6.1）分、治療后（45.3±7.0）分， 語言與溝通（47.3±5.8）分、治療后（69.0±4.8）分， 認知（27.9±6.0）分、治療后（42.0±4.4）分， 社會交往（21.6±4.0）分、治療后（34.8±4.7）分， 生活自理（27.6±7.2）分、治療后（45.1±6.5）分， 情緒行為（24.8±7.5）分， 治療后（41.9±5.6）分。兩組患兒治療后感知覺、粗大動作、精細動作、語言與溝通、認知、社會交往、生活自理及情緒行為評分均較治療前明顯提高， （P0.05）。
3 討論
孤獨癥在目前屬于精神發育障礙性疾病， 存在社會交往、認識功能及言語溝通發育偏離， 大多數患兒無法更好融入社會生活中， 同時其身心健康、生活質量也大幅度降低， 在很大程度上家長也需要承受較大的心理負擔及生活負擔?；純汗陋毎Y的發生， 其發生機制較為復雜， 以腦部損傷為常見原因， 且孤獨癥患兒腦部整合功能網絡缺陷， 對事件無法處理整合， 難以對一個場景的內容、數字、文字進行想象， 也難以與他人交流。對患兒孤獨癥的治療， 尚無特異性治療， 多是采取行為干預及教育訓練， 對患兒行為、語言、感知、社交等進行訓練教育， 以此改善患兒綜合行為等。通?？祻陀柧殻?可促進患兒智力發育， 提高其生活自理能力及獨立生活能力， 改善生活質量。
現今大量資料顯示， 患兒孤獨癥的發生率呈逐年增長趨勢， 數百萬家庭面對患兒孤獨癥、經濟壓力及精神壓力顯著增加[5]， 對其及時采取康復有效訓練， 對促進患兒積極身心發展及減輕家庭負擔起到顯著意義。機構康復訓練模式可通過各種情景， 加強孤獨癥患兒的生活自理和社會交往能力。家庭康復訓練是患兒在家庭生活中， 根據機構中心為患兒制定的康復訓練計劃， 充分利用家庭資源及社會資源， 在日常生活中創造機會， 使患兒能夠提高社會交往能力及生活自理能力。在此次研究中觀察組治療顯效率76.7%與對照組的73.3%對比， 差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患兒治療后感知覺、粗大動作、精細動作、語言與溝通、認知、社會交往、生活自理及情緒行為評分較治療前明顯提高（P0.05）。由研究結果可以看出， 家庭康復訓練與機構康復訓練模式均可提高患兒治療效果， 其應用效果顯著， 家庭康復訓練模式可顯著提高患兒感知覺、粗大動作、精細動作、語言與溝通、認知、社會交往、生活自理及情緒行為， 與機構康復訓練無較大差異。
機構康復訓練， 社會需求大， 費用昂貴， 且部分康復服務無法滿足患兒康復需求， 家庭需要承擔較大的經濟負擔， 使大部分患兒無法完整接受康復訓練。因此通過家庭康復訓練模式， 對家長的培訓， 在家庭環境中實施康復訓練， 節省了經濟成本， 并可在最大程度上利用家庭資源， 提高患兒的康復效果。且在患兒日常熟悉的家庭生活環境中， 可消除患兒陌生感， 提高患兒興趣， 提供情景與練習機會， 增進患兒行為， 發揮家長的主觀能動性， 促進患兒社會動機的激發， 可顯著改善患兒癥狀。
綜上所述， 對孤獨癥患兒采取家庭康復訓練模式治療， 可明顯改善患兒自理能力， 提高其社會交往能力， 具有較高的應用價值， 值得臨床肯定與推廣。
參考文獻
[1] 于獻英， 朱宏偉， 張桂欣.日常生活環境變換對患兒孤獨癥康復訓練的影響.河南醫學研究， 2014， 23（8）：101-103.
[2] 俞寧， 彭建軍.高壓氧治療對患兒孤獨癥康復訓練的影響.臨床兒科雜志， 2010， 28（7）：686.
[3] 肖秀云， 楊峰， 崔麗霞. 培訓聯合家庭康復訓練模式治療患兒孤獨癥的療效觀察. 護理實踐與研究， 2015， 12（5）：88-89.
相關數據表明，截止到2005年12月份，我國14歲以下的殘疾兒童數量達到了387萬人之多，占到了我國全體殘疾人總數的5%。相關研究表明，語言發育遲緩、腦性癱瘓、智力發育遲緩、聽力殘疾以及自閉癥等類型的特殊兒童普遍存在著語言障礙等問題。人們應該如何對特殊兒童語言障礙進行矯治，并且培養特殊兒童的語言表達的能力，更好地將特殊兒童語言潛能開發出來，這些都成為了語言治療人員以及特殊教育工作人員必須要面對的困難和必須完成的任務。下面，筆者就試論特殊兒童語言康復的內容與手段。
一、特殊兒童語言康復訓練的內容
（一）特殊兒童前語言能力訓練
所謂的前語言時期語言能力訓練就是指特殊兒童能夠說出的第一個具有意義的單詞前時期。在前語言時期中，特殊兒童并沒有真正意義上的語言，兒童大多數已在接受來自各個方面的刺激，并且為自己學習語言做準備工作。這一階段中，實施語言康復訓練的目的就在于幫助特殊兒童積累一些語音表象，發展特殊兒童語言學習必須要具備的能力。因此，實施康復的內容主要包括誘導特殊兒童進行無意識交流，訓練特殊兒童通過不同音長、音強以及音調的哭叫聲來表達兒童生理的需求以及兒童的情感，培養兒童聽覺的敏感度，使兒童能夠對語言產生一定的敏感性，引導兒童能夠發出一些單音節，鼓勵其逐漸發出一些連續音節，培養特殊兒童交際的傾向，并且使其能夠理解和表達一些具體概念詞。
（二）特殊兒童詞理解及表達能力訓練
伴隨著特殊兒童語言能力的不斷發展，特殊兒童開始有意識和有能力學習一些常用的詞匯，并且開始使用語言來和外界進行互動。在這一階段中實施特殊語言訓練的目的就在于能夠使特殊兒童對其有一定的了解，將他們所表達的主要內容轉變成為簡單語言符號，也就是我們所說的詞語。與此同時，特殊教育工作人員還要通過實施詞匯訓練來幫助特殊兒童擴大其自身的詞匯量，加深特殊兒童對于詞匯和詞義的理解。
（三）特殊兒童詞組理解及表達能力訓練
特殊兒童進入到一個全新的語言發展階段的時候，他們就會將詞組作為一個整體來進行使用。因為詞組具有很強的語法規則，習得詞組結構就表示他們已經能夠掌握一些語義之間的關系和聯系，標志兒童語言發展步入到了一個發展的階段。所以，在實施特殊兒童語言康復訓練過程中，必須要將詞組訓練作為主要內容和重要內容。
二、特殊兒童語言康復訓練的手段
（一）特殊兒童語言康復訓練要結合傳統方法
在教育教學過程中應用計算機多媒體能夠為特殊兒童提供一個生動有趣以及立體形象的語言訓練材料，并且能夠把成分替代、反復強化以及預言示范等等特殊兒童語言教育手段通過計算機的程序來實施，這也就從本質上強化了傳統的特殊兒童語言訓練教育過程中有效的手段實施。與此同時，要求特殊兒童語言康復訓練必須要成為一種人與人之間互動的活動，要求特殊教育人員實施全程的指導。原因就在于，多媒體現代教學手段必須要通過教學實踐過程中教師的能力以及與學生的互動來實現。
（二）特殊兒童語言康復訓練要結合認知進行拓展
人類表達客觀世界最為重要的渠道和手段就是語言，但是，在語言表達過程中的前提就是認識，認知思維是所有語言得以發展的前提和基礎。特殊教育工作人員在進行語言訓練內容設計以及語言訓練方法選擇的過程中，都必須要綜合考慮特殊兒童認知的能力，根據其認知能力來選擇一種特殊兒童能夠通過自身努力而達到的康復訓練目標。與此同時，特殊教育工作者還要巧妙并且充分地利用各種手段來強化特殊兒童對于語法規則以及詞語含義的認識和理解，只有在理解這一基礎之上，兒童才能夠在不同情境里面靈活地運用自己所學到的句子或者詞語。
（三）特殊兒童語言康復訓練要結合生活實際
實施語言康復訓練最終的目的就在于使特殊兒童能夠充分運用語言，因此，在實施特殊兒童語言康復訓練的過程中，必須要充分考慮那些特殊兒童生活過程中需要的語言；在選擇語言康復訓練教材的時候，必須要盡自己最大努力來將特殊兒童日常生活過程中經常使用的詞語、詞組以及句子作為重點的訓練內容；在選擇特殊兒童語言康復訓練方法的時候，必須要選擇那些貼近特殊兒童生活的場景來實施訓練，并且要將學校資源以及家庭資源進行充分利用；在對特殊兒童語言康復效果評估過程中，同樣要盡可能的對兒童運用日常語言的能力進行評價。
三、結語
本文中，筆者首先從特殊兒童前語言能力訓練、特殊兒童詞理解及表達能力訓練以及特殊兒童詞組理解及表達能力訓練這三個方面闡述了特殊兒童語言康復訓練的內容，接著又從特殊兒童語言康復訓練要結合傳統方法、特殊兒童語言康復訓練要結合認知拓展以及特殊兒童語言康復訓練要結合生活實際這三個方面探討了特殊兒童語言康復訓練的手段。
一、聽障兒童聽覺言語教育現狀及存在問題
1.目前聽障兒童康復訓練教育現狀
目前國家教育部門對聾兒康復教育教學沒有制定出統一的教材，各地聾康機構和學校在教材的選擇和使用上處于各自為政狀態，這種情況下致使各地聾童康復教育發展不平衡。
康復工作是專業性、技術性很強的工作，是一項長期而艱苦的任務。不僅需要教師有愛心、恒心、善心、細心，對專業技術水平的要求更高。訓練內容和方法既要適合聽障兒童的特點，又要有長期計劃和科學的訓練方法，循序漸進。
據資料顯示我國每年大約有三萬名新生聾兒。面對孩子的失聰，鑒于對聾教育認識的缺乏，許多聽障兒童家長面對失聰的孩子不知所措，采取只養不教的家庭教育方式，在這種狀態下生活的聾童自然學不會發音說話，甚至不會模仿唇型，更有甚者，因為長期缺乏鍛煉，有些聾童的舌頭出現僵化現象，不能自主控制舌頭的活動。
2.聽障兒童康復訓練教育存在問題
(1)訓練中不重視計劃性的系統康復與及時評估
當聽力受損的孩子帶上助聽器(或植入電子耳蝸)后，他們的聽覺能力開始像出生的嬰兒一樣，除了要慢慢學會聽聲音和明白聲音的意義外，還要通過聽和讀語來認知和學習語言，這是一個緩慢的過程。而在實際訓練過程中，往往受聽障兒童的智力發育與聽力狀況不協調的干擾，面對訓練初期的聽障兒童能較快掌握簡單詞匯發音的良好局面，不重視及時評估聽障兒童的整體聽覺言語水平，急于求成，急功近利的做法，會致使聽障兒童的聽覺言語水平呈現“曇花一現”的現象。
(2)在訓練過程中忽視聽覺意識的開發和言語能力的培養
許多家長認為給孩子買一對助聽器或植入電子耳蝸，孩子就可以聽清聲音，可以開口學說話了。這對大多數聾童家長來說是認識和教育的一個誤區。對聽障兒童而言，聽到、聽清了聲音，僅是邁進有聲世界的門檻，為康復訓練創造了條件。在實際訓練中只注重發音、學詞、說句，忽視聽覺意識的開發，不注重語言思維的培養，使許多聽障孩子言語能力低。有的聽障兒童借助助聽設備模仿發音學說話，即使說出一些生硬簡單的詞語、短句，也只能理解為“鸚鵡學舌”式的說話。加以測試，會發現他們只會機械重復不會靈活運用，回答的問題往往答非所問。
三、教育教學策略
1.提高認識明確康復訓練的指導方向
(1)正確的診斷并驗配合適的助聽設備是康復訓練的前提。
首先必須請專業人員根據聾童的聽力損失情況進行聽力診斷，幫其選配合適的助聽器。教師要根據孩子的年齡、聽力、個性特征、生活環境等差異對聽覺言語狀況做出初步診斷，是訓練初期的重要環節，以便于制定相應的長期和階段訓練計劃。
(2)制定有效的訓練計劃定期評估是康復訓練的指導方 向?
教師根據聽障兒童的聽力損失和個體差異制定集體訓練計劃和個別長期、階段性的訓練計劃。完成最初的訓練計劃后，聽障兒童聽覺能力通常就會初步建立起來，再根據實時的評估對中期的訓練內容、進度進行必要的調整。訓練中經常復習前期的內容，反復應用，避免遺忘，引導孩子在生活中鞏固和運用，為下一步的學習打下扎實的基礎并明確指導方向。
2.科學的訓練方法是康復成功的有力保障
(1)聽覺意識的開發是康復訓練的基礎聽障兒童戴上合適的助聽器，進入有聲世界。雖然聽障兒童學說話的過程和健聽兒童大體相同，但不能像健聽兒童那樣以“自然習得”為主，聾童“聽話”，需要作“聽”的引導。這如聽力健全的人雖能聽清音樂旋律，但不都能像歌唱家那樣唱出美妙動人的歌曲。還必須掌握樂曲的音準、節奏和發聲的基本技巧才行。因此有了聆聽的習慣，建立起聽覺意識其語音清晰度和言語能力才能正常發展。
(2)言語能力的發展是康復成功的關鍵開發聽覺意識的同時，進行發音及正音教學，在逐步提高語音清晰度和語調的漫長的過程中，更要注意發展聽障兒童的言語能力。言語能力的發展是康復成功的關鍵。在教學內容的選擇上緊緊廚繞兒童生活的衣食住行，遵循兒童語言的發展規律，通過語素、詞語、短語、短句、長旬、短文由易到難逐級發展。在句子教學中，通過看圖說句、表演說旬等手段。由形象向抽象過渡，訓練昕障兒童的語言思維，發展其言語能力。教給他們按照正常語序觀察圖片的方法，啟發他們按照主謂語的順序說詞語，由詞帶句。加強對句子的理解，結合日常生活把不同詞匯引人句子組成新句子，生成句式。通過替換練習使他們會說的句子越來越多。從而建立正常的語言思維。如：在教“弟弟哭”時，教師接照正常語序依次指圖問“誰?…‘怎么了?”避免說出“哭弟弟?！边@樣的倒裝句。語音矯正和聲調練習則貫穿整個聽覺言語訓練的始終，根據聽障兒童的實際情況定期對其進行語音強化，加強重讀、有節奏地讀等語感訓練。
總之，聽障兒童聽覺言語康復訓練是長期的艱苦的任務，教師在進行聽覺意識開發和發展言語訓練時，只有采取科學的系統的訓練方法，才會取得令人滿意的效果。此外，還要進一步研究與探討如何消除聽障兒童的心理障礙，進一步發展其智力。提高適應社會語言環境的能力。
[中圖分類號] R742.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（c）-0119-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined with the therapeutical of rehabilitation training for children with autism spectrum disorders. Methods Forty-eight children with autism spectrum disorders （dextromanuality） from January to November 2015 in Department of Rehabilitation， Children′s Hospital of Xuzhou were selected， they were divided into the treatment group （25 cases） and control group （23 cases） according to the random number table method. The control group was given traditional rehabilitation treatment mode， the treatment group was given the high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on the left side of dorsolateral prefrontal cortex （DLPFC） in addition. The scores of autism behavior checklist （ABC）， childhood autism rating scale （CARS） and children neuropsychological development scale of two groups were investigated before and after 4 months of treatment. Results After 4 months of treatment， scores of CARS [（30.96±5.94） points]， ABC [（89.64±15.54） points]， DQ value [（65.80±9.94） points] of the treatment group compared with the control group [（36.17±7.52）， （100.04±12.75）， （59.65±10.18） points]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion High frequency model of repetitive transcranial magnetic stimulation on the left side of dorsolateral prefrontal cortex joint rehabilitation training has effects in improving social interaction and stereotyped behavior of children with autism spectrum disorders.
[Key words] Autism spectrum disorders； High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation； Dorsolateral prefrontal cortex
孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorders，ASD）是一組神經發育障礙性疾病，表現為廣泛性發育障礙，患病率逐年升高，其較高的終身致殘率使該類患兒的生存與發展逐漸成為全社會需要面對的嚴重問題。目前治療方法雖較多，但尚無特效療法，研究發現此類患兒額葉功能存在異常[1]，本研究在傳統的康復訓練模式基礎上加入對左側背外側前額葉區的高頻經顱磁刺激，增加了療效，縮短了療程，現總結報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年1～11月徐州市兒童醫院康復科孤獨癥譜系障礙患兒（右利手）48例，其中男孩36例，女孩12例，平均年齡（4.09±1.17）歲。患兒家屬均知曉研究內容并簽署知情同意書。采用隨機數字表法分成治療組（25例）和對照組（23例）。兩組性別、年齡、病情嚴重程度比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 診斷、納入、排除及剔除標準
診斷標準：所有入組患兒均按照美國精神障礙診斷統計手冊第5版診斷標準確診為孤獨癥譜系障礙。
納入標準：①確診為孤獨癥譜系障礙，年齡2～6歲，性別不限。②家長自愿選擇并簽署治療知情同意書，能完成4個月康復治療者；③右利手者。
排除及剔除標準：①有癲癇疾病或腦電圖有異常不適宜進行高頻經顱磁刺激者；②有兒童精神分裂癥或其他精神疾病患兒；③治療期內接受其他治療者；④顱內有金屬異物或顱內手術史；⑤曾接受過重復經顱磁刺激治療；⑥合并重要臟器疾患。
1.3 治療方法
治療組采用高頻重復經顱磁模式刺激左側背外側前額葉區同時聯合康復訓練，對照組則僅進行康復訓練。高頻重復經顱磁刺激治療組治療前1周檢查腦電圖，對于腦電圖正常的患兒進行治療前孤獨癥行為量表（ABC）、兒童孤獨癥評定量表（CARS）及0～6歲小兒神經心理發育量表進行發育商（DQ）測評1次。治療過程中選用英國Magstim公司生產的Rapid 2型經顱磁刺激治療儀，其中治療組患兒采取仰臥位，刺激部位按照國際10/20系統定位為F3點，治療模式選取高頻重復刺激，通過檢查患兒腦電圖alpha峰頻來確定治療頻率，治療強度依據患兒個體運動誘發電位強度的100%來確定，常規治療每天1次，刺激時間為20 min，連續10 d為1個療程，每療程間隔10 d，6個療程后再次對治療效果進行1次評估。
1.4 評估方法
評估醫師選擇2位康復科主治醫師，均通過量表使用培訓，評估量表選用ABC量表（總分≥31分為自閉癥篩查界限分；總分>53分作為自閉癥診斷界限分）、CARS量表（總分
1.5 統計學方法
采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 CARS總分、ABC總分及DQ值總分比較
治療前兩組CARS總分、ABC總分及DQ值評分比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。治療后，治療組各項評分與本組治療前比較，差異均有高度統計學意義（P < 0.01），對照組較本組治療前差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后治療組與對照組比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。
2.2 ABC各因子評分比較
治療前兩組ABC各因子評分比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。治療后，兩組ABC因子中交往和軀體運動評分比較，差異均有高度統計學意義（P < 0.01），且治療組治療前后交往和軀體運動評分比較，差異均有高度統計學意義（P < 0.01），其余因子比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表3。
3 討論
孤獨癥譜系障礙簡稱孤獨癥，是異常神經發育導致的廣泛性發育障礙，其起病于嬰幼兒時期，核心癥狀表現為社交障礙、狹隘的興趣和刻板行為[2]。該病患病率近年來急劇上升，但病因及發病機制尚未完全明確，治療上亦未發現特效藥物，而臨床治療方法亦缺少特異性。目前國內外治療此類患兒的主要手段仍是傳統的教育和康復訓練[3]，這些方法包括：①個性化教育方案（IEP）；②結構化教育（TEACCH）；③應用行為分析法（ABA）；④聽覺綜合訓練（AI，T）；⑤圖片交換溝通系統（PECS）；⑥音樂療法；⑦感覺統合訓練；⑧地板時光（floor time）；⑨感覺統合訓練等，以上治療多為干預療法，僅使部分患兒臨床癥狀得到一定的改善，但該類方法和療效仍存有一定的爭議[4]，如果沒有進行有效的干預治療，預后仍較差。
現有研究發現，孤獨癥譜系障礙兒童其大腦皮層興奮性和可塑性與正常兒童存在一定的差異[5]，主要表現為大腦局部皮層的連接性高于皮層間連接性，且以左側大腦半球為主[6]，從而導致信息進入大腦后選擇性降低，無法區分有用信息和干擾信息。但正常兒童由于神經元存在一定的可塑性，可以通過結構和功能上的改變來進一步提高信息輸入及辨別能力，從而保持其興奮水平。Oberman等[7-8]研究發現孤獨癥譜系障礙兒童其皮層可塑性較正常兒童表現得更為異常，因而通過改變局部皮層的興奮性和可塑性成為治療孤獨癥的新選擇。目前行為學、尸體解剖及影像學等研究發現，孤獨癥譜系障礙兒童額葉區存在明顯的結構與功能異常[1]，臨床研究同樣證實，額葉功能受損患者其臨床癥狀表現為執行功能和認知功能障礙[9-10]，從而提示孤獨癥患兒社交障礙可能與額葉發育異常有關，而這一研究發現，為孤獨癥譜系障礙兒童的治療提供了新的思路。考慮到常規康復訓練無法直接作用于大腦局部皮層，僅能起到“治標”的作用，而經顱磁的相關研究證實，經顱磁刺激有深部刺激的特點，可直接作用于背外側前額葉區域，誘發大腦皮層興奮性，改善孤獨癥癥狀[11]，從而在孤獨癥的治療手段上找到一種新的方法。
經顱磁刺激技術（transcranial magnetic stimulation，TMS）是一種無痛、無創的綠色治療方法，其應用“∞”字形線圈，當電流通過線圈時產生一定的脈沖磁場，該磁信號可以無衰減地穿透頭皮和顱骨而刺激到大腦皮層，在腦內產生感生電流，改變皮層相關神經細胞的電活動，通過改變刺激頻率和強度產生興奮或抑制作用[12]，進而影響神經活動和精神活動。多研究發現[13-17]在孤獨癥治療上通過重復經顱磁刺激前額葉來改善其癥狀較為明顯，但其被試年齡較大，甚至多在15歲以上，也有少量研究者應用于2歲左右的兒童[18-19]，但仍無法滿足“早發現、早干預”的治療原則。本研究對象選擇為2～6歲兒童，其傳統康復訓練配合差，療效多不滿意，本次采用高頻重復經顱磁刺激左側背外側前額葉（F3），旨在探究以提高孤獨癥譜系障礙兒童康復效果的方法。本研究發現，治療組治療后較治療前均有改善，差異有統計學意義，組間比較，治療組治療后改善優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。進一步分析治療組ABC各因子發現交往和軀體運動改善明顯，差異有統計學意義（P < 0.05）。分析原因：高頻經顱磁刺激（≥5 Hz）可產生興奮性突觸后電位，改善局部的興奮性，增加局部腦灌注，影響腦細胞代謝和神經電活動，并可以提高皮層長時程的可塑性調節[12]。本研究主要刺激背外側前額葉，而額葉功能主要表現為執行功能及認知功能，故治療組較對照組其治療前后ABC總分、CARS總分及DQ值總分變化明顯。同時重復經顱磁刺激不僅刺激作用于局部，還能經神經突觸傳遞，從而使遠隔部位同時產生作用[20]，并進一步引起神經環路的興奮性改變，增加神經間的連接而改善大腦的認知功能[21-22]。通過分析患兒ABC各因子發現其軀體運動亦較前有明顯好轉，考慮F3區和初級運動皮層位置近，磁刺激遠隔部位也同時產生作用，故軀體運動評估較前好轉。ABC中的交往因子改善可以看出大腦的認知功能亦得到改善。通過以上研究發現，經顱磁可以誘發大腦皮層興奮性，通過刺激背外側額葉來改善孤獨癥癥狀。
本研究結果顯示，高頻重復經顱磁刺激左側背外側前額葉區聯合康復訓練對孤獨癥譜系障礙患兒的癥狀改善有一定的促進作用及臨床實用價值，尤其對非語言障礙引起的交往障礙與軀體運動障礙治療有效，但本次研究仍存在樣本量較少的遺憾，由于倫理問題未行雙盲、假刺激處理，且其作用機制還有待進一步研究。
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一、游戲在智障學生康復訓練中的作用
英國教育專家米卓德•斯蒂文斯曾指出：“玩耍和娛樂是弱智兒童開發智力的第一位有效的方法?！庇螒蚴桥嘀菍W校康復訓練教學的重要形式，游戲不僅能激發智障學生康復訓練的興趣、提高身體的活動能力，而且能使智障學生的大腦功能得到一定程度的補償，促進智障學生的身心發展。
1.游戲有助于激發智障學生康復訓練的興趣，減輕智障學生康復訓練的壓力與負擔
由于游戲以智障學生喜聞樂見的形式出現，游戲給智障兒童帶來愉快和滿足，以及輕松、愉悅的心情，游戲的內容豐富多彩，靈活多變，又能引人入勝，使智障學生喜歡、樂于參與游戲活動。在游戲中心曠神怡地進行有效運動，減輕了負擔，有著積極、愉快的情緒情感體驗，這對于智障兒童身心健康具有重要意義。
2.游戲可以促進智障學生對康復訓練的認識，補償缺陷，發展智力
游戲可以促進智障學生智力培養：在運動與保健的游戲活動中可以訓練智障學生聽力、注意力、觀察力、記憶力、肢體協調能力和平衡能力、孩子的反應能力和敏捷力等。
3.在促進智障學生運動能力、身體機能增強的同時，促進智障學生綜合能力的發展
通過游戲環境的創設與渲染，多種康復訓練游戲的開展，不僅促進了智障學生個體運動能力的增強，而且有效地、逐步地促進了智障學生多方面缺陷的補償和能力的提高：智障學生在游戲活動中有不同的表現，有主動積極的、有自主探索的、有堅忍不拔的、有合作交流的等，智障學生的個性特征得到充分的表現；智障學生有自我表現的需要，有與同伴交流的需要，有自我缺陷補償的需要。在康復訓練的游戲中，智障學生在得到康復技能鍛煉的同時體驗到了快樂，需要得到了滿足……
二、游戲在智障學生康復訓練教育中的應用
1.為智障學生選擇合適的游戲
游戲很多，如何選擇適合智障學生康復訓練的游戲極為重要。在選擇的過程中，我們應遵循三個準則，即注重三性：“兒童性”“娛樂性“”教學性”。在選擇游戲時，特教教師要站在智障學生的角度，以智障學生的興趣為出發點，全面、充分地考慮智障學生運動的興趣和能力，要和智障兒童身心發展的特點和身心缺陷補償的需要相吻合，其兒童性的特點是不言而喻的。既然是游戲就應該是生動活潑的，寓教于樂，有極大的趣味性、娛樂性、在一定的前提下，使參與的智障學生有盡可能大地發揮主觀能動性的空間。
2.教師示范引導與學生主動康復相結合
智障兒童，特別是中、重度的智障兒童，幾乎都有造成其落后的生物學因素，明顯地影響了這些兒童的生理及運動功能，使他們在動作協調、步態和精細運動方面存在很多障礙。利用游戲活動創設一個訓練環境，有針對性地開展訓練活動，使其缺陷得到矯正。
隨著我國和諧社會的建設，特殊教育事業愈加受到重視，殘疾兒童的缺陷補償康復工作也越來越引起大家的關注，聽力殘疾兒童的缺陷補償康復工作更是熱點問題。多年的康復訓練，該類殘疾兒童聽覺言語康復取得了一定的成效。但總體來看，目前聽力殘疾兒童的補償康復工作從理念到方法還不太成熟，雖不斷有康復成功的個例出現，但總體效果并不理想，處于相對落后階段。據調查，存在以下問題。
一、家庭康復的渠道有待大面積開通
聽力殘疾兒童的家庭康復是實施早期康復的最佳途徑，是大面積挽救聽力殘疾兒童的主體工程。在我國雖有了一些關于聽力殘疾家庭康復的指導著作，許多地方開辦了家長培訓班。然而，真正在家庭康復方面經過實踐，取得發言權的指導者卻寥寥無幾。聽力殘疾兒童家庭康復雖然有幾個典型，然而大面積家庭康復的渠道尚未開通。導致有的學校、康復訓練機構，康復訓練搞得非常好，但是沒有采取得力措施把家長、社會力量引入到康復訓練中來，缺少有利環境，學生在訓練機構中學的內容缺少應用、驗證、強化的機會，結果是“學得慢，忘得快”，事倍功半。
二、聽力殘疾兒童社區康復工作有待深化
社區康復是指以社區為基地開展殘疾人康復工作。它是一種康復方式和制度，與過去一向實行的“醫院康復”完全不同。其內涵為“社區康復是屬于社區發展范疇內的一項戰略性計劃，它的目的是促進所有殘疾人得到康復，享受均等的機會，成為社會的平等一員。目前不少地、市殘疾人社區康復工作還是空白。
《中國殘聯康復人才培養百千萬工程2009年度實施方案》“社區康復協調員師資培訓實施辦法”中，提出“在三年時間內通過中央、省、市、縣分級師資培訓，使每一個城市社區和農村社區中都有一名可以向殘疾人提供康復咨詢服務的康復協調員。”各地殘疾人社區康復工作應依據《中國殘聯康復人才培養百千萬工程2009年度實施方案》“社區康復協調員師資培訓實施辦法”的精神，培養出一批批合格的社區康復協調員，從而促進殘疾人社區康復工作的發展，不斷深化聽力殘疾兒童社區康復工作。
三、對助聽器的功能未引起足夠重視
在聽力殘疾兒童康復過程中，給其佩戴助聽器有特別重要的意義，佩戴助聽器可以提高康復效率。但一部分聽力殘疾兒童家長對助聽器認識不夠全面，未能意識到它在康復中的重要性；還有一部分家庭對于助聽器沒有支付能力。由此看出，家長的觀念、經濟情況是影響康復的重要因素。建議對于低收入、困難家庭，應給予一定的優惠政策。同時，應該開發研制價格相對低廉、聲學特性良好的助聽器，提高聽力康復輔助器具的普及性和利用率，促進聽力殘疾兒童康復事業發展。
四、聽力殘疾兒童康復服務體系欠完善
目前，不少地市聽力殘疾兒童康復服務體系欠完善，應在聽力殘疾人康復服務體系上下功夫。積極整合社會資源，充分發揮綜合醫療機構、特殊教育機構等在聽力殘疾兒童康復領域的作用，力求為我所用。認真做好各地殘疾人輔助器具供應站的審批和掛牌工作，建立健全殘疾人康復機構網絡建設，各區、縣（市）康復機構應根據當地實際情況，增強自身能力，發揮為基層服務的作用，有條件的區、縣（市）要探索引導、扶植、規范民間康復機構的政策和方法，充分發揮他們為殘疾人提供康復服務的作用。
為提升聽力殘疾兒童康復機構服務能力，促進聽力殘疾兒童康復事業健康發展。殘疾人康復協會應在以下方面作出明確規定：（1）康復機構的性質與功能；（2）機構設置與規模；（3）專業人員配備；（4）服務場所；（5）設備與器材；（6）服務質量；（7）檢查評估；（8）機構監管。
五、各級分管部門還未足夠重視聽力殘疾兒童的早期康復工作
我國特殊兒童的早期補償康復工作起步晚，還處于探索階段，各種觀點、各種方法尚未成熟，還沒有針對各類特殊兒童系統的、科學的、行之有效的訓練體系。聽力殘疾兒童康復訓練也如此，某些特殊學校，工作重心放在了所謂的新課改、素質教育這些上級安排的任務上，學前教育階段聽力殘疾兒童的康復訓練被放在了可有可無的位置，0～6歲，這一殘疾兒童康復發展的關鍵期、最佳期被白白浪費。0～6歲兒童如果能實現早期干預，就可能完全康復，生活自立、回歸社會。如果錯失了康復時機，就會喪失獲得滿意康復效果的機會。
六、忽視全面康復訓練
有些康復學校和機構，重視進行單一的缺陷補償訓練，忽視了聽力殘疾兒童的身心全面發展教育，使得兒童某種感官的缺陷補償成效明顯，而其它方面的心理、人格與行為問題不斷，同樣不能很好的融入社會，如聽力殘疾兒童的康復訓練中只重視聽力語言康復訓練，忽視了感知覺、記憶、思維、個性等方面的訓練。
七、聽力殘疾兒童康復專業隊伍建設存在問題
康復訓練是一項專業性極強的工作，大大小小的康復機構，普遍反映缺乏專業訓練人員。加之對聽力殘疾兒童實施康復工作的全民意識不強，認識不高，個性化服務尚不到位，影響了康復工作的深入開展。各地在聽力殘疾兒童康復專業隊伍建設中，應依據《中國殘聯康復人才培養百千萬工程2009年度實施方案》，建立起一支掌握殘疾人康復基本知識和專業技術的師資隊伍，不斷推動和促進聽力殘疾兒童康復工作規范化建設。
八、康復訓練資金投入不足，聽力殘疾兒童康復宣傳工作不夠重視
政府開辦的康復機構，由于各級組織對聽力殘疾兒童康復工作科學、長期、規范的資金投入保障機制不完善，致使康復人員及康復工作經費明顯不足；私立的康復機構往往以營利為目的，對兒童的訓練資金投入不足。經費投入較少，嚴重制約著聽力殘疾兒童康復工作的發展。
加強聽力殘疾兒童康復宣傳工作，是康復事業全面發展的重要手段。應充分利用廣播、電視、報紙和網絡等宣傳陣地的作用，大力宣傳康復工作；匯集社會各界力量，整合社會資源，發動各相關單位做好職責范圍內的殘疾人康復工作，不斷完善社會化的康復工作體系。同時，要把殘疾人康復宣傳工作滲透到開展加強安全生產、勞動保護和交通安全、醫療衛生等活動中去，普及康復知識，增強聽力殘疾預防意識，減少事故致殘。還要通過宣傳倡導早期干預和早期康復訓練理念，避免殘疾程度加重。聽力殘疾兒童康復工作，應緊緊圍繞2002年國務院辦公廳轉發衛生部等六部門《關于進一步加強殘疾人康復工作的意見》提出到2015年殘疾人“人人享有康復服務”的主線，努力提升康復服務水平，使殘疾人康復事業全面、協調發展；使殘疾人能夠平等參與共享社會物質文化成果。
[中圖分類號] R742.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（c）-0010-03
腦性癱瘓簡稱腦癱，在臨床上具有很高的致殘性，嚴重影響小兒的智育及身體發育[1]，隨著康復醫學的發展，對小兒腦癱的認識不斷提高，綜合措施越來越多。但是由于我國的康復醫學事業起步較晚，不能一時建立起很多的康教中心為所有腦癱兒童提供綜合的康復服務。目前的教育和康復結合還未形成系統化。本研究主要探討康教結合對學齡腦癱兒童粗大運動發育和生活能力的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年8月～2012年7月在青浦區輔讀學校的腦癱兒童69例為研究對象，所有患兒的診斷標準均符合全國小兒腦癱座談會判定的標準[2]，年齡6～12歲，排除標準：①合并有嚴重智力障礙，不能配合訓練者；②合并有嚴重聽視覺障礙者；③合并有嚴重心臟等其他疾病不宜進行康復訓練者。將符合條件的58例患兒隨機分為對照組和實驗組。實驗組29例，男性19例，女性10例；其中痙攣型19例，手足徐動型3例，混合型7例。對照組29例，男性18例，女性11例；其中痙攣型18例，手足徐動型4例，混合型7例。兩組患兒的性別、腦癱分類、粗大運動功能分級系統（GMFCS）分級差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
對照組患兒在特殊學校接受特教老師依據教育評估量表評估情況制訂的計劃進行訓練；實驗組在對照組的基礎上增加康復醫師到學校進行康復訓練和指導。首先召開康復醫師和特教老師、殘疾學生家長參加的康教結合工作座談會，會上對醫教結合項目的意義、實施方法、方案進行解讀，解答家長提出的問題，爭取家長的配合，并與家長簽訂知情同意書。兩小組為每位患兒在康復和教育期間每3個月召開1次評價會，家長同時參與，會中也可補充病史并提出自己關心的問題，經過充分討論，找出腦癱兒童不同階段存在的主要問題所在，制訂腦癱兒童的康復訓練方案。療程均為12個月。
1.2.1 訓練內容 康復醫師根據粗大運動功能量表（GMFM-88）和日常生活活動能力（ADL）評估情況制訂訓練計劃到學校進行康復訓練，其內容分為以下幾類。①低難度訓練：包括頭控制、翻身、俯臥位支撐、俯爬、坐位保持及平衡、手膝位保持、爬行等重心較低的活動項目；②中等難度訓練：包括膝立位保持，單膝立位、跪行、輔助、站立（用站立架或外力輔助的被動站立）等訓練；③高難度訓練：包括立位平衡、獨立或輔助下步行、實用性步行等訓練。ADL訓練包括穿衣、進食、如廁、入浴、社會適應等項目及其有關動作的訓練。
1.2.2 療效評估 由醫院康復科康復醫師進行療效評估，所有患兒分別在康復治療前和治療12個月末采用GMFM-88和ADL評分進行評價，并對兩組結果分別進行比較分析。評價環境為安靜、獨立、無干擾、采光較好的房間，患兒穿衣1～2層，在不違反評估要求的前提下盡量有父母或監護人配合看護，測試前進行交談，情緒較好時進行，鼓勵患兒發揮出最佳水平。
GMFM-88量表共88項，分5個功能區，每項4級評分，評分結果計算方法：總百分比為每個功能區的得分與各自總分相除，乘以100%之后再除以5。①臨床痊愈：治療后腦癱患兒的綜合功能達滿分；②顯效：治療后腦癱患兒的綜合功能評定總分數較治療前提高≥15%；③有效：治療后腦癱患兒的綜合功能評定總分數較治療前提高1%～14%；④無效：治療后腦癱患兒的綜合功能評定總分數較治療前未提高，甚至減少?？傆行?臨床痊愈+顯效+有效。
ADL療效評定標準：根據中國康復研究中心設計的《腦癱兒童日常生活活動能力（ADL）評定表》進行臨床療效評定。采用百分制，每項能獨立完成為2分；部分完成為1分；不能完成為0分。①臨床痊愈：治療后腦癱患兒的綜合功能達到100分；②顯效：治療后腦癱患兒的綜合功能評定總分數較治療前提高≥20%；③有效：治療后腦癱患兒的綜合功能評定總分數較治療前提高1%～19%；④無效：治療后腦癱患兒的綜合功能評定總分數較治療前未提高，甚至減少?？傆行?臨床痊愈+顯效+有效[3]。
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患兒GMFM-88評估療效的比較
對照組和實驗組腦癱兒童在訓練12個月末的GMFM功能區得分均顯著提高，實驗組的顯效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 兩組患兒ADL評估療效的比較
對照組和實驗組的腦癱兒童于在訓練12個月后的ADL評估分值均顯著提高，實驗組的顯效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
腦癱患兒活動受限主要是由于運動發育障礙引起，尤其以粗大運動功能發育的影響更為顯著[4]。隨著年齡的增長，粗大運動功能趨向于愈加嚴重，而智力發育存在較大的代償性和可塑性，學齡期腦癱患兒通過接受教育與訓練，在心理、智力、體能諸方面得到發展，智力缺陷可以得到一定程度的補償[5]。在目前的教育體制與現實環境下，采用醫教深度融合的方式是實現特殊兒童“全人教育”的重要基礎，首先要減少限制，對特殊兒童進行綜合康復是減少限制的最佳方式，它使特殊兒童的全面發展成為可能[6]。醫療和教育的脫節，造成負責腦癱兒童教育的學校無從下手。這些學齡腦癱患兒在醫療、康復機構己做了哪些康復，康復的療效如何，他們的整個康復計劃是什么，怎樣與學校的教育銜接起來，學校需繼續哪些功能的康復訓練，學校對此深感煩惱甚至無力去解決，最終造成腦癱患兒在特殊學校也不能得到適合其身心特點的教育[7]。而傳統的醫療機構內的專業康復、社區康復、家庭康復在實際操作中存在一定的分離脫節，影響患兒的康復療效[8]。
本研究結果表明，無論是單純的特殊教育康復，還是康教結合綜合康復治療，對腦癱患者粗大運動功能和日常生活活動能力均有明顯改善。從兩組對比結果來看，治療12個月后，實驗組的顯效率明顯優于對照組（P
因為GMFCS是根據腦癱兒童運動功能受限隨年齡變化的規律所設計的一套分級系統，能客觀反映腦癱兒童粗大運動功能發育情況[10]，訓練同時告知家長，讓家長明白自己孩子現有的運動功能以及訓練一段時間后將要達到的目標級別，家長很容易配合，醫師指導老師和家長參與實施，使家長在親身體驗中看到患兒能力的進展，從而提高家長對康復治療的興趣和信心，因此在制訂康復訓練計劃時應充分考慮如何使腦癱患兒日常生活能力得到提高，盡量達到生活自理。有報道顯示，應用GMFCS配合粗大運動功能測評結果而設定的訓練動作進行康復治療方法對腦癱患兒粗大運動功能有很好的促進作用[11]。
康教結合主要優勢在于通過“康教結合”的方法，使康復與教學同步進行，可使以往醫教分離所分別進行的工作有效進行整合，達到相互補充、各施所長的目的，醫院內的專業強化康復雖然取得較好療效，但患兒在治療及成長的過程中不能脫離家庭和社會[12]。在醫院環境中進行教育，存在一定困難，教育康復很難做到系統、連貫和全面；個別教育不利于腦癱患兒的心理發展等。學校教育是以班級授課為主，但腦癱患兒各方面的差異較大，康復時間、康復技術不為教師掌握，因此在學校開展規范的康復治療相當困難。很多家長認為醫學的盡頭才是教育的開端。然而，在求醫的過程中，如果忽視教育，孩子智力的開發將被耽誤，也會給醫療康復帶來阻礙。
總之，腦癱康復的最終目標是提高患兒的日常生活能力，使其能夠更好地適應社會[13]；粗大運動功能在很大程度上影響著患兒的日常生活能力，應把粗大運動功能訓練作為腦癱患兒康復的主要訓練項目，同時必須依據不同的粗大運動功能水平確定日常生活能力訓練目標。臨床醫師應充分認識腦癱患兒的臨床分型、運動水平，康復過程中不僅要注重運動障礙，更重要的是多學科合作，從而達到全面康復的最佳效果，改善不良預后。學齡腦癱兒童通過康教結合能有效提高腦癱患兒的粗大運動功能和日常生活能力，充分發揮殘障兒童的潛能，使其社會適應能力、智力和情感得到良好、全面的發展。
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DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.13.215
小兒腦癱是一種非進行性腦損傷， 嚴重影響患兒成長發育與生活質量。臨床發現， 將熱補針法結合康復訓練應用到小兒腦癱治療中， 能夠有效提高治愈率， 加速患兒康復進程。選取60例小兒腦癱患兒， 將熱補針法結合康復訓練用于治療小兒腦癱， 療效較好， 總結報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2013年5月～2015年5月收治的60例小兒腦癱患兒， 隨機分成觀察組（31例）和對照組（29例）， 所有患兒均經CT或MRI檢查被臨床確診；被選患兒家屬均同意參加本次研究且簽署知情同意書。觀察組男18例， 女13例， 年齡3～36個月， 平均年齡（23.34±4.22）個月， 14例痙攣型雙癱， 5例中樞性協調障礙， 5例肌張力低下型， 3例偏癱， 2例混合型， 2例四肢癱；對照組男14例， 女15例， 年齡4～36個月， 平均年齡（23.41±4.20）個月， 13例痙攣型雙癱， 4例中樞性協調障礙， 4例肌張力低下型， 5例偏癱， 1例混合型， 2例四肢癱。兩組患兒性別、年齡、患病類型等一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組實施康復訓練治療， 觀察組實施熱補針法結合康復訓練治療。針刺治療[1]：華佗夾脊、太溪、神門處施以捻轉補法；曲池、肩井、合谷、陽、陰陵泉、絕骨、足三里、三陰交、承山處施以熱補針法；太沖施以捻轉瀉法。施針需依患兒情況調整穴位， 以手足陽明經及督脈為主，
1次/d， 不留針。頭針取百會、上星、智三針、四神針、顳三針、腦三針， 與頭皮水平方向成15°快速入針， 依據不同穴位刺入≥0.5 mm， ≤0.8 mm， 運針不做額外操作， 留針≥30 min， ≤60 min， 起針時用干棉球指壓針孔， 每隔1天1次。共治療6個月為2個療程， 每個療程3個月。
熱補針法[1]：消毒取直徑0.25 mm、長40 mm的不銹鋼無菌毫針， 找準穴位左手食指或拇指緊按， 右手施針， 將其向前捻按入穴內， 得氣后， 左手拇指加重施壓同時右手拇指將針向前繼續捻按3次， 針下逐漸沉緊接觸到感應部位， 重插輕提連續3次， 右手拇指再次向前捻按連續3次， 頂住守氣， 保持針下沉緊持續， 有熱感， 緩慢出針。
康復訓練[1]：①運動訓練：18個月患兒施以Bobath訓練法， 翻身、四點位爬行、坐位、跪位、立位被動平衡訓練、行走步態、肌力增強訓練、關節活動牽拉等；40 min/次。②日常生活、功能訓練：訓練其對日常生活行為認知， 精細動作及協調（如手、口、眼協調）功能訓練， 以上肢訓練為主， 25 min/次。③語言訓練：創造豐富語言環境， 適當語言刺激， 行手勢、符號、構音障礙、語言模仿訓練等， 25 min/次。均每周6次， 配合針法治療6個月。
1. 3 觀察指標及療效評定標準 GMFM：評定采用GMFM-88。綜合功能：評定采用腦癱兒童綜合功能評定表， 就認知功能、言語功能、運動能力、自理動作、社會適應5個方面進行評價， 每項0～20分， 滿分100分。療效評定標準：治愈：臨床癥狀消失， 運動、日常生活、功能與正常兒童接近， 能言語；顯效：臨床癥狀明顯改善， 運動、日常生活、功能有所好轉， 病情發展良好；無效：無變化?？傆行?治愈率+
顯效率。
1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
觀察組總有效率為96.77%（治愈4例， 占12.90%， 顯效26例， 占83.87%， 無效1例， 占3.23%）， 高于對照組的 72.41%（治愈1例， 占3.45%， 顯效20例， 占68.97%， 無效8例， 占27.59%）（P
3 討論
小兒腦癱是臨床較為常見的小兒肢體運動障礙及殘疾疾病， 嚴重阻礙患兒生長發育[2]。臨床研究表明， 中醫針灸治療具有獨特優勢， 特別是對中樞神經損傷疾病， 能夠有效調節肌張力、改善患兒運動功能[2]。熱補針法針刺手足陽明經、督脈相應穴位， 可通調督脈、疏通經絡、健脾益腎、 益精補腦填髓、 醒腦開竅、濡養五臟六腑、四肢百骸[3]。針刺智三針、腦三針、四神針等相應大腦皮層區域， 通過改善局部供血促進腦細胞代謝， 恢復臨界腦細胞功能。熱補針法再加上康復訓練， 二者雙管齊下， 內外結合治療， 效果更為顯著。本次研究， 觀察組總有效率、綜合評分、GMFM評分均高于對照組（P
優良。
綜上所述， 熱補針法結合康復訓練治療小兒腦癱的療效顯著， 可在臨床推廣。
參考文獻
[1] 張寧霞， 劉桂珍， 孫克興.熱補針法結合康復訓練對小兒腦癱患兒功能影響的隨機對照研究.針刺研究， 2007， 32（4）：261-262.
Keywords children with autism； autism family； family education
孤獨癥（autism）又稱自閉癥，由美國精神科醫生Kanner于1943年首次報道并命名，是一種以社會交互障礙、語言交流障礙及重復刻板行為和興趣狹窄為特征的精神發育障礙性疾病，是廣泛性發育障礙（PDD）的一種亞型，以男性多見，多起病于嬰幼兒期。目前醫學上沒有可以治愈孤獨癥的藥物，僅能通過康復訓練改善其現狀。我國孤獨癥康復機構總體相對較少、康復訓練人員專業水平參差不齊，總體訓練人員的專業素養并不理想，所以孤獨癥幼兒的家庭康復教育訓練起著不可替代的作用。
1 對象與方法
1.1 對象
選取長沙市孤獨癥譜系障礙幼兒作為研究對象，年齡3至7歲，男童108例，女童28例。問卷針對孤獨癥幼兒家長，訪談面向孤獨癥幼兒家長、康復機構教師、康復機構負責人、孤獨癥診斷治療的醫生、殘聯工作人員。
1.2 方法
文獻研究法：通過圖書館查閱、中國知網等網站檢索等形式，收集、整理國內外幼兒孤獨癥的病因、機構康復訓練的現狀、家庭康復教育的開展情況。
問卷調查法：實地調查走訪了長沙市雨花區星苑自閉癥培訓中心等8家孤獨癥康復教育機構，采用自編的調查問卷對136位孤獨癥幼兒家長進行問卷調查。共發放問卷156份，收回有效問卷136份。
訪談調查法：通過自編訪談提綱，與孤獨癥幼兒家長進行個別訪談，并在訪談中進行了筆錄和錄音。
2 結果與分析
2.1 孤獨癥幼兒及家庭的基本信息
（1）孤獨癥幼兒性別比例及年齡分布。男童占79.41%，女童占20.59%，男女比例為3.86：1，低于2012年美國孤獨癥與發育障礙性疾病監控網絡的關于ASD患兒的男童女童患病率比例4.7：1，但也符合近年來我國男女患病比例，約為3～4：1。其中，3-4歲的幼兒占46.5%，4-5歲的幼兒占39.5%，5-7歲幼兒占14%。
（2）發現異常年齡、確診年齡及首次干預年齡。首次發現異常的年齡81.62%在36個月前，63.96%的幼兒確診年齡在36個月以內，符合孤獨癥起病于3歲前的診斷標準。絕大多數幼兒是在確診之后首次進行了專門教育，年齡大都在兩到三歲左右。
（3）父母職業與文化程度。本次調查對象中，父母職業主要集中在個體經營、農村務農、私營企業、事業單位，分別占33.09%，29.41%，17.65%，19，85%。父母的受教育程度高中及以下學歷的占41.18%，專科學歷占33.09%，本科學歷占18.38%，碩士及以上的學歷有7.35%。其中高中及以下學歷的家庭的比例超過一半，且父母職業主要以個體經營為主。
（4）家族遺傳史。家庭類型與教養方式。在被調查的136??家庭中，有家族遺傳史的占4.09%，其中較多的是智力和精神方面的問題。幾個無家族病史的家庭敘述，孩子的某些親戚性格比較孤僻。醫學研究顯示孤獨癥與家族遺傳沒有顯著的關聯。本次調查中，家庭類型60%是核心家庭，33.35%是大家庭，6%是單親家庭，1.65%是寄養家庭。父母為主要教養人占62.2%。26.92%的幼兒由（外）祖父母養育；8.26%的幼兒由保姆照顧，可見孤獨癥與教養人沒有顯著的關聯。家庭教養方式方面，61.2%選擇溺愛型，22%的選擇民主型，11.5%的家庭教養方式為嚴厲型，5.3%家庭教養方式為忽視型。
（5）孤獨癥康復費用與家長對治療的態度。孤獨癥幼兒接受康復訓練的全年費用，1-2萬元的占10.59%，2-3萬元的占22.35%，3-4萬元的占32.94%，4萬元以上的占34.12%?？梢?7.06%的患兒的康復教育費用在3-4萬。家長對孤獨癥患兒治療的態度，有80%的家庭認為應當對孤獨癥幼兒采取康復訓練；有9.8%的家庭不贊同幼兒進行康復訓練；有11.2%的家庭中家庭成員對于孤獨癥幼兒是否進行康復訓練的意見有所分歧。
2.2 家庭康復教育訓練情況與分析
（1）家庭教育治療態度與訓練時間。調查顯示，58.09%的家長選擇了單一的孤獨癥機構康復訓練，27.20%的家長對孤獨癥幼兒采取了機構教育和家庭教育，14.71%的家長選擇單一的家庭教育康復手段?？梢姡匀挥?8.09%的家長并未意識到孤獨癥幼兒家庭康復教育的重要作用。孤獨癥幼兒家長在家庭中對幼兒進行康復訓練的時間平均超過3小時，一周至少有5天進行康復訓練。
（2）家庭教育內容與方法。通過對進行孤獨癥家庭康復教育的57個家庭中調查發現，孤獨癥兒童康復訓練的內容采用單一類型的教育內容占68.42%、兩種類型教育內容占28.07%、三種類型教育內容占1.75%、四種教育內容占1.75%，由此可以看出當前對于孤獨癥幼兒康復訓練的內容不系統，不全面，不能兼顧幼兒各方面能力發展的需要。從康復訓練的方法上來看，家庭往往只掌握了訓練方法的定義（78.94%），各種訓練方法的特征適用性（43.86%）、操作技能（31.58%）、接受過專業人員的指導（12.28%）。可見家長對孤獨癥幼兒家庭康復訓練方法的了解只停留在表面，同時缺乏專業人員對幼兒康復訓練方法的系統講解和示范，所以家庭教育者學習到的訓練方法大多不是很科學。
（3）家庭教育效果評價。在調查中訪談得知，同時進行家庭康復教育和機構康復訓練的幼兒各方面能力均比單一進行機構教育的水平要高，進行了家庭康復訓練的幼兒均比未進行家庭康復教育的幼兒各方面發展水平高。
（4）家長的期待與需求。家長采取家庭康復訓練教育，希望幼兒順利進入學校就讀的為59.5%，希望幼兒在日間特殊教育學校上學的為15.9%，希望去日間特殊兒童訓練中心的為10.6%，希望進入“培智”學校的為14%，可見，多數家長開展家庭康復訓練，期待孩子能成為一個生活自理、被社會接納的人。對于家長的需求，通過調查得知，希望得到政府的經費和福利支持（82.5%），希望在照顧孤獨癥幼兒方面得到專業的指導（77.9%），希望社會對孤獨癥孩子的理解和幫助占59.8%，結果表明，當前孤獨癥幼兒家長迫切的需求是：資金支持和專業度支持。
3 討論與建議
3.1 家庭康復訓練意識較弱
家庭是孤獨癥兒童進行康復訓練的重要場所，但是通過調查發現，58.2%的家長選擇了單一的孤獨癥機構康復訓練，未重視家庭教育的重要作用。家長將全部希望寄托于康復機構，缺乏專業知識與系統方法。因此，培訓機構以及民政部門可成立家長資源中心，開展孤獨癥知識講座，宣傳家庭教育的意義，教給家長正確的教育訓練方法，讓家長參?c到幼兒的康復訓練。
3.2 家庭康復訓練很難持續
孤獨癥家庭訓練教育是長期持續的工程，家庭康復訓練間斷會直接影響教育效果，甚至倒退。目前孤獨癥康復訓練開支大，經濟負擔沉重，導致有些家庭康復訓練也難堅持下去。因此國家應完善對幼兒家庭的財政補貼政策，將孤獨癥幼兒治療納入我國的社會福利制度，保障孤獨癥患兒家庭教育康復訓練的開展，為家庭教育的完整性和持續性開展奠定良好的經濟基礎。
3.3 家庭康復訓練內容不系統
孤獨癥幼兒在多方面存在障礙，通過調查發現，孤獨癥幼兒家庭往往選擇單一的家庭康復訓練內容，未能對幼兒開展全方位的康復訓練，有些家長過度關注幼兒認知能力和學習能力的培養，有些家長在家未對機構的教育內容進行鞏固，影響訓練效果。因此，政府應成立孤獨癥家庭教育指導中心等學術性、救社團組織，幫助家長掌握科學的教育康復內容與專業知識。
3.4 家庭康復訓練方法不科學
[摘要] 目的 觀察神經生長因子（mNGF）對雙癱后痙攣的治療效果。方法 選取該院2012年1月—2014年3月收治的雙癱恢復早期伴痙攣患兒66例，隨機分為治療組和對照組各33例，對照組給予常規康復訓練，治療組在對照組的基礎上加用mNGF。用改良Ashworth（MAS）評分評定痙攣，簡易 Fugl–Meyer（FMA）評分評定運動功能。結果 治療后兩組患兒痙攣和運動功能較治療前均明顯改善，其中治療組患側上肢、下肢MAS評級與FMA評分均優于對照組，組間差異有顯著性意義，差異有統計學意義（P＜0．05）；治療組改善痙攣總有效率：上肢75．8℅，下肢75．8℅，分別優于對照組51．6℅和51．6℅，組間差異有顯著性意義，差異有統計學意義（P＜0．05）。結論 治療組在改善雙癱患兒的痙攣方面效果明顯優于對照組，mNGF可以明顯改善雙癱患兒的上下肢痙攣。
關鍵詞 神經生長因子；雙癱;痙攣
[中圖分類號] R742.3[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742（2014）11（c）－0140-02
痙攣型雙癱占腦癱患兒的60%~70%[1]，腦癱患兒的大多數功能障礙與痙攣癥狀有關。如何有效改善患兒痙攣癥狀，提高生活自理能力是兒童康復人員一直努力的目標。以往對痙攣型雙癱患兒的主要康復手段為常規康復訓練[2-4]，近年來部分神經營養藥物開始逐步應用到腦癱兒童的輔助治療中。為了更好的觀察在傳統康復治療方法基礎上，加用鼠神經生長因子（Mouse Nerve Growth Factor,mNGF）的效果，該院自2012年1月—2014年3月間，采用鼠神經生長因子治療痙攣型雙癱患兒，患兒的痙攣程度得到了較好的控制，在其運動功能方面也改善。
1資料與方法
1．1一般資料
選擇在該院住院的雙癱伴痙攣患兒66例，均符合中華醫學會兒科學分會神經學學組《小兒腦癱的定義、診斷條件和分型》的診斷標準，經頭顱MRI和（或）CT檢查確診；按隨機原則分為治療組和對照組，每組患兒各33例。兩組患兒在性別、發病部位、年齡等經統計學比較，組間無顯著性差異，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，兩組患兒的一般情況見表1。
1．2治療方法
對照組：給予常規康復訓練，包括運動治療、作業治療、感覺統合治療、生物電治療、水療、針灸推拿等，其中運動治療以Bobath療法為主，主要是通過抑制異常的姿勢反射、肌張力及運動模式，易化各種正常的姿勢反射、平衡反應，以建立和強化正常的姿勢和運動。
治療組：在常規康復治療方法的基礎上增加mNGF針劑（金路捷，國藥準字S20060051， 20ug／瓶）治療，劑量20 ug，加入2 mL注射用水臀部肌肉注射，隔1次/d，4周為1療程，共觀察4個療程。
1．3療效評定
采用簡易Fugl–Meyer評分法（FMA）評定運動功能，改良Ashworth痙攣評定量表（MAS）評定肢體肌張力，分別在治療前和治療療程后對患兒進行綜合評定。
療效判斷：痙攣下降兩級為顯效，下降一級為有效，不變的為無效。
1．4統計方法
應用spss16.0軟件對數據統計進行，計數資料用n和%表示，用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，主要采用t檢驗。
2結果
2．1上肢MAS分級
治療前兩組患兒上肢MAS分級差異無顯著性，差異無統計學意義（P＞0.05），治療四個療程后兩組患兒上肢MAS分級檢查發現均有不同程度改善，且治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。
2．2下肢MAS分級
治療前兩組患兒下肢MAS分級差異無顯著性，差異無統計學意義（P＞0．05），治療四個療程后兩組患兒上肢MAS分級檢查發現均有不同程度改善，且治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。
2．3兩組患兒FMA評分
治療前兩組上、下肢FMA評分差異無顯著，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組上、下肢FMA評分治療組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。
3討論
痙攣是腦癱兒童容易出現的主要癥狀之一，改善痙攣癥狀的主要康復治療方法為常規康復訓練，mNGF近年來在國內外逐步開始作為腦癱兒童的輔助治療藥物。mNGF可以增加患兒腦組織及腦積液氧含量，改善腦干網狀系統的血液供應[5]。mNGF對血管再生有一定的促進作用，能有效促進神經功能的恢復。mNGF是一種蛋白質，從神經靶器官提取，通過逆向運輸到神經細胞胞體。mNGF為損傷神經元提供神經營養支持；還能誘導分化后的神經細胞提供穩定的支持和營養作用；抑制各種腦損傷后的神經元調亡；能抑制神經元損害后的程序化細胞死亡和減輕功能缺損[6-7]。注射用鼠mNGF安全、無藥物反應，該研究發現僅有部分患兒在使用后有短時間夜間睡眠稍差現象，一般3～5 d后自動緩解，無其他不良反應?？衫酶鞣N干預因子加以調整和改善內源性干細胞的環境[8]。
該文針對2012年1月—2014年3月間收治的66例患兒中，通過分組比較，應用MAS分級和FMA評分，觀察mNGF改善腦癱兒童痙攣癥狀中的作用。從表2和表3可見，治療前兩組患兒上肢和下肢的MAS分級，差異無統計學意義（P＞0.05），治療4個療程后兩組患兒上肢MAS分級檢查發現均有不同程度改善，且治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。從表4可見，治療前兩組上、下肢FMA評分，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組上、下肢FMA評分治療組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），均有明顯改善。
研究結果說明，在傳統康復治療的基礎上，加用mNGF可以更好地改善患兒的痙攣癥狀，修復受損的神經功能，有效提高未來生活質量，這是國內外其他學者的研究結果基本一致[9]。因為研究時間較短，該文未針對不同給藥頻率和不同給藥劑量的康復治療效果進行進一步比較，有待后期進一步探討研究。
參考文獻
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