時間：2022-05-10 17:19:39
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目前，我國城鄉醫療保障體系主要有三種形式，一是城鎮職工基本醫療保險，主要覆蓋城鎮各類用人單位；二是城鎮居民基本養老保險，制度覆蓋具有本市城鎮戶籍的各類城鎮居民。三是新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，主要覆蓋對象是農民。
一、現存三種模式差異比較
1.1面對人群不同城鎮職工醫療保險主要面向城鎮各類企業。城鎮居民醫保主要面向城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學生、未享受公費醫療的大中專及技工、職業學校全日制在校學生等?！靶罗r合”是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，主要面向的是農民。
1.2繳費來源不同城鎮職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；新農合基金統籌方式為：參合農民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。
1.3醫療保險待遇不同城鎮居民醫保由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上略低于職工醫保。新農合的醫療待遇最低，報銷的范圍也最小。
1.4繳費要求不同城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇；城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。農村合作醫療保險是當年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費用為20元/年/人。
二、現階段農民工醫療保障實施狀況
2.1農民工是我國二元結構的夾縫中產生的一種特殊階層農民工生活在城市中，但其戶口卻是農村的。他們在城市中屬于被邊緣化的一類群體，享受不到城鎮企業職工的醫療待遇。很多農民工外出打工以后“新農合”又不能為其提供有效率的醫療保障。在他們受到病痛侵擾時，多是拖延病情而不及時就醫,所以“新農合”對他們來說名存實亡。
2.2現階段所能覆蓋到農民工的各項醫療保障政策太少，滿意度太低一些農民工不參加“新農合”主要是基于“新農合”的保障水平低，更重要的是農民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農村報銷，參加和理賠程序太繁瑣等。
三、農民工投保意愿調查
調查發現，由于城鎮職工醫療保險和“新農合”在執行上是相互獨立的，很多農民工外出打工以后無法享受原籍地的合作醫療，所以合作醫療對他們來說名存實亡，而城鎮居民基本養老保險又覆蓋不到他們。所以52.8%農民工希望一種確實可以保障他們利益的醫療保障模式，這種模式應該是統籌城鄉發展的，適合農民工特點的醫療保險模式。另外，現有的保障范圍太小，并不能切實保障農民工的利益，大多數農民工希望保障范圍擴大，調查顯示，49.10%的單位認為對農民工應該大小病都保，所以在制度建設上，可以考慮擴大農民工的醫療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農民工對基本醫療的可及性。
四、基于城鄉統籌下的模式選擇
根據以上的分析，我們可以得出四種模式供農民工這個群體參加醫療保險。
第一種模式是單獨為農民工設立一種醫療保險模式，設立單獨的賬戶，由專門的組織負責管理，單獨保障農民工的切實利益。由我國發展目標是和諧發展城鄉，可知這種單獨為農民工設立的模式是與現實目標相違背的，所以不能采取。
第二種模式是讓農民工參加城鎮職工基本醫療保險，把農民工的醫療保險問題與城鎮職工的醫療保險問題一視同仁。但是農民工的特征是流動性大,流動于不同城市間,在不同地區參保只能保證當期，所以只保住院的醫療保障制度對大多數青壯年農民工來說，醫療保險沒有吸引力。
第三種模式是讓農民工參加城鎮居民基本醫療保險，把農民工的醫療保險加入到城鎮居民的醫療保險范圍內，保障農民工的利益。根據農民工的流動性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農民工的。
第四種模式是，建立一種全面統籌的，把現有的三種醫療保險模式相結合的一種醫療保險模式，實現城鄉醫療保險模式的有機統籌發展，保障農民工的切身利益。
統籌城鄉發展，為從根本上解決“三農”問題、改變二元經濟結構指明了方向。城鄉統籌促進和諧發展，統籌城鄉發展是縮小城鄉差距，促進城鄉經濟社會共同發展，促進公共資源在城鄉之間均衡配置。在城鄉統籌背景下，我國應該選擇能加強農民工權益保護，使農民工與城鎮居民享有同等待遇，統籌城鄉勞動就業，加快建立城鄉統一的人力資源市場，引導農民有序外出就業的模式。這種模式在新農合、城鎮居民醫保的銜接以及城鄉居民合作醫保、城鎮職工醫保的轉化中實現三大系統間關系互動和演化均衡。根據分析得出，這種模式應該是第四種模式，即把現有的三種醫療保障模式相結合的一種模式，這是最適合我國現階段發展需要的，它保證了政策的連續性和穩定性。
參考文獻：
二、醫療保險檔案信息化建設的重要性
所謂醫療保險檔案的信息化，是指在國家檔案行政管理部門的統一規劃和組織下，全面應用現代信息技術，對檔案信息資源進行處置、管理和為社會提供服務，加速實現檔案管理現代化建設。醫保檔案管理工作是醫保管理機構各項工作的基礎性工作，體現著醫療保險基金的管理水平、醫療保險部門的服務質量，同時也關系著廣大人民群眾的根本利益。檔案的信息化管理是檔案管理工作與時俱進、不斷創新的結果，不僅使廣大人民群眾更加便利，而且能簡化醫保檔案管理的流程和手續，提高工作效率，實現既定的社會效益和經濟效益。醫保檔案信息化建設不是一蹴而就而是循序漸進的過程，作為檔案管理人員必須充分認識信息化建設在醫保檔案管理工作中的重要性，不斷提高醫保檔案的管理水平和服務質量，以更好地促進醫療保險事業發展。
三、如何進行城鄉居民醫療保險檔案信息化管理
目前我國的醫療保障制度是以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助為主體，覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口、城鄉困難人群，解決了部分人群醫保缺失的不公平問題。但是，由于城鄉二元結構使得居民健康水平、醫療服務存在較大差距。而不同醫療保險制度在醫保保障范圍、繳費標準、待遇水平、報銷比例等方面存在較大差異。同時，新型農村合作醫療、城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險存在著制度交叉，不同的管理體制造成了制度運行的低效率。同時工作人員業務水平不佳、軟件應用相對薄弱、工作基礎較差、缺乏統一標準和規范等導致醫保檔案管理十分繁雜，因此需不斷加強醫保檔案的信息化建設，保障城鄉居民醫療保險工作順利進行。
西方經濟思想史有關社會保障的論述，可以發現第二次世界大戰之前，西方經濟研究很少論及農民社會保障，提及的社會保險、失業保險、養老保險等內容都是針對產業工人而言的，其論述的經濟增長其實也是指工業驅動的經濟增長，其原因是：第一，工業能夠更大范圍內容納社會分工，是當時經濟增長的主要動力源泉，也是理論關注的焦點和重點;第二，工人較農民承擔的風險更大，工人作為一個階級，在社會上的“聲音”更大;第三，當時農民的數量還較為龐大，工業所占的比重比較低，還不具有反哺農業的能力。但是第二次世界大戰之后，西方工業國家的農民數量已經減少，工業具備了反哺農業的能力，福利主義盛行一時，“福利國家”開始出現，西方經濟學開始探討如何把農民納入統一社會保障體系，建立城鄉一體化、能夠覆蓋整個國家的社會保障制度。醫療保障制度在西方國家也是從工業擴展到農業、從城市延展到農村，是經濟發展到一定程度、具備了一定社會經濟條件后的必然產物，但是由于國外鮮有城鄉二元結構嚴重對立的現象，且多從制度的頂層設計上就已將農民納入全民醫療保健中，因此較難找到西方學界專門研究統籌城鄉醫療保障制度的相關文獻，這也從另一個側面說明了我國統籌城鄉醫療保障制度的迫切性和重要性。
二、國內對統籌城鄉醫療保險制度研究的現狀
縱觀當前學術界對我國醫療保障制度的研究，可以發現其逐步從對城鎮職工基本醫療保障、城鎮居民基本醫療保障和新型農村合作醫療這三項制度的獨立研究，向城鄉醫療保障制度的統籌研究轉變。
(一）我國城鄉醫療保障制度的現存問題
朱俊生（2009）將其概括為“醫保孤島現象”，即三項醫療保障制度間的相互割裂，表現在城鄉戶籍制度的身份界限、業務經辦資源的分散、待遇的差異和管理的分割。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）將其總結為城鄉醫療保障制度的多元分割和碎片化現象，包括戶籍標準上有農業人口和非農業人口之分、就業標準上有從業者與居民之分、行業部門標準上有公職人員和普通勞動者之分;并體現在制度定位上的城鄉二元和人群分立、制度設計上的就業關聯和待遇懸殊、制度運行上的業務競爭和服務相似、制度治理上的多頭管理和統籌分割以及制度績效上的功能互補和效應趨同。張翠娥、楊政怡（2013）則從公平和效率視角分別對我國城鄉醫療保障制度的現存問題進行了梳理和分析。其中，醫療保險保障能力、醫療衛生費用投入、醫療資源和待遇水平不符合公平的要求；違背效率原則的問題為制度分割導致社會互濟程度降低和兩條線管理造成資源的浪費。對于我國城鄉醫療保障制度目前存在的主要問題，學界觀點較為一致，盡管論述的脈絡不盡相同，但提煉出的問題確實都毋庸置疑。
（二）我國統籌城鄉醫療保障制度的必要性分析
王保真、徐寧和孫菊（2009）認為：醫療保障是社會保障體系中的重點和難點,在制度設計和具體管理服務等方面都十分復雜，隨著城鎮居民醫保試點的逐步擴大和新農合的全面推進,有必要對現有城鄉醫保體系進行系統評估和研究；人口結構的快速變化，使得參保人員的身份經常在城鎮職工、居民與農村居民之間發生轉換,但醫保關系跨地區和跨制度之間的轉移與銜接困難諸多,成為制約勞動力流動的瓶頸之一，有必要從城鄉統籌和一體化的新視角加以解決；另外，異地養老人員逐步增多,三項制度在城鄉之間、地區之間、不同人員之間,迫切需要制度整合和政策銜接；最后，近年來江蘇、廣東、浙江等沿海經濟發達省份在建立城鄉一體、多層次的醫保體系方面已取得了明顯進展與成效。王姣姣、夏敬哲（2010）認為這是對“工業反哺農業、城市支持農村”方針的響應，也是正確處理城鄉發展關系下公共選擇的結果，還是節省管理成本、促進資本市場整合發展的經濟要求。于建華（2011）探析了統籌城鄉醫療保障制度的必要性，并歸納如下：是有效發揮財政收入分配職能的制度要求，提高醫療保障制度運行效率的有效手段，提高勞動力市場資源配置效率的外在需求，增強醫療保障基金風險承擔能力的內在需要，醫療保障制度健康持續發展的本質要求，規范醫療服務市場的必要環節和有效拉動內需的重要手段。
（三）我國統籌城鄉醫療保障制度的可行性分析
郭淑華（2011）認為我國不論是從經濟基礎、政策基礎，還是實踐基礎方面，都具備了統籌城鄉醫療保障制度的可行性。張翠娥、楊政怡（2013）認為：首先我國完全有財力建立城鄉一體化的全民基本醫療保險體系；其次，人社部、衛生部、財政部于2009年12月31日聯合下發的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》規定，自2010年7月1日起，職工醫療保險、居民醫保和新農合參保人員在流動就業時，能夠連續參保，基本醫療保障關系能夠順暢接續，這樣又從政策層面上消除了基本醫療保障異地轉接以及城鄉轉續的制度障礙，推動醫療保障城鄉統籌順利展開；最后，民眾對醫療保險制度的認可是基礎，目前，三大基本醫療保險制度得到居民的一定認可，并希望更公平地參加和享受醫療保險制度。關于我國統籌城鄉醫療保障制度的可行性分析，發現多是在宏觀視域下進行的大背景環境分析，如政府有財力且出臺了相關政策、民眾支持擁護以及個別省市的成功嘗試，稍顯空泛，缺少具體操作層面可行性的細化分析。
（四）統籌城鄉醫療保障制度的路徑探索
劉建新、劉彥超（2007）提出管理機構一體化、醫療資源一體化和保障資金一體化的三個一體化，一體化的路線可按管理機構、醫療資源和醫療保障資金的順序分階段一體化，按東、中、西部地區實現分區域一體化。侯明喜（2008）總結重慶市的初步實踐，得出統籌城鄉醫療保障制度要做到健全城鄉醫療保險體系，完善現行醫療保險制度，提高制度活力與張力，提高統籌層次，完善醫療保險轉移續接辦法，構建醫療保險機構與醫療機構之間公共契約模式，協同推進醫療保障體制、醫療衛生服務體制、藥品監督管理體制改革，加大政府對醫療衛生的資金投入，縮小城鄉之間醫療保障水平差距。朱俊生（2009）將統籌城鄉醫療保障制度按目標實現的時間標準分為：短期內，實現制度全覆蓋，重點是針對城鎮職工醫療保險制度；中期內，實現制度的整合與銜接，重點是城鎮居民醫療保險制度與新型農村合作醫療保險制度的并軌；長期內，實現制度的轉型發展。其中，實現城鎮職工醫保的方面，根本的出路是降低繳費型醫療保障制度門檻，保證底線公平，同時還要建立普惠式非繳費型醫保制度并完善醫療救助制度以發揮最后安全網的功能和作用。之所以選擇城鎮居民醫保和新農合二者的率先并軌，是因為：第一，二者籌資水平接近；第二，新農合為縣級統籌，城鎮居民醫保為地市級統籌，二者的統籌層次也較為接近；第三，這兩項制度的并軌適應了戶籍制度變革的未來發展趨勢，有利于縮小其在整體上與城鎮職工醫保的差距。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）則從籌資、管理、支付、服務及環境等五個環節論述了統籌城鄉醫保制度的實現路徑。如在籌資環節上，我國東部地區可試行三項并軌，中部地區可先將城鎮居民醫保與新型農村合作醫保先行并軌，西部地區可先將管理體制統一，使三項制度納入一個體系，分層運行；在管理環節上，做到信息網絡的平臺化和管理體制一體化，以使跨制度和跨地區的醫保轉移接續不再成為問題；在支付環節上，通過合理的機制設計，首先在大病統籌上實現銜接整合,然后逐步向門診統籌延伸；通過補償結構的調整和轉變,使三項制度的預防保健功能得以進一步加強,實現基金整合的制度訴求；在服務環節上，逐步統一的三項制度的目錄體系，實現社區首診、分級醫療和雙向轉診，使社區衛生服務中心承擔起城鄉居民健康的“守門人”職責，實現“小病到社區、大病到醫院”以及社區首診、分級醫療和雙向轉診的制度愿景；在環境環節上，及時跟進配套措施，營造良好的制度實施環境。張翠娥、楊政怡（2013）認為應分“四步走”實現統籌醫療保障制度的目標：第一步，統籌制度運行模式；第二步，將新農合與居民醫保并軌為城鄉居民基本醫療保險；第三步，將城鄉居民醫療保險與職工醫保并軌整合為國民基本醫療保險；第四步，推行全民基本醫療保險。同時輔之以以財政、管理、人力資源和技術的保障。
（五）國內外經驗的總結
經驗的價值在于其來源于實踐，因而可以推廣以指導新的實踐，為實踐服務。通過分析比較各地統籌城鄉醫療保險的實踐經驗和具體做法，其中一些共通的原則和做法值得借鑒。
1.對國外城鄉統籌的醫療保險模式的借鑒研究。張再生等（2009）梳理分析英、美、德、日、丹麥等發達國家醫療保障制度后認為:城鄉醫療保障制度與各國的經濟發展水平密切相關；政府在城鄉統籌中承擔的責任應與其制度理念相融和；城鄉統籌中醫療經費的來源及支付范圍取決于各國的經濟發展狀況；城鄉統籌醫療保障制度建設與法律制度建設密切相關。因此,在我國統籌城鄉醫療保障體系建設中，要使保障水平與經濟發展水平相互適應，要明確政府職責，要建立城鄉一體化、保障有力的醫療保障體系，要完善醫療保障制度實施的法律保證。王德平（2011）通過對荷蘭全民醫療保險制度和英國基于稅收的全民醫療保健制度的考察，提出要進一步加快城鄉一體化醫療保險進程，做到循序漸進分步實施、加快資源整合和提高統籌層次。
2.國內部分地區的實踐經驗總結。對于新型農村合作醫療制度以及城鎮居民醫療保險制度的銜接辦法，地方政府一般采取了兩種解決方式。一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自主選擇新農合或城鎮居民醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用此種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了這種方式。此外，在城鄉居民生活水平較好和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府進行了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索和實踐。廣東省積極探索推進以城鄉統籌、門診統籌和地級統籌為主要內容的基本醫療保險“三項統籌”制度，向醫療保險服務均等化方向邁出了一大步，目前已在珠三角較發達地區的深圳、珠海、佛山、中山和東西兩翼欠發達地區的湛江等七個地級市率先建立起了城鄉一體化的基本醫療保險制度。其在城鄉統籌方面的主要做法是：（1）分兩步整合城鄉醫保制度，第一步打破城鄉戶籍界限，整合居民醫保和新農合，在上述地區建立統一的籌資標準、參保補助和待遇水平城鄉一體化的醫療保險體系；第二步打破有無職業的界限，進一步整合職工醫保和城鄉醫保兩大體系，做到“制度、標準、管理和基金”等方面的“四統一”。（2）加大財政投入，實現城鄉醫保補助相一致。（3）按需求設置檔次，適應城市不同的需要。（4）整合管理資源，實現城鄉一體化管理。成都市根據不同群體醫療保險的不同需求，探索實施了七種醫療保險制度，提出“不管你在哪里干、醫療保險不間斷”。成都市的經驗可總結為一條正確的發展思路，五大難點的突破。一條正確的發展思路是，圍繞人人享有醫療保障做文章，著力突破現有體制機制的束縛，在制度構架上實現城鄉之間的統籌，在經辦操作上實現城鄉一致，在待遇標準上實現城鄉銜接，在機構設置上實現城鄉統一，在績效考核上實現城鄉同步的思路。五大難點的突破是，“破”身份界限，統一城鄉醫保制度構架；“破”資源分散，整合城鄉醫療保障經辦工作；“破”待遇差異，統一縮小和提高城鄉醫保待遇標準；“破”既定體制，統一城鄉醫保機構的設置；“破”分頭推進，統一城鄉醫保績效考核。
中圖分類號：U664.9+2文獻標識碼： A 文章編號：
一、長期以來，城市生活污水多采用活性污泥法，它是世界各國應用最廣的一種生物處理流程，具有處理能力高，出水水質好的優點。該方法主要由曝氣池、沉淀池、污泥回流和剩余污泥排放系統組成。廢水和回流的活性污泥一起進入曝氣池形成混合液。曝氣池是一個生物反應器，通過曝氣設備充入空氣，空氣中的氧溶入混合液，產生好氧代謝反應，且使混合液得到足夠的攪拌而呈懸浮狀態，這樣，廢水中的有機物、氧氣同微生物能充分接觸反應。隨后混合液進入沉淀池，混合液中的懸浮固體在沉淀池中沉下來和水分離，流出沉淀池的就是凈化水。沉淀池中的污泥大部分回流，稱為回流污泥，回流污泥的目的是使曝氣池內保持一定的懸浮固體濃度，也就是保持一定的微生物濃度。曝氣池中的生化反應引起微生物的增殖，增殖的微生物量通常從沉淀池中排除，以維持活性污泥系統的穩定運行，這部分污泥叫剩余污泥?；钚晕勰喑擞醒趸头纸庥袡C物的能力外，還要有良好的凝聚和沉降性能，以使活性污泥能從混合液中分離出來，得到澄清的出水。
二、由于污水處理是一項側重于環境效益和社會效益的工程，因此在建設和實際運行過程中常受到資金的限制，使得治理技術與資金問題成為我國水污染治理的“瓶頸”。歸納起來，目前在城市生活污水處理研究和應用領域，普遍存在的問題有： 采用傳統的活性污泥法，往往基建費、運行費高，能耗大，管理復雜，易出現污泥膨脹現象；設備不能滿足高效低耗的要求；
隨著污水排放標準的不斷嚴格，對污水中氮、磷等營養物質的排放要求較高，傳統的具有脫氮除磷功能的污水處理工藝多以活性污泥法為主，往往需要將多個厭氧和好氧反應池串聯，形成多級反應池，通過增加內循環來達到脫氮除磷的目的，這勢必增加基建投資的費用及能耗，并且使運行管理較為復雜；目前城市污水的處理多以集中處理為主，龐大的污水收集系統的投資遠遠超過污水處理廠本身的投資，因此建設大型的污水處理廠，集中處理生活污水，從污水再生回用的角度來說不一定是唯一可取的方案。
三、如何使城市污水處理工藝朝著低能耗、高效率、少剩余污泥量、最方便的操作管理，以及實現磷回收和處理水回用等可持續的方向發展，已成為目前水處理技術研究和應用領域共同關注的問題。這要求污水處理不應僅僅滿足單一的水質改善，同時也需要一并考慮污水及所含污染物的資源化和能源化問題，且所采用的技術必須以低能耗和少資源損耗為前提。
生物膜法。在污水生物處理的發展和應用中，活性污泥和生物膜法一直占據主導地位。生物膜法主要用于從廢水中去除溶解性有機污染物，主要特點是微生物附著在介質“濾料”表面，形成生物膜，污水同生物膜接觸后，溶解的有機污染物被微生物吸附轉化為H2O、CO2、NH3和微生物細胞物質，污水得到凈化，所需氧化一般直接來自大氣。生物膜法處理系統適用于處理中小規模的城市廢水，采用的處理構筑物有高負荷生物濾池和生物轉盤，生物濾池在我國南方更為適用。隨著新型填料的開發和配套技術的不斷完善，與活性污泥法平行發展起來的生物膜法處理工藝在近年來得以快速發展。由于生物膜法具有處理效率高、耐沖擊負荷性能好、產泥量低、占地面積少、便于運行管理等優點，在處理中極具競爭力。
氧化法。氧化法是目前廣泛采用并極具發展潛力的城市生活污水預處理方法之一。根據氧化劑的種類及反應器的類型，氧化法可分為化學氧化法、催化氧化法、(催化)濕式氧化法，光催化氧化法、超臨界氧化法等?；瘜W氧化法雖然操作簡單，但由于其處理效果并非十分理想，而且由于其運行成本較高，因此，在城市生活污水處理應用中使用并不很多。為了達到提高處理效果，同時降低運行成本的目的，人們開發了一些其他的氧化技術。光催化氧化法設備簡單、運行條件溫和、氧化能力強、殺菌作用強、處理徹底，因此，在水的深度處理及對難生物降解的有機廢水的處理具有極好的應用前景，目前已成為國內外非?；钴S的研究課題，有專家預測，氧化法將成為21世紀廢水處理中重要的方法之一。
四、環境是人類生活的基本因素，從廣義建筑學的角度看，城市也是環境的組成因子。然而，在當代快速城市化的背景下，環境問題已經成為了制約城市經濟及社會發展的重要因素，環境保護的研究已迫在眉睫，環境學也成為當代社會的最大顯學。
【中圖分類號】R1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1007-8517(2008)07-0001-03
壯族古稱駱越､西甌,是嶺南地區的土著民族,是我國人口數最多的少數民族,是一個歷史悠久的､勤勞勇敢的民族,是一個有著極其燦爛文化的民族｡偉大的生理學家巴甫洛夫指出:有了人類,就有醫療活動｡壯醫學是壯族人民在長期的生產､生活實踐和同疾病作斗爭的過程中形成和發展起來的,是壯族珍貴文化遺產的重要組成部分｡作為壯醫學組成部分的壯醫衛生保健是壯族人民頗具特色且行之有效的預防疾病和養生保健的方法,也是壯族文化的重要組成部分｡壯族文化中的花山文化,干欄文化,飲食文化,藥市､佩藥､掛藥習俗文化等對壯醫衛生保健的形成與發展有著重要的影響｡壯醫衛生保健不僅在歷史上對本民族的健康繁衍作出了巨大的貢獻,而且至今仍是壯鄉廣大群眾賴以防病養生的有效手段和方法之一｡如何深入研究壯族文化與衛生保健的關系,繼承和發揚壯族文化,豐富和完善壯醫衛生保健內容, 使其服務于廣大人民群眾,符合人民衛生健康的要求,也是廣大壯醫藥研究學者的歷史責任｡
1壯醫衛生保健是壯族文化的組成部分
文化是一條流動的長河,是一種社會歷史現象｡一個民族的存在,是以文化為表征的｡考古資料也已證實,壯族先民自遠古以來就生息繁衍在廣西地區,1956年在來賓縣麒麟山蓋頭洞發現的“麒麟山人”化石,1958年在柳江縣通天巖發現的“柳江人”化石都屬于舊石器時代晚期距今5萬年左右的人類化石[1]｡在漫長的歷史長河中,壯族人民因其所處的自然環境和特定的生產方式而創造出了神奇絢麗､豐富多彩､獨具特色的文化｡如稻作文化､歌圩文化､銅鼓文化､花山文化､干欄文化､壯劇文化､壯錦文化､麼教文化等,顯示出民族文化的特性和地域性文化的特征｡壯族先民是水稻種植的最早發明者;壯鄉是民歌的海洋;是全世界出土銅鼓數量和種類最多的地方;神秘壯觀的花山崖壁畫記錄了壯族先民的人生;壯族的干欄建筑是中國五大古代建筑遺產之一;此外,還有瑰麗奪目的壯錦､名目繁多的壯戲､色彩紛呈的民族節日等｡絢麗多彩的壯族文化對壯族社會的發展產生了巨大的影響,使壯族的歷史閃耀出燦爛的光輝｡
燦爛的壯族文化是孕育壯醫衛生保健的肥沃土壤｡壯醫衛生保健在產生和發展的過程中,與壯族文化緊密相連,是壯族物質文化的一個組成部分,與具有濃厚地方民族特色的壯族文化有著同根互生的密切關系｡如花山崖壁畫和西漢早期出土銅鼓上的典型舞蹈動作､氣功圖譜都反映壯鄉人民體育鍛煉､養生防病的觀念;壯族先民根據壯族地區的地理環境及氣候條件,為預防疾病,避免野獸傷害,而發明了干欄建筑;壯鄉人民豐富的飲食文化體現出藥食同源,藥補不如食補的思想;壯鄉人民的藥市､佩藥､掛藥習俗為防病養生創造了條件｡
2 壯族文化對壯醫衛生保健形成的影響
2.1 在以花山崖壁畫為代表的壯族文化中形成了體育保健預防法｡
基金項目:廣西哲學社會科學“十一五”規劃2006年度立項課題(編號:06FZH006) “壯族文化與壯醫藥的關聯性研究”的階段性成果｡壯族自古以來就是個能歌善舞､喜愛體育運動的民族｡在廣西左江流域的扶綏､崇左､龍州､寧明等縣市,沿河兩岸懸崖峭壁上筆觸粗獷､風格渾樸的巨型崖壁畫,經考證屬于先秦時期甌駱先民所作｡目前已發現的崖壁畫共81個地點,180處,尚可辨認的各種畫像4500多個｡從左江上游的龍州縣巖洞山到下游的扶綏縣青龍山崖壁畫地點,其畫綿延200多千米,形成一條規模宏大的崖壁畫長廊｡特別是寧明縣花山崖壁畫,在寬200米,高約40米的臨江一面的崖壁上,密密麻麻地布滿各種用赭紅色顏料繪成的､色彩鮮艷的畫像,尚可辨認的畫像有11800多個,最大的人物畫像高達2.471米｡規模如此宏大,畫像如此眾多,在我國已發現的崖壁畫中首屈一指,國外亦屬罕見[2]｡又因寧明花山的崖壁畫發現最早,且面積大,圖象多,故又把左江沿岸各處的崖壁畫通統命名為花山崖壁畫｡崖壁畫上的人物圖象,有的八字蹲襠,雙手平舉;有的側身半蹲,雙手前推｡他們排列成行,好似正隨著鏗鏘的銅鼓聲整齊踏步,緩緩起舞｡對崖壁畫所反映的古代壯族社會生活的內容,目前研究工作者尚無統一的認識｡但從崖壁畫人形的姿態而言,是舞蹈的動作或氣功的形象,都是體育保健的活動｡在廣西貴港和西林出土的西漢早期的銅鼓上,也有許多舞蹈的形象｡壯族還以歌著稱,壯鄉被稱為民歌的海洋｡壯族地區歌多,歌美,到處都聽到嘹亮的歌聲｡每到好日子,遠近幾十千米內的青年男女,都盛裝匯集于“歌圩” (即集體唱壯歌的特定場所), 對唱山歌, 以表達愛情, 進行社交活動｡可見,壯民已把歌舞作為生活中不可缺少的組成部分,故壯族的生活中多歡歌笑語,少憂愁苦悶,這種生活方式對預防心理因素導致的疾病是十分有效的｡此外,壯鄉至今仍然崇尚習武強身,在農閑､節日里開展項目繁多的傳統體育健身活動｡如賽龍舟､拋繡球､踩風車､板凳龍､賽高蹺､搶花炮､打陀螺､跳花燈､打毛毽､高臺舞獅､扳腰､跳活棋子､跳三六九棋等｡
壯族地區陰濕多雨,氣候濕熱,腳氣､風濕､身重著等為常見多發之病癥,嚴重影響人們的生產和生活｡故壯族先民很早以前就懂得通過舞蹈導引氣功､體育鍛煉等方法,宣導滯著､疏利關節, 達到增強抗病能力､有效祛病強身的目的,這為壯醫體育保健預防法的產生奠定了基礎｡
2.2 從干欄文化中建立預防保健意識｡壯族的干欄建筑與北京的四合院､廣東的客家土樓､陜北的窯洞､云南的“一顆印”合稱為中國五大古代建筑遺產｡廣西的西南､西北壯族地區,現在仍然廣泛分布著全樓居､半樓居的干欄建筑｡《桂海虞衡志》載: “民居苫茅為兩重柵,謂之麻欄,上以自處,下畜牛豕｡柵上編竹為棧,但有一牛皮為?席｡牛豕之穢,升聞棧罅,習慣之｡亦以其地多虎狼, 不爾則人畜俱不安｡深廣居民,亦多如此｡[3]”壯民族地區的人們在長期的生活實踐中創造了干欄式建筑,并形成了具有鮮明地方民族特色的居住文化體系｡這一建筑形式在材料結構､聚落地的選擇與營造等方面都體現出了諸多合理性的科學因素,較好地反映了順應自然､尊重自然､追求人與自然和諧發展的思想｡
由于久居潮濕､瘴霧彌漫､毒蛇猛獸出沒之惡劣環境,聰明的壯族先民在原始社會晚期創建了適應南方多雨潮濕氣候的干欄建筑,不僅通風､
采光､照明良好,而且對預防風濕病及瘴､毒等癥,減少蟲獸傷害起到了很大的作用,比起遠古時期為保護自己免遭風雨和野獸的侵襲而穴居巖洞､土窖､地窖,構木為巢或棲身樹上,乃至后來的土屋､木屋､石屋等,均有了一大進步,充分體現了壯族先民的衛生保健意識｡
2.3 通過豐富的飲食文化達到防病保健作用｡壯族是一個典型的稻作民族,其作物栽培非常豐富,同時,壯族居住地處亞熱帶,終年濕潤多雨,百谷皆宜,糧食品種多種多樣,一年四季瓜果飄香,由于得天獨厚的自然環境及壯族人民的勤勞智慧,使壯族人的食物十分豐富,并逐步形成悠久的壯族飲食文化[4]｡壯鄉人民的主食有稻米､玉米､芋頭､紅薯､木薯､蕎麥､黑飯豆､白飯豆和綠豆等｡玉米僅次于稻米, 品種齊全,其中的糯玉米是壯人培育的優良品種之一,可以用來做棕子和糍粑,和糯米一樣可口｡壯族的節日特殊主食,代表了食品的民族特色｡有色､味､香俱全的五色飯､糍粑､油堆和沙糕;有外形奇特的各種粽子;有吃法與眾不同的包生飯;有金燦燦的粘小米飯;還有無論是節日或平時都受歡迎的米粉｡壯族的傳統肉食有豬肉､雞肉､鴨肉､魚肉､鵝肉､羊肉､牛肉､馬肉,以及山禽野獸等｡壯鄉的菜食四季新鮮､種類繁多, 有青菜､蘿卜､豆､瓜､竹筍､蘑菇､木耳等類｡青菜又分為白菜､芥菜､包菜､空心菜､頭菜､芥蘭菜等｡豆類､瓜類品種也很多｡壯人對山貨的食用有特別的愛好,以竹筍､銀耳､木耳､菌類最為名貴｡壯族地區素有水果之鄉的美名｡壯鄉的水果種類繁多,宋代《桂海虞衡志》就記有一百二十多種｡壯人愛吃的水果有果蔗､金桔､柚子､碟子柑､扁桃､菠蘿､菠蘿蜜､香蕉､荔枝､龍眼､黃皮､橄欖和芒果等｡壯人過去的酒水主要是自家熬釀的米酒､白薯酒和木薯酒,度數都不高｡其中米酒是過節及待客的主要酒水｡
壯鄉先民在尋找食物的過程中,發現有些食物不僅能充饑,還有很好的保健治療作用,可藥食兩用｡如每逢三月三,壯民常采香楓葉､黃姜等蒸五色糯米飯吃,以行氣健胃､順氣潤肺｡桂圓經晾曬成桂圓肉,是有名的特產,壯人用它做補品,也用來做燉雞､燉鴨的高級配料｡壯族的藥酒, 如蛤蚧酒是用蛤蚧､當歸浸泡好酒而成,有補腎､壯陽､潤肺等功效｡在廣西龍州､防城､上思和寧明等地的壯族村莊里,盛行著“客至不設茶,唯以檳榔為禮”的習俗｡嚼檳榔一是為了辟瘴､消積､殺蟲､行氣､利水､消腫;二是為了保護牙齒,嚼檳榔后牙齒烏亮美觀,可防蟲蛀｡廣西巴馬縣是世界著名的“長壽之鄉”,與合理的飲食結構有密切的關系,巴馬長壽老人多以粗糧素食為主,很少吃葷腥｡總之,壯族飲食有其自身的特點,而且與醫藥保健有直接的關系,充分體現出藥食同源,藥補不如食補的思想｡
2.4 從藥市､佩藥､掛藥習俗文化中形成了養生防病法｡
壯族聚居的廣西靖西縣､忻城縣等地,長期以來就存在藥市習俗,其中靖西的壯鄉藥市,歷史至少在百年以上｡靖西當地民間傳說,藥市是古時候這里一位被人稱為“爺奇”的醫術高明的老壯醫,帶領壯族民群,大量采集各種民間草藥,跟一個在每年端午節噴射毒氣,散布瘟疾,危害人間的妖怪“都宜” (壯語,即千年蛇精)作斗爭并取得勝利后逐漸形成的｡靖西縣每年的端午節,壯鄉各村寨的草醫藥農以及稍懂一方一藥的寨民,都去趕藥市,或將自采的各種藥材運到圩鎮藥市出售,或去買藥､看藥､聞藥｡當地的習俗認為,端午節的草藥,根葉肥壯茂盛,藥力特別大,療效特別好｡而這一天去逛藥市,飽吸百藥之氣,就可以預防疾病的發生,一年之中少生病或不生病｡久而久之, 趕藥市成了壯鄉民俗,每年五月初五這天,即使無藥出售的壯民都趕往藥市去吸百藥之氣｡趕藥市除了可以養生防病外,還可以傳播壯藥知識｡
壯族地居亞熱帶,氣候潮濕炎熱,每年雨季來臨之際,即在疫癘流行時,壯民各家各戶均將自采的草藥或上年采集的草根香藥扎成藥把掛于門旁, 或置放房中, 以避穢驅瘴｡常用的藥有:菖蒲葉､佩蘭葉､艾葉､青蒿葉等｡家中若有未成年的孩童, 則令其佩掛各種香藥制成的藥囊,意在扶正驅瘴｡常用的藥有:檀香､蒼術､木香等｡在瘴癘流行季節,村寨無論男女老幼,都佩帶藥囊, 以避邪防瘴, 預防或減少瘴疫的發生｡這些防瘴習俗一直沿用至今｡從藥市､佩藥､掛藥習俗文化中,說明壯族群眾有利用草藥同疾病作斗爭的傳統和習慣｡
3發展壯族文化,提高壯族人民身體健康壯醫衛生保健是燦爛的壯族文化的一個重要組成部分,在民族發展的進程中,長期積淀下來的壯族文化對壯醫衛生保健是潛移默化的,并在壯醫衛生保健思想觀念中以深層結構的方式存在｡具有濃厚地方民族特色的壯族文化中的花山文化,干欄文化,飲食文化,藥市､佩藥､掛藥習俗文化等都與壯醫衛生保健有密切聯系,并對壯醫衛生保健的形成和發展起到重要的促進作用,壯醫衛生保健與壯族文化有著同根互生的密切關系｡只有探明壯族文化與壯醫衛生保健的緊密聯系,才能真正明確壯醫衛生保健產生的文化背景｡壯族文化有悠久的歷史,在人類文明史中占有重要的地位,但是在現代文明高度發達的今天,壯族傳統文化卻出現了流失的危險｡作為壯族人口的主要聚居地, 廣西要大力繼承和發展壯族文化,深入地研究壯族文化與壯醫衛生保健的關系,對豐富和完善壯醫衛生保健內容,推進壯醫衛生保健事業的發展,充分發揮壯醫學在民族地區衛生事業中的作用,提高壯族人民身體健康,加快民族地區社會､經濟､文化事業的發展,都具有重要的意義｡
參考文獻
[1]黃漢儒.中國壯醫學[M].南寧:廣西民族出版社,2001.271.
[2] 黃漢儒等.壯族醫學史[M].南寧: 廣西科學技術出版社,2001.460.
醫院醫保檔案的內容，應以醫院的醫保服務為主線和脈絡，著眼于醫保和醫院的共同發展。具體可分為：①醫保政策和法律法規檔案，包括國家、省、統籌地區出臺的法律法規、具體政策、管理規章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向；②醫院醫保服務檔案，包括醫院醫保決策、管理制度、管理機構、醫療服務流程和質量、醫保服務醫師情況、規范服務情況等；③參?；颊呔歪t檔案，包括參保人員的年齡結構、就醫頻次、醫療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數、總醫療費用、藥占比、檢查費占比等；④醫院醫?？冃n案，包括典型案例、醫保分級管理評定檔次，參?；颊叩臐M意度測評、獲得的榮譽稱號等；⑤本院的醫保研究和創新成果，包括論文、新成果證書等?？傊?，在醫院的各項活動中，凡是與醫保有關的信息資料，都應該歸檔保存。有些信息資料在當時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。
2建立醫保檔案的步驟
2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念
以有效利用為目的，加強醫保病案的規范化建設。為此，醫保病案必須實現統一收集、統一整理、統一管理。做到病案書寫規范、收集完整、歸檔科學、排列有序、調閱方便。實現出院病歷歸檔制度化，嚴格執行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學整理，大力開發病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準確地查詢。
2.2堅持高起點，建立電子檔案
在計算機技術日新月異的今天，特別是在追求效率的現代社會，人們越來越喜歡在網上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應時展潮流，致力于建設電子化的醫保檔案，以發揮其容量大、查詢效率高等特點。
2.3建立健全管理制度
健全檔案管理規章制度是確保檔案管理規范和可持續的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫保制度改革發展進程的制度。由于醫保正處于特殊的發展和轉型期，例如由城鄉分割轉向城鄉一體化、由經辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉向提升質量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴大范圍轉向提升質量對醫療服務提出了哪些新要求，醫保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規章，醫院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責任制，把醫保檔案管理作為醫院醫保乃至醫院全面建設的一項重要內容納入考核體系。
一、關于現代醫療保障制度的討論
醫療保障制度是社會保障制度的重要內容，對于維護社會秩序穩定，增加農民福利，保障公民權益意義重大。然而鑒于中國社會城鄉二元經濟結構的現狀，現代醫保制度卻顯示出其缺陷的一面，即對城鎮、農村居民的不公平對待反映了當下中國農民平等權的實現依然差強人意。這與中央的惠農政策、和諧社會理念是極不相符的。筆者本著“以制度促進平等，以平等改良制度”的理念，提議實現城鄉平等，減少差距，促進社會公平，以保障農民權益，最終實現社會和諧。
農民的實有權利與憲法法律規定極不相符。農民平等權需要作為一種新的權利概念加以提出。在中國，農民是大多數，只有維護大多數者利益的政府才是憲法上的合法政府，因而政府首先要維護農民階層的平等權。因此，對于政府，需要轉變執政理念，更加重視憲法法律，更加重視實現農民平等權，這樣才能鞏固自身的合法性基礎。體現在社會保障領域，需要本著實現農民平等權的原則對現行醫保制度進行改革，著重體現對農民階層的社會關懷，彰顯公平正義的和諧社會理念。
二、農民平等權的法學思考
(一)法理之維
在中國社會，在市場經濟體制下的今天，廣大人民群眾要求平等的權利意識并不強烈。生活在相對封閉和傳統環境中的農民，平等觀念和權利意識尤為缺乏。農民階層權利意識淡薄，其不會主動主張權利，往往在支撐不下去時會爆發其力量。農民平等意識缺乏和權利意識缺損，卻使農民不知反抗，不能反抗一沒有提出異議的意識、渠道和法律依據。這為農民不平等提供了巨大的存在空間，并給予了農民不平等頑固的生命力，這是農民問題最根本的原因，也是解決農民問題最大的障礙，它使得國家和社會在解決農民問題的道路上舉步維艱。獲得醫療保障，是公民對政府的權利；增強平等觀念、提高權利意識則應當是公民對自己提出的要求。公民(尤其是農民)權利平等觀念的增強，對于增進自身福利，保障自身權益具有重大意義。
平等權是人權的三大支柱權利之一，是一種基本人權，是人之為人的人權意識內要求類的平等的一種社會關系。人權作為一切個人享有的權利，是不分種族、膚色、性別、語言、宗教、政治或其他見解、國籍或社會出身、財產、出生或其他身份等任何區別的。這種人權的普遍性實質上體現的就是平等權，它要求反對不合理的差別待遇，反對歧視。作為一項基本人權，平等權體現了人權的原理和精神，是人類追求幸福和要求全面發展的一項基礎性權利。只有從人權的角度認識平等權，我們的認識才有理論的深度和政治的高度。
(二)憲法分析
權利平等是憲法的重要原則。我國憲法》第33條規定：中華人民共和國公民在法律面前一律平等。國家尊重和保障人權。任何公民享有憲法和法律規定的權利，同時必須履行憲法和法律規定的義務。這一條是我國憲法對平等權的一般規定，體現了公民在法律適用上以及權利和義務的平等。
平等權既然作為一種權利，一種基本人權，在法律上的設立，意味著國家負有保障與救濟的義務，當平等權利受到侵害或因其他原因不能實現時，采取保護措施則是國家的應盡之責。一個國家的憲法和法律有沒有平等權的確立和平等保護條款的設立，反映了一個國家的人民在基本人權上的平等享有程度，也反映了一個國家法治和文明的程度。沒有平等，則法治失去靈魂；沒有平等權，人民也就無法保護自己的基本人權不受侵害，也難以得到國家的平等保護。所以，作為保障人權的國家法律，必須體現平等、保護平等，即立法上要平等。特別對于弱勢群體，更要關注其平等權，在法律上更要強調其平等權的實現。在某種意義上，我國衣民生活在社會的最低層，權利最易受到侵害，毫無疑問屬于弱勢群體，其權利實現和保護理應受到國家立法的傾斜。在憲法和有關的法律中應予以優先體現和保護農民的平等權，而不應給予廣大農民不合理的差別待遇。
(三)歷史根源
一、關于現代醫療保障制度的討論
醫療保障制度是社會保障制度的重要內容，對于維護社會秩序穩定，增加農民福利，保障公民權益意義重大。然而鑒于中國社會城鄉二元經濟結構的現狀，現代醫保制度卻顯示出其缺陷的一面，即對城鎮、農村居民的不公平對待反映了當下中國農民平等權的實現依然差強人意。這與中央的惠農政策、和諧社會理念是極不相符的。筆者本著“以制度促進平等，以平等改良制度”的理念，提議實現城鄉平等，減少差距，促進社會公平，以保障農民權益，最終實現社會和諧。
農民的實有權利與憲法法律規定極不相符。農民平等權需要作為一種新的權利概念加以提出。在中國，農民是大多數，只有維護大多數者利益的政府才是憲法上的合法政府，因而政府首先要維護農民階層的平等權。因此，對于政府，需要轉變執政理念，更加重視憲法法律，更加重視實現農民平等權，這樣才能鞏固自身的合法性基礎。wWw.133229.Com體現在社會保障領域，需要本著實現農民平等權的原則對現行醫保制度進行改革，著重體現對農民階層的社會關懷，彰顯公平正義的和諧社會理念。
二、農民平等權的法學思考
(一)法理之維
在中國社會，在市場經濟體制下的今天，廣大人民群眾要求平等的權利意識并不強烈。生活在相對封閉和傳統環境中的農民，平等觀念和權利意識尤為缺乏。農民階層權利意識淡薄，其不會主動主張權利，往往在支撐不下去時會爆發其力量。農民平等意識缺乏和權利意識缺損，卻使農民不知反抗，不能反抗一沒有提出異議的意識、渠道和法律依據。這為農民不平等提供了巨大的存在空間，并給予了農民不平等頑固的生命力，這是農民問題最根本的原因，也是解決農民問題最大的障礙，它使得國家和社會在解決農民問題的道路上舉步維艱。獲得醫療保障，是公民對政府的權利；增強平等觀念、提高權利意識則應當是公民對自己提出的要求。公民(尤其是農民)權利平等觀念的增強，對于增進自身福利，保障自身權益具有重大意義。
平等權是人權的三大支柱權利之一，是一種基本人權，是人之為人的人權意識內要求類的平等的一種社會關系。人權作為一切個人享有的權利，是不分種族、膚色、性別、語言、宗教、政治或其他見解、國籍或社會出身、財產、出生或其他身份等任何區別的。這種人權的普遍性實質上體現的就是平等權，它要求反對不合理的差別待遇，反對歧視。作為一項基本人權，平等權體現了人權的原理和精神，是人類追求幸福和要求全面發展的一項基礎性權利。只有從人權的角度認識平等權，我們的認識才有理論的深度和政治的高度。
(二)憲法分析
權利平等是憲法的重要原則。我國憲法》第33條規定：中華人民共和國公民在法律面前一律平等。國家尊重和保障人權。任何公民享有憲法和法律規定的權利，同時必須履行憲法和法律規定的義務。這一條是我國憲法對平等權的一般規定，體現了公民在法律適用上以及權利和義務的平等。
平等權既然作為一種權利，一種基本人權，在法律上的設立，意味著國家負有保障與救濟的義務，當平等權利受到侵害或因其他原因不能實現時，采取保護措施則是國家的應盡之責。一個國家的憲法和法律有沒有平等權的確立和平等保護條款的設立，反映了一個國家的人民在基本人權上的平等享有程度，也反映了一個國家法治和文明的程度。沒有平等，則法治失去靈魂；沒有平等權，人民也就無法保護自己的基本人權不受侵害，也難以得到國家的平等保護。所以，作為保障人權的國家法律，必須體現平等、保護平等，即立法上要平等。特別對于弱勢群體，更要關注其平等權，在法律上更要強調其平等權的實現。在某種意義上，我國衣民生活在社會的最低層，權利最易受到侵害，毫無疑問屬于弱勢群體，其權利實現和保護理應受到國家立法的傾斜。在憲法和有關的法律中應予以優先體現和保護農民的平等權，而不應給予廣大農民不合理的差別待遇。
(三)歷史根源
最近，香港政府針對70歲以上的年長者，專門制定了一項名為“醫療券模式”的制度，該項制度自頒布實施以來受到了多方面的關注，那么究竟何為醫療券模式呢?醫療券模式的理論源于教育券模式，我們在談到醫療券的時候，不得不提及其鼻祖—教育券(Education Voucher)。大多數從事教育工作的人都知道，教育券模式最早是由美國的諾貝爾獎獲得者弗里德曼在他的《資本主義和自由》一書中提出的，當時被稱之為“學券制”。隨后發展為兩種模式:一種是面向所有人的“弗氏模式”;另一種是針對弱勢群體的“哥倫比亞的詹克斯模式”。弗里德曼將教育券模式定義為:政府將用于教育的公共經費以券的形式直接發給學生或家長，而不是發給學校，由學生自由選擇學校并用教育券支付學費和相關費用，學校則向政府兌取與券值相等的現金流人的一種形式。弗里德曼之所以提出教育券的理念，目的就是要改變“政府一院?！边@一傳統的資源配置模式，取而代之“政府一學生一院?！边@一以消費者為軸心的資源流動方式，從而優化教育資源的配置，提高教育的效率與質量。
我們所說的醫療券是教育券理念在醫療保險行業中具體運用的產物。關于醫療券模式的定義，學術界還沒有定論，本文在結合教育券模式定義的基礎上，對它下了如下定義:它是指政府將用于醫保補貼的公共經費以券的形式直接發給參保居民，由參保居民自主選擇醫療機構并用醫療券支付部分醫藥費和相關費用，醫療機構則向政府兌取與券值相等的現金的一種形式。從該定義中我們不難發現，醫療券這種形式的出現旨在改變傳統的“政府一社保機構一醫療機構”的資源配置體制，而以“政府一參保居民一醫療機構”這一以參保居民為軸心的資源流動方式來取代，從而優化醫藥衛生資源的配置，提高醫療服務的水平。
1醫療券模式的實施背景
我國在1998年頒布實施的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中規定醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。但是，隨著社會的發展和人們保健意識的增強，原來的醫保覆蓋范圍顯得過于狹窄，難以滿足人們的實際需求。據中國社會科學院的社會藍皮書((2006年:中國社會形勢分析與預測》顯示，全國有65.7的人沒有任何形式的醫療保險，大約1/4的受訪者因為無力支付醫療費用而放棄醫療川。近年來，政府雖然一直致力于大力推動農村的新型合作醫療制度和醫療救助制度的建設，推動城市的以城鎮職工基本醫療保險制度為主，大額醫療費用補助、公務員醫療補助和企業補充醫療保險等為輔的多層次醫療保險體系的建設，以期擴大醫療保險的覆蓋面，為人們提供更好的醫療服務，但是，至今為止，這兩項工作仍然遭遇到很多困難，推進的步伐較緩慢。從國際經驗來看，當一國國民經濟實力達到一定水平時，政府一般要考慮全民醫保問題，因為全民醫保不僅有助于提高醫療服務的公平性，而且在建立以后還可以發揮制約醫療機構的作用。因此，一些專家學者提出了以醫療券模式構建我國全民醫保的方案，以使我國快速達到全民醫保的目標。
2醫療券模式的運作機理
醫療券模式的運作機理是:政府將醫保補貼以醫療券的形式直接交給受益者，由其自主挑選并付券給醫療機構，以沖抵部分醫療費及相關費用，醫療機構憑券每年向社保機構支取補貼。簡言之，其運作機理就是指政府用于資助醫保補貼的發放由受益者按實際情況決定其投人的對象
一般而言，醫療券每一年或兩年發放一次，參保居民可每人免費領到若干張。一般只能供本人在任何一家醫保定點機構使用，一次可使用多張，年內沒有用完，可跨年度使用。醫療券可與本人的身份證號、社會福利賬號等個人特征掛鉤，實行實名制，并隨人口流動而流動，這就為解決目前我國存在的農民工醫保難和老年人異地醫保難問題提供了一條全新的思路。醫療券模式的實施可使醫療衛生資源的控制主體發生重大變化，由原來的供給者控制轉變為消費者控制(或部分控制)。消費者獲得了醫療服務消費的主動選擇權，成為醫療衛生服務的有力影響者，從而給醫療機構帶來很大的競爭壓力，促使其提高服務質量并降低收費標準。
目前，香港、南京、寧波等經濟發達或較發達的地區在農村合作醫療或城市低收人階層中試行后收效良好，這為醫療券模式推及全國并逐步過渡到全民醫保提供了很好的樣本。
3醫療券模式的優勢分析
3.1引入了競爭機制，促進醫藥衛生資源合理利用
實施醫療券模式最為直觀的優點是給醫療機構引人了一種競爭機制，從而有效促進醫藥衛生資源的合理利用。我們知道，由于醫療券可以在任何定點醫療機構(公立或者私立)使用，居民在領取了醫療券之后，當然會選擇效率更高、服務更好、價格更實惠的醫療機構進行消費，為了爭取到更多的醫療券，醫療機構將會面臨前所未有的競爭壓力，那些服務質量好、醫療水平高的醫療機構將獲得更多消費者的青睞，而那些服務質量差、醫療水平低的醫療機構則會被消費者所拋棄，隨著醫療券的流動，實現醫療機構的優勝劣汰，形成良比、公平的競爭體制，最終實現我國醫療衛生服務質量與效率的整體提高。
3. 2保證醫療服務的公平性，同時增加居民的選擇性
醫療券模式的實施將有利于擴大社會醫療保險的覆蓋面，讓更多的人，特別是貧困人群得到實惠，從而增強社會的公平性，實現社會醫療保險通過社會共濟達到分擔風險的目標。同時，它還保障了個人選擇權的實現，使參保居民能夠自主選擇更適合自己的醫院，打破城鄉限制和地域限制，為建立城鄉一體化的醫療保險制度提供基礎。
3. 3在一定程度上遏制醫療費用的上漲趨勢
一、城鎮非就業人員“失保”:實現“全民醫?！钡钠款i
據統計，截至2006年年底，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數近1.57億，而全部城鎮人口為5.77億;同時，新型農村合作醫療制度已覆蓋全部農村人口8億中的4.1億?？梢?，當前在基本醫療保障的覆蓋率上，農村已超過城鎮。其中的主要原因在于農村合作醫療完全按照地域標準展開，在試點地區幾乎覆蓋了所有的農村居民;而城鎮職工基本醫療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業人員提供基本醫療保障，忽視了大量城鎮非就業人員的醫療保障，造成了城鎮醫療保障體系中的巨大空白。城鎮非就業人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮重殘人員及低保人員等;在城鄉人口流動的前提下，還應當包括未就業的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經濟負擔，從而使城鎮職工基本醫療保障的目的落空。城/鎮非就業人員“失保”，已經成為我國醫療保障事業發展中的一個突出問題，成為實現“全民醫保”的瓶頸。
近幾年來，隨著城鎮職工基本醫療保險的完善和新型農村合作醫療的快速發展，城鎮非就業人員這個“醫保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規模較大的城市，醫療費用高昂，城鎮居民“因病致貧、因病返貧”現象嚴重，很多城鎮居民的醫療保障已落后于農村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮非就業人員的醫療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”，“啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。
在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮居民基本醫療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議”在其第一次會議上出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)?！吨笇б庖姟芬幎?，城鎮居民基本醫療保險所針對的人群是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌?！吨笇б庖姟芬蟪浞挚紤]地方差異性，發揮地方主動性，根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。
城鎮居民基本醫療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫療保障制度正在向“全民醫保”的目標邁進，它與城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療制度共同構成了我國覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫療保障水平。在人口大規模流動的背景下，這些醫療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發生矛盾，從而實現平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權益的充分實現，更對我國城鄉社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實現:“全民醫?！钡幕A條件
多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”?！昂喜⒃瓌t”是產生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮醫療保險與新型農村合作醫療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療將共同為農民工就業人員提供基本醫療保障;而在非就業人員醫療保障的領域，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療有可能存在如下過渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮居民醫療保險領域的對接。在城鎮居民基本醫療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發的城鎮居民合作醫療以及城鎮居民就近參加新型農村合作醫療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮居民合作醫療，實際上與當前試點推行的城鎮居民基本醫療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫療保險制度，因此應并人城鎮居民基本醫療保險中，不再獨立發展。而對于小城鎮非就業居民直接納人新型農村合作醫療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫療保障均未達到全民統籌，而是地方統籌、分散建立，同一地區的城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療可能各有其優勢與弊端;同時在城鎮化進程中，小城鎮居民與農村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分?；谶@些原因，我們認為，應該賦予城鎮非就業居民在就近參加合作醫療與參加當地城鎮居民基本醫療保險之間進行選擇的權利，以實現其社會保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農民工非就業人員，醫療保障領域的對接。近幾年來，城鄉人口流動中出現了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農民工這個群體更加復雜化。因此，對農民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業人員，同時也包括與就業農民工一同進城生活的非就業人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮非就業人員設置的城鎮居民基本醫療保險是否應將后一種人員包括在內，是個值得探討的問題。在農村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫療保障由城鎮職工基本醫療保險和農民工獨立醫療保險分工承擔。
《意見》 主要內容
全國統一制定?？漆t師規范化培訓基地認定標準。
培訓基地設在經過認定的條件良好的三級醫療機構，培訓基地下設若干?？苹?。
建立專科醫師規范化培訓監測評估機制，對培訓基地加強檢查指導，建立不合格退出機制。
完善臨床帶教師資的遴選、培訓、激勵與管理工作，將帶教任務完成情況作為培訓基地臨床醫師績效考核、薪酬發放和職稱晉升的重要依據。
參加培訓人員是培訓基地臨床醫師隊伍的一部分，可享受同級同類人員相關待遇。
完成培訓并通過結業考核者，在符合要求的前提下，可申請授予相應的醫學博士專業學位。
在符合規定條件的前提下，申請個體行醫時對?？漆t師規范化培訓合格者予以優先。
申請參加規范化培訓的對象
完成住院醫師規范化培訓并取得合格證書，擬從事某一專科臨床工作的醫師，或需要進一步整體提升專業水平的醫師。
具備中級及以上醫學專業技術資格，需要參加?？漆t師規范化培訓的醫師。
納入試點范圍的醫學博士專業學位（指臨床醫學、口腔醫學、中醫）研究生，在讀期間需要接受培訓并參加考核。
Good News好消息
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Bad News壞消息
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