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【關鍵詞】基層醫院;麻醉護理;麻醉學;發展
在我國,雖然麻醉護理的開展遠遠落后于發達國家,但是近年來培養麻醉護理人員等工作也已經逐步展開[1]。綜合我國的國情,麻醉護理工作的開展并不平衡,南北方醫院、三級醫院與基層醫院之間存在著很大差距。因此,縮小差距、開展基層醫院麻醉護理工作對于我國醫療體制的完善與改革具有重要意義。
1 國內外麻醉護理的發展現狀
1.1 發達國家麻醉護理的發展概況:麻醉護理工作最早提出于美國,1931年,美國成立了麻醉護士協會(American Association of Nurse Anesthetists,AANA)[2]。而隨著醫療、麻醉學科的發展,麻醉護理也已在全球范圍內展開。根據WHO的一項調查顯示:全球共有一百多個國家的護士參與了病人的麻醉與護理工作。在美國、德國、奧地利等發達國家,麻醉護理工作已非常普及,伴隨著該項工作的發展,麻醉護士協會也在其他國家相繼成立。并圍繞麻醉護士的工作內容開展相關的學術活動,交流頻繁,內容十分豐富。
1.2 我國麻醉護理的發展概況:相對于發達國家一百多年的歷史,我國的麻醉護理工作開展較晚,尚處于起步階段。隨著我國醫療衛生事業的蓬勃發展和人民生活水平的不斷提高,傳統的舊模式很難應對當前與日俱增的手術與麻醉需求。1998年,在我國的北京、上海、南京等地醫院先后開展了麻醉護理工作,但是大多規模較小,缺乏統籌[3]。由于自身的國情,使得我國在開展麻醉護理工作上與發達國家存在較大的差異,對于麻醉護士的職責與工作內容也存在著巨大差別,尚無統一共識。近幾年來,麻醉學界對于開設麻醉護理專業及增設麻醉護士的呼聲越來越高,希望麻醉護理方面的人才能夠減輕麻醉師的負擔。但是我國目前對麻醉護士的職責定位并不明確,很多相關領域還是空白。所以,發展麻醉護理是醫療衛生領域的當務之急,尤其對于基層醫院,麻醉護理的發展任重而道遠。
2 基層醫院發展麻醉護理的重要性與遇到的問題
2.1 麻醉護理工作的目的及工作內容:麻醉護理工作的開展將大大減輕麻醉師的工作負擔,使得麻醉師能夠有更多精力關注麻醉質量,從而增加手術麻醉病人的安全系數,并且能夠更好的投入到醫療教學當中。由于醫生與麻醉護士專業性質不同,對患者的思考角度也不相同,麻醉師的專業知識與麻醉護理人員的心理干預的結合會使麻醉的質量更高。在我國,麻醉護理專業人員的工作內容與其他護士的日常工作不同,主要是從事重癥監護室(ICU)、麻醉恢復室(RR)和麻醉科門診患者的護理與監測工作,以及做好麻醉前準備工作和藥品器械的管理工作等[5]。
2.2 基層醫院開展麻醉護理工作所遇到的挑戰:隨著我國醫療衛生事業和麻醉學科的發展,在我國的三級醫院現在已經具備了專業的麻醉護士隊伍。但是在基層醫院,專業人才缺口較大,麻醉護理多是由手術室護士承擔。這種人才結構不合理的現象制約著麻醉護理的發展。由此可見,完善醫療隊伍,培養專業麻醉護理人才是十分必要的。根據《中國護理事業發展規劃綱要(2005～2010年)》要求,在2005～2010年期間,要分步驟的在急診急救、重癥監護室等重點護理領域開展護士培訓[5]。因此,我國的大中專院校應順應時展和市場需求開設麻醉護理教育,構建麻醉護理專業。從而加快麻醉護理相關人員的培養,滿足各大醫院人才需求,填補相關空白領域。
3 對基層醫院開展麻醉護理的探索
3.1 借鑒國外模式,發展國內麻醉護理事業。麻醉護理在西方發達國家具有一百多年的歷史,現已普及。其先進的管理方法、培養模式和實踐經驗對于我國基層醫院麻醉護理的建設具有重要的指導意義。美國擁有成熟的麻醉護士培養方案――畢業后教育,即在護理學專業畢業后還要進行為期2～3年的麻醉學專科培訓。只有經過再次相關教育的人員方可向美國麻醉護士協會提出申請注冊。目前這種培養模式已被日本、泰國、新加坡以及我國的香港等地區相繼采用。除了先進的培養模式,麻醉師與麻醉護士的比例設置也值得我們參考借鑒,在美國等發達國家,其比例約為1∶1～2。在我國臺灣,麻醉師與配備的麻醉護士比例已經達到了1∶4。以上實例說明麻醉護理事業在國外已經十分發達,其準入機制和培訓方案都已成熟和規范,我們應該結合自身國情和國外經驗,積極開拓創新,探索發展具有中國特色的麻醉護理事業。
3.2 人才儲備與師資隊伍建設:現代醫療衛生的迅猛發展與麻醉學的日益完善對麻醉護理人才的要求很高,資料顯示:目前我國的麻醉護理人力資源及其專業素質不能完全適應麻醉學科的發展。稀缺的麻醉護理人才成為制約我國基層麻醉事業發展的最大挑戰。各種醫療器械的更新、麻醉技術與藥物使用的延伸、各種現代化的急救技術都會帶來諸多法律上和倫理上的變更。這就對麻醉護理人才的培養提出了新的要求:①扎實的護理專業理論知識;②熟練地技術操作;③過硬的麻醉學科知識;④深厚的急救和生命監測技術;⑤擁有較好的團隊協作意識和人際溝通能力。即能夠從事麻醉專科護理和普通臨床護理的高級復合型人才[6]。
師資隊伍的建設是麻醉護理特色專業建設及人才培養的關鍵。在確定隊伍建設和師資結構時,應當率先選取在教學領域和臨床領域中優秀的教師作為骨干。師資隊伍的建設可以從以下幾個方面入手:①支持鼓勵年輕教師攻讀碩、博研究生學位,繼續深造;②招收碩士、博士研究生等高學歷人才構建人才隊伍;③教學與臨床相結合,寓知識于實踐當中,知行合一。
3.3 加大國家法規、政策支持力度,健全各項規章制度。目前我國的衛生行政部門對麻醉護理工作的職責、權利、編制、義務尚無明確規定,由于缺少相關政策、法規、法律的支持,就使得麻醉護理的臨床地位模糊,專業的麻醉護理人員在臨床科室無法進行準確的角色定位,在進一步的臨床治療中難以達到病人和醫生的雙重信任,工作起來難度很大。而在基層醫院,手術室護士承擔著麻醉護理的任務,多數人員的工作內容停留在術前準備、供應藥品和治療記錄等技術含量低的工作上。在基層醫院開展麻醉護理工作量巨大,前期投入多,見效慢收益小,這些因素也在制約著中國基層醫院麻醉護理事業的發展[7]。
完整健全的規章制度是完成各項工作的保證,也是醫療質量的根本。所以,應實行質量控制管理,用完整嚴格的規章制度規范麻醉過程,防止意外事故發生。加強麻醉師、麻醉護理人員與病人及其家屬在術前檢查、術后觀察的交流與溝通,以減少不必要的醫療糾紛。
3.4 基層醫院麻醉護理工作的發展前景:雖然我國的基層麻醉護理事業尚處于起步階段,但是來自麻醉學界多年的聲音以及市場和醫療衛生事業的巨大需求讓我們看到了麻醉護理事業強大的生命力。一個專業的成熟與否離不開社會的關注與支持。一般受社會關注的學科或專業其發展的速度也很快。但就目前來看,社會對麻醉護理事業的認識還非常有限。一方面,醫療衛生事業單位與機關對此宣傳力度不夠,很多人還不了解這一嶄新學科;另一方面,麻醉護理作為護理學與麻醉學的交叉學科,其發展并不成熟,目前還沒有得到社會的廣泛認可。如果人們對這一新鮮事物的認識期縮短,基層醫院的麻醉護理事業將會得到快速持久的發展。
參考文獻
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中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）12-0169-02
目前我國高等醫學教育已進入新的發展時期，學生能力的培養日益受到重視，過去強調學習能力及實踐能力，現在還要增加創新能力、環境適應能力以及國際競爭能力的培養。隨著醫學高等教育向應用型人才培養模式的轉型，麻醉學逐漸成為臨床醫學專業學生的必修課程之一。在本科理論教學期間由于課時有限，對麻醉學的教學多采取傳統的LBL模式教學。傳統教學過程中重視的是教師的傳授、知識的單向流動以及學生的被動接受。在麻醉學實踐教學中，繼續以知識傳遞為主要目的傳統教學模式顯然不能滿足現階段人才培養的需要。
PBL教學是“以學生為主體，以問題為中心”的教學方法。其特征體現在“以問題為導向的經驗學習”、“以學習者為中心的自主學習”和“以小組為單位的合作學習”3個方面。本教研團隊將PBL教學法應用于麻醉實踐教學的嘗試中，取得了一定成效，現報道如下。
一、資料與方法
1.一般資料。選取我校臨床專業2010、2011級學生共計60名。上述學生均已完成臨床課程理論學習，考核合格進入麻醉科實習輪轉，所有學生之前從未接受過PBL教學。采用隨機抽樣的方式將學生分為觀察組與對照組，每組各30人。每組學生在性別、年齡、生源地、前期課程成績方面均無顯著差異。
教材：兩組均選用《麻醉學》（人民衛生出版社，第三版）、《臨床麻醉學》（人民衛生出版社，第二版）以及臨床本科其他基礎教材。
2.教學方法。教學活動分為三個階段進行。
（1）教師培訓。PBL教學對教師的要求較高，不僅要求對理論知識的熟稔，還要求對PBL教學法有全面的認知。因此在開展PBL教學之前，必須對教師進行系統的培訓，促使教師轉變觀念、轉變角色，提高教師對PBL教學的認識和理解，充分了解PBL的操作方法和評價方法。
參加教學實施的教師應具有豐富的實踐教學帶教經驗，認真研讀PBL教學的教案，多查閱文獻資料。將《摩根臨床麻醉學》、《麻省總醫院臨床麻醉手冊》作為教學過程中的參考教材。對教學內容相關的專業雜志上的相關動態也應該予以關注。積極做好充分的準備，預見學生在自主學習過程中可能提出的各種復雜問題，尤其在涉及到其他專業和學科方面做好充分的準備。
在開展教學活動前按照擬定教案進行一次預演，由一名有PBL教學經驗的教師負責，由年輕教師扮演學生，其他參與教學的教師觀摩，逐一排除教學活動中可能發生的特殊情況及復雜問題。
（2）教學方法。①觀察組：30名學生分為5組開展PBL教學，課程安排分兩個步驟：第一步驟為期一周，共12學時就麻醉學基礎理論進行培訓；第二步驟共20學時，針對10個病例進行PBL教學。每組學生推薦1名組長，負責教學期間的溝通聯絡與討論組織工作。每次PBL教學之前，將病例資料發放給學生，學生課前通過查閱教材、圖書館查閱資料或網上查閱文獻等方式做好相應準備。每次教學歷時2個學時（每學時45分鐘），第1個學時為學生自主討論，由各組長擔任主持與記錄、總結工作，教師在此過程中以引導為主，避免討論過程中學生偏離主題；第2個學時，首先由組長匯報本組的討論意見（15分鐘），其次由教師就討論進行評價、總結（15分鐘）；再次為答疑時間（10分鐘），由學生提出在本次教學過程中仍沒有弄清楚的問題，教師進行一對一的解答；最后就本次教學學生提出相關建議（5分鐘）。②對照組。采取傳統LBL教學模式。課程安排仍然分為兩階段：第一階段為期一周共12學時，就麻醉學基礎理論進行培訓；第二階段針對10個病例進行LBL教學。
（3）效果評價。采用筆試（滿分100分，記憶性內容占40%，理解性內容占60%）及問卷調查兩種方式客觀地對教學效果進行評價。
二、結果
1.筆試成績分析。將兩組學生的筆試成績使用SPSS13.0軟件包進行統計學分析，結果見表1。觀察組學生筆試成績明顯高于對照組。
2.問卷調查。對觀察組學生進行無記名問卷調查，問卷發放30份，回收30份，回收率為100%，調查結果見表2。結果表明，學生對PBL教學的方法、步驟及各教學環節及教師的教學態度都有較高的評價。83.3%的學生認為PBL教學能激發學習興趣；86.7%的學生認為PBL教學能提高自學能力；73.3%的學生認為PBL教學有助于提高團隊協作能力與組織能力；90%的學生愿意再次接受其他課程的PBL教學。
三、討論
由筆試成績及問卷調查綜合分析發現，PBL教學在教學效果上顯著優于傳統教學，且受到學生的廣泛支持。
傳統的LBL教學法以講授傳遞知識為主，強調的是知識的單向傳遞；而PBL教學法則注重知識的雙向流動，在學習中強調了學生的自主性，變“要我學”為“我要學”，給予了學生更為寬松、平等、自由的環境。PBL教學于1969年首創于加拿大的McMaster大學，1993年在愛丁堡世界醫學教育高峰會議中得到推薦[1]。它強調充分調動學生的學習主動性，以具體病例為切入點來提出問題，以討論這些問題為手段來激發和啟迪學生的思維，鼓勵學生自主探究。以解答這些問題為目的，將教科書的內容與具體病例相結合，使學生將所學知識融會貫通[2]。在教學中，教師主要起到引導的作用，而學生起主導作用，鍛煉了他們分析、判斷、總結問題的能力，并訓練一定的臨床思維邏輯。
麻醉學科是一門高風險學科，一名合格的麻醉科醫師不僅應具備扎實的理論知識，還應具備靈活應用知識及較強的臨床思維能力。如何培養合格的實用型麻醉醫學人才是我們麻醉學教師不斷思考和探索的方向。而在麻醉實踐教學中開展PBL教學無疑是一種很好的嘗試，也取得了明顯的效果。
然而，在PBL教學過程中我們也發現了以下幾個亟待解決的問題。
1.教學內容的設置問題。PBL教學是以問題為基礎的教學，其核心為將基礎理論與臨床實踐相結合，以解決問題的方式來學習，使學生在探究問題的過程中學習掌握理論知識以及熟悉臨床思維方式，因此教學內容的設置至關重要。在組織教學過程中如何結合教學目的合理的設置病例及問題是今后開展此類教學必須重視的問題。在我們的研究中選取的10個病例，每個病例設置了5個小問題，均是根據實踐教學大綱中的教學目的選取的，具有一定的代表性，在繼續開展PBL教學的過程中還應該不斷地完善。
2.教師問題。PBL教學對教師的要求特別高，不僅要求教師掌握麻醉學科的專業知識，熟悉其他相關學科的專業知識，還需要掌握PBL的基本教學法，能對學生的自主學習與討論起到正確的引導，因此教師的培訓勢在必行。同時，在開展PBL教學時，教師的培訓也應該得到重視。在本研究過程中，參與PBL教學的教師都進行了前期的培訓與觀摩，但是在教學過程中仍需要與學生不斷磨合才能對教學過程做到合理引導，全局把控。
3.學生問題。參與本研究的學生，在之前的理論學習或實踐學習中都從未接觸過PBL教學，因此在教學過程中少數學生覺得初期無所適從，需要一定的適應期。在之前的理論教學中，傳統的LBL教學模式以知識的傳遞作為最主要的目的，學習是被動的過程，因此讓學生的主觀能動性受到了扼制。另外，由于部分學生在創造性思維及團隊協助能力方面的欠缺，這些都對PBL教學的順利開展造成了一些影響。因此，在教學過程中應該因地制宜、因材施教、先易后難，使學生逐步適應。
四、結論
綜上所述，PBL教學法彌補了傳統教學在麻醉實踐教學中的不足，尤其是在激發學生學習興趣、培養學生臨床思維方面有明顯的優勢。我們將繼續在PBL教學中分析總結將其與傳統教學相結合，將其更好的應用于實踐教學中。
客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是近20多年來在全球醫學教育領域興起的一個新觀念，一種客觀的臨床能力考試模式 。在我院8年的教學經驗中，在技能操作部分應用了OSCE，在危重病病例討論中采用PBL，二者結合完成教學，認為多模式兼容才是適應醫學發展的需要。
1 OSCE在臨床麻醉學教學中的應用
1.1 0SCE的概念 OSCE是客觀結構化臨床考試的簡稱，其概念始于1975年 ，由美國Harden博士所倡導，基本思想是"以操作為基礎的測驗"。它是一種以客觀的方式評估臨床能力的考核方法，即在模擬臨床場景下，使用模型、標準化患者（Standardized Patients，SP）甚至患者來測試醫學生的臨床能力，同時它也是一種知識、技能和態度并重的綜合能力評估方法，具有可偵測傳統筆試所無法測得的臨床技能，能有效克服評分教師主觀差異等傳統方法不可比擬的優點。標準化患者又稱為模擬患者，用英文Standardized Patients表示，以下簡稱SP。是經過訓練、能準確表現患者臨床癥狀的正常人或患者，他們可以沒有醫學專業知識，可以是演員，也可以是有或無某些陽性體征的真實患者。他們經過特別訓練后可以模擬患者，并可在專門的表格上記錄并評估學生的操作技能。
1.2 充分運用SP（Standardized Patient）資源，彌補傳統臨床教學不足 傳統臨床教學應用的患者都是真實患者。真實患者未經過培訓，在學生采集病史和體檢過程中有時敘述病史的一些內容有變化，體檢的自我感覺也有改變，這樣影響了學生的綜合判斷，導致學習和結果評價不能統一；其次，由于受時間和實際情況等因素的影響，病種不能保證相對穩定。此外，隨著社會和醫療環境的改變，患者自我保護意識增強，臨床教學中經常面臨患者拒絕向學生提供病史、拒絕體格檢查的尷尬局面，學生的實踐機會明顯減少。因此，我們在傳統的臨床麻醉教學基礎上充分運用SP資源來彌補其不足。實踐證明：SP很好地解決了臨床教學工作中的這些問題以及患者資源不足與學生人數多之間的矛盾，明顯增加了學生的實踐機會，同時也增加了學生的學習興趣，充分調動了學習積極性。另外，帶教教師能在第一時間內指出不足之處，及時給予學生指導與幫助，明顯提高了教學效果。
1.3 應用人體仿真模型，加強學生臨床技能訓練 為使學生充分掌握臨床技能，彌補SP數量不足和一些操作不能在SP身上進行等問題，我院購置大量的先進臨床教學模具和價值昂貴的人體仿真模型、電子人模擬系統，組建了臨床技能中心，為臨床教學改革提供了可行的硬件基礎。通過預先的病例設置，先進的電子人模擬系統可仿真模擬患者多種疾病的臨床表現和治療反應等，為提高學生的臨床觀察能力、病例分析能力及臨床診治能力等提供了全方位的模擬實踐機會。同時，學生還能在模型上反復練習硬膜外內穿刺、氣管內插管、心肺復蘇等操作，練習過程中嚴格遵循規范原則，人人過關，無一落下，增強學生從感性到理性的認識，從而保證了學習質量。
1.4 PBL是臨床麻醉教學中對OSCE的補充 PBL即基于問題的學習，也稱作問題式學習。PBL是基于現實世界的問題的以學生為中心的教育方式。它強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。危重病課程中，枯燥難理解，我們采用病例討論的形式，設置問題，解決和處理問題。這樣既培養醫學生的臨床思維能力，同時也訓練了醫學生的交流溝通能力。理論與實踐相結合，深受教師和醫學生的喜歡。
2體會與思考缺點
2.1 OSCE的發展前景 OSCE是當今階段比較流行的醫學教育考核方式。但由于受種種條件及客觀因素的影響，仍存在一些不足之處。實施SP和OSCE技術要求比較高，因此在我國的醫學教育中，應用這一技術還面臨著一些問題，還有很長的路要走[1]。有專家提出：首先，"標準化患者"畢竟沒有"真患者"的體征，SP雖然經過一系列培訓，但不能逼真地模擬所有體征，SP個體差異及SP扮演的逼真性和恒定性變化導致標準化、規范化程度改變，這些問題在SP連續工作時尤其明顯。其次，SP扮演的都是"典型"患者，而臨床所遇患者的病癥并不都是典型的。再次，每個患者的病因病理都可能不同，治療方法也因此而不同，單純對病癥的模仿是不夠的，學生很難從中掌握實際經驗。一些醫學院校在SP和OSCE的實踐過程當中，也確實發現個別SP使用后效果不夠理想。針對這類問題，醫學教育者指出：SP從招募開始就要進行嚴格篩選，對人員素質要有較高的要求，如具有一定的表演、表達能力，并且最好是有教育經驗。事實上，SP的評分準確性是受其培訓狀況決定的，做好培訓工作是提高SP評分的準確性，保證OSCE有效性的關鍵。對他們的培訓應當是嚴格的，并且2～3年需重新培訓考評一次，以使之保持較高素質和良好的教學狀態。然而，這項培訓不僅周期長，所需經費高，給教學管理部門及臨床各科室的日常工作都帶來很大的困難。而OSCE技術的實施除了對SP的要求外，對組織者的要求就更高了。但是，應用SP和OSCE對醫學生進行臨床能力評價，已得到醫學教育界的共識。參加過OSCE的醫學生們普遍認為OSCE適合他們的要求，是有積極意義的實踐，能夠從中得到有用的反饋信息。因此，OSCE、筆試、直接臨床觀察三者結合的醫學教育評估模式應該是較為理想的[2]。
2.2多模式教學是臨床醫學的需要 臨床教學的目標是培養盡快適應社會需要的臨床醫生，打好"三基"是基礎，臨床實踐技能與方法很重要。在臨床上，往往一些疾病等是OSCE無法觸及的，這就要靠其他教學手段來完成[3]，如PBL。臨床麻醉教學的目標不僅僅培養臨床醫生，更是要培養適應社會需要的麻醉醫生。麻醉醫生肩負手術需要的麻醉，同時更要為患者的生命安全保駕護航。培養具有綜合判斷及處理問題能力的臨床醫生是當今醫學教學模式的需要，其中考核與評價系統也應是多模式的。
參考文獻：
[中圖分類號] R573[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-80-02
目前國內胃鏡檢查多數僅用咽喉表面麻醉,病人常有緊張、焦慮和恐懼感以及咽喉不適、咳嗽、惡心、嘔吐甚至躁動等,因而部分病人拒絕必要的檢查或復查,耽誤了最佳治療時間。隨著現代麻醉學與物學的進展,“無痛技術”應運而生,鎮痛、催眠和遺忘效果,使無痛胃鏡檢查術越來越廣泛地應用于臨床。我院自2005年6月開展在異丙酚靜脈麻醉下行電子胃鏡檢查術以來,取得滿意效果,現將23例無痛電子胃鏡檢查術的護理體會總結如下。
1資料與方法
1.1一般資料
2006年6月～2008年6月我科采用日本產電子胃鏡Pent axeg-2901行無痛電子胃鏡檢查23例,男15例,女8例,年齡最大78歲,最小15歲。18例門診預約,5例住院病人。均自愿要求行無痛胃鏡檢查。按胃鏡檢查術前常規要求,禁食、禁水12 h,無術前用藥。均無絕對胃鏡禁忌證。
1.2方法
患者在心電監護下首先建立靜脈通道,取屈膝左側臥位。頸部放松,頭部稍后仰,放松腰帶和領扣,固定牙墊,以防咬傷鏡身,口角放置一彎盤。由麻醉師實施麻醉,靜注芬太尼1 μg/kg,異丙酚1～2 mg/kg,待患者呼之不應、睫毛反射消失、進入睡眠狀態時,立即插入胃鏡進行檢查。檢查結束退鏡后觀察無異常情況后拔針。
2結果
23例患者均順利通過了胃鏡檢查,檢查中生命體征平穩,未出現異常情況。診斷檢查者在5～10min內完成,治療者多在20min內完成,清醒時間最短5min,最長15min內完全蘇醒。檢查結束患者清醒后表示對檢查過程毫無記憶,2例患者清醒后自訴有輕微困倦,1例仍覺有睡意。
3 護理
3.1術前護理
3.1.1心理護理由于患者對無痛胃鏡檢查缺乏了解,存在不同程度的焦慮和緊張心理,故術前對患者要進行心理疏導,詳細介紹手術的目的、方法、術前準備、術中配合和術后注意事項,簡明介紹操作步驟和無痛性診療術的安全性、舒適性及已成功病例,以解除病人緊張情緒,讓患者自愿配合,利于無痛檢查。
3.1.2飲食護理術前1d晚8時后禁食,術前4～6h禁水,禁煙12 h,有幽門梗阻者術前晚洗胃,不能應用其他促胃腸道分泌功能的藥物。
3.1.3物品準備術前備好簡易氣囊、升壓藥,供氧、氣管插管器械以及搶救藥品。
3.2術中護理
3.2.1安置好正確的,使患者左側臥位,左下肢伸直,右下肢彎曲,頭下鋪一次性治療巾,口嘴角置彎盤,口內置咬嘴配合醫生進行胃鏡檢查。操作結束后如患者仍處于睡眠狀態時,應使其取左側臥位,吸凈口腔內的分泌物,以防止嗆咳及窒息。待患者完全清醒后,根據患者病情可改為平臥。
3.2.2建立靜脈通道,嚴格無菌操作,選擇較粗、直的靜脈注射。輸注藥物前應確定在血管內才能輸注,防止藥液外滲,輸注速度不宜過快。術中注意固定注射針頭,防止藥物外滲。
3.2.3密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏、心率、血壓、血氧飽和度等情況。保持呼吸道通暢,協助醫生做好患者的胃黏膜幽門螺桿菌測定,并且留取病灶標本及時送檢。
3.2.4嚴格掌握藥物劑量,應由專業麻醉師注射,若患者在檢查過程中有不自主動作或清醒,可酌情追加異丙酚麻醉劑量,再次推注時速度宜緩慢。
3.3術后護理
3.3.1觀察患者的意識恢復情況術后患者靜臥20min以上,住院患者清醒后送至病房與病房護士交班,門診患者由專人看護30～60min,防止墜床意外發生,建議作此項檢查最好有家屬陪護,以確保安全。檢查當天囑不宜駕駛及高空作業。
3.3.2飲食護理囑患者術后2h進食溫涼無刺激軟食,忌飲含酒精的飲料,進食不可過飽,
4討論
胃鏡檢查時的麻醉要求是起效快、作用時間短、副作用小、恢復迅速、無蓄積作用、可控性強[2]。異丙酚是一種新型短效的靜脈,具有用藥后起效快、恢復快、鎮痛效果好的特點;芬太尼是一種強鎮痛藥,與異丙酚合用,可明顯增強麻醉效能,使術中麻醉效果更為滿意[3]。其鎮靜劑量有中度抗焦慮和遺忘作用,無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等副作用,無明顯蓄積現象。掌握好無痛胃鏡檢查適應證及禁忌證,認真做好無痛胃鏡檢查麻醉風險的防范措施,同時做好術前、術中、術后觀察與護理是成功的關鍵。
無痛胃鏡檢查操作中,除了要求胃鏡醫師技術熟練,還要醫護人員配合默契,密切觀察患者的生命體征及反應,如神志、心率、血壓、血氧飽和度等,并備好急救用具及藥品等,對快速、順利、準確診治上消化道疾病和減少病人不適至關重要。
無痛胃鏡技術的應用使患者能在安全、無痛、舒適狀態下完成胃鏡檢查,護士在術前、術中、術后進行整體護理,減輕了患者的恐懼心理,提高了患者的耐受性,消除了因不能耐受而中斷的檢查及治療,增加了受檢范圍,降低了因患者不能耐受檢查而出現的漏診、誤診的發生率,減少了緊張、恐懼和不合作帶來的并發癥。通過宣傳無痛胃鏡的優點及運用無痛胃鏡的整體護理,使越來越多的患者接受此項檢查,并得到滿意的療效。
[參考文獻]
[1] 姜希望. 無痛性消化道內鏡術[M]. 武漢:中南大學出版社,2002:5.
中圖分類號：G647 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2017）03（b）-0183-02
在一個成熟的社會體系中，大學對社會生產作出貢獻的傳統方式是通過培養出的人力資源進行生產活動，因此教育和知識的創新是其主要職能（陳勁等，2001）[1]。20世紀中期，在世界第三次科技革命的影響下，大學服務于社會的方式有所變化，1951年美國斯坦福大學建立了世界上第一個科技工業園，并在此基礎上形成了世界科技的中心――硅谷，實現了科技到生產和商業的高效轉化（李平，1999）[5]。科技園的興建是當今世界大學發展的必然階段，引領大學科技產業向社會化方向發展（韓野，2003）[2]。大學科技園是將大學的技術、人才和企業及政府的資金整合，為大學的科技發展提供快捷的檢驗和應用平臺，以此推動各領域的技術創新和產業結構升級。
1 醫學類院校大學科技園的特點
我國大學科技園建設經歷了約20年的發展，截至2014年共有115所國家級大學科技園，以及諸多省級和市級大學科技園等，我們要對醫學類大學科技園的特點有足夠的認識。
1.1 醫學類院校的專業和人員特點
早期國家級大學科技園多以重點大學為依托，規模較大、產業全面發展。醫學類院校規模較小、學科門類較少，但專業之間壁壘較低、合作性強，更能有效地通過合作模式進行科技研發和創新（馬文峰，2011）[6]。徐州醫科大學是淮海經濟區醫學教育、醫療服務和醫學科研的中心，有3個校區，18個院系，24個本科專業，擁有14所附屬醫院，并且有特色和優勢專業――麻醉學，是全國率先創設麻醉學本科專業的學校。醫學類院校應以發展特色為主，重點發展部分前沿學科；以學科的交叉性和合作性為優勢，跨專業合作模式成熟；科研和實踐緊密結合，具有非常強的應用性和操作性。大學本身的專業特點對大學科技園的類型有影響，徐州醫科大學科技園屬于專業類孵化器，應當從學科合作中尋找技術突破，重點發展部分特色技術（何晉秋&章琰，2005）[3]。
從人員本身特點來看，由于醫學專業的經驗性和嚴謹性，對于基礎性知識、實踐和操作的要求，各個專業學習周期長，學業壓力大，在創新意識方面較為欠缺。學生的時間主要用在學習和考評上，創新教育很難跟上。并且醫學類高校學生的就業觀念比較單一，大多數都愿意選擇進入醫院、藥企或科研機構。此外，徐州醫科大學學生還面臨啟動資金不足、社會經驗不足、承擔風險能力不夠等問題。大學科技園的職能之一是培養創新性人才（李雙喜，2011）[4]，徐州醫科大學科技園尚在創立初期，把主要精力放在自身發展，對畢業生就業的吸納能力不足。在徐州醫學院科技園中僅有7%的項目或企業是由本校師生牽頭或創辦，僅有一家能夠企業能夠達到產業化標準。
1.2 醫學類院校產業化的特點
醫學類院校的技術輸出主要是藥物生產和檢驗、醫療器械生產、健康監測等醫療技術和服務。徐州醫科大學擁有14家附屬醫院，社會輻射能力強，通過畢業生的實習和就業實現醫療技術的成果轉化。根據梅萌（2002）[7]對孵化器的職能分析，徐州醫科大學科技園和其他綜合類孵化器不同，成果轉化主要是和外面企業合作，進行商業化運營。其合作企業呈現多樣化，既有面向本校師生扶持性小型項目，也有面向全國（包括港、澳、臺）的大型合作項目。下文將著重介紹徐州醫科大學科技園與企業合作的具體實例。
2 醫學類院校大學科技園企業合作實例分析
徐州醫科大學大學科技園作為蘇北地區唯一的一家省級生物技術與新醫藥科技產業園，已經在該地區初具影響力。其運營主體為徐州醫科大學科技園發展有限公司，經營范圍有生物醫藥產業項目投資、生產及營銷、生物醫藥成果轉讓、非學歷技能培訓等。科技園在企業合作方面制定了“四模式一機制”的合作方針：“四模式”指的是資金入股、渠道合作、技術合作和協助發展四種發展模式，針對孵化初期技術力量不足、資金不足、渠道不足等問題；“一機制”指的是和科技部門聯合組織科研項目或平臺項目，提供啟動資金等。具體如下。
（1）資金/技術入股參股模式：對發展前景好、具有較好社會效益和經濟效益的項目或企業，本機構按照項目所需資金或技術進行入股或參股；（2）渠道合作模式：對項目具有較好的發展前景、不需要資金和技術，但缺乏一定渠道或社會認可度的企業，本科技園利用自身的資源和社會認可度，提供渠道或進行冠名，并占取股份；（3）自主培育壯大引進外來資金和團隊模式：對發展前景好、周期較長、市場有需求的項目，科技園自主培育，待形成一定的規模和影響力顯現后，對外進行招商引資。（4）協助發展模式：對符合科技園發展集聚主題、國家和省市產業政策、前期不需要資金或技術投入的項目，科技園提供信息咨詢、科技咨詢和項目平臺申報服務，以及以低于市場價位的辦公場所等工作。“一機制”指的是“聯合科研基金機制”：很多企業缺少申報科研或平臺項目的經驗，本機構為其爭取園區獨立申報科研項目渠道的同時，和徐州市科學技術局設立聯合科研基金，對符合條件的企業及項目進行資助。下文講重點分析三個案例來說明“四模式一機制”的運行理念和成效。
2.1 大型跨地域合作項目
徐州醫科大學的合作企業中，臺灣佳生科技顧問股份有限公司是最重要的合作對象之一。臺灣佳生公司的主要業務是生物技術醫藥產業的技術服務支持，目前已成為亞洲最具規模的委托試驗機構之一。佳生進軍大陸市場的第一個合作對象就是徐州醫科大學科技園，雙方共同建設仿藥一致性評價平臺。仿藥一致性評價是指對已經批準上市的仿制藥，按與原研藥品質量和療效一致的原則，分期分批進行質量一致性評價，節約醫療費用，保證用藥安全。目前徐州及周邊地區地區沒有一家具有國際認證資質的仿藥一致性評價機構，本項目如果成功合作，可以滿足本地及周邊省市的市場需求。佳生公司已經擁有充足的資金和技術力量，但在大市場尚缺乏市場渠道和社會認可度。徐州醫科大學科技園利用本校及其附屬醫院的人才、場地資源，對合作建設的公司進行冠名病并占取一定股份，即采取“渠道合作模式”。在這一合作模式下，臺灣佳生得到徐醫附院所提供的藥物受試者、相關醫護人員和專家的支持，在開拓大陸市場的道路上成功地邁出了堅實的第一步。徐州醫科大學藥學院提供專業技術難題上的解決方案和工作人員，與此同時徐醫佳生公司也成為了藥學院研究生實習基地，目前本項目已完成實驗室建設并成功接到6家藥企的訂單，合同額已達600萬，在這個項目上充分體現了中國大學科技園建設產學研相結合的理念。
2.2 小型本地項目
徐州醫科大學科技園除了在大型項目上取得了一定的進展，在小型本地項目上也有一定成效，以徐州市俊峰醫療科技有限公為例。胡俊峰教授是本校影像學著名教授，其專業方向為醫學圖像處理及醫學仿真應用，學術成果豐富。胡教授所研發的全真模擬醫療器械（X光機、CT機等）完全按照醫院所用的儀器仿制用于教學、實習、培訓的儀器設備，從原理、結構和操作系統完全和醫院儀器一致，并且可以做到醫院病人信息的同步化，造價相對低廉，極大地方便了醫科大教學、實習和準醫師培訓，具有非常良好的市場前景。因此徐州醫科大學科技園主動與胡教授合作，以資金入股的方式聯合創辦徐州市俊峰醫療科技有限公司。目前公司產品銷售到多家科研院所，營業額已達200萬。徐州俊峰公司不僅在企業經營上獲得成功，也為本校學生提供就業機會，為學校培養創新人才。胡教授在徐州醫科大學科技園的支持下，成功地創辦企業，為全校師生樹立典范。
2.3 眾創空間
“眾創空間”是針對小微型企業，通過市場化機制、專業化服務和資本化途徑構建的低成本、便利化、全要素、開放式的新型創業服務平臺。徐州醫科大學生命科學眾創空間于在2016年年初建立，完全依托于徐州醫科大學科技園，以健康產業為大方向，目前入駐企業小微型30余家，主要從事業務有腫瘤生物治療、生化制藥研發、聽力診斷治療等項目。目前尚處于發展階段，服務團隊共有13人組成（高級職稱5人），形成跨學科咨詢服務、生物技術與新醫藥、醫療器械創新服務等方面的專業化團隊力量。針對每家企業的特點進行合作，對擁有成熟技術和良好前景的項目，進行資金入股合作；針對發展前景好、周期長求的項目，選擇自營的方式進行培育；針對符合健康產業發展主題、不需資金或技術投入支持的項目，采取協助發展模式。參與眾創空間的企業一般沒有渠道合作模式，在資金和技術上都有所需求，需要大學科技園的大力支持。
3 醫學類大學科技園企業合作的發展前景
根據以上分析，我們認為醫學類大學科技園具有良好的發展前景。首先具有跨學科合作的優勢。如徐州醫科大學，各專業之間相互支持，能有效地通過合作模式進行科技研發和創新。應該利用自身的特點，發展特色，進一步強化學科之間的合作。其次，徐州醫科大學大學科技園位于淮海經濟區中心城市――徐州，擁有完善的城市服務功能和生態良好的城市生活區。且徐州目前正處于老工業基地轉型時期，政府大力支持全民創新創業，應該努力把握發展時機。再次，徐州醫科大學科技園已經和臺灣佳生等多家臺資企業建立長期合作關系，充分了解其他地區的商業模式和市場情況，可借此擴展合作范圍，有計劃地擴寬引進企業的類型和地域，引進外資企業，在全球化經濟中發展科學技術密集型產業。
參考文獻
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[6] R文峰.南方醫科大學科技園發展思考[J].科技信息，2010
山東省榮城市位于山東半島最東端，三面環海、東臨韓國、日本，改革開放后經濟發展迅速，為全國百強市第八名和山東省經濟強市之一，而基層醫院的建設、發展與全市經濟發展極不相稱，具不完全調查，全市15所鄉（鎮）醫院完全改革為自負盈虧，90%的醫院工作人員工資基本得到保障，而拿出更多的財力用于醫院建設、設備更新和有計劃的進行人才培養明顯的力不從心，大量的人才流失使醫療整體水平滯后。多數病人到條件好的市級醫院就診，無形加大醫療費用，直接影響基層醫院的生存與發展。
2麻醉人員的現狀
全市所有基層醫院僅設有1～2名麻醉人員，即中專畢業的醫士（或護士）到市級醫院進修半年后從事麻醉工作，同時兼作門診、病房的醫療（或護理）工作在外科主任或護士長的領導下工作對麻醉、復蘇的系統知識的掌握不系統，對麻醉、復蘇尤以較難手術的麻醉處理、應急能力仍感不足，存有潛在的麻醉風險，與目前國空強化基層醫院建設，構建農村醫療保健網，從根本上解決農民看病難的問題差距較大，有待做的工作很多。
3應該采取的基本對策
由國家、地方、個人投資提供的基本醫療保險金有限，為充分發揮這有限的醫療資金，保持這一醫療衛生保障機制健康有序的發展，勢必就醫做到合理有序的流動，這樣基層醫院基本的醫療保健職能必然加大。一些中小手術也相應增多，對麻醉人員的素質、數量及應急能力和麻醉的選作方法等應該給予科學定位，使有效醫療資源做到科學利用。
3．1基層麻醉人叫的現狀直接影響到手術的安全保障，范圍拓寬和急救保健網的形成，當務之急對現有的麻醉人員，建議衛生行政部門應結合基層醫院的麻醉、復蘇、疼痛治療特點，組織成立適合基層醫院麻醉的學習班，成人繼續教育等模式，使之達到具有基層醫院麻醉任職要求的全科麻醉醫生。其次組織大專院校的麻醉大（專）或醫療專業的大學生改變就業觀念。為其提供較好的生活、信息、工作環境，使麻醉醫生麻醉急救復蘇和慢性疼痛為一體醫療工作，既解決了麻醉人才缺乏，又拓寬了麻醉工作范圍。政府也應制定相應的優惠政策加大投入，建設專一的適合基層醫院麻醉管理體制和職稱晉升社會活動和優惠政策。
3．2應結合基層鄉（鎮）醫院的手術范圍、急慢性疼痛的發病特點和應急救復蘇治療的特殊性，建立健全具體可行、安全可靠，在農村有發展前景的麻醉、鎮痛、急救復蘇方法，更具積極意義，基層醫院由于受技術條件所限，手術范圍僅限中小手術為主，為便于圍術期管理和減低全身麻醉實施復雜、并發癥多和對麻醉人員素質要求高的弊病，麻醉方法的選擇仍以局麻、神經阻滯麻醉、硬膜外麻醉或以硬―脊聯合麻醉為主，但必須擁有麻醉、復蘇、監測的基本設備和具有急救、復蘇的基本知識和應急能力，方可為手術病人提供安全保證，術后病人鎮痛主要選用經硬膜外神經阻滯和靜脈輸注鎮痛，以期提供可靠的鎮痛效果和術后康復質量。對于急慢性疼痛多以急慢性損傷、勞損為主，應注意疼痛性質的鑒別診斷，排除器質性疾患和適應手術治療的疾病。應對疼痛的方法，包括神經阻滯、物理治療、體療等均可適應農村常見疼痛疾患的治療。
大學新生入學教育是高校學生管理工作中不可缺少的一環，它在幫助新生熟悉大學生活、提高專業學習興趣、制定個人生涯規劃等方面都有著指導作用。
雖然各高校都有一個對于全校新生通用的教育指導體系，但是它是一個比較宏觀抽象的指導思路。因此，各院系應當認真分析本專業的特殊性和規律性，將學校的新生教育指導體系具體化，從而做出對新生成長既切合實際又有意義的入學教育。
一、院系新生教育的重點
1、將思想道德教育放在首位
大學階段是學生的世界觀、人生觀、價值觀形成的關鍵時期，社會上的浮躁、、誠信缺失、拜金主義、奢靡享樂等不良風氣是對大學生的嚴峻考驗。如果我們忽略了大學生的思想道德素質，那么就無異于在助長放任學生的錯誤思想和行為。
良好的思想道德素質不僅對大學生的求學階段有促進作用，而且對學生步入社會后也會產生積極的影響。我們必須把大學生的思想道德教育這項“基礎課程”打好，從目標、習慣、禮儀、道德、紀律、法規等多方面教育學生樹立健全的人格，不斷提高他們辨別是非的能力，學生的全面成長才能實現。
2、突出專業特點
不同專業在知識結構、專業環境、課程體系、學習方法、培養目標、就業前景等方面都各不相同。比如：醫學專業具有門類多、學制長、專業性強等特點。它分為臨床醫學、麻醉學、口腔醫學、醫學影像學、醫學檢驗等門類，各門類又有很多研究方向，每個研究方向又各有特點。
因此，院系應當抓住本專業的特點開展有針對性的新生教育，內容需要包含專業思維培養、專業課程體系、專業學習方法、專業就業前景等方面，從而幫助學生在大學期間明確目標、找準方向、制定規劃、付諸實踐。
3、兼顧形式與內容
新生報到要面臨入學典禮、軍訓、體檢等諸多事務，用于新生教育的時間是有限的。因此，我們要把握住短暫的教育機會，制定出詳細的工作方案，明確分工，責任到人，確保新生教育有實效。
形式與內容相互照應。形式可以采用講座、座談、交流、參觀、游戲、晚會等提高學生參與的興趣。內容可以從德智體美勞等多方面加以充實，使學生身心都能的得到豐富的體驗。
二、集合院系優勢資源，做好新生入學教育
各院系應當實地考察全面分析本專業的軟硬件條件，通過有效的方式在新生教育中揚長避短，從而激發學生對本專業的興趣和信心。
1、發揮專業老師的優勢
每個學校在人文和理工方面都有一批專業師資隊伍，院系可以集合其中一批優秀教師代表為新生做好思想、學習、生活等方面的指導。例如：人文社科的老師可以為新生做良好習慣的培養、大學生禮儀指導等成人成才教育；組織人事部的老師可以為新生做黨員應當具備的素質、黨員發展程序等入黨啟蒙教育；教學管理部門的老師可以為新生做本專業課程體系設置、專業課學習方法等學業指導教育；本專業的資深教師可以為新生做本專業特色與前景、專業發展方向的專業思想教育；學生管理部門的老師可以為新生做學校主要管理制度解讀等校紀校規教育；就業管理部門的老師可以為新生做本專業職業規劃、就業定位等就業指導。
2、發揮本專業優秀學生代表的模范帶頭作用
新老生交流會是新生教育中必不可少的一個環節，院系集中優秀的學生代表現身說法，可以增加新生教育的真實感和親切感。各院系都有一批在道德風尚、學習成績、體育文藝、社會實踐等方面表現突出的學生。例如：我們可以組織優秀學生干部代表為新生做學生干部工作經驗交流；學習成績優秀的學生代表為新生做學習經驗交流；社會實踐活動突出的學生代表為新生做實踐活動經驗交流等。
3、發揮院系特色設施的優勢
新生教育不能局限于講座訪談等理論交流的模式，院系應當合理利用學校的特色設施讓新生置身其中得到直接的體驗。例如：學校有校史館、圖書館、特色實驗室和實習基地，我們組織新生參觀其中有代表性的設施或者安排新生進行相關簡單的體驗，一方面可以增加學生對專業的感性認識，另一方面可以增強學生的愛校意識。
差距究竟有多大？
廖秦平（北京大學第一醫院婦產科主任、教授）： 近年來，國內剖宮產率極度攀升，我國每年新生嬰兒2000萬，其中約1000萬為剖宮產兒。剖宮產率由農村往城市，分別在12．6％～90％不等。即使是比率較低的北京地區，非陰道分娩也在40％～50％。相比，縣級醫院較低，均在30％以下。城市非正常分娩居高不下已成為我國嚴重的“公共衛生問題”。
目前，美國剖宮產率不到20％，德國只有百分之十幾。不久前，我們到中國臺灣進行學術訪問。問及剖宮產率，臺灣大學的教授一副難于啟齒的樣子，因為合并妊娠綜合征的疑難病例多集中在那里。那么究竟高到什么程度？經我們再三追問，回答是26％。
曲元（北京大學第一醫院麻醉科副主任醫師）：我們對76家醫院分娩鎮痛情況作了一次調查，收回有效問卷81份。結論是：10家（約13％）醫院開展了24小時分娩鎮痛技術；53家（約70％）醫院只管白天或只做“后門”無痛分娩，分娩鎮痛數為幾例至幾十例不等；13家（約17％）尚未開展鎮痛技術。這些醫院實施正規的分娩鎮痛技術（由麻醉科醫師參與的）共計約5000例，其中北大醫院2000例。
記者：顯然，我們與發達國家已經形成兩個巨大的反差：我們無法面對人家80％的自然分娩率以及80％的無痛分娩率。我們的自然分娩率已經很低，在原本很低的這些人中，絕大部分產婦又因為條件的限制只能繼續在疼痛中掙扎。
違背自然將會怎樣？
金燕志（北京大學第一醫院婦產科教授）：第一，產道的摩擦對于胎兒神經系統的發育具有難以替代的作用，那是上天賦予的按摩和撫觸。第二，經過產道分娩的胎兒肺部天然受益。此前浸泡在羊水中，無論氣管或肺臟難免不沾羊水。正是借助產道的擠壓，誤入的羊水會被清理得干干凈凈。因此，自然分娩的胎兒發生吸入性肺炎和濕肺的概率明顯低。第三，胎兒頭部經過震顫的考驗，日后絕少發生被稱為“多動癥”的感覺統和失調的毛病。
另外，剖宮手術對于產婦是個打擊，不排除羊水栓塞及其他并發癥的發生。術后可能出現腹腔內粘連，腔內臟器關系紊亂等病癥。同時，子宮的斑痕對于再次妊娠會有影響，發生子宮破裂的危險比正常人高5倍以上。
剖宮產何以居高不下？
曲元：第一位原因是“產痛”。這是絕大多數女性一生中經歷的最劇烈的疼痛。在醫學的疼痛指數上，“產痛”僅次于燒灼傷痛，被排在第二位。據統計，對于分娩疼痛，約有6％的初產婦感覺輕微；50％感覺明顯；44％感覺難以忍受，甚至“痛不欲生”。有些產婦會因此而被激怒，甚至大哭大叫，不能自控。這樣，不僅給產婦身心帶來極大痛苦，而且危及母嬰生命。由于懼怕疼痛，在無法提供分娩鎮痛技術的醫院里，剖宮產便成為產婦惟一的選擇。
吳新民（北京大學第一醫院麻醉科主任、教授）：我國在鎮痛藥物的使用上一直過于保守。目前我們人均鎮痛藥用量僅是其他國家的幾十分之一。這么大一個國家，嗎啡的用量不及一個彈丸之地。甚至一些晚期癌癥病人，痛苦不堪，不久人世，卻還在考慮什么成癮的問題。
目前，中國醫院的麻醉科還是沿襲以手術床位定編的做法。實際上麻醉的技術隨著人文關懷的理念已經走出手術室，什么無痛分娩、無痛拔牙、無痛胃鏡等，應用前景相當廣泛。北大醫院的目標就是“無痛醫院”。
有沒有好的解決方案？
吳新民：1846年，英國女王就采用無痛分娩技術生了一個公主，一個王子。其安全性可想而知。歷經100多年，麻醉學的技術已是今非昔比。
經20多年的臨床實踐，我認為硬膜外自控無痛分娩效果最好，這也是目前國際醫學界使用最廣泛的方法。
硬膜外技術的操作和藥物選用，與剖宮產的麻醉方法類似。但是它的給藥量只有6～9毫升，濃度為0．1％。相比較，剖宮手術的藥量要12毫升，濃度在0．75％～1％之間。由于無痛分娩藥物劑量極低，因此，進入母親血液，通過胎盤的幾率微乎其微，對胎兒不會產生不良影響。
從非鎮痛分娩和鎮痛分娩的對比統計資料看，鎮痛分娩最大的優越性是產婦“兒茶酚胺”處于正常水平。而對照組產婦往往因為焦慮、疼痛、極度恐懼，腎上腺素的水平明顯增高，應激激素對母嬰非常不利。
曲元：1992年，美國婦產學院分娩鎮痛委員會提出：婦女分娩痛楚被人們視為正常而被忽略，實際上，對這種劇烈疼痛應當引起高度重視。分娩是否痛苦，反映了一個社會文明的程度。
無痛分娩除了用藥劑量和藥物濃度比剖宮產手術低得多以外，更重要的是，此項技術只阻斷感覺神經，不阻斷運動神經。產婦用藥后幾分鐘就不再疼痛，而且行走進食，大腦思維，一切無異于常人。因此，運動神經的保留絲毫不影響產婦的子宮收縮和生產過程中的主動參與。這是硬膜外無痛技術優于其它麻醉技術的獨到之處。從我們實施的2000例中發現，此項技術的鎮痛有效率達97％，而“笑氣”等鎮痛有效率為50％左右。另外，惡心、頭痛和尿潴留等副作用發生率均在1％以下。
金燕志：在產科學上，把產程分為3個階段：潛伏期、活躍期和第二產程。產婦最不堪忍受的是活躍期。一般到第二產程，疼痛感隨即減輕。因此，我們恰到好處地把下在活躍期，而到了第二產程的大門口決然剎住。這一點是我們的發明，改進了國外的做法。也因此，美國的第二產程平均為4小時，而我們依然與非鎮痛分娩相差無幾，平均為1小時。
2模擬教學在護理教學中的應用
2．1模擬的概念
模擬是一種真實情境的展示。新牛津美語字典解釋道：“當在進行直接實踐的過程中遇到困難或風險時，可以應用模擬；或者可以將模擬作為一種學習或人員培訓的手段”。在醫學領域，模擬被描述為試圖“復制部分或全部必要的臨床狀況，以便這種狀況在臨床再現時可以被更快地認識和處理”。Nickerson等給出了護理領域中模擬的定義。其中理論定義為模擬是一種結合了多種學習策略的以現實為基礎的學習過程，包括以學習者為中心的引導性反饋和以經驗為基礎的學習活動，以搭建理論知識或個人經歷與臨床實踐之間的橋梁。操作性定義為模擬是一個以學習者為中心的過程，模擬出真實場景并允許學習過程在一個無偏見的，合乎倫理及安全的氛圍中進行。
2．2護理教育中模擬的特征及理論框架
Nickerson等歸納出了模擬的三大特征，分別為知識習得、仿真性和成效。其中知識習得這一特征體現在理論聯系實際，結合引導性反饋中的討論、分析和反思，所獲得的知識保留率更高。仿真性是指模擬教學對現實的模擬程度，分為高度仿真、中度仿真、低度仿真3個層次，可以根據教學目標選擇對應的仿真設置。成效包含技能發展、知識整合、評判性思維、獨立、自信心和學習者滿意度等6大要素。Jefferies等綜合了護理、醫學及其他學科的模擬教學相關的理論和實踐性文獻中的觀點發展出了護理教育中模擬的理論框架。含有教師因素、學生因素、需融入到指導中的教學實踐、模擬教學設計特征和預期的學習成效5個概念成分，每一個概念成分都可以通過細化的變量進行操作。筆者綜合模擬的各項特征及要素，整理出了“護理教育中的模擬設計要素”。主要包括4方面。①教師職責：細化課程目標，密切聯系臨床，提供真實案例，設計清晰流程，再現仿真情境，多重角色互換。②學生職責：提前充分預習，明晰模擬目標，回顧背景知識，熟悉模擬流程，團隊密切合作，角色分配明確。③設計要點：目標適切，匹配學習者知識及能力；復雜程度適度，模擬情境由簡單至復雜，不確定性由低到高；充分告知，包括情境內容、流程、所需時間、角色要求、預期目標；直觀仿真，包括環境、設備、模擬人等設置接近臨床環境；決策觸發點明確，提示恰當；模擬后討論注重引導式反思、鼓勵分享。④實施模擬：自主探索，積極參與，即時反饋，團隊共商，師生互動，形式多樣，角色輪換（病人及其家屬、護士、觀察者），教師高期待，學生高自我實現。
2．3護理教育中的模擬類型
模擬可以分為現場模擬和虛擬模擬。現場模擬是指將模擬與真實的臨床環境結合，提升真實感和安全，在限定時間內反復練習。虛擬模擬是指以計算機為基礎的模擬如虛擬醫院等。按仿真程度，模擬經歷了從低到高的發展過程。在低度仿真階段，多是用案例分析讓學生了解病人的臨床狀況或用角色扮演使學生融入特定的臨床情境中。隨后是使用簡單或復雜的局部訓練模型，如靜脈手臂、導尿模型、簡易心肺復蘇模型等，用于幫助學生訓練特定技能。使用計算機的模擬科技含量更高，參與者在臨床情境中可以通過人－機對話的形式來獨立分析和解決問題、實施技能和做出臨床決策。與真人相似，可以眨眼、流淚，有呼吸、心搏等生命體征，能與學生對話，并對學生的操作產生相應反應的逼真精致的高仿真模擬人，則可以為學習者提供高度仿真的臨床情景以及高水平的人機互動。此外，由經過訓練的人，依照劇本來扮演病人角色，能準確、逼真、恒定地表現病人病情的模擬形式，即標準化病人模擬人也被廣泛應用于學生互動性較高的技能練習。
2．4護理教育中的模擬教學流程
可以將模擬教學的開展視為一個項目計劃，需要在正確的時間、地點，用正確的成本和方法，給正確的人教導正確的信息。模擬教學可以分成不同的階段。首先需要制定并改進模擬方案；其次需要對教師尤其是剛接觸模擬的教師提供培訓；最后便是實施模擬方案并進行評價。以高仿真模擬為例的具體實施階段的具體流程：設計模擬案例—模擬案例編程—運行模擬案例—進行引導性反饋—效果評價。如此不斷循環。
2．5模擬運用于護理實踐初學者的教育中
日益復雜的臨床環境、病人住院時間縮短及維權意識的增強和嚴峻的護理人員短缺，使護生在臨床實習或新手在實施操作時承受巨大壓力。模擬可以為初學者提供反復練習的機會，還可以為初入臨床的新人提供一些應對罕見或高風險情境的臨床實踐機會。在模擬學習的過程中，學生可以從中吸取教訓并糾正錯誤；而這種錯誤并不會危及病人，也不需要理論課堂教師和臨床帶教老師的介入、糾正和控制。學生可以重復訓練同一個臨床情景，用模擬學習來調整目標，這些都為學生進入臨床實踐做了充分準備。因而模擬教學已被整合入各個層次的護理課程體系以及臨床的新職工培訓計劃；在過去幾十年間，教育或醫療衛生機構開設模擬項目以增強病人安全，提升護理管理能力。同時，這些模擬項目涵蓋護理的各個領域，除基礎護理、健康評估和內外科護理外，還涵蓋急、危重癥護理，婦產科、兒科護理，災難管理，姑息護理，社區護理和精神科護理等。諸多研究表明，運用模擬教學可以緩解緒學生的焦慮，增強同理心，提升自信和自我效能，提高學習滿意度，增強溝通能力、評判性思維能力、臨床決策能力和多學科合作能力。
2．6模擬作為評估或評價工具
模擬在麻醉學領域被用于麻醉者的工作評估，紐約州麻醉協會用智能的人類模擬裝置去評價和糾正麻醉師技術失誤。而客觀結構化臨床考試（也已被運用于執業醫師資格考試。然而，在護理中模擬通常作為一種教學策略而非評估或評價方法。盡管用模擬的方法來評估或評價能力的有效性、可靠性沒有得到嚴格的論證，但在護理領域中，模擬將越來越多地用于測評形成性評價和執照考試以及資格認證
2．7模擬教學的優勢
護理教育者如果僅僅因為模擬教學是一種熱門的教學方法而將其引入課程教學的話是遠遠不夠的。相反地，需要將模擬教學的優勢同課程設計充分結合。由于模擬教學在安全的模擬中心進行，消除了對病人的威脅，學生可以不斷練習，放心大膽地操作而不用擔心風險，從而使學習成為最主要的任務。模擬也為學生提供大量機會去練習一些在臨床中可能根本不會遇到的罕見、高風險的操作，以彌補實踐經驗的不足，為處理危機狀況做準備。良好的模擬設計可以幫助學生整合評估資料，應對臨床的實際狀況，做出合理的臨床決策，反思實踐過程，評判性地分析自己的行為，反思自己的技能，評價他人的臨床判斷。護生和新職工可以根據對自己錯誤的分析、指導者提供的反饋信息或高精密電腦輔助模擬設備提供的即時反饋，通過重復訓練來提高自己的專業水平。護理教育者可以通過模擬設計重塑教與學的過程，而不是陳述事實；成為促進者而非講授者；指導學習者回顧并評判性評價其護理過程。同時，學生成為積極的學習者，不再通過單純的記憶方式獲取知識，在具體情境中思考并應用所學的東西，而不只是提供基于事實的測驗答案。當學生積極參與學習時，獲得的知識會更牢固，而模擬教學正是這樣一種積極的學習方式。正是基于這些優勢，模擬教學得到了學習者和教育者的積極評價。
2．8運用模擬教學面臨的挑戰
任何針對教學策略和實踐的研究都不易進行。習慣了傳統的講授式教學的學習者需要改變學習習慣以適應模擬教學。與此同時，模擬教學要求學習者積極參與整個過程，強調溝通和團隊合作，要求學習者投入到模擬情境，參與討論并以不評判的姿態指出他人存在的問題并進行反思，這些都會給學習者帶來壓力。相較于學生面臨的挑戰，模擬教學在護理教育中的運用給護理管理者和教育者帶來的挑戰似乎更大。模擬教學所需的費用、場地、計算機知識以及技術性支持、人員、時間均會帶來挑戰。模擬教學的發展需要大量資金支持，包括設備的固定成本（模擬病人或局部模型）和相關的操作、維護、故障檢查和修理等費用等。同時，模擬中心所需的場地問題也不可忽視，模型及支持設備安置區域、倉庫、情景模擬區域、觀察者區域、遠離模擬場所的討論區域（引導性反饋）等都需考慮進來。此外，由于模擬教學被運用到越來越多的課程，具備相應資質的模擬中心的實驗人員和技術性支持人員也須納入考慮。教師的興趣、能力和時間是面臨的最緊迫的問題。尤其是高仿真模擬教學，護理教育者是否能夠理解高度復雜和精密設備的操作原理和程序設計尤為重要。此外，模擬設計及實施所耗費的時間遠比課堂講授要多。然而，由于模擬涉及由以教師為中心到以學生為中心的模式轉變，故創作臨床情景僅僅是個開頭。教師還需要預設在模擬過程中學生可能會有的不同反應，并做好準備，由于在同一時間只有少數學生（參與者和觀察者）可以參與到模擬實踐中，教師必須反復提供模擬的機會。然而，模擬在護理和醫學教育中所面臨的最大的挑戰之一在于，護理教育者要驗證它和傳統的教學方法相比，在幫助學生提供護理服務方面是否具有優勢。在評價模擬教學的成效方面，目前還沒有很好的工具。同時，還需要進行深入研究以證明模擬教學在經濟和教育方面的可行性。當今的學生是在高度信息化和科技高速發展的環境下成長起來的，他們理應享有以學生為中心的、吸收了最新科學技術的教學方法，以此進行更高效、更實際、更安全地學習，從而為病人提供優質護理。因此，我們必須推進護理教育科學的發展，以便更好地面對這些挑戰并促進教學實踐。
日間手術在國內具有廣闊前景，這一事物的產生與發展得益于醫療大環境、患者的需求和醫學本身的發展。醫療衛生行業面臨著建國以來最為復雜的形勢。醫患關系已成為突出的社會焦點問題，集中表現在看病難、看病貴和服務質量問題。醫療優勢資源集中在大中型醫院，但卻沒有被高效利用。中央及各級政府力求緩解百姓就醫難問題，老百姓在呼吁降低醫療費用、簡化就醫流程的同時，也需要為其提供安全、有效、快捷、經濟的服務。在這種形勢下，日間手術必會獲得良性的發展空間。微創手術和麻醉技術的發展使得越來越多的手術得以通過非住院模式實施，為日間手術開展提供了客觀可行性。日間手術是一種新的治療觀念，不僅可以滿足患者的需求，還有利于高效利用醫療資源。部分手術向非住院分流，可緩解住院床位的壓力。上海申康醫院發展中心近日公布的最新統計分析顯示［3］：截至2006年底，上海市97張日間手術床位共實施手術近3000例，平均住院天數、平均醫療總費用與以往同期比較，下降63.09%和17.51%。上海仁濟醫院在開展日間手術后，泌尿外科的出院病人人均總費用只有6000余元，藥費比不足20%，在降低醫療成本的同時，減少了病人的痛苦。因此，未來幾年國內日間手術必然呈現明顯增長勢態。
日間手術與傳統的門診手術有著根本區別，集中表現如下幾方面：（1）門診手術的服務對象僅限于常規短小、簡單的手術。等待住院手術的病人通常不會分流到門診去實施。而日間手術的服務范疇明顯大于傳統的門診手術。（2）傳統的門診手術中，主要以術者實施局部麻醉為主，麻醉科參與較少。而日間手術需麻醉技術的廣泛介入。各種麻醉方法、監測手段等在日間手術中發揮著必不可少的重要作用。（3）術后恢復的需求更高。過去門診手術后并無過多的特殊要求，而日間手術恢復期需嚴格控制和管理。從圍術期的角度來看，日間手術要求麻醉科從術前準備到術后離院恢復的全過程設計麻醉。日間手術由于病人術后當天離院，其在術前和術后均需特殊處理。病人是否適合日間手術，麻醉科的意見非常關鍵。病人術后恢復質量關系到是否能按期離院，特別是疼痛和PONV的處理。因此，麻醉科醫生應該從圍術期的角度定位麻醉的選擇和實施，包括病人的篩選、麻醉方法的調控、術后不良反應的預防和處置。（4）以患者的需求為導向提供服務在當今的醫療市場中，不僅要考慮我們能為病人提供什么專業服務，更要關注病人需要什么服務。
日間手術的開展在優化資源配置，減少醫療費用，縮短平均住院日方面顯示出了無限的潛力，但是日間手術的管理對于剛剛起步的中國日間手術來說仍然是個巨大的挑戰。開展日間手術，如何確定適應證、如何與患者溝通、如何安排合適的主刀醫生、如何加強日間病房的護理以及術后的隨訪，這些都是我們需要探索的問題。雖然，在國外日間手術的發展已經相當的成熟，但由于社會制度、文化背景以及醫療體制的差異，使得我們不可能完全按照西方發達國家的模式去操作，因此，科學的管理模式和流程的合理設置是日間手術推廣和開展的必要條件。設置專門的日間手術病房及手術室，建立健全適應日間手術的管理體系等。日間手術室設備與住院部相同，備齊全身麻醉的醫療器材與麻醉機、監測儀器、氧氣、起搏除顫器及復蘇室等。日間病房配備有經驗豐富的護士及各科專門開展日間手術的醫師組，24h值班；采取一站式的患者服務接待；制訂專門日間手術的術前檢查和術前準備內容；完善術前告知和術后隨訪；制作日間病房結構式簡易病史；日間手術在統計分析、費用結算、質量控制等方面參照住院管理。與此同時，要嚴格設立日間手術準入制度，如日間手術種類必須能在短時間內完成的手術（1～2h）；日間手術病人必須是65周歲以下（泌尿科可放開至75周歲）［4］，重要器官（如心、腦、肝、肺、腎等）無疾患史者，保證了醫療行為產生醫療費用的可控制性。日間病房收治及手術醫生必須為主治以上醫師，保證了手術質量和并發癥的控制，減少了醫源性醫療費用的增多；術前檢查和準備的菜單式設置避免了重復檢查和非必要性檢查，有效地控制了不必要的醫療支出等等，以上諸多措施切實保證了日間手術的成本控制和效率提高，對于減低醫療費用支出起到了重要的作用。由此可見，日間手術能否成功推行，取決于高效率的管理和運作系統是否能使各相關部門都能有組織地配合起來，縮短各環節的運行時間，提高各單位的工作效率，保證系統的順利運行。
日間手術能縮短病人等待手術的時間，加快病房周轉，有效地緩解病房擁擠的矛盾，滿足了整日人滿為患的三級大醫院的需要，符合醫患雙方的利益，但是對于一些醫療資源不是很豐富的醫院來說，實行日間手術就意味著風險。一流醫療機構的重點應是把主要精力放在治療來自各地的大病重病患者上。當然，從患者的角度考慮，到大醫院找名專家手術這種愿望是應該得到理解和滿足的，從社會責任出發，一流的專家做些小手術也不是不可以。那么，如何把手術做得漂亮又不會有后顧之憂，對于大醫院來說只有兩種選擇，一是加強術后隨訪，也就是建立更加龐大的、組織嚴密的隨訪隊伍；二是加強與社區衛生服務中心合作。發揮各級醫療隊伍的協同作用，使得日間手術后的隨訪問題得到妥善解決。
另外，日間手術對麻醉學技術提出新的要求。日間麻醉［5］有雙重目的，一是保證治療或診斷操作能快速有效地進行；二是術后恢復快、后遺癥少。短效藥物的滴定使用，可使病人從手術室安全轉運到恢復室，保證病人可在術后1h內回家，并可大大降低費用。盡管日間手術的病人經過嚴格的篩選、且有更多短效可供選擇，但真正較大規模地開展日間手術，仍需在技術上進行斟酌，不能簡單地將住院病人的麻醉方法移植到非住院手術。如何保證術前會診的質量和病人術前良好的生理和心理狀態、當日麻醉前的短時間內如何掌握病人全身狀況和主要問題，確定合理的麻醉方案，以及如何保證麻醉后護理質量和執行離院標準等均需要嚴密的組織管理。日間手術對術后鎮痛方法、藥物選擇及會診處理等的要求均較為特殊，這涉及了由手術醫生、護士、藥劑師、心理治療師和精神科醫生共同協作的團隊力量，但并不是每個醫院都有能力組成這樣的隊伍。
日間手術以“短、平、快”為其特點，減少了住院手術患者的許多程序，在日益緊張的就醫環境和市場經濟形勢制約下，日間手術具有良好的發展趨勢。日間手術能否成功推行，取決于高效率的管理和運作系統是否能使各相關部門都能有組織地配合起來，縮短各環節的運行時間，提高各單位的工作效率，保證系統的順利運行。綜上所述，在制度的不斷完善，技術的日益更新下，日間手術作為一種新的醫療方式，一定會得到充分發展。
【參考文獻】
小張是陜西某高校臨床醫學專業大五的學生，同其他畢業生一樣，各類招聘會他參加了不下十幾場，簡歷投遞了60多份。然而到現在都是石沉大海，還沒有一家醫院約他面試。他感到比起其他專業的畢業生前途更渺茫。小張想留在西安工作，離家近些，也不排除到外省工作，只要條件不錯。小張的簡歷制作得并不豪華，但每份簡歷也要五六元錢。里面有他的個人簡歷、獲獎證書，還有大學期間考取的英語六級證、計算機等級證、駕駛證等。“近段時間花費特別大，每個周末從咸陽趕到西安，來回至少花費30元，有的同學花費更大。就業壓力再加上經濟壓力，應屆畢業生個個身心疲憊。”小張很無奈地說。
陳軍個兒不高，但顯得很精明，他是安徽醫科大學衛生管理專業的應屆畢業生。從去年年底開始，他已經馬不停蹄參加了好幾個畢業生就業市場了，至今還沒有落實工作崗位，小伙子開始著急了：
“2005年不是管理年嗎？怎么還有這么多的醫院不想要管理專業的畢業生？”
不止小張和陳軍兩個人感到前途渺茫。從2005年普通高校招生人數分析，今年全國畢業生總數將達到400萬，僅陜西省今年普通高校畢業生預計就有18萬多名，比2005年增加了3.4萬多名，增幅達22.99%。陜西的西安交通大學、陜西中醫學院、延安大學三所院校今年的醫學類本科畢業生1709名，加上各類高職和中專學校的畢業生，業內人士預測，今年陜西的醫學類畢業生將接近兩萬名，就業形勢比以往任何一年都嚴峻，并且今后幾年就業難度將越來越大。
2輔助專業需求大普通崗位門檻提高
在采訪中，無論是三甲醫院，還是市縣旗醫院、鄉鎮衛生院，普遍需求醫學輔助專業的畢業生。
由于以前對醫學輔助專業人員培養不足，目前各個學歷層次的醫學輔助專業人員都是空檔。
在內蒙古烏蘭察布市后旗醫院和河南營子鄉衛生院記者了解到，從事影像麻醉等人員沒有一個進行過專門學習，都從其他科室經過培訓改行而來。隨著醫院的發展，他們希望盡快得到專門從事這項專業的人員。內蒙古醫學院學生處處長張立東說，連續幾年，內蒙古醫學院麻醉、影像、化驗等輔助科室的學生，除了考研學生以外，在畢業前基本一個不落的都會找到相對滿意的工作。
外地醫院來招聘時，這些專業的需求也很大，所以就業空間相對人滿為患的臨床醫學來說寬闊了不少。
在2005年底遼寧省連續幾場的大規模招聘會上，記者看到了一些大醫院的身影，其中不乏部級醫院和省、市級三甲醫院。只是這些醫院對本科生都收緊了口子，把門檻提高了，普通崗位需求也都是碩士和博士生。記者從“2006年中國醫科大學各附屬醫院招聘應屆畢業生計劃”中看到，在擬招聘的200多名畢業生中，幾乎青一色的要求是研究生或研究生以上學歷。連一些市級醫院招聘也極為“苛刻”，干脆明確提出只招收碩士、博士。
據一家市級三甲醫院的負責人介紹，之所以如此，是因為目前醫院里本科生“打堆堆”，最缺的是高學歷的人才。為了吸引人才，醫院還開出提供住房、科研啟動金等優惠條件。
中國醫科大學附屬第一醫院副院長李系仁介紹，大醫院要碩士、博士，目前這種用人取向全國都如此，本科生多為麻醉、影像、檢驗等專業部門接收。其他學歷的除非是特別優秀的，否則不予考慮。因為現有醫療人員數量已經飽和，招人，就是想提高質量。
一家醫院的人事科負責人告訴記者，在該院博士將享受人才引進待遇，碩士研究生享受的是“計劃內指標”，而本科生實行的是“聘用制”。
記者從沈陽市人才市場高級人才評薦部了解到，在該市舉辦的幾場大規模招聘會上，有五六千名東三省醫學院校應屆畢業生前來應聘，本科學歷占到六成以上。但沈陽地區大醫院和科研院所眾多，非常看重學歷、外語和科研能力，碩士已成為就業起點，本科人才很難立足。盡管大醫院的門檻提高了，但大部分本科生都不愿意去基層醫院。
浙江杭州市市級醫院這兩年來對醫學生學歷要求基本定位在碩士一級，而湖州市市級醫院比省會杭州更上一層樓，湖州中心醫院2005年除醫院信息科計算機專業需要碩士學歷外，臨床醫學中的心胸內科和外科、病理科、超聲科、放射科要的都是博士生。
從2005年浙江醫學畢業生供需情況看，結構性矛盾明顯突出。主要表現為：（1）醫學各專業供需不平衡：如影像學、麻醉學、醫學檢驗等專業需求旺盛但畢業生少，預防醫學、臨床醫學等專業畢業生多，但近年來卻需求不旺。（2）學歷上的不平衡：隨著醫療衛生機構改革的進行，各級醫療機構出于精簡機構和分流人員的需要，使傳統的醫學專業主渠道吸納能力下降，大量吸收本科生有一定的困難，加上社會上高層次人才的緊缺和醫療衛生單位出于競爭的需要，對醫學高層次人才的需求日益迫切，出現對人才結構的需求層次上升。（3）地區之間供需不平衡：經濟發達地區中心城市醫療機構需求量不多但要求高，想去的畢業生都符合他們條件的少；經濟欠發達地區和農村鄉鎮衛生機構需求量多，但是愿意去的畢業生少。
去年，安徽醫大曾做過一次學生就業心理調查，結果愿意去縣和縣以下單位的畢業生不足2%，但是最后卻有12%的學生走進了基層，比上年有了明顯增加，這表明畢業生走進基層還是大勢所趨。畢業生想進大城市、大醫院的心情是可以理解的，但是科學掂量自己、適當擺正位置、及時調整目標更重要。
3就業“難”考研、出國“熱”
面對如此嚴峻的就業形勢，一些畢業生也做好了兩手準備，一邊找工作，一邊準備考研。
記者了解到，目前，考研已經成為臨床醫學專業學生最多的選擇，考研人多，落選的自然也多，因此連續考幾年的也大有人在。小雅今年就要從醫學院畢業，她聯系過許多單位都沒希望，最后放棄了就業，全力準備考研。小雅說，家庭經濟條件不錯，她不用急于工作掙錢。小雅的父親說：“以現在的家庭條件，孩子不就業也能供養得起，父母總希望孩子能有個穩定且收入較好的工作。如今，本科生就業競爭太激烈，要想找到一個合適的工作，進入一個穩定的行業，真的很難，研究生就業可能會好一些。”如今，醫科院校中應屆本科畢業生很多抱有和小雅一樣的希望。
記者還了解到，在許多醫學院校里出現了一個新的名詞——“不就業族”。“不就業族”中大部分人想考研，小部分是想申請出國留學或自主創業。在沈陽醫學院，有一個班級90%的學生選擇了考研，尤其是醫療專業的女生。他們說，現在醫療專業的本科畢業生很難留在大醫院，他們要通過考研擺脫現有就業困境。許多同學表示，研究生是非考上不可，今年考不上，明年繼續考。
考研、出國留學已經被醫學院校大本學生們認為是改變命運的最佳途徑。
除了“考研族”，校園里還有一些學生只想在大城市謀求發展，尤其是從農村或縣城考來的大學生，他們將戶籍、檔案放在學校，理由也很明確：不想回到家鄉。
4服務領域拓展醫學生有新舞臺
隨著社會主義市場經濟的深入發展，許多與人的生活、生育、康復有關的預防、保健、咨詢、經營、推銷、審核等方面的人才需求會增加。
這幾年的事實證明，在藥品推銷、醫療保險、醫學科技成果推廣和醫療器械推廣等方面的成功人士，不乏大量的醫學畢業生。另外，社區服務、全科醫生、家庭護理、計劃生育以及臨終關懷等現代衛生服務隨之出現，為醫學畢業生提供了廣闊的舞臺。
從浙江杭州市周邊縣區醫療衛生單位2005年衛生人才需求看，醫療單位對臨床、護理、預防醫學、影像學、中西藥學、麻醉學、檢驗學均有需求。與以往比較，縣級醫院中對醫學衛生專業有了新的需求，如針灸、康復、測控技術與儀器、醫療器械維修、衛生事業管理、生物醫學工程等。鄉鎮、社區衛生機構對全科醫學、社區醫學專業的需求開始增長。
醫學模式轉變的過程中，使醫學與其他學科產生了交叉和融合。整個社會對醫學社會學、醫學法學、醫學經濟學、醫學美容學和醫學倫理學等學科的人才需求量將大大增加。這些學科的建設和發展需要大量醫學畢業生。
5量力而行找到合適崗位
“只要能留到城市，大醫院不行小醫院，小醫院不行就改行。”這是內蒙古不少醫科畢業生的就業心態。
在內蒙古地區最大的醫學院校內蒙古醫學院的畢業生中，每年有半數以上的學生用延緩就業或改行來實現自己的城市夢，其中還不包括20%考上研究生繼續求學的那部分。內蒙古醫學院學生處處長張立東說，除了部分在區外找工作，大部分學生都首先將目光放在了呼和浩特市和包頭市的各級醫院上，像經濟狀況較好的阿拉善、錫林郭勒等偏遠盟市，通常都不在首選的范圍之內。
旗縣級及以下的基層醫院通常不在考慮范圍內。雖然有些病源充足、經濟狀況好的旗縣醫院開出了不錯的條件，但是由于全區基層醫院的條件都比較差，很多醫院連發工資都成了問題，畢業生對基層醫院失去了信任，個別幾個經營好的基層醫院并不能扭轉這些長久形成的印象。
2005年醫學生就業情況調查顯示：82.5%的學生趨向于在大城市就業。然而大城市和發達地區的醫療衛生機構人員編制日趨飽和，吸納畢業生已由數量向質量轉變。大中城市的綜合性醫療機構、經濟發達地區的縣級醫療機構，原則上都需要研究生學歷的醫學生。
安徽醫科大學學生處處長張蕊說，目前畢業生的就業“崗位”還是有的，但是學生的心理“定位”卻很窄。大家都奔著三甲醫院去，就業肯定不容易。如今學生和用人單位的需求就像兩條分離向上的直線，用人單位那條是都想要尖子學生，英語六級、計算機二級成了必備條件；學生那條是都想上好單位拿高薪酬。兩條線難以交匯，使得部分學生的就業發生困難。
從國家統計資料中可見，每千人口醫生數城市為2.31，農村為1.17。另外，農村衛生技術隊伍中，目前尚有一定數量的低學歷甚至無學歷人員。因此，農村無論是衛生人員的數量還是學歷層次都必須提高，需要大量的醫學畢業生。
6農村基層難見本科生身影
“雖然現在很少有大學畢業生來我們這里，但是我相信這一天不會很久了。”說這話的是內蒙古烏蘭察布市察右后旗旗醫院院長徐喜。
擁有100張床位，年收入360萬元的察右后旗旗醫院，是烏蘭察布地區經營處于中上游的旗縣醫院。隨著醫院的發展，從2004年至今已有5名本科醫學畢業生在這里落戶。河南營子鄉衛生院是個年收入320萬元的模范衛生院，但是從創院至今，這里的醫生基本都是通過自考、成考得到學歷的非正規軍，沒有一個正經八百的醫學本科畢業生來這里。雖然每月1000多元的收入比起城市的醫生要遜色很多，但從醫院的經營狀況和發展上看，在當地也是鳳毛麟角了。
陜西省2004年統計資料顯示，全省鄉鎮衛生院專科以上學歷衛生技術人員為16.1%，其中本科學歷僅占0.9%。全省疾病預防控制機構專科以上學歷人員占23.45%，本科以上的為4.5%。據對地處陜北的洛川縣6個鄉鎮衛生院調查，76名醫務人員中，僅有1名大學本科畢業生。位于陜南山區的安康市衛生局辦公室王洪濤主任告訴記者，他曾與部分縣醫院院長到西安人才招聘會上招聘大學生，招聘臺前基本見不到醫學類本科畢業生的身影，該市有兩個縣已連續8年沒有分配或招聘到一名西醫類本科畢業生。一位山區縣衛生局長介紹，現在是市場配置資源，山區環境艱苦，工作條件差，生活待遇低，有些大學畢業生寧愿到城市個體診所打工，也不愿到山區縣工作，衛生人才匱乏、斷層，已成為制約山區農村衛生事業發展的一個重要因素。
7到基層就業政府要大力引導
安徽省衛生廳科教處處長葉莉感慨地說：“在引導畢業生到基層工作上，‘政府的手’還是可以發揮很大作用的。”
據她介紹，安徽省從2004年開始公開招募醫藥衛生類大學畢業生到鄉鎮衛生院工作。對于下鄉的畢業生，省級財政給予本科生每人2萬元、專科生每人1萬元的補助，各市縣財政也安排一定經費給予配套；對招募到鄉鎮衛生院工作的本、專科畢業生，其工資由縣財政供給，也可由用人單位解決，并直接執行定級工資，其定級工資高于同類人員一檔，并按規定享受浮動崗位津貼。畢業生必須與當地衛生局簽訂協議，在衛生院服務期限不低于5年。
江西省從2004年開始，選拔醫學院優秀畢業生到鄉鎮衛生院工作，選拔生培養鍛煉周期為三年，第一年在縣級醫療衛生事業單位工作，第二、第三年下派到鄉鎮衛生院，并以中心衛生院為主。選拔生工作期滿后，根據個人意愿和工作需要，按照“雙向選擇、考試考核、競爭擇優”的原則，對表現突出、成績顯著的選拔生，按30%、30%、40%的比例，推薦到省、市、縣三級醫療衛生事業單位工作。選拔生工作期滿后并繼續留在鄉鎮衛生院工作的，安排到省、市級醫療衛生單位進修半年至一年，免收進修費用。對長期在鄉鎮衛生院工作的，在評審專業技術資格和聘任專業技術職務時，給予優先照顧和適當傾斜。鼓勵選拔生扎根農村，留在鄉鎮衛生院工作，并給予適當的生活補助，所需經費由縣財政負擔。
陜西省為鼓勵畢業生到基層就業，已制定六項優惠措施，其中對到鄉鎮以下從醫從教的高校畢業生取消見習期，提前轉正定級，并實行浮動工資制度。本科以上畢業生向上浮動兩檔職務工資，專科畢業生向上浮動一檔職務工資。浮動工資滿8年后轉為固定工資，并繼續向上浮動一檔職務工資。對享受了浮動工資而調離的人員，未滿8年的浮動工資予以取消，符合浮動兩檔工資并轉為固定的，只保留一檔。2006年開始，該省每年將選派2000名高校畢業生到50個國家扶貧開發重點縣、27個省扶貧開發重點縣和平原縣山區農村中小學以及醫療單位從醫從教（教育、衛生系統各為1000名）。凡自愿到農村鄉鎮醫療單位工作，并且與當地人事、衛生行政部門簽訂工作服務年限6年以上的醫學專業本科生，由縣（市、區）政府一次性給予安家費3萬元，資金由省財政轉移支付資金解決。入學前戶籍所在地的畢業生優先，品學兼優的貧困家庭畢業生和來自貧困縣、山區縣鄉的畢業生優先，師范、醫學類專業的畢業生優先。
聲音
安徽醫科大學學生處處長張蕊：學校推出的23個專業的畢業生都有需求傾向，總體上臨床類專業好于預防類專業，預防類專業又好于管理類專業，小專業好于大專業。學校原來擔心醫療保險專業成“光頭”，后來上海一家保險公司來要人從事核保理賠。醫療信息技術專業今年有60名畢業生，杭州創業軟件一下要走10人，如今他們已在那里頂崗實習。影像、麻醉、康復、護理等小專業畢業生就業前景都不錯，需求比較旺盛，河南一家醫院在就業市場上當場簽約要了3名康復專業畢業生。
四川省涼山彝族自治州衛生局局長黃志富：目前州級醫療衛生單位需要檢驗、放射、藥學、婦產、部分臨床專業的本科畢業生，國貧縣的縣級醫療衛生單位缺本科畢業生，州衛校培養的大、中專畢業生本州醫療衛生單位解決不完。
四川省自貢市第四人民醫院副院長楊昆：市級醫院更注重實用型、技能型畢業生。學生最重要的是要注意培養臨床思維能力，定位要準。
四川攀枝花鋼鐵公司總醫院院長成功：目前本院需要神經外科、心胸外科、燒傷科、消化內科、傳染科等適用型的研究生。選醫療單位要選易于成才的地方，選尊重知識分子和人才的地方，選有學術氛圍的地方。
