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篇1

選取廣州醫科大學預防醫學專業和統計學專業本科生共73名為教學對象。其中預防醫學專業46名，統計學專業27名，此前基礎課程考試成績表明2個專業學生學習基礎與學習能力一致；男生31名，女生42名。男女各按學號排序后，按性別比每3~4名學生組成1個學習小組（各組均至少有1名男生），共19組。其中，預防專業12組（其中兩組為3名），統計學專業7組（其中一組為3名）。

1.2方法

1.2.1文獻案例選擇

流行病學的實驗教學主要是流行病學研究方法的實際應用，大量的科學研究都涉及流行病學研究方法。因此，在文獻選擇上，應針對實驗教學章節選取相應的且設計較為完善的科研文獻。科研文獻應能充分反映理論教學的內容。在實踐教學中，作者針對不同教學內容分別選取了1~2篇文獻以進行討論分析。

1.2.2教學實踐過程

主要包括案例準備階段、課堂討論及課后學習階段、教學總結3個環節。

1.2.2.1案例準備階段

這一階段教師根據授課的內容和學生學習的目標，選擇合適的科研文獻并設計課題討論的問題。在討論問題的選擇上，既要體現課程內容與整個課題設計的宏觀聯系，也要展現其在課題實施過程中的具體應用，且主觀問題與客觀問題并存。

1.2.2.2課堂討論及課后學習階段

這一階段是案例教學的具體實施環節。學生按學號每3~4名學生組成1個學習小組，并選取1名組長主持。學生根據理論課的知識，針對教師提出的問題盡可能地做出解答，并進行小組討論，由小組長記錄討論內容并報告討論結果。為了提高學生參與討論、思考并發言的積極性，可將學生討論時的表現計入平時成績納入考核。課題討論結束后，要求每名學生參照文獻內容，自行設計類似的研究課題1項，要求提供研究背景、具體實施方案及預期結果。

1.2.2.3教學總結

總評每名學生均需以作業形式報告問題結果。任課教師首先就案例所涉及的問題進行解答，并對每組討論的結果進行點評和總結。

1.2.2.4教學備案實例

首先就流行病學實驗教學主要章節進行了文獻選擇并確定討論問題，如針對“病例對照研究”，作者選取了文獻《飲茶與肺癌發病風險的病例-對照研究》；再如“隊列研究”作者選取了文獻《三聚氰胺污染奶粉對嬰幼兒健康較遠期影響的隊列研究》進行了分析討論。在問題設計上，以“病例對照研究”為例，針對文獻內容，作者提出了以下幾個問題供學生解答并討論：（1）本研究采取的病例-對照研究的具體類型，這種設計有何好處。（2）文中優勢比（OR）和95%置信區間（95%CI）值如何得出，寫出計算過程，并指明其意義。（3）本研究可能存在哪些偏倚，作者采取何種方法以控制偏倚，你覺得還能采取哪些措施來控制偏倚。（4）請指出本研究的實際意義。（5）自己選題，設計類似的研究課題，簡要描述該課題的背景、研究方法、預期結果及意義。其他章節內容采取同樣設計。

1.2.3教學效果評估

在實驗教學結束后，對參加案例的教學的學生進行問卷調查，就興趣滿意度、文獻檢索和閱讀能力、學習效果3個方面進行調研，并收集反饋意見。“是否提高”指文獻案例教學后相對教學前包括流行病學理論課教學的相關指標是否有所提高。

2結果

參與案例教學的學生共73名，發放問卷73份，回收問卷73份，均為有效問卷，應答率及合格率均為100.0%。調查結果顯示，82.2%（60/73）的學生表示流行病學教學內容的趣味性增加了；95.9%（70/73）的學生認為對流行病學的關注度增加，且93.2%（68/73）的學生對流行病學的興趣度有所提高。在滿意度的綜合評價方面，97.3%（71/73）的學生對案例教學表示滿意，其中65.8%（48/73）的學生表示十分滿意。在文獻檢索和閱讀方面，73名學生中有70名學生進行了相關檢索，平均檢索次數為（15.0±3.5）次；71名學生主動閱讀了相關文獻，平均閱讀數為（7.0±1.5）篇。此外，73名學生中分別有65名和66名學生表示文獻檢索能力以及閱讀能力提升。在教學效果方面，95.9%（70/73）的學生認為文獻案例教學加深了其對理論知識的掌握和運用；100.0%（73/73）的學生表示知識面獲得拓寬；94.5%（69/73）的學生認為其自學能力提高；94.5%（69/73）的學生表示其口頭表達能力提高；98.6%（72/73）的學生認為其協作互助能力提高。此外，在對案例教學的意見上，多數學生表示希望教學教師更多參與問題討論，部分學生提議設定幻燈片展示環節，供小組報告討論結果。

3討論

文獻案例教學法是以對案例為基本教學材料，通過設置教學問題，讓學生通過小組學習的方式自我學習的一種手段，其可以有效激發學生的求知欲，提高學生學習的積極性，使學生自主地通過教材及其他輔助手段學習。大量的教學實踐表明案例教學不僅有助于教學效果的提升，亦能提高教師自身的教學素質。科研文獻作為案例教學的基本素材，有其天然的優勢。（1）完整性。科研文獻是一項科研工作的結晶，包括課題的設計、實施、結果以及結論。學生不僅可以根據所學知識重復研究者的結果，也可體會作者在研究設計中選用方法的目的性以及優缺點。（2）故事性。一個研究便是一個故事，容易引起學生的共鳴。如作者在“隊列研究”教學時選取的文獻《三聚氰胺污染奶粉對嬰幼兒健康較遠期影響的隊列研究》，學生普遍對該內容感興趣，并就當前一些熱門健康問題進行了熱烈的討論。（3）問題性。科研工作是一門復雜的工作，任何研究都不可能面面俱到。因此，文獻案例不僅可以探討作者為避免研究錯誤如偏倚所采取的措施，也可以由學生自我思考，發散思維，指出文獻自身可能存在的問題。（4）真實性。文獻案例是真實的科研事件，是科研工作這實際工作的結晶。本科學生對科研充滿一定的好奇性，選用文獻能讓其真實感受到科研工作的設計、實施，而針對文獻內容，模擬設計科研課題更是有助于培養其科研思維和科研能力。案例教學相比于傳統教學而言，教師和學生的角色發生改變，強調師生互動，看中學生的自我學習及探索能力，重視學生的個人想法，通過師生間、學生間的信息交流達到教學目的。根據問卷調查的結果，作者體會到以文獻為材料的案例教學法十分適用于流行病學的實驗教學。在教學課程中，學生普遍表示其對流行病學的興趣度和滿意度增加，加深了對流行病學的理論知識在具體實踐應用中的認識，切實地體會到流行病學這門學科的應用價值。而在文獻檢索和閱讀學習上面，多數學生都親身進行過文獻的檢索和閱讀學習，這有助于提高學生從文獻資料吸取知識的能力，且可拓展流行病學的知識面，大部分學生也都表示其檢索文獻、閱讀文獻的能力獲得了提高以及知識面獲得了拓展。此外，文獻案例教學方式的教學效果較好。大部分學生均認為其各項能力獲得提升，包括理論知識的掌握和運用、自我學習能力、口頭表達能力和協作互助能力。

篇2

因為，原本蘊藏深厚文化內涵充滿美感豐富生動的課文往往被束之高閣，應該塑造人格溝通心靈張揚個性的語文課卻變成了訓練課！語文教師已不再承擔教書育人之責任，而成了培訓能夠熟練應對考試的選手的教練了！

當然，嚴格的選拔制度，標準化的考試方式，激烈的考場角逐，我們無法不受高考的客觀原因的影響。然而，急功近利舍本逐末的應試教育會毀掉語文的！教育是培養人的活動，語文教育為了什么？語文教育的根本只能是為了人，為了“人的發展”、“人的全面發展”和“個性的充分自由發展”！正如錢理群教授所說：“我們的語文教育的目的，還有整個教育的目的，包括現代化的目的也一樣，就是使人變得更美好。”著名特級教師于漪也指出：語文教師只有站在育人的制高點上，才能成為一個自覺的教育工作者，才能懂得傳授什么知識，培養什么能力，發展什么智力。

所以，我呼吁，面對高考，讓我們以人為本，關心學生心靈，關注學生發展，讓我們帶著鐐銬跳舞！

所謂帶著鐐銬，就是我們一定要關注高考，適應高考。客觀的不利因素最終能夠解決，語文高考試卷正在改革之中，目前主觀試題已經達到了105分，新增加的文言文翻譯、詩歌鑒賞分析、名篇默寫都注重了語文的人文性和豐富性，但改革不是一蹴而就的，需要摸索就需要時間，需要調整也需要穩定。高中教師，必須熟悉高考了解高考能夠應對高考。

心中有高考，眼中沒學生，手中無教材。這恰恰是造成高中語文課不受學生歡迎的主要原因。也是教師教得疲累又乏味，學生學得貧瘠又枯燥的主要原因。

必須以學生為教育的主體，而不是把他們當作一個知識的受體載體。每個環節，都要極力體現學生的主體地位，都要從學生自身出發，只有這樣，才能將學生興趣激發起來，使學生的語文素養日益深厚，把學生的思維打開放遠，從而努力提高“聽說讀寫”四種能力。針對這種現象，我進行了將近三年的教學改革，提出了教改“十六字方針”：激發興趣、加深素養、活躍思維、提高能力。

興趣是最好的老師。語文課堂教學改革的首要任務，就是改變死板教條的固定教學模式，精心設計課型，靈活運用教法，激發與培養學生學習語文的積極性與主動性，把“要我學”變為“我要學”。嚴峻的高考帶來了難以減輕的繁重的課業負擔，但是，中學生對于新鮮事物的強烈好奇心是不會泯滅的。求知的欲望，獵奇的心理，所有學生都有，關鍵在于教師如何將之激發出來，使之煥發活力，閃耀光芒。我采取的語文實驗課，從課型上一改以往課堂教學的單一沉悶，能夠極大的調動熱情，激發興趣。在實踐過程中，學生可以體會到許多樂趣，也可以叫做“快樂語文”了。然而，我們的學生必須面對高考，豈能耽于一時之樂？激發興趣，為的是便于接受提高效率，因此，開展語文實踐活動，我始終將趣味性與競賽性結合起來，每次實踐活動，既是學生共同探討體驗鉆研樂趣的過程，更是他們評比較量競相提高的過程。興趣，激發了熱情；競賽，提高了質量。我抓住學生集體榮譽感極強的共同心理，每次都分組進行，制定評比方案，以強化他們的競爭意識。這種競賽方式，使參與到活動中來的每個學生所考慮的，不再是個人表現問題，而是集體榮譽，學生之間相互激勵共同協作就自然而然了。比如針對高考中正確使用成語這一專項，我要求學生積累成語，依據隨機操作的原則，首先每人每日積累兩個成語，而且每節課輪流講析；然后是講析成語例題；最后以宿舍為單位搞“成語大比拼”，檢驗成語積累效果，此活動由四部分組成：一氣呵成（成語接龍）；出口成章（命題用成語口頭作文）；心領神會（表演猜謎）；八仙過海，各顯其能（自編自導自演成語故事小品）。各部分各有評分標準，前三部分均限時完成，富有挑戰性。尤其是“心領神會”部分，由兩個環節構成：一是投影謎面猜謎；二是一個學生看成語進行描述、表演（但不能說出相同的字），另一個學生根據提示猜成語，多多益善，三分鐘時限。當時熱烈緊張的氣氛可想而知。其他如“文言文背誦表演賽”、學生自編自導自演課本劇、借鑒“幸運52”里的“IQ無限”文學常識競猜和“挑戰主持人”大賽中的限定主題片段作文等。

“水之積也不厚，則其負大舟也無力”，“風之積也不厚，則其負大翼也無力”。評價一個人的語文水平的高低，常常用“素養”二字。什么是素養？我認為，素養，首先是知識的積累，其次是能力的具備。“九層之臺，起于壘土；合抱之木，生于毫末”，豐富的語文知識絕非空中樓閣；“讀書破萬卷，下筆如有神”，優秀的語文能力也非一蹴而就。“腹有詩書氣自華”，“梅花香自苦寒來”，語文素養必須通過不斷的汲取知識的甘霖、科學有序的培養鍛煉而日益深化加強。比如詩歌教學，我特別注意熏陶漸染的作用，要求學生多記多寫多積累多讀多背多體味。舉辦了許多專題活動。比如國慶時進行愛國主義詩歌專題評析鑒賞會，詩歌教學后舉辦詩詞朗誦表演比賽，中秋時舉行以“同時一輪圓月”為主題的配樂吟詩唱詩聯歡會等等，其間涉及的大量的詩詞歌賦都整理出來，印發給學生，利用晨讀吟詠背誦，涵會體味，大有余音繞梁櫪，三日不絕于耳之勢。而對于文言文教改，我把“積累，誦讀，領悟”確定為關鍵點。“積累”是基礎，“領悟”是目的，“誦讀”，則是鞏固積累加強領悟的重要手段，離開了誦讀，文言文積累量就無從談起，離開了誦讀，文言文領悟力也難以提高。我把誦讀當作文言文教改的一把金鑰匙。要求學生背誦大量優美文言篇目，結合新教材，給使用舊教材的學生補充相應的優秀背誦篇目。在這方面，我率先垂范，要求學生背誦的，我先表演背誦，再指導背誦方法，教會學生背誦。

活躍思維，是語文課堂教學改革的關鍵。我通過設計課堂教學、設計問題情境、改進教學方法、開展實踐活動等多種努力，把學生的思維激活，倡導學生獨立思考、合作突破，提倡發散思維、求異思維。面對語文學習和社會生活，鼓勵學生敢于標新立異，敢于獨抒己見，敢想，敢問，敢做，敢創。比如為了激發學生學習議論文和寫作議論文的興趣，為了切實有效的提高學生分析議論文和寫作議論文的能力。我結合議論文的課堂教學，組織學生分別就“近朱者赤”和“近朱者未必赤”、“異想天開”和“異想天未必開”、“一屋不掃，何以掃天下”和“大丈夫當掃除天下，安事一屋”三組論題舉行了辯論賽。一場場辯論賽，均由學生自己組織自己籌劃自己演練自己主持自己評判。學生的熱情高，下得功夫深，因為每隊的四名辯手均是以宿舍為單位篩選出來的，分別代表了各自宿舍的集體智慧，而各隊又分別代表了全體的男生和女生，所以集體的榮譽感和自豪感又使他們團結協作鼎力相助密切配合。每場辯論賽都十分精彩，氣氛熱烈，思維敏捷，妙語聯珠，攻勢凌厲，論據充分，論辯犀利，令人嘆為觀止。

能力的培養與提高，是語文課堂教學改革的最終目的。語文課必須從單一的知識傳授型轉變為以知識傳授為基礎、以能力培養為中心、以能力提高為目的的綜合課型，才能夠培養出符合當今社會發展需求的人才。語文能力的高低，對于一個人綜合素質能力水平的高低起著至關重要的作用，將教學的終極點放在能力的提高上，不但適應高考制度的改革，而且合乎社會的需求與發展。

遵循“十六字方針”，在教改實踐中，我對于“要素教學法”“點撥式教學法”、“卡片式教學法”、“專題滲透性訓練法與趣味性總結檢測法的結合”、“利用網絡資源，使用多媒體，輔助優化教學”等教學方法進行了初步摸索，對于開展實踐活動做了大量嘗試，也取得了一些進展與收獲。

素質教育和考試制度是不是矛盾的呢？我們能不能把素質教育和高考結合起來呢？我們能不能把教改和高考結合起來呢？我們是培養適應考試的“試子”，還是培養面向社會的人才？我們的語文教學進行課堂教學改革應該把高考視為激勵與衡量的手段，還是看作阻礙與對立的畏途？實施教改的過程中，我一直在思索這些問題。

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2實驗教材的改革

傳統的實驗教材以驗證性實驗為主，實驗講授也以教師講步驟、學生跟著做的步伐來進行，在病理生理學課程地位日益突出的今天，這種一成不變的實驗教材及陳舊的講課方式很顯然已經過時了。首先，實驗應該突出其主要作用，作為病理生理學實驗課程，首先其作用就是讓學生通過實驗，更直觀地觀察到相關因素發生改變時機體的一些改變，以及通過相關指標的檢測，驗證學生觀察到的現象，進而對理論課講述的相關機制能更深刻地理解，做到真正地融會貫通，避免讓學生單純地反復依靠記憶來獲取相關知識，因此，實驗教材必須突出其顯著特點，開闊學生的思維，激發學生的學習興趣；其次，病理生理學課程作為學生進一步學習臨床課程的基石，通過實驗課程的訓練，加強學生的動手操作能力和臨床中需要的、最起碼的無菌觀念和關愛生命的理念，通過實驗技能訓練，學生掌握了基本的穿刺、分離結扎血管、縫合等基本的手術操作，不僅為以后臨床工作打下基礎，同時也為將來進一步深造、科研創造條件，因此，實驗教材在重視基本操作技能的同時，應該提出更高的要求，增強綜合性實驗部分；最后，應該重視設計性實驗，實驗教材中因加入設計性實驗部分，并向學生提供參考書目及文獻，由教師擬題或學生自命題設計實驗方案，這樣不僅可以提高學生的學習積極性，還能極大地激發學生的創新能力[5]。

3實驗內容及實驗設計的改革

實驗內容的改革主要包括3個方面：（1）傳統病理生理學實驗內容的改革。傳統實驗受實驗室條件、實驗設備等限制，定性實驗多，而定量實驗少，使學生對實驗結果的獲取過程及相關知識的總結認識過于簡單，同時對相關儀器操作也存在問題，因此，在未來的實驗教學中，因改善實驗室條件，及時更新先進設備，使動物和儀器的使用均達到最大化和最優化。同時，對于教材中安排的、簡單的驗證性實驗，可以將其合并、整合成綜合性實驗，這樣既節約了實驗資源，又可以深化教學內容，使學生靈活應用知識。對于急性失血性休克的家兔動物模型，以往只單純觀察血壓、呼吸及中心靜脈壓的變化，如果在此基礎上，對家兔休克進行搶救，給予幾種搶救方案，讓學生自己選擇，觀察療效并分析搶救原理，這樣在調動學生積極性的同時，培養他們分析問題、解決問題的能力。（2）根據中醫院校的特點決定教學內容的改革。中醫院校的教學模式是中醫課程和西醫課程獨立教學，學生在培養中醫思維的同時又需要西醫思維，二者之間其實沒有實質性的交叉，在學生學習過程中難免形成2個獨立的系統，使學生不能很好地掌握二者的關系[7]。如果在西醫課程實驗中巧妙地融入少量中醫藥內容，能使學生更好地理解中醫和西醫的聯系和區別，如在循環調控的相關實驗中可以加入丹參提取物，觀察其對循環的影響。這有助于學生對中西醫相關課程的理解，為今后的臨床工作和科研奠定基礎。（3）在優化經典的驗證性實驗，開始綜合性實驗的同時，為拓展學生的認知能力，培養學生的創新精神，還應開展設計性實驗，可以由教師根據不同專業特點設計實驗命題、提供參考書目和文獻，給出實驗條件，學生自行查閱文獻，設計實驗思路、詳細步驟、觀察指標及預期實驗結果。學有余力的學生還可自己命題設計實驗，教師可協助分析其合理性和可行性。這樣因人制宜針對不同專業學生設計不同實驗，有利于培養學生的專業素養，同時也培養學生嚴謹的邏輯思維能力和科研精神。

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2.病例課堂導入模式。在課堂上，教師直接拿出病例并提問，讓學生帶著問題進行學習，然后教師以講授為主，從病例分析至得出結論整個過程，讓學生能夠了解在日后具體工作中該如何思考、如何處理等思維過程，達到“授之以漁”的目的。

3.片段穿插模式。教師準備一個個小片段式病例，以達到為學生提供多種不一樣的簡易場景的目的。雖然病例短小，但是涉及問題少，也簡單易懂，更加靈活，學生可根據病例所給信息更加靈活地識記相關知識點和處理對策，用作課堂舉例有非常良好的效果。

4.課后病例練習教學法。講授完某個單元后，教師選擇某些典型病例，讓學生課后單獨思考完成作業，作為平時成績。

二、應注意的問題

1.病例的選擇。為保證案例教學法完整地實現其預期目的、達到目標，教師選擇合適的病例是重要前提。具體病例的恰當與否直接關系到授課的效果。選擇的病例越典型，涵蓋的內容越豐富，越有利于學生對所學知識的理解、掌握、記憶和融會貫通。雖然護理工作中可以被應用的案例有很多，但是要選擇出真正合適的案例還具有一定難度。選取案例時，我們應遵循以下幾個原則：首先，選取的案例要具有針對性[4]。我們要保證所選案例包含所有要教授的知識，不能為了選病例而選病例，以學生能在案例中找到所有知識點為核心，幫助學生理解全部所學內容。完成一個階段、一個時期的教學目標后，我們要進行鞏固，然后制定下一個教學計劃，并重新選擇符合教學要求的案例。其次，選取的案例要具有簡約性[5]。通常，一節課也就五十分鐘左右，為了把知識更好、更快地傳授給學生，我們就要使課堂教學言簡意賅。教師平時收集的案例可能很多，有的案例可能信息量也很大，這就需要對案例進行加工、簡化，去除次要的信息。再次，選取的案例要具有現實性[6]。教師對案例的選擇，盡量要貼近學生以后的工作實際。大學生普遍傾向于了解實實在在的真實病例，希望知道真的醫院工作中遇到的病人是什么樣的；因此，具體選擇的案例是應盡量再現真實的場景，包括一些護理工作不到位而引發醫患糾紛的情況的案例，讓學生能親切感受到規范業務能力的重要性。比如，護患糾紛這種案例在醫院中非常普遍，與學生的實際生活也比較貼近，它能夠使學生感同身受；而通過對真實護患糾紛案例的剖析，有利于培養學生嚴謹的工作態度、高尚的道德情操，從而為其順利實現由學生向護士角色的轉變奠定堅實的基礎。最后，選擇的案例最好具有延續性。臨床中，病人的病情是一個發展變化的過程，所以，病例一般也可以隨著病情發展變化，這樣的病例還可以達到一個融會貫通的效果。

2.教師的職能發揮。案例教學法在實施過程中，教師的主要職責是組織學生進行案例討論，引導學生帶著目的、帶著問題去思考，引導學生在討論過程中分析和記錄，培養學生的綜合能力。教師應認真聽取學生發言，然后通過提問的方式更深層次拓展案例分析，最后通過總結指出學生在分析過程中存在的不足，提出改進方法，將案例分析提升到理論層面上來。這就要求教師要有駕馭所教課程理論知識和案例知識的能力，在教學中合理地使用案例，要善于啟發學生思考，突出重點，以培養學生的能力為主。其次，在實施案例教學過程中，教師要把案例分析與理論講授有機結合，使學生在學到知識的同時，提高學習能力和素質。在案例教學法的實施過程中，我們以學生為主體、教師積極的引導為措施，采用理論聯系實際的具體教學方案。學生的思維是活躍的、發散的，具有創新精神的。但在實際中，學生的主觀能動性沒有被充分調動和教師的啟發性不強，使得病例討論課變味成為灌輸式的復習課，學生只是被動的聽和接受，而不是主動的思考，就達不到病例討論課的目的。

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2009級臨床醫學專業1班(34人)采用顯微數碼互動教學模式授課，相同教師帶教的2班(29人)用傳統顯微觀察教學模式授課。

1.2問卷、考試及成績分析。

所有班級理論與實驗切片考試題目均一樣，理論考試部分總分80分，實習切片考試總分40分，習題從題庫中隨機抽取，由實驗室老師幫助放置考試切片。另外，隨機抽取100個樣本，從是否喜歡這種新的教學模式、教學效果、是否支持本教學模式等方面開展書面問卷。

1.3數據處理

采用SPSS統計軟件進行數據處理。

2結果

2.1試卷難度與可信度

通過對本年級參加考試的63個隨機樣本計算可知，理論試卷平均分是64.4，標準差是9.0,難度指數是0.75，阿爾法信度為0.70。實驗考試試卷情況：平均分是32.4，標準差為4.13，難度是0.75，阿爾法信度為0.75，克朗巴哈系數為0.81，這反映實驗習題具有較高的一致性，可信度較高。切片習題的難度適中，有利于了解學生對病理實驗課理論知識和實驗技能掌握程度。

2.2學生對新教學模式的評價

問卷調查顯示，91％被調查同學喜歡這種新的教學模式，87％的被調查同學認為顯微數碼教學模式可以很好的激發學生學習理論知識的積極，88％被調查同學表示喜歡顯微數字切片技術，93％被調查同學贊同使用這種教學系統，90％被調查同學認為此模式增加了學生與教師的溝通。同時，對嘗試新教學模式的教師、及同學進行調研，大部分被訪談者支持這種教學模式，教師認為教學效果較傳統教學模式更好，更容易講解清楚教學內容；學生認為聽課效果比普通教學模式好很多，圖像也能看得更清晰，教師的講解也能聽得更清楚。

2.3階段考試成績

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1.2療效判斷標準痊愈：肝功能恢復正常；好轉：肝功能與醫治之前對比變好，并未完全恢復正常；無效：與進藥之前相比該器官的功能無明顯的改善。總有效率為痊愈與好轉兩項之和。

1.3統計學方法采用SPSS軟件分析資料。正態分布計量資料以“x±s”表示，組間比較采用成組資料t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組間療效比較治療后，甘利欣膠囊組總有效率為94.6%，護肝片組總有效率為50.0%。甘利欣膠囊組的總有效率高于護肝片組（P<0.05，見表1）。

2.2血清生化酶學指標變化對照2組患者治療前ALT和AST兩指標差異無統計學意義；經過藥物治療之后，甘利欣膠囊組的兩指標下降程度皆比護肝片組更加顯著，從第4周開始2組差異有統計學意義（P<0.05，見表2）。

2.32組間不良反應發生情況比較甘利欣膠囊組中有1例出現不良反應，癥狀是嘔吐、頭痛，但程度比較輕，經過一段時間患者自行緩解；護肝片組中有2例出現了不良反應，癥狀是嘔吐、食欲缺乏、頭痛，同樣未作特殊處理。2組不良發生發生率比較差異無統計學意義。

3討論

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首先，眾所周知，教學法是學科教學的重要組成部分。長期以來，音樂教學領域主要關注柯達伊、奧爾夫、達爾克羅茲和鈴木等音樂教育學者提出的教學理論和方法。這些教學理論和方法為音樂教學的有效開展提供了良好的指導，其共同點主要是從教師的角度，也就是從“如何教”的角度出發，而較少以學生為出發點。

與此形成鮮明對比的是，戈登的教學理論更加注重作為音樂學習主體的學生，強調要以音樂學習者為主體來探討音樂的教學內容和方法，著重了解兒童是如何學會音樂的。他積極探索學生學習音樂的過程，提出為了發展兒童的音樂潛能，教師要去了解為什么教（why）、如何學（how）、教什么（what）以及何時教（when）。戈登將自己的音樂教學理論稱為“音樂學習理論”，凸顯了學生的學習在其教學理論中的突出位置，也顯現出他看待“教與學”關系的獨特視角。

正因為如此，從20世紀70年代開始，以戈登本人名字命名的“音樂教學理論”所架構和指導的音樂教學實踐活動逐漸成為國外中小學音樂教學的主要模式之一。美國《音樂教育工作者雜志》（Music Educator Journal）1986年第6期出版了以“音樂教育的主要方法”為主題的專刊，將戈登與柯達伊、奧爾夫、鈴木和達爾克羅茲等人所倡導的音樂教學理論和方法并列為當代最具影響力的五大音樂教學理論。③ 1996年，邁克爾?馬克（Michael L. Mark）在《當代音樂教育》一書中列舉了當代世界最為著名的八種音樂教學方法，其中也包括戈登的“音樂學習理論”。④

其次，戈登的音樂教學理論是建立在對音樂“教與學”過程長期和深入研究的基礎之上，汲取心理學研究的相關理論，應用心理測量和分析統計等科學的研究工具，通過大量的實驗研究和實證研究提出的。例如，作為戈登音樂教學理論的重要基礎和出發點的音樂能力傾向理論，就是將科學測量和評價理論運用于音樂教育實踐的一個典型范例。戈登主持編制的數套具有廣泛影響的音樂能力傾向測驗，被看作是迄今為止最為深入和全面的，代表著20世紀美國音樂能力傾向及其測驗研究的最高水平，為音樂教育提供了科學的手段和依據。以戈登的《音樂能力傾向測驗》（MAP）為例，根據美國印第安納大學的施萊特（Stanley L. Schleuter）的分析，自1965年由美國著名的霍頓?米夫林（Houghton Mifflin）公司出版以來，還沒有任何其他一種音樂測驗工具超越它。⑤ 再如，戈登關于音樂“聽想”的研究，也同樣是以心理學和語言學等學科理論為依據，對音樂學習過程進行的科學探索，這種探索為音樂教育研究方法論提供了值得借鑒的樣板。

再次，在長達半個多世紀的教學和研究過程中，戈登對音樂教育進行了深入和系統的研究，在音樂能力傾向、音樂聽想、音樂學習理論、早期兒童音樂學習等方面建樹頗多，取得了豐碩的研究成果。戈登本人撰寫的音樂教學理論與方法的著述達三十多部，其中最為著名的有：《音樂教學心理學》（The Psychology of Music Teaching，1971）、《音樂學習的順序與模式》（Learning Sequence and Patterns in Music，1976）、《音樂學習的順序：技能、內容與模式》（Learning Sequences in Music： Skill，Content，and Patterns， 1980）、《音樂能力傾向的本質、描述、測驗和評價》（The Nature Description， Measurement， and Evaluation of Music Aptitudes，1987）、《兒童音樂學習理論》（A Music Learning Theory for Newborn and Young Children，1990），以及《音樂學習的順序：技能、內容與模式，當代音樂學習理論》（Learning Sequences in Music：Skill， Content and Patterns， a Contemporary Music Learning Theory，2007），等等。這些著作所提出的關于音樂教學的理論和方法已經成為音樂教學的模式之一，在美國中小學和早期幼兒教育中得到逐步推廣和應用。此外，戈登的許多著述已被翻譯成日文、意大利文、韓文和中文等多個國家的文字。其影響已經跨越大西洋和太平洋，在世界各國得到廣泛的傳播。

最后，戈登以音樂能力傾向研究的成果為依據，長期以來致力于早期兒童音樂教育的研究和實踐，在該領域享有盛譽。1984年，已在音樂教育界取得很高成就的戈登親臨實踐一線，擔任幼兒園教師，教授兒童學習音樂，并對幼兒音樂教師和家長進行培訓。這一舉措在美國等國家引起了巨大的反響，《今日美國報》刊登專文介紹戈登的幼兒音樂教學理論與實踐，他還經常亮相美國全國廣播公司（National Broadcasting Company） 的“今日秀”（Today Show） 節目。從此，戈登的名字不但在音樂教育界，也在美國的普通家庭中廣為人知。

上述四個方面說明，戈登是國際音樂教育界值得關注的人物，對其音樂教學理論和實踐進行全面、深入的研究，是必要的也是可行的。國外對戈登的研究已有較為豐碩的成果，而從國內，特別是大陸地區的情況看，無論對其本身，還是他的音樂教學思想，都還較為陌生。

20世紀60年代中期開始，戈登的音樂教學理論和方法首先在美國引起音樂教育界的關注，隨后在一些國家和地區逐步得到傳播。自20世紀80年代起，國際上主流音樂教育雜志發表的有關戈登音樂教學理論研究的論文達數百篇。其中，僅碩、博士論文就有一百余篇。其研究大致可以分為以下三大類：關于戈登音樂教學理論的傳播、介紹和評價；關于戈登編制的音樂能力傾向（也有人稱為音樂才能、音樂能力傾向等）測驗工具的研究；關于戈登的音樂教學理論在音樂教學實踐中的應用研究等。縱觀國外有關戈登音樂教學法的研究，呈現出以下態勢：第一，研究內容上，關注核心理論。“音樂聽想、音樂能力傾向、音樂學習順序”是戈登音樂教學理論中的三個關鍵問題，國外的大量研究集中探討了以上內容并試圖深入探究這些理論背后所蘊含的理論基礎及其價值意義。第二，研究方法上，重視實證研究。大量成果采用實驗法、調查法、統計法等科學研究方法，通過數據驗證戈登音樂能力傾向測驗工具的有效性、戈登音樂教學理論對學生音樂能力傾向發展的作用，并進一步探討其在跨文化背景下運用的適切性。第三，研究類型上，注重應用研究。大量文獻表明，國外音樂教育工作者注重將戈登音樂教學理論與不同國家和文化背景下的音樂教學改革實踐緊密結合，借鑒該理論并運用于中小學音樂課程及鋼琴、聲樂、管樂等多種課程中，并關注到其教學理論對不同國家音樂課程價值取向的影響，以及對不同國家音樂教學實踐的價值與局限。

臺灣地區對戈登的關注和研究始于20世紀90年代初期，二十年來經歷了從引入、傳播到結合其理論進行應用研究和推廣的過程。戈登《幼兒音樂學習理論》（2000）及《即時投入》系列教材（2004）的出版，標志著戈登的音樂教學理論在臺灣進入了實踐應用階段。諸多學者及一線教師嘗試將戈登音樂教學理論運用于臺灣地區音樂教學實踐中，并取得了一定的成效。

大陸地區對戈登音樂教學理論的引入，可追溯至1989年其論著《論兒童音樂才能的發展基礎》的翻譯出版，此后約二十年間，對戈登其人及理論進行研究的成果數量很少，呈現出零散性、以介紹為主的特點。2007年10月，中國音樂學院音樂研究所音樂與智能研究中心主辦了“2007年國際音樂智能教育研討暨‘世界音樂教育之父’戈登首次學術訪華”活動，表明戈登的音樂教學理論已經引起我國音樂教育界的初步關注。此后，學界陸續出現一些關于戈登音樂教學理論的研究成果，主要涉及其音樂“聽想”理論、音樂能力傾向理論及戈登音樂教材研究等。總體而言，大陸地區現有的對戈登研究成果中，平面敘述多于縱深研究、介紹述評多于實證檢驗、理論探究多于一線實踐，尚缺乏對戈登的音樂教育理論與實踐進行全面和深入的研究。因此，對戈登研究的廣度和深度都有進一步拓展和深化的必要。

任何一種科學研究活動，其目的不外有二：一是發展理論，二是指導實踐，研究戈登的音樂教學理論亦然。就發展理論而言，對戈登音樂教育理論及實踐進行研究的意義在于以下方面。

放眼世界，拓寬音樂教育研究視域 音樂教學理論研究所涉及的范圍十分廣泛，外國音樂教學理論研究就是其中極為重要的一個領域。對外國音樂教育家、重要的音樂教學模式和方法以及教學改革等進行深入研究，可以補充和豐富我國的音樂教學理論。我國當代音樂教育學主要興起于20世紀80年代，在音樂學研究領域中還是一門年輕的學科，對外國音樂教學理論的研究廣度和深度均有欠缺。以對外國音樂教學理論代表人物的研究為例，長期以來主要關注柯達伊、奧爾夫、達爾克羅茲和鈴木等，對其他的重要教學論代表人物的研究還不夠深入。當代音樂教育理論的研究，不僅應立足國內，更要放眼世界，學習和吸收世界各國的音樂教育成就和經驗，進而開展自己的研究。大量資料表明，戈登的音樂教學理論已經具備公認的國際影響，從這個意義上說，對戈登音樂教學理論的研究，無疑有助于拓寬我國對外國音樂教學理論的研究領域。

借鑒國外，構建音樂教學理論體系 世界各主要教育強國的具體國情差別很大，在發展教育的過程中采取的措施也各不相同，但有一個共同的特征，就是長期以來都是“無不一方面自力更生，一方面從別國汲取經驗教訓”。⑥ 當代音樂教學理論的研究，不僅應重視立足國內，總結音樂教學經驗，開展實證研究，更要放眼世界，站在巨人的肩膀上，吸收國外音樂教學理論研究成果中有價值的成分，進而開展自己的研究。我國音樂教育事業的發展，也需要學習和效仿世界教育強國的先進音樂教育經驗，為我國教育現代化建設提供強有力的理論指導。作為20世紀成長起來的美國音樂心理學家和音樂教育家，戈登的音樂教學理論和方法以其獨特的視角，受到人們的廣泛關注，并被列入當代西方最具影響力的音樂教學理論之一。因此，了解和把握戈登的音樂教學理論有助于我們提高對音樂教學活動和過程規律的認識，為我國音樂教學理論體系的構建提供參考和借鑒。

就指導實踐而言，音樂教學理論研究的價值在于指導廣大音樂教育教學工作者的教學實踐活動。具體可以分為以下兩個方面。

為音樂課堂教學實踐提供參考 戈登的音樂教學理論建立在認知心理學和教育學的理論基礎上，通過大量實證研究、教材編寫、教學實驗等，使其成果具有科學性、實踐性、系統性等特點，不僅在美國中小學教學實踐中得到廣泛推廣，也大量運用于其他國家和地區。全面深入地研究戈登音樂教學理論，并取其精華，適當引入到我國中小學音樂一線教學實踐中，可以為當前我國音樂教育改革提供有價值的參考。

為兒童音樂學習提供科學依據 將科學的研究方法引入音樂教學研究，是戈登對音樂教學理論的最大貢獻之一。學校音樂教育的成效如何，需要通過一定的測量和評價來體現。音樂測驗的結果，不僅僅是為了發現和甄別具有音樂天賦的兒童，更重要的是去了解兒童音樂方面的個體差異，使得音樂教學更具針對性。音樂教育的測量和評價是我國當前音樂教育研究中的薄弱環節，而戈登在音樂測驗方面所做的貢獻迄今無人超越，深入了解、研究、引進和借鑒其研究成果，有助于編制適合我國學生的音樂測驗工具，為兒童音樂學習提供科學的依據。

《埃德溫?戈登音樂教學理論與實踐》一書以理論研究為主體，借鑒現代人文社會科學的理論與方法，運用心理學、歷史學、教育學和音樂學等學科的研究思路，對戈登的音樂教學理論與實踐進行跨學科、多視角的綜合研究，希望能為我國的音樂教育研究提供新的視角。

（本文為《埃德溫?戈登音樂教學理論與實踐》一書序言，

該書已由人民音樂出版社于2014年出版發行）

注 釋：

① “音樂學習理論”是戈登本人對其理論體系的命名。在戈登的著作中，廣義上的“音樂學習理論”包括音樂能力傾向及其測驗、音樂聽想理論、音樂學習順序三大重要組成部分，狹義上的“音樂學習理論”則等同于音樂學習順序。為便于讀者理解并避免混肴，本書將戈登的理論統一稱為“音樂教學理論”。

② 詹燕君著，《淺議埃德溫?戈登博士的兒童早期音樂教育思想―略記“2007年國際音樂智能教育研討會”》，第64至 66頁。

③ 帕特里夏? K.舍漢（Patricia K.Shehan）著，《音樂教育的主要方法概述》（Major Approaches to Music Education： An Account of Method），第26至31頁。

④ 其他的音樂教學法分別是：達爾克羅茲教學法、奧爾夫教學法、柯達伊教學法、鈴木的天才教育、曼哈頓維爾音樂課程研究、綜合音樂感教育、卡拉博-科恩教學法。參見邁克爾? L.馬克著，管建華、喬曉冬譯，《當代音樂教育》，文化藝術出版社1991年出版。

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對于實用型人才的培養來說，衛校的一個最為重要的培養環節就是基礎病理學實驗課。因為這個教學內容將直接的關系到供應給社會的學生的操作技能，所以在深化改革基礎病理學實驗教學的過程中，一個核心的和焦點的問題就是如何開展基礎病理學實驗課。

一、基礎病理學傳統實驗教學中存在的諸多問題

(一)提高對實驗教學的重視度

傳統上的教學多側重于理論的授課模式,不存在完成獨立的教學體系，教學的內容也非常的陳舊，具體的實驗教學模式被忽略，學生的綜合素質沒有得到很好的培養。再加上落后的實驗設備,缺乏的實驗用品，這些都使得學生進行獨立實驗作業的技能非常的缺乏，對學生的操作技巧來講，是非常的不利的。另外，目前的衛校缺乏專職的基礎病理學實驗課教師。基礎病理學實驗課教師甚至還出現兼職的現象，這些對實驗教學質量的提高都有著一定的影響。

(二)不合理的成績考核制度

觀察目前學生的實驗報告，可以總結出如下一些共性的問題，比如書寫框架被束縛和固定化，較少、較淺的分析了實驗的具體結果和過程，還存在普遍的廣泛的抄襲現象。甚至還有部分學生并沒有完成具體的實驗報告，而只是按照教材進行了內容的填寫。這些使得教學活動的開展流于形式，對于學生本身的作業技能來講，沒有任何的實效性。

(三)實訓的缺乏，認識的不足

基礎病理學傳統的實驗教學過程中，學生作為學習的主體學習的態度多為消極的、被動的，這樣鑄就的人才也就沒有多少的責任感和使命感，不能夠很好地將理論和實踐結合起來，缺乏研究和學習的熱情，學生也不可能對工作充滿興趣和樂趣。特別是在傳統的基礎病理學實驗培訓環節中,經常是局限于校內模擬環境中檢測和驗證理論知識為主的內容,導致學生未能盡可能多、盡可能早的接觸社會、接觸人群。從而讓學生存在認識的不足的問題。

二、對基礎病理學實驗課進行深度的改革

(一)對實驗課教學要從思想的角度予以高度的重視

實驗課教學的產生源自理論和實驗的結合，是將實驗納入教學內容的直觀表現。在教學環節中，理論和實驗同樣重要，對于中職教育這個更加關注學生的操作技能和水平的教育階段來講，實驗教學需要得到更高的重視。實驗課教學的加強不但依賴于人們的重視，還需要加強硬件投入，不斷的完善設備，使得學生們的動手作業能力得到很好的提升和改善。

學生作為學習的主體,需要將自己的態度端正化，需要對課程的重要性予以深刻地認識。對實驗課進行觀察總結，可以發現其具有較強的趣味性。相比于理論教學來說，更加能夠提升學生的學習興趣。

(二)師資隊伍的不斷加強

實驗室，需要配備專門的技術人員，也就是說需要加強對實驗室的技術管理，對現有的技術人員，可以借助于培訓和進修的手段，幫助提升他們的作業技能和操作水平。為了更好的調動相關人員的工作積極性，可以從制度的層面入手，比如待遇、職稱等等，深度調動實驗人員的工作積極主動性。

(三)教學模式的不斷改變和調整

傳統實驗教學中，教學模式多為“填鴨式”，老師在教學的過程中，不但詳細地講解了實驗的具體原理，儀器的具體操作方法，藥品的使用內容，而且還告訴了學生具體的實驗結果，乃至誤差分析，對于學生的全面發展來講，這是非常不利的。對于本文的作者來講，在基礎病理實驗教學的過程中，最好的教學方法和教學模式應該是啟發誘導式的。在老師的啟發下，學生進行實驗操作，具體的實驗操作中，老師要對學生的操作進行多觀察、多輔導，總結有共性的問題，將問題消滅在萌芽狀態，更好的提升學生的動手作業能力。

(四)多元化的考核體制

在中國的整個教育制度中，一個最為廣泛的影響就是成績考核制度。這一制度對于基礎病理學實驗課教學來講,也產生著廣泛而且深刻的影響，為了更好的提升教學目標，就需要從根本上改變這一制度。傳統上，實驗課并沒有嚴格的考核項目，對應這種體制之下，學生的學習積極性和主動性就日漸的懈怠，課程本身也只掛了一個虛名。在多元化的考核體制之下，實驗課的成績需要具體化，組成不但含括了操作成績，還有平時成績，平時成績的組成包括了10%的課前預習成績，20%的課堂表現成績，20%的實驗報告。課前預習的要求為實驗目的、方法和原理的明確掌握；課堂中間考核的重點為學生的動手和協作能力，在具體的實驗報告中，需要對學生的實驗收獲進行重點考察。考試選取的主要為學生的操作和學習能力,這些不同考核層面的結合有助于提升學生的學習積極主動性，改善學生的實操性。

三、結論

基礎病理實驗課教學模式的改革，要更加的貼近和符合時代的要求，要為社會提供更多的具有綜合素質的中等衛生技術人才，要更加有助于提升我們國家和民族的醫療衛生事業和水平，時刻的關注學生的操作能力和創新能力。

【參考文獻】

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1執業醫師考試改革目標

執業醫師資格考試性質是醫療行業準入考試,是即將從事醫療工作的醫學生必須參加并通過的專業知識與技能考試.2010年8月14日,衛生部探索建立適合我國國情的醫師資格三段式考試制度也正式提上日程,我國的執業醫師考試改革正式拉開序幕[2].已有多所醫學院校正在進行新的執業醫師考試改革試點,這項改革最終將隨著執業醫師法的修改進而全面展開.執業醫師考試改革的目標是提高醫師的執業能力,與國際接軌.新的執業醫師考試第一階段的通過率將成為評判醫學院校教學質量的重要指標.第一階段的考試通過與否很可能與醫學生有無資格參加臨床實習,能否順利畢業,能否獲得申請住院醫師規范化培訓資格等產生密切的關系[3].針對執業醫師考試的改革,醫學院校更應該注重臨床知識的實際運用.基礎醫學綜合知識面較大、分布廣,且在執業醫師考試中占分較多.以執業醫師考試改革為契機探索基礎醫學綜合考試改革,是有效促進醫師執業能力提高的較好途徑.

2基礎醫學綜合考試現狀及問題

臨床專業認證中一個非常重要的觀察點就是基礎醫學綜合考試,其目標是強調醫學生培養過程中,基礎階段的知識融合和運用.當前,許多高校將基礎醫學綜合考試放在大三結束后或大四下醫院見習前這個時間段,試題由相關教研室按照各自課程教學要求組成試題融合而成,題型包括選擇題、填空題、判斷題、名詞解釋、問答題等.考試后分析反饋由各自教研室進行完成[4G5].因此,筆者認為其中存在以下問題:一是沒有完整的基礎醫學綜合試題庫,考試題目只限于教材,對于課程間知識點的聯系、案例分析,尤其是基礎知識與臨床病例之間聯系的主觀分析題目極少,造成學生聯系臨床運用能力難以提升.二是題型盡管多樣,但與執業醫師考試題型不相匹配.有些課程的考試題型多年一樣,即常見于選擇題、填空題、名詞解釋、論述題等,而缺少實驗分析、綜合分析、病例分析等應用型題型.有的試題竟出現年年考、屆屆考,很少改動,使師生形成固定思維[6].三是考試評價機制落后.試卷考試完成后由各自教研室組織閱卷、分析.考試以分數為目標,不能形成良好的反饋改進措施,因而造成“高分低能”現象.四是基礎醫學綜合考試既不是課程考試,也不是畢業考試,考試的學分計算及未通過的處理尚未統一,版本多樣[7G8].因此,基礎醫學綜合考試達不到新形勢下的臨床醫學生培養要求.

3探索基礎醫學綜合考試改革

為全面提升醫學人才培養質量,以執業醫師資格考試為指導,在臨床醫學專業探索“三段式”考核改革,即基礎醫學綜合知識考核、實習前臨床基本技能考核、畢業前臨床綜合能力考核,努力培養具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的畢業生.長沙醫學院于2015年開展基礎醫學綜合考試探討,開展了系列改革,這使得學生較好地掌握了醫學基礎課程的基本理論、基礎知識和基本技能,為學習后續臨床課程打下堅實基礎.

3．1組建基礎醫學綜合考試命題委員會

經學校批準,由相關學科教授、專家組建成基礎醫學綜合考試命題委員會.命題委員會認真研究執業醫師考試大綱,并以此為依據,討論各題型數量、分值、難易度等,命題中確保各學科知識點交叉融合的應用題所占比例達到20％以上.這使得考試達到基礎與基礎的聯系、基礎與臨床的聯系.重點考核學生對基礎知識、基礎理論的掌握和綜合運用程度以及發現問題、分析問題、解決問題的能力.命題委員會對往年執業醫師資格考試真題研究分析,分析結果用于改進課程教學,促進課程教學改革.

3．2構建基礎醫學綜合考試試題庫

依據國家執業醫師考試大綱,結合該校實際,選定人體解剖學、生理學、病理學、生物化學、藥理學、微生物學與免疫學等七門課程為主要考試課程.試題庫命題方案要求考試內容為各門課程標準要求掌握和熟悉的內容占90％,了解的內容占8％,超大綱的內容試題量占2％.題型采用執業醫師考試題型:A1、A2、A3、A4、B1五種題型.題量、難易度適中.要求題目減少機械記憶的知識點,增加綜合分析的試題,要有利于考察學生分析、綜合、歸納的能力[9].如何將基礎醫學知識全部用選擇題體現出來,這是該校在教學改革中遇到的難題.尤其是將基礎知識結合臨床轉換成A2、A3、A4等多種題型,但又不能過于臨床,且需要建立試題庫,這是該校考試命題委員會的主要工作.

3．3進行機考

為提高執業醫師考試模擬仿真程度,應訓練學生對考試場景的適應[10].該校加大基礎設施建設投入,建立了高標準的計算機考試機房.學生的理論考試都在機房中進行,其程序、場景等都與真實執業醫師理論考試相同,確保了學生考試成績的可靠性.無紙化考試改革,著力解決考試方式與考試規模的適應性,提高考試工作效率和克服傳統考試的問題[11G12].

3．4加強基礎醫學綜合考試管理制度建設

科學的考試管理制度有利于考試、考核工作的順利進行,同時也是考試所必須遵循的原則.科學的考試管理制度能夠保證考試質量,也是營造良好考風、考紀的重要措施.該校的基礎醫學綜合考試在教務處考試中心的指導下,由基礎醫學院負責實施,考試實行考教分離.現已經初步構建了基礎醫學綜合考試模式且形成長效機制.基礎醫學綜合考試成績單獨計算學分.如果該項考試不及格,將不能進入臨床見習,必須經過強化訓練補考通過后才能進入臨床見習.通過建設一系列考試管理制度,促進學生高度重視和正確對待基礎醫學綜合考試,促進學校及系部對基礎醫學綜合考試的規范化管理[13].

4改革成效

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【摘要】目的通過測定重癥患兒糞彈性蛋白酶-1（FE-1），探討FE-1與胰酶、膿毒癥及疾病嚴重程度之間的關系。方法分析2013年7月至2014年3月湖南省兒童醫院PICU收治的402例重癥患兒，入住PICU 24 h內留取成形大便標本，根據FE-1質量分數分組：>200 μg/g為胰腺外分泌功能正常組（A組，n=300），（100～200）μg/g為輕中度胰腺外分泌功能不全組（B組，n=52），<100 μg/g為重度胰腺外分泌功能不全組（C組，n=50）。分析各組與胰酶變化、膿毒癥及其嚴重程度，及其與休克、器官功能障礙個數、PCIS評分、SOFA評分、APACHE Ⅱ評分之間的關系。計數資料采用χ2檢驗。計量資料非正態分布或方差不齊，以中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，行非參數檢驗，有統計學意義時行多個樣本兩兩比較的秩和檢驗。相關性采用Spearman相關分析。結果（1）A、B兩組間血脂肪酶升高差異有統計學意義（P<0.01）。（2）非膿毒癥患兒288例，膿毒癥114例，兩組FE-1水平差異具有統計學意義（P<0.05）。膿毒癥患兒分為一般膿毒癥組、嚴重膿毒癥組、膿毒性休克組，與非膿毒癥組四組間FE-1差異具有統計學意義（P<0.01）。（3）A、B、C三組患兒在膿毒癥與非膿毒癥所占比例分別為65.79% vs.78.13%，15.79% vs.11.80%， 18.42% vs.10.07%，B、C組在膿毒癥中所占比例高于非膿毒癥且逐漸升高。（4）FE-1質量分數的總體趨勢隨膿毒癥嚴重程度而降低，非膿毒癥組與一般膿毒癥組，嚴重膿毒癥組與膿毒性休克組兩兩比較差異無統計學意義（P>0.05），其余組兩兩比較差異均具有統計學意義（P<0.01）。（5）三組間休克、器官功能障礙個數、MODS≥3個、PCIS評分、SOFA評分、APS評分比較差異均有統計學意義（P<0.05）。隨著FE-1質量分數降低，器官功能障礙個數、SOFA評分、APS評分呈升高趨勢（rs1 =-0.194，P=0.000;rs2=-0.348，P=0.000;rs3 =-0.176，P=0.000），PCIS評分呈下降趨勢（rs4= 0.185，P=0.000）。結論胰腺外分泌功能受損與膿毒癥存在相關性，這種胰腺功能障礙在輕癥膿毒癥患者可能并不顯著，但隨膿毒癥嚴重程度加重或病情嚴重程度加重其發生率逐漸升高。 

【關鍵詞】糞彈性蛋白酶-1;胰腺外分泌功能;膿毒癥;重癥;兒童 

Clinical study of the fecal elastase-1 levels in critically ill children 

Wu Qiong*，Lu Xiulan，Zhu Yiming，Qiu Jun.*Emergency Center，The Pediatric Academy of University of South China;Hunan Children''s Hospital，Changsha 410007，China 

Corresponding author：Zhu Yiming，Email： cszhuyimin@163.com 

【Abstract】ObjectiveTo determine the fecal elastase-1 （FE-1） in critically ill children in order to investigate the relationships between FE-1 and trypsin， sepsis as well as the severity of the disease.MethodsTotally 402 critically ill children admitted in pediatric intensive care unit （PICU） of Hunan Children’s Hospital from July 2013 to March 2014 were studied. The formed stool of patients was collected during the first 24 h after admission. Subjects were divided to 3 groups according to FE-1 concentration： >200 μg/g for normal pancreatic exocrine function （group A， n=300）， 100-200 μg/g for mild to moderate exocrine pancreatic insufficiency （group B， n=52）， <100 μg/g for severe pancreatic exocrine insufficiency （group C， n=50）. The analyses of the relationships between FE-1 and pancreatic enzymes， sepsis severity， shock， the number of organ dysfunction， PCIS （pediatric critically ill score）， SOFA score， and APACHE Ⅱ score were carried out. Chi-squared test was used for data statistics. The median and four percentile interval were used for the measurement data of abnormal distribution or non-neat variance， the rank sum test of each two of multiple samples compared each other was used for non-parametric test， only when it was statistically significant， and the Spearman method of correlation analysis was used for correlation analysis.Results（1） There was significant difference in serum lipase between group A and group B （P<0.01）. （2） There was statistical difference in FE-1 level between sepsis group and non-sepsis group （P<0.05）. Children with sepsis were divided into three groups according to the severity of sepsis： mild sepsis group， severe sepsis group and septic shock group. There were significant difference in FE-1 level among different severities of sepsis groups and as well as non-sepsis group （P<0.01）. （3） The proportions of FE-1 in septic children of A， B and C groups in comparison with those in non-septic children of three groups were 65.79% vs.78.13%， 15.79% vs.11.80%， 18.42% vs.10.07%， respectively. The proportions of FE-1 in septic children of B and C groups escalated were higher than those in children without sepsis. （4） The general trend in FE-1 concentrations varied along with the severity of sepsis. There were no significant differences in FE-1 concentration between non-sepsis group and mild sepsis group， and between severe sepsis group and septic shock group， but other paired comparisons between the four groups had statistical significant （P<0.01）. （5） Along with FE-1 level decreased， the number of organ dysfunction， SOFA score， APS score （This is a part of APACHE Ⅱscore and other part， CPS， is excluded） increased and PCIS score decreased （rs1=-0.194， P=0.000; rs2=-0.348， P=0.000; rs3=-0.176， P=0.000; rs4=0.185， P=0.000）. ConclusionsPancreatic exocrine function damage is associated with sepsis， the pancreatic dysfunction in patients with mild sepsis may not be significant， but its incidence increases gradually with the development of sepsis or with the deterioration of the disease.　【Key words】Fecal elastase-1;Pancreatic exocrine function;Sepsis;Critically ill;Children 

國內外學者已通過臨床研究、病理檢查、動物實驗。分別從器官系統、細胞組織、基因水平證實膿毒癥與胰腺外分泌功能受損密切相關^[1-4]。胰腺作為遠程器官積極參與了膿毒癥的急性期炎癥反應，膿毒癥可繼發胰腺損害，出現胰腺腺泡細胞損傷而導致胰腺外分泌功能障礙。Hardt等^[5]通過薈萃分析亦指出，危重癥繼發的胰腺損傷胰腺形態學改變往往輕微，僅5%～35%有胰腺影像學改變，而56%存在胰腺外分泌功能障礙。本研究通過測定重癥患兒糞彈性蛋白酶-1（fecal elastase-1，FE-1）間接評估其胰腺外分泌功能，并分析其與胰酶、膿毒癥及疾病嚴重程度之間的關系。 

1資料與方法 

1.1一般資料 

以2013年7月至2014年3月入住湖南省兒童醫院兒科重癥監護病（PICU）的402例重癥患兒為研究對象，入選標準：①年齡>28 d;②小兒危重病例評分分值≤90，或者小兒危重病例評分分值>90但符合美國危重醫學會和美國兒科學會制定的PICU入出院初步指南標準。 

分組根據FE-1質量分數分組：>200 μg/g為胰腺外分泌功能正常組（A組），100～200 μg/g為輕中度胰腺外分泌功能不全組（B組）;<100 μg/g為重度胰腺外分泌功能不全組（C組）^[6]。 

1.2研究方法 

入院24 h內對所有患兒進行小兒危重病例評分（PCIS），急性生理學和慢性健康評分（APACHEⅡ，取APS分值，年齡評分和CPS分值不計）、全身性感染相關性器官功能衰竭評分（SOFA） 。收集入住PICU后第1次成形大便以測FE-1值。 

1.3FE-1檢測方法 

糞便儲存于-80 ℃冰箱，檢測前置于室溫。FE-1的質量分數檢測試劑盒購自德國ScheBo.Tech公司。檢測原理為雙抗夾心的酶聯免疫法（ELISA）。糞便于實驗前1 d提取過夜，使其充分溶解于提取液。次日將糞便提取液稀釋，分別加入96 孔酶標板，同時進行標準曲線和質控的測定。依照試劑盒檢測步驟進行實驗，最后于405 nm 波長讀取吸光度值。繪制標準曲線，計算FE-1質量分數（μg/g）。FE-1質量分數正常值為>200 μg/g。所有樣本由一名實驗人員進行檢驗。 

1.4統計學方法 

采用spss 18.0統計軟件包處理數據。采用描述性分析，計數資料采用χ2檢驗。計量資料為非正態分布或方差不齊時，以中位數和四分位距M（P25，P75）表示，行非參數檢驗中的 Wilcoxon 秩和檢驗，Mann-Whitney法（U檢驗）或Kruscal-Wallis法（H檢驗），有統計學意義時行多個樣本兩兩比較的秩和檢驗。雙變量不符合正態分布時采用Spearman相關分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。 

2結果 

2.1危重患兒一般資料 

402例危重患兒中，男性264例（65.67%），女性138例（34.33%）。年齡1個月至13歲8個月，中位數1歲（4個月至2歲）。其中0～1歲203例（50.50%），1～3歲107例（26.62%），4～6歲57例（14.18%），7歲以上35例（8.71%）。根據FE-1質量分數分組，A組（>200 μg/g）300例（74.63%），B組（100～200 μg/g）52例（12.94%），C組（<100 μg/g）50例（12.44%）。三組年齡、性別差異均無統計學意義（χ2=3.386，10.233，P>0.05）。 

2.2FE-1水平與胰酶的關系 

三組間血淀粉酶≥正常值、血淀粉酶≥正常值2倍、血淀粉酶≥正常值3倍、尿淀粉酶≥正常值比較差異均無統計學意義（P>0.05），而血脂肪酶升高在三組間差異有統計學意義（P<0.01），進一步行三組間兩兩比較可知，A、B兩組間差異有統計學意義（P<0.01），見表1。 

2.3FE-1與膿毒癥的關系 

402例重癥兒童中非膿毒癥患兒288例（71.64%），膿毒癥患兒114例（28.36%），兩組FE-1水平差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。進一步將膿毒癥患者按嚴重程度分為一般膿毒癥組86例（21.39%），嚴重膿毒癥組16例（3.98%），膿毒性休克組12例（2.99%），隨膿毒癥程度加重，A組比例下降，B、C組比例上升，嚴重膿毒癥組、膿毒性休克組尤為明顯，四組間FE-1水平差異具有統計學意義（P<0.01），見表3。 

3討論 

糞彈性蛋白酶-1全部經胰腺腺泡分泌，生理情況下胰液中的質量濃度約170～360 μg/mL，約占所有胰酶的6%^[7]。FE-1具高度穩定性，在腸道排泄過程中主要與膽鹽結合而不被降解，糞便中的濃度是胰液中的5～6倍^[8]，故FE-1與胰液中的彈性蛋白酶有很好的相關性，這是其與糜蛋白酶等其他胰酶的顯著不同點。此外，室溫下能保持穩定長達1周^[7]。Walkowiak等^[9]比較了檢測胰腺外分泌功能的直接試驗和各種間接試驗法，指出FE-1試驗無痛苦、用時和花費少，且在間接測試中靈敏度及特異度最高，是最好的胰腺外分泌功能測定方法。Wali等^[10]亦指出，FE-1是適用于兒童的最簡單最可行的間接評估胰腺外分泌功能的方法。目前國內外公認標準：FE-1正常值>200 μg/g，100～200 μg/g提示輕中度胰腺外分泌功能不全;100 μg/g以下提示重度胰腺外分泌功能不全。這在2周齡以上的兒童均適用^[11]。

胰腺是人體第二大消化腺體，胰腺腺泡分泌胰液，參與胰腺外分泌功能，腺泡損傷可導致胰腺外分泌功能障礙，胰酶分泌減少。Hardt等^[5]的薈萃分析指出危重癥繼發的胰腺損傷約56%存在胰腺外分泌功能障礙。目前國內外均無胰腺損傷的金標準，反映胰腺外分泌功能的指標血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶常用于分析胰腺損傷。本研究中，血淀粉酶變化在不同水平FE-1組間差異無統計學意義，考慮與以下因素有關：血淀粉酶特異性較差、高峰出現時間短且在嚴重病例常常不升反降。Vaccaro等^[12]通過對大鼠腹腔灌注內毒素而直接損傷胰腺腺泡細胞，觀察到電鏡下許多的空泡變性及嚴重的核改變，胰腺炎相關蛋白-1（PAP-1）呈現高表達，而淀粉酶mRNA水平表達下降。Tribl等^[4]通過建立銅綠假單胞菌肺炎引起的膿毒癥大鼠模型，亦發現淀粉酶和胰蛋白酶mRNA水平下調，并推測這可能有助于保護腺泡細胞避免酶過量造成的損害，可能是腺泡細胞分泌功能障礙的部分自適應變化^[13]。尿淀粉酶與FE-1水平間亦未見有明顯相關性，考慮與尿液稀釋或濃縮的影響有關，故其用于胰腺損傷診斷的價值低。而血脂肪酶的改變在三組間差異有統計學意義，考慮與脂肪酶高峰持續時間長且特異性相對較高有關。進一步的組間兩兩比較可知，FE-1正常組與FE-1輕度下降組間差異有統計學意義（P<0.01），而FE-1下降明顯時差異無統計學意義（P>0.05），推測可能與嚴重胰腺外分泌功能不全時胰酶的分泌下降明顯有關。但由于本研究未做進一步追蹤復查，FE-1與胰酶的關系還有待進一步探討。 

本研究證實，胰腺外分泌功能受損與膿毒癥密切相關。FE-1正常組患兒非膿毒癥所占比例（78.12%）高于膿毒癥（65.79%），而FE-1下降組患兒膿毒癥所占比例均高于非膿毒癥且隨胰腺外分泌功能障礙程度加重而呈升高趨勢（分別為15.79% vs.11.81%，18.42% vs.10.06%）。同時，FE-1水平的總體趨勢隨膿毒癥嚴重程度而逐漸降低，非膿毒癥組與嚴重膿毒癥組、膿毒性休克組兩兩比較有顯著差異，膿毒癥組與嚴重膿毒癥、膿毒性休克組兩兩比較有顯著差異，均說明胰腺外分泌功能不全隨膿毒癥程度加重發生率升高。而非膿毒癥組與一般膿毒癥組之間比較差異無統計學意義，提示這種胰腺功能障礙在一般膿毒癥患者可能并不顯著。Tribl 等^[4]研究證實，胰腺作為遠程器官積極參與了膿毒癥的急性炎癥反應過程。胰腺腺泡直接受損導致的壞死或自身的凋亡可能是胰腺外分泌功能不全的重要因素。研究常用膿毒癥動物模型多是通過對大鼠腹腔灌注內毒素而直接損傷胰腺腺泡細胞建立。Kovacs等^[14]通過胰腺組織病理學觀察發現，部分因嚴重膿毒癥或膿毒性休克死亡患者有脂肪組織出血和急性出血性胰腺壞死。Grulke 等^[15]電鏡下觀察到胰腺損傷時胰腺外分泌腺有輕微或嚴重空泡性退化、線粒體隆起、顆粒酶原及內質網腫脹。 

研究顯示，出現MODS、休克時嚴重外分泌功能不全的發生率明顯升高。隨多器官功能衰竭和休克的出現血流量重新分配，胰腺血流量顯著減少，胰腺對缺血敏感且耐受差，這可能是胰腺外分泌功能障礙的另一關鍵因素。Hiltebrand等^[16]對嚴重膿毒性休克豬模型測定各臟器的血流量發現，血液灌注在胰腺下降最明顯（56%）。病理學亦證實休克導致了胰腺外分泌功能損傷，Grulke等^[15]在對休克馬胰腺損傷的觀察中發現，電鏡下胰腺外分泌腺有輕微或嚴重空泡性退化、線粒體隆起、顆粒酶原及內質網膨脹。Tribl 等^[13]對膿毒癥、膿毒性休克患者以促胰液素—縮膽囊素試驗直接檢測胰腺外分泌功能的研究顯示，與健康對照組相比，膿毒癥患者淀粉酶、糜蛋白酶、胰蛋白酶和十二指腸液碳酸氫鹽的分泌均受損，胰蛋白酶含量在膿毒癥與膿毒性休克患者之間有明顯差異（P<0.05）。進一步證實胰腺外分泌功能障礙與膿毒癥相關，且在出現膿毒性休克時更嚴重。 

同時，相關性分析顯示，隨著FE-1水平的下降，器官功能障礙個數、SOFA評分、APS評分呈升高趨勢，PCIS評分呈下降趨勢，提示胰腺外分泌功能不全的發生發展與器官功能障礙的增多及病情的加重存在一定相關性，以上結果與Tribl等^[13]的研究基本一致。FE-1水平越低可能提示病情越重;反之，病情越嚴重，胰腺外分泌功能不全發生率越高。   本文由wWw.DyLw.NeT提供，第一論 文 網專業教育教學論文和以及服務，歡迎光臨dYlw.nET

綜上，胰腺外分泌功能受損與膿毒癥存在相關性，這種胰腺功能障礙在輕癥膿毒癥患者可能并不顯著，但隨膿毒癥嚴重程度加重或病情嚴重程度加重其發生率逐漸升高。 

參考文獻 

[1]肖政輝， 盧秀蘭， 劉萍萍， 等. 重癥患兒高淀粉酶血癥相關因素分析[J]. 中華急診醫學雜志， 2014， 23（6）： 1094-1098. 

篇11

教學實習是指圍繞教學活動目的而進行的、學生親自體驗的實踐活動。它既包括為認識探索自然規律、掌握技術知識而開展的科學實踐、生產實習等必要的驗證性實驗，也包括為解決實際的生產和社會問題，提高創新能力而開展的研究性、探索性、設計性、綜合性實踐，還包括以了解社會和國情、提高全面素質為宗旨的社會實踐。在科學技術和社會經濟快速發展的當今時代，高等學校培養人才的品質與其教育教學體系與教學實習密不可分。園藝專業的教學實習是理論教學與生產實踐對接的重要環節，教學實習有效運行，可將理論知識與實踐運用有機結合，在鞏固和發展理論內容，增強感性認識基礎上，提高學生的綜合素質以及實踐動手能力和創新能力。園藝專業教學實習是一項歷時長、內容繁雜、涉及課程多、實習時間隨課程而設等問題。本課題組結合理論教學及實踐實習相關教學工作，按照新時期人才培養要求與目標，對以實習場所為平臺，以實踐教學為載體的教學方式，以培養學生動手、創新能力為目標，針對園藝專業教學實習方式進行了初步探索。 

1構建教學實習新模式，調動各種途徑培養學生動手實踐興趣和能力 

通過對園藝專業用人單位和園藝專業畢業生的調查了解，都對園藝專業教學實習的設置持贊成態度，認為教學實習能夠將課堂上學到的理論知識應用于實踐，在提高學生的專業學習興趣，深化理論知識的理解和掌握，鍛煉學生實踐動手能力以及培養創新的能力等方面有重大作用。但很多學生也反映，因教學實習設置的課時太少，時間緊，無法系統長期有效地進行實踐操作；另有同學反映，在找工作時所學習到的東西大部分不適應現在企事業單位的需求，造成了就業和工作上的壓力。而企事業單位普遍反映畢業生專業知識泛而不深，解決專業實際問題的能力不足等問題。 

針對這種情況，課題組在總結過去實踐教學實習經驗的基礎上，廣泛查閱相關專家的論著，結合學校和專業實際，提出了將園藝專業實踐性教學實習貫穿整個大學4年的構想，建立了“隨踐感知——理論認知——實踐強知”的模式。從培養學生的專業學習興趣出發，做實學生的實踐動手能力培養，促使學生養成良好的實習習慣。 

在“隨踐感知——理論認知——實踐強知”的模式中，課題組構想在園藝專業學生從大一開始，就對其進行隨從實踐的訓練，主要方式是將學生分組，參加專業課教師專業方面的課題研究，與專業教師在教學實習基地進行專業相關實踐操作，在整個過程中遇到的問題由專業課教師進行相關的指導。通過這一環節，使學生初步了解專業的基本內容和初步的實踐內容，在這一過程中積累的經驗和知識為下一步的理論學習打下一定的基礎。同時，因在這一過程中因為遇到的問題通過親自查閱資料、咨詢教師和實踐驗證而得到解決，激發學生學習的積極性。如：蔬菜學專業課的教師，在帶大一的新生進行科研的時候，可以在蔬菜栽培學的整個操作過程，系統地針對某種蔬菜從整地——育苗——栽植——管理——收獲進行一系列的訓練，為以后進行蔬菜栽培學的理論教學打下一定的基礎。同時，在這過程中，又可以讓學生對土壤肥料學、園藝植物昆蟲學、園藝植物病理學等課程的內容有初步的了解，提高學生對這些課程學習的渴望和興趣。從大二開始，學生陸續接觸到專業基礎課和部分專業課的理論的學習，這一階段，學生就可以根據在大一的實踐的基礎上進行系統的理論學習，并再把理論上學到的內容通過教學實習應用于實踐。這一時期的實踐，因為學生在大一已經有基礎，已經不必要對學生進行基礎的訓練，而是要以鍛煉學生的規模管理能力和調查市場需求、調整種植結構的能力上，可以通過給學生分配實習地塊，學生自主設計、自主管理的方式來實現。并通過校外實習基地、企業參觀等方式開拓學生的視野。 

園藝專業的教學實習內容廣泛，涉及到田間管理、病蟲害防治、產品營銷及景觀植物配置等等一系列的過程，應盡可能地抓住每個能讓學生發揮創造性的機會，營造創新的氛圍，拓寬學生的視野。如在2005年蔬菜栽培學教學實習中，教師讓學生分組設計在6.67hm2的土地上如何在一年之內實現利潤的最大化，學生們有了自主權，都認真地查找相關文獻資料，確定所栽蔬菜可能遇到的病害類型，制定防治措施；當同組同學有不同意見時，鼓勵他們展開激烈的討論，在這個過程中就是希望能夠充分調動學生的主動性、積極性，不斷鞏固和加深對理論知識的學習和掌握，與此同時，也能從錯誤的方法中總結經驗教訓，找到正確的措施，避免再犯類似錯誤，真正做到理論和實踐相結合。 

2建立完善的實習評價機制，強化實習效果