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篇1

1.1 急診供需失衡與院前急救的關系

急診科擁擠現象是一個全球性的問題，急診的供需失衡導致有限的急診醫療資源出現破綻，將會引起巨大的社會風險［2］。歐洲很多國家指責急診科目前的現狀，包括布局設計不合理、容納患者人數過少、工作流程繁瑣等，其中最引人注目的是在院前如何限制病情緊急度較低的患者使用救護車，包括加強宣傳、提高家庭醫療診治水平、就近診療等［2-3］。一個來自澳大利亞的研究報道，對院前風險較低的傷病患者進行家庭治療，和既往的救護車轉運到急診科治療進行無作為化的對比，發現兩者無明顯差異［4］。在我國如果提高社區醫生的診療水平，救護車將輕癥患者全部送往社區診療，將會明顯減少大中型醫院急診科的巨大壓力。

北美型的急救體系結構，當患者需求增加立刻會影響到急診室，出現急診室危機（emergency room crisis）。Felton等［5］在密歇根州對134個急診室在星期一的某一時刻進行橫斷調査，發現可接受更多患者，但從星期二開始，患者就診出現明顯遲滯，平均接診時間為星期一的數倍。在我國大多城市卻是星期一急診室擁擠的患者最多，星期二開始減少，其不同之處尚需進行更好研究。此外，在加拿大急診室的供需失衡也成為該國醫療界最大的問題，為此政府投入500萬加元，計劃在3年內重新構筑急診體系，包括院前急救醫療體系，成果可能會引人注目［6］。我國院前急救醫療體系研究多數屬于重復性的自我評估，以國家層次的研究尚未進行。

1.2 急救轉運體制

1.2.1 救護車轉運

院前急救醫療體系運營無論是私立還是共有制，今后影響其運營最大可能的問題是使用救護車的數量驟増，尤其轉運老齡人口増加、經費不斷攀升、急救醫療人員數目增加以及搭乘救護車的人員倍增等等，將會引起急救需求和成本之間的矛盾，而需求的銳增將會成為全世界院前急救醫療面臨的共同危機［7］。對救護車轉運延遲的原因分析，新南威爾斯州救護車服務（Ambulance Service of New South Wales，ASNSW） 中心研究發現，市區患者轉運延遲較城區多見，冬季轉運延遲更易發生，65歲以上老年患者轉運延遲較16歲以下多見，心臟疾病和創傷患者轉運延遲發生率較低，在大醫院對患者交接延遲較小醫院常見，其中1/8患者交接延遲為30～60 min，1/20患者交接≥60 min［8］。而救護車出車受到沙塵暴的影響也被人關注，來自Ueda等［9］的報道，發現強烈沙塵暴時救護車出車車次增多，尤其持續3 d時可增加12.1%（95%CI： 2.3～22.9），因心血管疾病出車次數明顯增加20.8%（95%CI：3.5～40.9），相對呼吸系統疾病增加不明顯10.3% （95%CI： -11.5～37.5）。為提高救護車分派、轉運及臨床交接，Samir等［10］利用移動網絡和定位技術，采用全程電腦系統提出一個院前急救新模式。呼叫緊急電話時，系統能夠根據患者在互聯網上的健康記錄（online health record， OHR），分派出離患者最近的救護車，在實施快速院前急救的同時，取得患者同意后為其找到并送往最近醫院的急診科。我國救護車轉運患者的問題也日益凸顯，目前均屬于公有制經營，其運營能力低下需要整個急救系統進行研究的問題。此外，尚需借鑒國外的先進機制予以改善。

1.2.2 急救直升機的應用

鑒于目前醫療衛生費用預算的壓力，直升機救護的時間-成本-效益性一直備受爭議。來自德國直升機救護的一項回顧性分析，結果表明直升機救護在心搏驟停、卒中和兒科急診的時間-成本-效益方面明顯優于地面救護系統，在多發傷、腦外傷和燒傷等病例中，兩者時間-成本-效益比相當［11］。因此，在院前啟動急救直升機前對患者的初步篩查有著重要意義。Ware等［12］對悉尼地區院前創傷患者初測結果的研究顯示，悉尼地區直升飛機急診醫療服務處登記人員并沒有全面地對創傷患者進行初步檢查。評估嚴重創傷患者的首診醫生（急診醫生和麻醉醫生）不僅有不同的院前初次評估標準，而且對不同創傷部位的關注程度也有差別，導致在初次評估時因缺乏指導和記錄出現不恰當的轉運、治療，甚至漏診，從而導致發病率和病死率的增加。因此提出應該使用相同標準并加強對創傷患者的院前初步篩查。值得一提的是該文提到急診醫生相對對重癥患者病情的總體把握上更完整些。我國急救直升機的使用尚屬起步，雖各地醫療機構紛紛修建了直升機停機坪，但由于目前我國低空空域尚未開放，關于直升機救援的規章和標準還沒有明確的規定，對直升機醫療救援的安全監察責任還沒有明確等等，使得直升機在緊急醫療服務方面沒有真正發揮應有的作用。而且我國人民平均生活水平在將來較長時間里還比較落后，并且養老保障制度和醫療保障制度還不完善，急救直升機商業化的運作必將帶來巨大的社會問題。

1.2.3 院前救援人員

院前急救合理人員的配置，無論從數目到質量到目前為止尚無合理的證據，急救醫療輔助員和醫務人員在院前的效益/成本分析用單純的手段還不能得出正確的評估。人員增多對預防院前暴力、減少風險、進行良好準備或訓練有意義，但是否會影響到患者的救治成功率，遺憾的是幾個臨床試驗結果都是陰性［13-14］。我國院前急救人員均屬于醫務人員，多數成本雖遠遠低于國外的醫務人員，但就急救能力（效益）來講尚不如國外的急救醫療輔助員，包括院前急救職能定位和培訓均參照中國香港地區的醫療輔助員的水準。因此提高我國院前急救人員的救治能力并非是單純技術層次，可能將是一個系統工程。

2 院前急救患者的診治

2.1 心肺復蘇術在院前急救中的應用

2.1.1 預防心搏呼吸驟停

心肺復蘇中Chain of Survival最初一環為預防，作為公共衛生學預防極其重要，但在急救領域雜志上的專業稿件很少。成人心搏呼吸驟停預防，在于早期識別傷病原因，防患于未然。對其觸發指標，Prytherch等［15］在早期預警（early warning score，EWS）的基礎上又開發出vital PAC EWS （ViEWS），通過點數評分進行風險評估，多項臨床研究認為該評分標準有用［16-17］。

2.1.2 識別心搏呼吸驟停和指導復蘇

早期識別和通報是Chain of Survival的第二環，關于早期識別尚無新的內容發現，提高臨終前呼吸的認知率，發揮通訊指令的作用以及省略“看、聽、感覺”的功過是非等，期待有更高的研究報告。指導目擊者對突然卒倒和呼吸停止的心搏驟停患者進行胸外按壓是否會引起嚴重的合并癥，White等［18］在31個月內對1700例發生心搏呼吸驟停患者的目擊者進行電話指導復蘇，其中非心搏呼吸驟停者762例（占45%），非心搏呼吸驟停而進行了胸外按壓者313例（占18%），對其中247例進行了追蹤調查觀察其有無合并癥，其中29例有不舒服癥狀，考慮因 CPR導致損傷者4名（鎖骨骨折、肋骨骨折、疑似肋骨骨折以及轉移患者時引起股骨頸骨骨折）， 可能與CPR有關損傷的2例（肋骨骨折、呼吸道出血），全部小于2%的結論，與對心搏驟停進行CPR的醫務人員引起患者解剖損傷的25%～65%相比較相當的低，究其原因可能是實際進行胸外按壓平均時間較短（91 s），且未接受訓練的目擊者胸外按壓相對較淺。因此，通過電話判斷心搏驟停是一個較難的問題，可能在一定程度上要容忍過度評估的事實。有趣的是本研究中近半數為非心搏驟停病例，其中腦血管病變占10%，胸外按壓是否對其有影響沒有描述是非常遺憾的事情。實則在院前用什么樣的簡單技術可以正確判斷心搏呼吸驟停，精準判斷心搏呼吸驟停的標準是什么，判斷心搏呼吸驟停所需要的時間和臨床轉歸有無關聯等等課題需要更多的研究。

2.1.3 胸外按壓和通氣

在G2010中非常強調優質的胸外按壓，即快快壓、用力壓、不停壓。Chung等［19］的研究發現在人體模型上隨按壓頻率的增加帶來按壓幅度的相應增加。Idris等［20］的研究發現在院前胸外按壓的頻率可增加自主循環恢復，但并不增加生存出院率。Monsieurs等［21］的研究結果卻表明在大約1/3的心搏驟停患者中，與按壓頻率120次/min時按壓幅度明顯變淺。預測模型結果顯示，在按壓頻率為86次/min時按壓幅度最深，而當按壓頻率> 145次/min時按壓幅度

2.1.4 院前亞低溫療法應用

目前在院前開展亞低溫療法的研究中尚有爭議，Garrett等［25］對2008至2009年的12個月542例院外心搏驟停患者進行調査，其中208例在現場使用骨髓穿刺針在4 h內快速輸入冰鹽水最大量2000 ml進行低體溫誘導，334例進行正常復蘇和轉運。平均使用548 ml的冰鹽水進行輸液，在到達醫院前亞低溫組ROSC的患者增加1.83倍。另外Bernard等［26］對 234例心搏驟停后患者（現場心搏恢復）為對象，在現場輸入2 L的冰乳酸林格液誘導低體溫組與到醫院后誘導低體溫組進行比較，發現兩組神經學功能預后兩組間（47.5%和52.6%）無差異，分析無差別的原因可能與轉運時間太短 （大約半數未輸完預定的液體）。目前院前開展超早期亞低溫療法尚需研究亞低溫療法在院前使用能否改善患者的復蘇率和生存率；亞低溫方法在院前最佳的方法是什么（體表冷卻還是血管內冷卻）；院前亞低溫的最佳下降的溫度是多少；檢測的方法等。

2.2 院前急救中的外傷患者診治

2.2.1 外傷檢傷分類

對重癥外傷患者，尤其有嚴重損傷導致出血性休克患者迅速轉運到創傷中心已無異論，但在院前評估收縮壓>90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的鈍性外傷患者中，常會因檢傷分類過低出現錯誤轉運，故確立客觀的評估指標是一個重要課題。尤其決定重癥外傷患者是否啟用急救直升機轉運，該檢傷分類的指標有重要意義［27-28］。我國對外傷患者的檢傷分類尚無標準，因此救護車轉運采用就近就急就自愿的方案，送達患者后常常會出現轉院治療，因此如何分類轉送外傷患者是院前急救急需考慮的問題。

2.2.2 頭部外傷診療

頭部外傷占外傷死亡的第一位，存活后遺留的后遺癥也臨床面對的難題。 Dewall［29］強調對重癥頭部外傷早期在院前急救的重要性，在美國每年大約有140萬人因頭部外傷就診，其中25萬人入院治療，約5萬人死亡。鈍傷患者約有1%死亡，如合并有頭部外傷則病死率升高到30%。頭部外傷患者死亡約50 %出現在受傷2 h以內，為此，加強院前急救對頭部外傷的處理，不僅可降低病死率，對減輕繼發性的腦損傷也極為重要。尤其及早開放呼吸道，在Brain Trauma Foundation （BTF） Guideline中推薦end-tidal CO2 （ET-CO2）為30 ～ 35 mm Hg，在急救現場對重癥顱腦外傷患者行氣管插管有重要價值［29-30］。

2.2.3 胸部外傷診療

在院前對胸部外傷患者的早期評估、診斷以及緊急處置的論文逐漸增多，既往在外傷中使用超聲（US）進行創傷重點超聲評估法（focused assesment of sonography for trauma，FAST）不僅對心包積血、腹腔內出血的診斷有用，對內科疾病如心包填塞、腹水潴留等診斷也有用。近年來在既往FAST基礎上追加包括氣胸的探查EFAST （extended FAST），與胸部X線比較敏感度48.8%和20.9%，特異性99.6% 和 98.7%，極高的特異性在鑒別診斷上有效。Jrgensen等［31］在院前對胸部和腹部外傷患者利用超聲檢查 （EFAST），尋求可提高外傷患者生存率的證據，認為院前急救可以使用US進行檢查，瞬間可確定血性腹水和血性心包液潴留。與單純依靠臨床表現或血液動力學診斷準確度較低的方法相比，US值得信賴［32］。Cureton等［33］還報道了超聲在創傷性心搏驟停中的應用價值，創傷后無脈性心搏驟停的存活率極低，但超聲檢查無心臟活動的患者存活率更低。心臟超聲檢查預測患者存活至入院的陰性預測值為100%，對于院前心肺復蘇延長的患者，超聲評估有助于判斷停止復蘇。院前對胸部外傷患者的處理，尤其銳器導致的外傷行胸腔穿刺或閉式引流救命處置，Davies和Lockey［34］帶來13例珍貴的報告。使用超聲診斷在我國大中型城市的急診科已廣泛開展，但在院前的應用尚屬空白區，對院前急救人員進行超聲檢查的培訓和應用是醫學發展的必然趨勢。此外，提高對外傷患者的救命治療（如環甲膜穿刺、胸腔穿刺等）也是當務之急的任務，不能再局限于“院前外科四術”的表演。

2.2.4 多發傷

Ball等［35］2010年在Canadian Journal of Surgery上發表的外科學戲劇化進展一文中提到近年來稱得上外科學革命的項目包括：損傷控制外科學（damage control surgery，DCS）、非手術治療（non-operative management，NOM）和損傷控制復蘇（damage control resuscitation，DCR）。尤其對損傷控制復蘇在院前的應用，即對多發傷進行輸液治療的議論頗多，遺憾的是有多篇發表的論文否定其有效。Haut等［36］在美國外傷學會利用數據庫對院前靜脈輸液患者的生存率是否提高進行調查，數據取得311 071例，對院前靜脈輸液與病死率的相關性進行多變量分析，其結果發現輸液群比非輸液（4.8% vs.4.5%， P

2.3 心肺疾病在院前急救中的診治

2.3.1 急性呼吸困難

院前對急性呼吸困難患者常需做出有效判斷，在臨床單純依靠癥狀和體征難以鑒別，尤其是否屬于呼吸系統的急危重癥或急性心力衰竭無法判斷。隨著床旁即時檢測（POCT）技術的發展，使得診斷這些標志物的檢測具有簡單、方便、快速的特點，迅速達到指導臨床醫生決策的目的，有助于在院前對患者做出診斷、危險分層和處置。關于在現場和轉運途中對急性呼吸困難患者（重癥支氣管喘息發作，心源性肺水腫、COPD急性惡化等）使用無創通氣（non-invasive ventilation，NIV）的有效性越來越被證實。德國有數篇關于急救轉運使用NIV的報告，多個結論認為，院前轉運中對急性呼吸不全患者，NIV可作為一線的治療方法［37-38］。我國院前使用POCT進行檢測和NIV轉運急性呼吸不全患者，僅在極少數急救中心開展，但相對院內來說可能因費用過高、時間太短而應用較少，制定項目和標準是擴大該項目開展的重要途徑。

2.3.2 心臟疾患

提倡在院前要迅速妥當的診斷為基本條件，因此院前使用12導聯心電圖、無線電話的視頻傳輸、心肌壞死標記物的檢測（POCT）等研究成果陸續有報道［39-41］。對胸痛患者臨床評估、心電圖和可量化心肌壞死的心臟標志物如心臟肌鈣蛋白（cTn）的測定構成了急性心肌梗死（AMI）診斷的基石。Venturini等［42］對胸痛患者在救護車行駛途中和急診室利用POCT設備檢測TnI，研究證實兩者結果差異無統計學意義（P＜0.05）。院前使用肌鈣蛋白的高敏測定方法（hs-cTn）最近也已開展，與常規cTn的測定方法相比，hs-cTn似乎可更早檢測到AMI。此外Hajdinjak等［43］通過院前急救時測定NT-proBNP和TnT，發現二者的升高提示急性卒中患者短期預后不良。意大利、悉尼使用超聲波心輸出量監測儀（USCOM）在院前測定每搏輸出量、全身血管阻力、心室血流等監測評估心臟功能，臨床醫生認為該設備在大多數患者是很容易使用的，在院前急救的應用是可行的，具有廣闊的應用前景［44］。Brun等［45］對院前血流動力學不穩定者，行床旁超聲心動檢查，認為可以鑒別休克病因，制定合理治療方案。我國院前使用心電圖診斷心臟疾病已廣泛開展，但使用POCT和超聲檢查還未開展。

3 災害醫療

3.1 災害醫療的最新話題

來自2011年秋由American Journal of Clinical Medicine進行災害醫療的專欄組稿。其背景基于2001年美國多發恐怖襲擊、炭疽桿菌發作的10周年，且2011年各地災害頻發。在此專欄中首先有4月份阿拉巴馬州發生龍卷風導致43人死亡，超過1000人受傷的報道，指出地區核心醫院應對災害所起的作用，尤其事先的災害計劃、完善的培訓使得醫護人員應對多數傷病患者得心應手。其次應對災害的專業人員，要有充分的災害醫學救援知識，在工作之外對于基本的災害教育和訓練的必要性進行了敘述［46］。另外從2007年開始，美國災難醫學委員會（American Board of Disaster Medicine，ABODM）極力主張所有全科醫生學習災害醫療，包括目前在崗醫師培訓災害醫療也成為常規［47］。我國是災害的高發國，包括醫學院校在內還沒有專設災害醫學的課程，臨床醫生也沒有接受過專業訓練，目前我國應積極開展繼續教育提高災害救援水平。

3.2 9·11恐怖襲擊事件的合并癥

2001年9·11恐怖襲擊造成美國約2800人死亡，數千人遭受繼發性健康損害，明確經歷9·11事件和創傷后壓力心理障礙癥（post-traumatic stress disorder，PTSD）以及呼吸系統疾病兩者之間的相關性，在現場活動時間較長的人易患呼吸系統疾患，靠近現場的易患PTSD。Wisnivesky等［48］對當時參與救援者目前已恢復原職業的27 449人進行長達9年時間的健康損害觀察，結果顯示哮喘累積發病率為27.6%，副鼻竇炎42.3%，返流性食管炎39.3%，抑郁癥27.5%， PTSD 31.9%較高的數值，認為有必要進行持續的干預。

3.3 災害與信息

社會媒體（social media，SM）是信息交流的一種，有代表性的SM包括My Space， Facebook， Twitter， Google+等。最近有代表意義的是突尼西亞共和國、埃及等非洲各國的民主化運動也開始使用SM，成為社會活動引發災害的一個方式。使用SM市民來積極參與應對災害，與既存的災害信息管理進行融合等將是今后研究的必要部分［49］。

4 院前急救醫學和信息技術

4.1 信息技術在院前急救的進展

救護車遠程醫療的應用，在醫療質控中起到重要作用。尤其開發出自動傳送系統，通過通信衛星可以將包括喉鏡所見、12導聯心電圖、對光反射、超聲檢查、除顫、呼吸機應用、生命體征等視頻信息瞬間進行傳遞。今后，隨著手機或智能手機等通信器材的先進化，Telemedicine將會有更大的發展［50］。

4.2 Telemedicine對院前急救的醫療支援

Charash等［51］對外傷專科醫生利用telemedicine對救護車進行指導的研究，分成兩群telemedicine使用組和非使用組，對張力性氣胸、心包填塞、腦疝致死性的征候等進行指導識別與恰當應對。結果發現telmedicine使用組對致死性的征候能夠及早發現，可以正確應對。提示Telemedicine的應用，對院前急救缺乏經驗的人員可恰當處置，尤其對在偏僻地方，缺少重癥外傷患者的區域可以改善外傷患者的預后。

5 醫療教育

5.1 模擬教育的效果可維持多長時間

Boet等［52］對麻醉醫生進行緊急氣道管理方法的模擬教育后，觀察其知識技能維持的時間，發現使用高功能模擬的通氣、不能插管 （CICV）狀況下行環甲膜切開進行確保氣道方法教育，前后比較掌握的技能可維持12個月，提示復訓的重要性。

5.2 團隊醫療教育的推進

近年來有許多關于涉及模擬教育對團隊醫療合作培養的研究。Capella等［53］對創傷中心的團隊進行模擬培訓前后對照，發現他們的處理能力、檢查患者的時間優于個人，認為效果有一定程度的改善。團隊醫療推進模擬教育的優點在于可提高互相配合、相互交流以及相互監督的能力。其次，團隊醫療中培養領導也是一項重要內容，Ten 等［54］以醫學學生為對象，在心搏呼吸停止病例的模擬教育中培養團隊領導，發現以模擬教育效果為好，但是能否成為領導，不僅與每個人的知識和技能高低相關，與性別或性格也有較大關系，提示今后，可根據性別或性格上差異進行不同的教授方法。

6 結語

縱觀近年來的院前急救醫學相關進展，可以發現眾多的具有“里程碑式”的研究及觀念，尤其是引進了一些院內急診診治手段對院前急救進行評估。筆者想透過這些“圍墻”認識到我們與國外院前急救醫學發展的差距，為更快地發展我國院前急救醫學提供更多值得借鑒的線索和題材。

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（收稿日期：2012-11-27）

DOI： 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.023

篇2

主管單位：黑龍江省衛生廳

主辦單位：黑龍江省紅十字醫院;黑龍江省森工總醫院

出版周期：半月

出版地址：黑龍江省哈爾濱市

語

種：中文

開

本：16開

國際刊號：1673-6273

國內刊號：23-1544/R

郵發代號：14-12

發行范圍：國內外統一發行

創刊時間：2001

期刊收錄：

Pж(AJ) 文摘雜志(俄)(2009)

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篇3

1997年12月日本學者Nishizawa等[8]采用代表性差異分析法（representationaldifferenceanalysis,RDA）從1例輸血后非甲-庚型肝炎病人血清中獲得一種新的DNA病毒克隆（N22）。他們將該病毒克隆DNA序列與基因庫中已登記的序列比較，未發現相同或相似的基因序列，證明是一種新的病毒。由于克隆N22來源于1例名為TT的病人，所以暫命名為TT病毒（TTvirus,TTV）且與經輸血傳播病毒（transfusiontransmittedvirus,TTV）巧合，因此，該病毒又稱輸血傳播病毒。本文對TTV的研究近況作一綜述。

病原學

TTV為單股DNA病毒[9]，無包膜，對DNa-seI敏感，抗RNaseA,TTVdNA在蔗糖中的浮密度為1.26g/cm3,在氯化銫中的浮密度為1.31～1.32g/cm3，均高于HBV的浮密度（分別為1.24g/cm3和1.25～1.26g/cm3）。TTV感染者血清TTVdNA滴度為50～50000拷貝/ml[10]，較其他一些經血傳播的RNA病毒如HIV-1及HCV的滴度（103～107拷貝/ml）或DNA病毒如HBV及微小病毒B19低。采用病毒滅活程序可使凝血因子中TTVdNA的檢出率下降，用巴氏消毒法比化學消毒法效果顯著。

目前尚未確定TTV屬于DNA病毒中的哪一科。TTV具有微小DNA病毒的某些特征[9]，其基因結構與微小病毒相似，但TTV在氯化銫中浮密度較微小病毒（1.39～1.42g/cm3）為低，TTV與已知微小病毒的核苷酸序列無明顯同源性。

TTV基因組為單股線狀DNA[9]，長約3.7Kb,a、C、G和T的含量分別為31%、26%、23%和21%，含有大量TATA序列和以AATAAA為代表的多腺苷酸信號。有兩個開放讀碼框，基因組右半部的ORF1較長，位于589～2898nt，編碼770個氨基酸，具高度親水性。基因組左半部的ORF2較短，位于107～712nt，編碼202個氨基酸，可能為病毒的非結構蛋白。

對從日本無癥狀TTV攜帶者及肝炎病人血清中分離的78株TTVoRF1部分基因序列（位于1902～2257nt）進行比較，發現不同分離株間核苷酸序列同源性為68.3%～100%[9]。根據同源性大小，將TTV分為兩個基因型，即G1和G2型，兩型核苷酸序列異源性超過30%。根據型內序列差異（11%～15%），每型又分為2個亞型，即G1a、G1b、G2a、G2b.上述78株中，G1a52株，G1b株24株，G2a與G2b各1株。中國和英國TTV分離株的核苷酸序列同源性與基因型也與日本相似[11,12]。

采用聚合酶鏈反應(PCR)檢測血清TTVdNA是診斷TTV感染的主要手段[9]，由于TTVdNA在血清中含量極低，故需經兩次PCR擴增即巢式或半巢式PCR方能檢出。該技術特異性好，敏感性高，操作簡便，已廣泛用于TTV感染的流行病學調查。目前尚未建立TTV感染的血清學診斷實驗。

流行病學

初步流行病學調查表明TTV呈全球性分布[11]。Okamoto等[9]采用半巢式聚合酶鏈反應（semi-nestedpCR）對日本獻血員、各種肝病患者及靜脈毒癮者等高危人群血清進行檢測，結果在獻血員中TTVdNA陽性率為12%，在慢性與暴發型非甲-庚型胩炎中TTVdNA陽性率分別為46%和47%，胩硬變為48%，肝細胞癌為39%，靜脈毒癮者為40%。血友病患者與血液透析病人分別為68%和46%。英國慢性肝病、自限性HCV感染者及正常人群血清TTVdNA陽性率分別為25%、12%與10%[12]，不明病因的暴發型肝衰竭病人為19%，血友病病人為27%，在濃縮的Ⅷ、Ⅸ因子中陽性率為56%[10]。我國普通人群、職業獻血員、靜脈毒癮者及非甲-庚型肝病人血清TTVdNA陽性率分別為7.8%、9%、42%與48%，在乙型與丙型肝炎病人分別為22%與27%[11,13]。

TTV的傳播途徑目前尚未明了，有研究顯示TTV可經輸血、靜脈內注射等腸道外途徑傳播[8,9]，但多數TTV感染者無輸血或靜脈注射史，提示存在著非腸道外傳播途徑的可能[11,12]。

TTV與肝病的關系

TTV的致病性目前尚無定論[14]。Nishizawa等[8]觀察到通過受血感染TTV后表現為一對性或持續性病毒血癥，且與血清ALT升高相關。在5例非甲=庚型輸血后肝炎病人中有3例血清TTVdNA陽性，其中2例TTVdNA滴度與ALT水平密切丁關。受血后4～6周病人血清TTVdNA陰性，在ALT達高峰前2～4周陽轉，并與ALT同時達到高峰，2例病人的病毒血癥短暫，血清TTVdNA消失時，ALT也恢復正常。另1例TTVdNA在ALT達到最高峰時出現，并持續存在至輸血后21周，同時伴中度ALT升高。

在不明病因的非甲-庚型肝炎包括暴發型肝炎、急慢性肝炎病人中的TTV陽性率均高于正常人群[9,11]，并且病人肝臟中TTVdNA滴度高于相應血清10～100倍[9]，故推測TTV可能與非甲-庚型肝炎有關。但TTV在正常人群中感染率也較高，同時不引起肝功能損害或肝組織學改變[11,12]，提示TTV可能與HGV相似，無明顯致肝病作用，不是非甲非乙非丙型肝炎的原因。

由于TTV剛發現不久，對其研究遠不夠充分，觀察病例數尚少，因此，有關其病原學、流行病學、血清學診斷及其致病性等許多問題均有待進一步研究和探討。

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篇4

2、是醫療體制改革的需要循證檢驗醫學對不斷增加的實驗技術進行仔細推敲，評估所用的技術是否準確、可靠、安全、經濟和有效。其實質也就是要把最新研究成果與臨床實踐結合，提高檢驗質量，以最有效的證據剔除無效的、昂貴的和危險的檢驗診斷，以適應基本的醫療保險管理化的醫療服務的迫切需要。醫療體制改革的目標是建立適應社會主義市場經濟要求的城鎮醫藥衛生體制。促進衛生機構和醫藥行業健康發展，讓群眾享有價格合理、質量優良的醫療服務，提高人民的健康水平。所謂的改革，其實就是控制醫療消費，也就是要“合理利用資源，減少醫療消費”。因此，進行醫療體制改革必須大力發展循證檢驗醫學。

3、節約醫療費用，合理有效利用實驗室資源應該盡量避免不當的實驗檢查，合理利用實驗室資源，節約醫療費用。實驗室開展的檢驗方法和檢測手段以及各項實驗數據等，本身就可作為科學依據，是循證檢驗醫學的基礎。因此，對于廣大的檢驗工作人員來說，一方面應該自覺地結合臨床，選擇合適的檢測項目提供給臨床；另一方面應該綜合分析長期以來各種檢測項目的實際臨床意義，正確評價各個項目對于臨床診斷的價值，做到合理利用實驗室資源。同時在這個過程中要求檢驗醫學工作者要不斷尋求和更新知識及技能，要有循證的意識，不僅注重檢驗技術的提高，更應該善于發現和提出日常工作中存在的問題，善于利用循證醫學的現有成果，并積極開展循證實驗室的醫學應用研究，為臨床診斷和鑒別診斷提供有應用價值的檢驗結論，即最佳醫學檢驗“證據”，切實使檢驗醫學為臨床和患者服務。

二、循證檢驗醫學在醫學檢驗中的作用

1、評價診斷實驗方法的科學性隨著檢驗醫學的不斷發展，檢驗項目不斷增多。這么多的檢驗項目對臨床究竟能起到什么作用，其臨床價值如何，就需要檢驗醫學工作者依據循證醫學的方式，對各個檢驗項目作出客觀的評價。有研究通過對實驗檢查的系統評價發現，有很大比例的實驗檢查是不適當和不必要的。證實了34%～40%的實驗檢查中有15%～95%的時候使用不當。不適當的實驗檢查造成的經濟損失是很明顯的。如何合理利用這些檢驗項目是至關重要的，一般檢驗師可以通過以下四點來判斷：①試驗是否與金標準試驗進行“盲法”比較。②是否每個被檢者都經過金標準試驗檢查。③所研究病人的樣本是否包括臨床實踐中將使用診斷試驗的各種病人，即試驗中病例的納入和排除標準要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結論不能適用于所研究的群體。④診斷試驗的精確性或重復性，即在試驗條件完全相同的時候獲得相同結果的穩定程序。

2、評價新的檢測儀器、項目、指標的實用性醫學檢驗發展迅速，新的檢測儀器、項目、指標不斷涌現，只有在充分評價其準確、可靠、有助于醫療決策，以及經濟有效后才能用于醫療實踐。但現實是由于被熱情的制造商生產為試劑盒，以及被尋求提高診斷性能的臨床醫生和檢驗師所支持，在缺乏嚴格的評價之前就被積極地推向了臨床應用。另外，無依據的拒絕某項技術，也將阻礙新技術的推廣使用及檢驗醫學的發展。循證檢驗醫學可以對這些指標進行系統回顧，通過隨機對照試驗(RCT)和薈萃分析對其進行評價。很多新技術通過循證后已廣泛應用于臨床，對臨床非常有價值。檢驗人員必須了解和研究這些新項目、新儀器的優越性，以便向臨床醫生推薦和幫助醫生選擇。

3、檢驗結果相關的結局研究(laboratory-relatedoutcomeresearch)對于每一項診斷試驗來說，如果它的結果不能對診斷決策或健康結局產生積極影響或者兩者根本沒有相關性的話，試驗方法再科學、操作過程再規范、結果再準確也只能是徒勞。近年來人們開始關注診斷對健康結局的影響。與診斷試驗相關的結局研究由于涉及較多的中間環節，因而這方面的研究較為復雜，需要科學的實驗設計、正確的數據統計處理和合理的結果判讀，其典范就是RCT，如最近關于檢驗診斷結局研究的RCT有“白內障手術前的常規術前檢查是否能降低患者的發病率和病死率”，“大便隱血試驗是否能減少結腸癌的發病率”。

三、循證檢驗醫學的任務和意義

1、循證檢驗醫學的任務①科學地設計診斷性實驗研究方案：對諸如樣本量、隨機分組、金標準的確定，納入標準與排除標準、統計方法的選擇，以及減少偏倚的策略、RCT等均應嚴格按照臨床流行病學科研設計原理與方法進行。②科學地評價他人的實驗研究成果，包括對檢驗醫學技術、檢驗試劑進行評估。③制訂循證檢驗醫學指南：循證醫學認識上的一個重要進步是把循證醫學的提供者和使用者區分開，不難理解，讓絕大多數的臨床檢驗專業人員具備有高水平解釋原始醫學文獻的專業技能是不現實的，因此，將業已經過嚴格評價篩選的循證檢驗醫學數據編制成臨床檢驗實踐指南，讓廣大的臨床檢驗專業人員能充分利用這些資源，并在其指導下開展循證檢驗醫學的實踐活動。④應用最佳證據指導臨床決策。為臨床醫師提供真實可靠的診斷證據，以及提供最有利于患者的診斷方案，是循證檢驗醫學的根本目的。因此，臨床檢驗專業人員應加強與臨床醫師的緊密合作，努力開展循證檢驗醫學實踐。

2、循證檢驗醫學的意義①指導臨床檢驗工作中的醫療決策，一方面提高檢驗工作者自身的素質，另一方面提高臨床檢驗質量、學術水平和行業服務質量。②指導檢驗醫學領域的科研方向和科研活動，幫助提出問題、解決問題、驗證結論，促進學科發展。③促進與規范檢驗醫學教育活動。④加強檢驗醫學領域的管理工作，包括質量管理工作，促進新實驗方法建立、新實驗項目開展等多種醫療活動的科學化、規范化。

四、循證檢驗醫學應用實例

對一些臨床價值已不大的項目(如馬尿酸實驗，高田反應，尿蘭母實驗，血清肌酸等14項實驗)進行了淘汰，對血糖銅還原法、ALT金氏測定法等19項測定方法進行了淘汰并推薦了替代方法。1991年中華人民共和國衛生部第38號令淘汰了35項臨床檢驗項目、方法。2000年衛生部頒發的42號文件中，對于出、凝血時間測定方法作出了規定：其中如毛管法、玻片法做凝血時間，根據研究結果，不能用于因子Ⅸ等的篩查，必須淘汰。

篇5

1免疫傳感器

癌癥是人類健康的殺手，是否能較早診斷出癌癥的前期征兆是影響癌癥患者恢復的關鍵因素。眾所周知，在腫瘤發展的過程中，腫瘤組織或細胞會釋放出一些特異性的蛋白質進入循環體系，而這些特異性蛋白在血液中的含量水平標志著腫瘤發展的階段，所以在生物醫學上常將這些特異性蛋白稱為腫瘤標記物。臨床醫學上常將這些腫瘤標記物的檢測作為臨床檢驗和診斷的重要依據［1］。生物化學、酶聯免疫和分子生物學等多種方法已用于腫瘤標記物的檢測，雖然這些方法具有較高的選擇性、準確度，但是存在輻射威脅、耗時和費用較高等缺點。由于免疫傳感器結合了免疫反應的特異性分子識別和便利的檢測技術而得到研究者的普遍關注，故開發快速而準確的腫瘤標記物的免疫傳感器成為生物醫學檢測的研究熱點。腫瘤標記物一般分為以下幾類:酶、糖蛋白、粘糖蛋白、激素、免疫分子和癌基因等。臨床醫學實踐表明，甲胎蛋白(AFP)、降血鈣素(CT)、癌胚抗原(CEA)、人絨毛膜促性腺素(hCG)、前列腺特異抗原(PSA)、鱗狀上皮細胞抗原(SCCA)、神經元特異性烯醇酶(NSE)和CA(CarcinomaAntigen)等均是典型的腫瘤標記物［1］。如腸癌的腫瘤標記物為CEA、CA19-9和CA24-2;前列腺癌的腫瘤標記物為F-PSA、PSA和PAP。按照免疫傳感器檢測信號的不同，可分為電化學型、光學型和質量敏感型等。

1．1電化學免疫傳感器

電化學免疫傳感器可再分為電位型、電容型和電流型。電位型傳感器在免疫傳感中應用不多。梁茹萍等［2］利用戊二醛交聯CA15-3抗體的電位型免疫傳感器用于乳腺癌CA15-3的檢測，獲得了良好的檢出限(5U/mL)和穩定性(30d)。Fu等［3］制備了40nm的氧化鐵納米柱修飾碳糊電極，用于固定CEA建立了測定CEA的電位型免疫傳感器。其線性范圍為1.5～80μg/L，檢出限為0.9μg/L。對臨床血液樣本的檢測結果與酶聯免疫法相符合。Zhou等［4］將納米金吸附在溶于PVC的鄰苯二胺的氨基上，制備了一種增塑的PVC膜的電位傳感器用于α-AFP的檢測。該傳感器的響應時間短(4min)、檢出限低(1.6μg/L)。但電位型免疫傳感器的不足之處在于:信噪比較低，線性范圍窄，非特異性抗體-抗原作用及背景信號較高。電容型免疫傳感器是一種高靈敏非標記型免疫傳感技術。在電容型免疫傳感器的制作中，傳感界面的構建和生物識別層的固定是影響其性能的重要因素。可采用半導體氧化物膜、自組裝單分子膜、電聚合膜、溶膠凝膠膜和等離子體聚合膜等來構建電容型免疫傳感器。Fernandez-Sanchez等［5］研制了可以用于檢測PSA的免疫傳感器。他們將對pH敏感的聚合物附著在電化學傳感器的表面，用于快速而靈敏地檢測親和反應過程中的電容及阻抗變化，實現了對PSA的靈敏檢測。Quershi等［6］在納米晶鉆(NCD)-interdigitatedgold(GID)電極表面固載抗體，進而通過電容法測定心血管標記物CRP。結果表明，電容器的靈敏度表現在兩個方面，一是當抗體與抗原結合后，極化常數和弛豫時間常數明顯增大，二是傳感器的靈敏度與抗體濃度及施加頻率緊密相關。袁若等［7］報道了一種在玻碳電極表面修飾金納米粒子，進而吸附CEA抗體，用鐵探針離子的阻抗特性來檢測CEA，獲得了良好的檢出限和靈敏度。

Rajesh等［8］在ITO修飾電極上利用自組裝膜固定α-CRP，利用電化學阻抗法檢測α-CRP抗體與抗原的親和作用，其檢出限達到3.5μg/L。由于電容法和阻抗法可以獲取直接、非標記的親和信號，所以在臨床診斷上具有良好的發展前景。但電容法存在的問題在于響應電容易受到非特異性吸附的影響，其重現性不如法拉第阻抗法與伏安法。所以如何優化傳感界面，改善響應電容的重現性和穩定性仍是電容型免疫傳感器發展中的關鍵問題。電流型免疫傳感器備受研究者的關注。由于大多數待測物不能直接參與電化學反應，常采用加入電子媒介體和標記酶來催化底物轉化為電活性物質來制備傳感器。雖然加入電子媒介體會降低檢出限，但其分離和洗滌步驟限制了它在生物醫學上的廣泛應用。而基于標記酶的直接電子傳遞的免疫傳感器則簡化了分離和洗滌步驟，在生物醫學上的應用更有吸引力。鞠幌先研究組曾對腫瘤標記物的電流型傳感器進行了深入的研究［9-12］。如將硫堇和HRP標記的CEA抗體通過戊二醛交聯在電極表面，制成了一種具有良好穩定性的傳感器。該傳感器減少了加入電子媒介體的麻煩，并且不需乳化和洗滌，線性范圍為0.5～3.0和3.0～167μg/L，檢出限為0.1μg/L，重現性良好［10］。他們還研究了基于HRP的直接電子傳遞的免疫CEA傳感器，對CEA的檢出限為0.3μg/L，并將實際樣品的檢測結果與臨床檢測方法相比照，獲得了滿意的結果［12］。除此之外，研究人員還結合納米粒子的電子傳導、絲網印刷技術、微流控裝置、毛細管電泳和流動注射等技術對腫瘤標記物的檢測進行了研究。

Jin等［13］結合毛細管電泳和電化學檢測技術，對腫瘤標記物CA125進行了檢測。Kojima等［14］設計了一種包含36個Pt微電極的陣列，運用不同的抗體來捕獲腫瘤標記抗原，采用電化學免疫檢測技術實現了多標記物的同時檢測。Wilson等［15］采用雙電極的免疫傳感器同時采用安培法測定了CEA和AFP，獲得了1μg/L的低檢出限，并有效抑制了交叉干擾。研究表明，這些新技術在免疫傳感器中的引入，不僅降低了待測物的檢出限，而且可以有效降低共存物質的干擾，并可實現多通道同時檢測多種腫瘤標記物。由于納米材料的獨特性質，使其在實時、靈敏檢測標記物方面具有廣泛的應用前景。如Zheng等［16］利用抗體功能化的二氧化硅納米線制備了一種新型傳感器，用于在血漿中的癌癥標記物的非標記實時監測。Ramanathan等［17］和Willner等［18］曾報道利用聚合物納米線和碳納米管進行相關生物親和體系內標記物的檢測。Wu等［19］將CEA/納米金通過殼聚糖固定在絲網印刷電極上，結合流動注射法建立了一種快速而方便的CEA電化學免疫傳感器，CEA檢測的線性范圍為0.50～25μg/L，檢出限為0.22μg/L。該傳感器通過流動注射HRP-anti-CEA，故可以控制乳化時間，并易于自動化。Wang等［20］將聚鳥嘌呤功能化的二氧化硅納米粒子標記壞疽抗體的夾心型傳感器用于壞疽因子的電化學測定，可直接用于生物樣品中壞疽因子的檢測，檢出限為2.0pmol/L。Chen等［21］在玻碳電極表面氣相沉積納米金/硅溶膠，將HRP功能化的hCG抗體固定于其上，建立了一種無試劑的電化學免疫傳感器用于hCG的靈敏檢測，其檢出限為0.3mIU/mL。Wang等［1］對近年來功能化碳納米管在腫瘤標記物上的應用進行了綜述。#p#分頁標題#e#

1．2光學免疫傳感器

由于光學免疫傳感器具有非破壞性操作、快速獲取信號及使用可見光輻射等優勢，故在腫瘤標記物的檢測中占有重要地位。根據其檢測原理，光學免疫傳感器可分為熒光、化學發光和表面等離子體共振等類型。近年來，熒光檢測在臨床診斷和檢測中獲得了很大的進展。Nakamura等［35］結合流動注射系統和陽離子交換樹脂毛細管柱制備了hCG免疫傳感器。利用離子交換柱來分離FITC-IgG和FITC-IgG抗體，然后利用熒光檢測hCG，其線性范圍為25～1500mIU/mL。Yan等［36］將免疫親和反應柱與流動注射體系相連接，然后通過時間分辨熒光免疫檢測法進行CEA的測定(如圖1所示)。納米材料特別是量子點的引入，使熒光型生物傳感器的發展尤為引人矚目，Zhong［37］對近年來基于熒光生物傳感中納米材料的應用進行了綜述。Hong等［38］對納米金、溶劑對熒光團的熒光效應進行了比較研究，發現納米金試劑的熒光增強效應可以使腫瘤標記物的檢出限降低10倍，并且對心血管標記物CRP的檢出限可低至數10pmol。化學發光免疫傳感器多采用直接化學發光、化學發光基底標記和酶標記等3種技術。但大多數化學發光免疫傳感器是利用酶增大檢測信號，并與流動注射系統相結合來提高其檢測自動化性能。Ju等［39］對化學發光免疫傳感器的自動化進行了較多研究，并對近年來電化學發光傳感器在腫瘤標記物方面的應用進行了綜述。

Jie等［40］首次以gold/silica/CdSe-CdS雜交納米結構制備了靈敏的電化學發光生物傳感器，用于測定CEA，獲得了良好的效果。雖然化學發光免疫傳感器的靈敏度高，選擇性好，但是改善腫瘤標記物的固定化技術和傳感器的微型化、集成化仍是化學發光免疫傳感器的發展方向。表面等離子體共振(SPR)是利用金屬膜/液面界面光的全反射來分析生物分子相互作用的一項新興技術，生物傳感芯片是SPR傳感器的核心部分。它對免疫特異識別、蛋白質折疊機理、生物特異相互作用的結合位點及濃度分析上具有獨特的優勢，并且可以獲得很低的檢出限(10－13～10－9mol/L)。可實時監測生物大分子之間的相互作用及其影響因素的作用環節，成為疾病診斷和機理研究的有效工具。Chou等［41］將抗人鐵蛋白單克隆抗體固定在SPR敏感的金表面，建立了人鐵蛋白的SPR免疫傳感器，可以測定非特異性腫瘤標記物人鐵蛋白。Yu等［42］基于表面等離子體的衍射建立了hCG的免疫傳感器。Corso等［43］將抗體通過自組裝膜固定在金表面，建立了一種實時靈敏監測胰腺癌的腫瘤標記物間皮蛋白的聲波免疫傳感器，可以檢測納克級的間皮蛋白(mesothelin)。近年來，諸多研究集中在如何克服SPR傳感器檢測小分子靈敏度低的問題，相信隨著SPR傳感器在腫瘤標記物研究上的深入，其在生物醫學領域的應用將更為廣泛。

1．3質量型免疫傳感器

石英晶體微天平(QCM)型免疫傳感器由于其非標記和實時監測的特點使其在腫瘤標記物的檢測中也有較多應用。Zhang等［44］制備了一種2×5模式的多通道壓電QCM用于檢測血液和尿液中的hCG，其檢測效率高，比單通道檢測的速度快8倍以上。Kim等［45］在微芯片上制備了檢測心血管標記物CRP的QCM免疫傳感器，對CRP的檢測線性范圍寬，達到0.13～25016μg/L，檢出限為0.13μg/L。

1．4免疫傳感器在多分析物同時檢測中的應用

在醫學臨床診斷中，某一種非特異性腫瘤標記物的值升高并不能確診癌癥，常需要進行多個腫瘤標記物的同時檢測，才能獲得準確的診斷結果［1］。Matsumoto等［46］報道了一種利用時間分辨熒光免疫傳感器同時測定α-AFP和CEA，他們采用Eu標記的抗AFP抗體及Sm-標記的親和素來測定α-AFP和CEA，獲得了較低的檢出限，它們的檢出限分別為0.07和0.3μg/L，并在實際樣品的測定中獲得了良好的準確度。Song等［47］用微分析系統熒光免疫傳感器同時測定了CEA、AFP、β-HCG、CA125、CA19-9和CA15-3，均獲得了較寬的線性范圍，對于CEA、AFP、β-HCG為0～640μg/L，對于CA125、CA19-9和CA15-3為0～1280μg/L。Kojima等［14］將捕獲抗體固定在雙層硅氧烷層中，制備了微蛋白質芯片用于AFP和β2-微球蛋白的電化學免疫檢測，由于采用了夾心型的結構，有效降低了酶催化產物的擴散而獲得較高的靈敏度。Wu等［48］用醋酸纖維素共固定硫堇和2種抗原于絲網印刷芯片的碳電極上，用于CA19-9和CA125的電化學免疫測定，其檢出限分別為0.2和0.4U/mL。Fu等［49］采用雙通道體系化學發光免疫同時檢測α-AFP和CEA，對α-AFP和CEA的檢出限分別達到1.5和0.25μg/L。Wilson等［50-52］將微芯片技術與電化學免疫結合，分別進行了CEA、AFP，4種不同的蛋白質及7種腫瘤標記物的同時檢測。他們采用多個IrOx傳感器來降低酶催化產物的擴散，進而在電極上獲得良好的電化學響應，并獲得了較低的檢出限。Qureshi等［53］利用GID電極電容法同時檢測抗CRP、α-TNF和IL6，其檢測范圍為25pg/mL～25ng/mL，為心血管患者提供了良好的前期診斷。能同時檢測多個腫瘤標記物的免疫傳感器及微流控芯片系統的應用，在癌癥的預期診斷方面是現今重點發展的方向。

2適體生物傳感器

核酸適體是一種能夠與蛋白質、小分子、離子、核酸、甚至整個細胞等目標分子結合，通過指數富集的配位系統進化技術(SELEX)經體外篩選的人工合成寡聚核苷酸或肽分子。適配體還具有分子量小、易體外合成和修飾、化學穩定性好等優點，常被稱為“化學抗體”，故一經出現便成為化學工作者用于分子識別和靶標物檢測研究的得力工具，為生物分析方法和傳感器的設計開辟了新的思路［54］。核酸適體可形成一些穩定的三維空間結構，如發夾、假結、凸環和G-四鏈體等結構。分子識別時，在目標分析物誘導下單鏈核酸適體會折疊成特殊的二級結構。常見的適體與靶體之間的作用有單位點結合和雙位點結合(夾心型)2種。研究表明，適配體的結構稍有差異，則靶分子與其結合就受到阻礙［54］。顯然，適體的這些特點對于發展高靈敏、高選擇性和快速高通量的靶標分子分析檢測十分重要，并日漸成為分析化學領域的研究和應用熱點。研究人員已經成功地創建了大量基于核酸適體的分析新方法，包括電化學法、熒光、比色法、壓電和SPR等［55-57］。

2．1電化學適體傳感器

電化學適體傳感器集合了核酸適體和電化學傳感器的優勢，成為近年來的一個研究熱點。在阻抗型電化學適體傳感器中，適體的固定化程序至關重要。通常有混合自組裝膜和在自組裝膜上共價固定等幾種方法。Wang等［58］首次報道了識別誘導表面電荷轉換的FIS適體傳感器。結果表明，如果體系pH低于目標蛋白pI，則蛋白質的識別將扭轉表面電荷狀態，促進電子轉移，因而會降低電荷轉移阻抗。Liao等［59］將適體固定在硅電極表面，用于檢測神經炎細胞因子PDGF，建立了一種無試劑的阻抗生物傳感器，其檢出限達到40nmol/L。Kwon等［60］以抗血管內皮生長因子(VEGF)適體與羧基聚吡咯納米管構建了場效應晶體管用以測定VEGF，其檢出限為400fmol/L，可用于實時檢測VEGF。當核酸適體與特定的蛋白質結合時，有典型的構型變換，而抗體則沒有這樣的性質，利用這個性質可以設計構型變換型適體傳感器。通常，將適體信標的一端修飾官能團用于電極表面的固定化，另一端修飾電活性標記物來產生電信號。電信號的大小是由活性標記物與電極表面之間的距離決定的。Xiao等［61］將亞甲藍標記的抗凝血酶適體固定在電極表面，制備了一種基于電化學開關效應測定凝血酶的生物傳感器(如圖3A所示)，但該種傳感器在靶分子與適體結合后信號減小。為了克服這個問題，Radi等［62-63］設計了另一種開關裝置用于凝血酶的測定(圖3B)。由于四鏈體的形成，二茂鐵與電極之間的距離大大減小而顯示出電化學信號。#p#分頁標題#e#

由于適體的剛性較差，所以存在較大的背景信號，降低了信噪比和檢出限。Zuo等［64］將二茂鐵功能化的抗ATP適體固定在電極表面，在ATP存在下，互補序列解離而與ATP結合成三維的剛性結構，進而二茂鐵與電極表面發生電子傳遞，顯示出開關的作用，ATP的檢測范圍較寬(10nmol/L～1mmol/L)并具有高的靈敏度(圖3C)。Fan等［65］將3'-端連有羧基二茂鐵的發卡式結構DNA探針通過5'-巰基固定在金電極上，根據標記物雜交前后與電極表面距離的變化進行電化學檢測，對目標DNA的檢出限達到1.0×10－11mol/L。他們將該方法應用于PCR擴增產物的研究，該方法具有PCR擴增產物無需后續純化、快速檢測的優點。Chu等［66］提出了基于免疫-RCA的適體電化學傳感器用于PDGF-BB的超靈敏檢測。在電極表面形成抗體-PDGF-BB-適體-引物復合體這樣的三明治結構后，引入一種與引物結合的“C”型掛鎖探針。該方法結合了滾環擴增和酶催化兩步放大，實現了PDGF的超靈敏檢測，下限可達10fmol/L。Huang等［67］采用類似原理將PDGF-BB采用抗體和適體-引物捕獲到電極表面，通過嵌入MB產生電化學響應，其檢測限為18pg/mL。這種基于靶分子的結合而引起構型變換的電化學傳感器，提供了一種無試劑、再生和靈敏的方法用于復雜樣品中目標分析物的檢測。一些平面分子如亞甲藍、Ru(NH3)3+6、功能化二茂鐵等也可以插入雙鏈DNA中并經DNA堿基對π堆積實現電子轉移而被氧化，進而利用特異性序列與蛋白質的作用進行電化學檢測。Jin等［68］利用5'-SH的發卡式結構探針固定于金電極表面，用亞甲基蘭為雜交指示劑檢測P53基因，并對不同位置的單堿基錯配序列進行了研究。該方法無需對發卡式DNA探針進行標記，實驗證明發卡式DNA探針有很高的雜交特異性，可以識別單堿基錯配序列，并且錯配堿基位于環中央時對雜交效率影響最大。

Zhang等［69］在金電極陣列上分別自組裝巰基發卡式DNA探針，采用亞甲藍為雜交指示劑，方波伏安法檢測了人體免疫缺陷蛋白HIV-1和HIV-2，對二者的檢出限均達到了0.1nmol/L。Mir等［70］對凝血酶的不同適體生物傳感器的制備方式對測定結果的影響進行了詳細的比較研究。適體在與靶標分子特異性結合后，其三級結構將發生改變，隨之發生變化的有適體的電荷密度、吸附性質和空間位阻等一系列因素。采用納米材料不僅可以將上述這些變化因素轉化為可檢測的光學、電化學信號，而且還可以提高分析檢測的靈敏度。Numunuam等［71］首次以CdS量子點標記二級適體，建立了夾心型電位法測定蛋白質的電位傳感器，凝血酶的檢出限為0.14nmol/L。Hansen等［72］利用CdS量子點修飾適體建立了7種不同蛋白質的同時電化學檢測，其檢出限為0.5pmol/L，而且具有良好的選擇性。該方法為超痕量的生物標記物的檢測及腫瘤的早期診斷提供了可能。Polsky等［73］利用Pt納米粒子功能化的適配體進行了凝血酶的電化學檢測。由于納米粒子對過氧化氫的催化還原，放大了電信號而使凝血酶的檢測限降低到納摩爾的水平。He等［74］將含有聚腺嘌呤序列的抗凝血酶適配體對納米金予以功能化，然后基于凝血酶與抗體的特異性作用固定在電極表面，然后腺嘌呤核糖酶降解釋放而直接在熱解石墨電極上檢測。由于納米粒子可以載帶較多的適配體，所以檢測靈敏度可以降低至0.1μg/L。Li等［75］在金電極上預先修飾2種分別含有腺苷酸和凝血酶的適體，捕獲探針預先用納米金及硫化物納米粒子固定的DNA鏈雜交，構成了一種夾心型的傳感器用于腺苷酸和凝血酶的陽極溶出伏安測定，其檢出限分別為6.6×10－12和1.0×10－12mol/L。Velasco-Garcia等［76］和Hianik等［77］對適體電化學生物傳感器的研究進展進行了評述，并對其發展前景進行了展望。總的來說，雖然報道的多種構建電化學適體傳感器的方法獲得了較為滿意的分析性能，但對電化學適體傳感器的分析性能和各項參數的研究和評價還不充分，在實際體系中的應用也還需要拓展。

2．2光學適體傳感器

隨著能與蛋白質等生物大分子特異結合的適體的篩選和發現，基于納米材料的比色技術日漸成為生物大分子識別和檢測的有力工具。由于適體-納米粒子的比色檢測靈敏度高、操作簡單，因而對蛋白質分析和癌癥的診斷具有重要意義。圖4為比色法測定蛋白質的基本原理。Mao等［78］利用分子信標的特異性識別特性和金納米粒子的光學特性，建立了快速、靈敏而價廉的檢測DNA的方法。Liu等［79］報道了一種納米粒子-適體的生物傳感器可直接用于血液中癌細胞拉莫斯細胞的比色法檢測，為循環系統的癌細胞提供了一種快捷靈敏的檢測方法，對癌癥的診斷和治療具有較大的作用。Lee等［80］利用SPR適體生物傳感器檢測視黃醇結合蛋白4(RBP4)用于二型糖尿病的診斷。該種方法避免了傳統免疫學檢測的測定干擾，可直接用于血液中RBP4的檢測。Huang等［81］采用適體-納米金實現了對乳腺癌標志物PDGF-AA、PDGF-AB、PDGF-BB的檢測，其檢出限均能達到納摩爾水平。Medley等［82］以適體修飾的金納米粒子實現了急性淋巴細胞白血病CCRF-CEM細胞的檢測，并使用伯基特淋巴瘤Ramos細胞做對比檢測，探針對靶標細胞有特異識別，其檢出限為90個癌細胞。該納米比色探針的選擇性和靈敏度令人滿意。與傳統方法相比，比色法用于蛋白質分子檢測有明顯優勢，如所需藥品及材料均較廉價，避免了生物分析中的復雜修飾和分離，不僅保證了適體與靶分子的高度親和性，還極大地簡化了分析檢測步驟，能很好的滿足對現場快速檢測的需求。相信這種方法將以其高靈敏、低成本和較簡便等優勢在生物分析和醫學檢測等領域得到廣泛應用。與比色法相比，熒光法由于靈敏度高、特征參數多、動態范圍寬和適體與納米粒子作用方式靈活多樣等優點，而更具發展潛力。最常見的光學分子信標就是發卡式分子信標，即適體序列的兩端分別標記一個熒光團和淬滅團，當靶分子與特異序列結合后，原本相近的熒光團和淬滅團分開，進而顯示出熒光信號。

另一種是在一個已知DNA序列上分別配合帶有熒光團和淬滅團的DNA序列，當靶分子與適體進行特異結合后，淬滅團序列離開，而顯示出熒光，并用于檢測靶分子［83］。Huang等［84］將與DNA具有親和性的DMDAP加入到PDGF適體修飾的納米金溶膠中發生熒光淬滅，靶分子PDGF的加入使DMDAP釋放到溶液中，進而熒光恢復，實現了對PDGF的熒光檢測，其檢出限可達8pmol/L。量子點與適體的結合則大大提高了其在細胞研究中的功能，為癌細胞的影像診斷技術及細胞內的藥物轉運提供了可能。Bagalkot等［85］發展了由阿霉素、適體和CdSe/ZnS量子點組成的雙熒光共振能量轉移體系，并將其成功應用于體外前列腺癌細胞的影像、治療和藥物運輸。由于熒光檢測法固有的高度靈敏性和多種納米材料技術的使用，熒光生物傳感在生物醫學領域的研究將有更大的發展和應用空間。Zhang等［86］將釕聯吡啶衍生物作為標記物，連接到發卡式DNA上制成電化學發光探針，將其自組裝到金電極上構成新型電化學發光傳感器，根據雜交前后電化學發光信號強度的不同進行目標序列的檢測。實驗結果表明，該發卡式DNA電化學發光傳感器有較高的雜交特異性，能夠識別單堿基和多堿基錯配序列，檢出限為9×10－11mol/L。該傳感器具有較高的檢測靈敏度，且無需對目標分子進行標記，有望應用于疾病檢測等醫學領域。Huang等［87］將含有15個堿基的巰基適體固定在金電極表面，用以結合凝血酶;另以29個堿基的生物素修飾的適體與凝血酶雜交形成夾心型結構。用親和素修飾的量子點對生物素-親和素的作用進行檢測，制備了一種新穎的化學發光適體傳感器。該傳感器對凝血酶的檢測線性范圍為0～20mUg/mL。Pollet等［88］首次將光纖SPR傳感器與DNA適體相結合制備了一種可重復使用、經濟而非標記的適體傳感器用于研究DNA雜交及DNA-蛋白質之間的相互作用。該傳感器不僅可對DNA和蛋白質進行定量，而且還可以用于研究它們結合的動力學常數。#p#分頁標題#e#

2．3質量型適體傳感器

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Wean Emergency Treatment Salve Medicine Modem Times Evolve.Li Chun-lin.Mao County People’s Hospital,Mao County 623200,Sichuan,China.

【Abstract】Objective understand now our county emergency treatment medicine actuality and historial background.Methods Adopted develop new technic and method in emergency theatment salve to currently, in order to increase medical treatment guality level and carry through andlyzed.Results from ICU puactice,doctores and nurses;iatrical instrument;received patient kind etc explained wean emergency treatment salve medicine is one systemic engineeringConclusions wean emergency treatment salve medicine modem times evolve bring evangel for vast enfant

【Key words】 Emergency treatment medicine;Modem times evolve;Systemic engineering.

1 概述

當今，隨著人口的不斷增長及社會經濟的迅速發展，區域一體化進程的逐漸加快，現有的小兒急救服務體系已不能滿足人們日益增長的醫療及安全的需要，一個適合我國國情，又具有現代及地方特色的區域性急救網絡體系呼之待出［1］。 國內外較大的城市也緊相呼應，已建成或正準備籌建分中心。對于此種形勢和現狀，有必要提出兒科急救醫學方面的現代進展情況，以引起組織急癥搶救的領導者及醫務人員的高度重視，為提高兒科急癥救治水平，為祖國的未來著想，為兒童造福。

2 小兒急癥搶救醫學的目的及歷史背景

目前，我國綜合性醫院分科已越來越細，但當遇到小兒危重疑難病癥來院就醫時，當時不能馬上判斷屬于何科（內科或外科）時，就使救治的難度增大。開展急救醫學的目的，是組織搶救小組，運用現代的先進醫療設備，集思廣益，積極搶救患兒提高搶救成活率，降低病死率及致殘率，提高治愈率。

國外小兒急救組織成立較早，1960年美國和加拿大成立了兒科ICU，西德于1965年成立。隨著急救醫學的臨床經驗積累和技術水平的不斷提高，國際間經常進行這方面的學術交流，因此，學術資料也不斷增多。北美兒科臨床雜志于1980年8月發表了ICU專利，并于1981年4月美國在Boston召開了“兒科危重病兒急救問題”會議。我國于1979年~1980年先后在陜西臨潼和湖南長沙召開了兩次感染性休克會議。由中國醫科大學第二臨床學院主辦的“小兒急救醫學雜志”于1994年2月創刊，1997年12月經國家科委批準轉為正式刊物，1998年第1期開始成為正式向國內外公開發表的雜志。于2004年為止已舉行了六屆全國兒科新進展、重癥診治新技術研討會，并于2005年10月10―18日在深圳市召開第七屆全國兒科學新進展，危重癥診治新技術學術會議。

3 建立兒科ICU的實踐意義

在醫院中建立ICU，許多醫院都積累了許多經驗。這樣做有很多好處：①提高了搶救成功率。因為有固定的搶救室和搶救設備，有經驗豐富的專業技術人員，并通過監護，可隨時發現問題及時處理，能防止經驗不足或判斷失誤造成的不良后果。②能根據病情和需要及時進行生化檢測，以判斷病情及進展，隨時調整治療措施，大大提高了療效。③通過開展新技術、新方法，既提高了醫療質量又總結了經驗，并使醫患雙方滿意，提高了社會效益。

但要引起重視的是，在開展ICU工作中，醫務人員要嚴格掌握收入ICU病人指征，對于一般輕病人不宜收入ICU，以減少病人不必要的精神壓力及經濟負擔，同時又避免加大醫護人員的過多的工作量。

負責ICU的醫護人員，必須是受過ICU嚴格訓練，并經過崗前培訓，經考核合格者才能上崗。培訓的內容包括：心肺復蘇、機械人工呼吸、氣管插管［2］、腦復蘇、呼吸道疾病的搶救、氧氣療法、新生兒急癥及各種急癥診療等。作為ICU醫師，應具有扎實的醫學基礎及專業急救知識，能獨立判斷病情并有對應急搶救的處理措施能力。國外ICU中專業護士是護校畢業后，還要通過兩年的專業學習，才能進入ICU工作［3］。其專業學習內容包括基礎理論課及臨床實習。在ICU實習中，主要學習如何密切觀察病情，如何正確應用醫療儀器，以及對病情的判斷和特殊護理操作規程技術。

4 ICU中的醫療器械設備

在搶救危重病兒中，醫院的ICU應根據醫療機構的經濟條件盡可能添置必要的醫療器械設備，如監護儀、呼吸機、起搏器、除顫儀、氣管切開包等。醫護人員要樹立全心全意為人民服務的思想，具有過硬的診療技術知識，才能達到最大產治療搶救成功效果。對患ARDS患兒應正確運用氧療，包括：①鼻導管給氧，②面、頭罩給氧，③皮囊加壓給氧，④持續氣道正壓(CPAP)給氧，⑤機械通氣，⑥高頻道氣。另外，在ICU中應備有新生兒暖箱，并有能隨時檢測血氣分析及其它生化項目，以隨時指導臨床診治工作。

5 ICU中收治的病種

ICU中收治疾病的種類，各醫療機構可根據當地具體情況而定，一般按常見的病種介紹如下：

5.1 心血管疾病及休克 國外報道在ICU中收治的以心血管疾病及休克者居多。先天性心臟病收住院時，術前均需在ICU中密切觀察，有時病兒需作人工呼吸者CPAP（持續正壓）。有的患兒通過監護儀發現心律紊亂后可及時采取干預措施。

對有感染性休克病兒收入ICU治療，必要時需作CVP（中心靜脈壓）監測，以判斷有否循環血量不足抑或心衰存在，以指導補液。

5.2 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure ARF）為小兒時期常見急癥之一，是由于各種原因累及呼吸中樞和（或）呼吸器官而導制呼吸（通氣或換氣）功能障礙，表現為低氧血癥伴高碳酸血癥，并由此而引起一系列生理功能障礙和代謝紊亂的臨床綜合征。此癥可發生于早產兒、新生兒ARDS，肺透明膜病變，急性毛細支氣管炎、重癥肺炎、哮喘持續狀態、急性感染性神經根炎，癲癇持續狀態、化膿性腦膜炎、病腦、嚴重破傷風、嚴重中毒、以及心臟和腦外科手術前后等。治療中，除給以一般處理及對癥治療外，近年來用CPAP給氧、HFV、機械通氣［4］、液體通氣（PLV）一氧化氮（NO）吸入，體外膜肺（ECMO）［5］的運用，已作為兒科呼吸急救的特殊技術，其療效逐漸得到了肯定。

5.3 其它，對于小兒外科的危重病兒，如意外創傷，重度燒傷，胸、腦、肺等器官的重大手術前后，均應收入ICU中觀察。

另外，對于各種危重病兒，需要作較長時間氣管插管或作氣管切開者，因要密切觀察病情，也需收入ICU留觀，以便及時處理。

6 急救網絡建設

目前，建立急救網絡對于縮短搶救半徑，減少反應時間，加快反應速度，科學分流病人，合理利用資源具有積極意義。要搞好這一工作，管理尤其重要。在抓管理工作中，要做好三個方面的工作：一是要建章立制，并注重責任落實；二是要實行嚴格的準軍事化管理，使其規范化并提高效率；三是要不斷總結經驗，完善并提高。

我國的急救網絡建設推動了小兒急救醫學的發展，并為廣大兒童的健康帶來了福音。

參考文獻:

［1］ 沈偉鋒.試論建立區域性立體應急求援網絡體系［J］.中國衛生事業管理.2004,20（1）：53-54.

［2］ 謝苗榮，周保利，楊立沛，等.醫院評審的內容及我院急救系統現狀及評審標準的差別［J］.中華醫院管理雜志,2004 20（1）：7-8.

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醫學檢驗是一門多學科交叉，相互滲透的新興學科。近年來，隨著科學和醫療衛生事業的發展，人們對疾病的認識越來越深入。為了準確診斷疾病，為臨床治療提供科學依據，檢驗工作者必須做出更準確的檢驗結果協助臨床診斷和鑒別診斷各種疾病。醫學檢驗范圍十分廣泛，其中有臨床生化檢驗、臨床微生物檢驗、免疫學、寄生蟲學、形態學、血清學檢驗。

1醫學檢驗的進展

1.1分子生物學技術的應用。分子生物學的進展給檢驗醫學帶來了巨大的變化，使得檢驗醫學也從細胞水平進入了分子水平。將分子生物學技術應用到臨床檢驗診斷學，對疾病診斷深入到基因水平，稱為基因診斷。基因診斷技術主要包括核酸分子雜交技術、聚合酶鏈式反應（PCR）技術、基因多態性分析技術、單鏈構象多態性（SSCP）分析技術、熒光原位雜交染色體分析（FISH）技術、波譜核型分析（SKY）技術以及蛋白質組技術等。

1.2生物芯片技術。基因芯片的概念現已泛化到生物芯片、微陣列、DNA芯片，甚至蛋白芯片。基因芯片集成了探針固相原位合成技術、照相平板印刷技術、高分子合成技術、精密控制技術和激光共聚焦顯微技術，使得合成、固定高密度的數以萬計的探針分子以及對雜交信號進行實時、靈敏、準確的檢測分析變得切實可行。

1.3流式細胞儀的應用。流式細胞儀（FCM）有別于普通細胞計數儀的方面在于它不僅能夠進行細胞計數和簡單的三分群或五分群，而且能夠對細胞亞型進行檢測。臨床上，FCM主要應用于免疫學和血液病學方面。它克服了傳統免疫技術難以準確定量的不足，可應用于外周血T淋巴細胞亞群的測定，對器官移植后的排斥反應進行監測；用于肺泡灌洗液中T淋巴細胞亞群的測定，能夠快速、準確的測定細胞表面抗原的表達，為多種肺部疾病的診斷和發病機制提供重要信息。FCM還可同時檢測T細胞總數、Th細胞和Ts細胞，結果準確、報告迅速，國外已用來進行HIV的常規檢測。FCM在血液病方面主要是對白血病進行分型，可以克服傳統免疫熒光鏡檢法中人為因素的干擾和細胞計數少等造成的誤差，使之更為快速和精確。FCM還可進行淋巴瘤的免疫分型、白血病微小殘留病變和化療效果監測、骨髓移植和干細胞移植的監測等。用FCM檢測活化血小板表面受體是近來血栓研究的一項重要技術。

1.4發光免疫分析技術。臨床上，發光免疫分析技術主要應用于甲狀腺疾病相關免疫檢測、生殖內分泌激素檢測、心肌蛋白的檢測和貧血指標的檢測等。該技術以其靈敏度高（可達10～18mol/L）、檢測速度快、操作簡便、所使用試劑對人體無危害的優點，成為非放射性免疫分析技術中最具有發展前景的方法之一。

1.5現場即時檢驗。隨著急救醫學的發展，在急診科對危重患者的救治中快速檢驗很有必要。這種需求刺激了相關科學和技術的進步，給予了現場快速檢驗的新生。

1.6細菌耐藥檢測。由于抗生素的普遍使用，臨床病原菌對抗生素的耐藥情況越來越嚴重，并出現了ESBL、MRSA等廣譜耐藥菌。因此，盡早選擇敏感的抗生素對控制感染和節約醫療成本至關重要。臨床微生物室不僅需要分離鑒定感染標本中的病原菌，而且應該進行藥物敏感實驗，為臨床醫生選擇抗生素提供依據。

1.7自動散射比濁分析的應用。散射比濁分析儀主要檢測的是血漿、體液中的特定蛋白系列，包括免疫球蛋白系列、補體系統、急性時相反應蛋白系列、炎性反應蛋白系列、載脂蛋白系列、尿微量蛋白系列和小分子藥物等。這些蛋白成分的檢測，可為臨床提供有效的病理生理指標，作為臨床診斷、判斷治療效果和分析預后的依據。

2醫學檢驗的臨床應用

臨床生物化學檢驗和試驗數據主要用于：①揭示疾病的基本原因和機制，如動脈粥樣硬化，糖尿病及代謝性疾病等；②根據發病機制，建立合理治療，如針對苯丙酮尿癥患者給予低苯丙氨酸飲食；診斷特異性疾病，如利用肌紅蛋白、肌鈣蛋白診斷心肌梗死；③為某些疾病的早期診斷提供篩選試驗，如測定血中甲狀腺素和促甲狀腺素用以診斷新生兒先天性甲狀腺機能減退癥；④監測疾病的病情好轉、惡化、緩解或復發等，如利用肝功能試驗對肝臟疾患進行診斷和治療監測；⑤治療藥物監測。即根據血液以及其他體液中的藥物濃度，調整劑量，保證藥物治療的有效性和安全性；⑥輔助評價治療效果，如測定血中癌胚抗原含量監測結腸癌的治療效果；⑦遺傳病產前診斷，降低出生缺陷病的發病率。

臨床微生物學是檢驗醫學的亞專業之一，其綜合了臨床醫學、病原生物學和免疫學、臨床抗生素學和醫學流行病學等幾方面的知識和技能，對感染性疾病進行快速、準確的診斷，密切結合臨床提出及時有效的治療方案，防止微生物產生耐藥性和醫院內感染的發生。

3 醫學檢驗的局限性分析

3.1 非連續性的檢驗與疾病的不斷變化性之間存在矛盾。檢驗是一時的行為、是非連續性的反映，所檢查的結果只表現了疾病的瞬間；始終難以消除的是檢驗所具有的點的表現力與疾病變化的線的連續性之間的矛盾。因此，絕不能將檢驗的結果看成是疾病變化的全過程。

3.2 同一項檢驗結果有可能是這種病也可能是那種病。如果檢驗出來的癥狀與患者所患疾病是相一致的，那么根據檢驗的結果診斷疾病就不會出現差錯，但往往存在同一項檢驗結果為多項疾病所共有的情況，X光線表現的特征就可見于完全不同的疾病。

3.3 醫學檢驗的危險性。因病理檢驗需從患者身體摘取病變組織，因而危險性會時常降臨，除非患者有嚴重的病情，離開這些檢驗結果就難以弄清病因，這樣才能進行病理檢驗。

4總結

篇8

RNAi（RNA interference，RNAi）即RNA干涉，是生物體內普遍存在的一種生物學現象，是由雙鏈RNA（dsRNA）參與指導的，在特定酶的參與下以外源和內源mRNA為降解目標的轉基因沉默現象。在過去幾十年里RNAi一直是生物科學中的一個亮點，人們通過向有機體引入小片段干涉RNA分子（small interfering RNAs，siRNAs）和發夾樣RNA分子（small hairpin RNAs，shRNAs）能夠特異地降解目標mRNA這一特性來探索基因功能。這種方法較傳統的基因敲除更加有效、方便。隨著基因載體穩定性的不斷改進和提高，構建干涉載體已趨于成熟，RNAi便成為決定基因功能中優先選擇的手段。RNAi廣泛存在于許多的生物體內，如線蟲、果蠅、蛇、斑馬魚、青蛙、老鼠和人等[1]。作為一種新興的技術，它有著廣泛的應用前景。著眼于目前的研究狀況，RNAi具有毒副作用小、作用迅速、特異性高等優點，因此在醫學領域開展RNAi是實現基因治療的一種有力手段。它可以用于抑制異常基因表達，有效治療癌癥及遺傳病等人類頑癥，但是在臨床試驗開始之前仍需謹慎，必須要考慮到長期應用RNAi后引發毒副作用的可能性，以及用后機體各項生理指標有無改變，免疫系統有無影響等。本文下面就針對RNAi在醫學領域的主要研究進展進行介紹。

1 RNAi的發現史

早在1990年的轉基因植物研究中，人們發現將全長或部分基因導入植物細胞后會引發某些內源基因不表達，但這些基因的轉錄并無影響，當時將這種現象稱為基因轉錄后沉默(posttranscriptional gene silencing，PTGS)。1996年科研人員首次在線蟲中發現dsRNA能夠導致基因沉默，因此又將該現象命名為基因表達的阻抑作用(quelling)[2]。當年康乃爾大學的研究人員Guo和Kemphues為探討基因功能，想利用反義鏈RNA來特異性地阻斷par-1基因的表達，然后設立了對照組實驗以期正義鏈RNA能使目標基因的表達量增加。但結果卻顯示二者都同樣的阻斷了par-1基因的表達。這個現象直到3年后才被解開-華盛頓卡耐基研究院的Andrew Fire和馬薩諸塞大學癌癥中心的Craig Mello通過大量的實驗得知，無論是單純的反義鏈還是正義鏈RNA都不能阻斷基因的表達，而起阻礙作用的是體外轉錄的RNA樣品中混有的微量dsRNA。實驗結果顯示，純化后的單鏈RNA對基因表達的抑制作用是很微弱的，而dsRNA正好相反，因此他們將dsRNA能引發相應基因表達阻斷的現象定義為RNAi。

2 RNAi在醫學領域的應用

2.1治療病毒性疾病

病毒性疾病的防治始終困擾著醫學工作者，并給人類的健康帶來巨大危害。由于RNAi能從源頭有效地抑制病毒抗原基因的表達，因此在病毒性防治方面較疫苗防治、藥物治療更優越，為傳染性疾病的防治帶來希望。近些年來，RNAi技術在多種病毒性疾病的防控研究上取得了一定的進展。

艾滋病又叫“獲得性免疫缺陷綜合征”（AIDS）是人體感染了人類免疫缺陷病毒（HIV）所導致的傳染病。MIT的Novina最早利用RNAi來對付HIV，開啟了利用RNAi治療病毒性疾病的先河。研究發現，在慢病毒載體中加入抗HIV ShRNA（anti-HIV ShRNA）、抗CCR5核酶（anti-CCR5 ribozyme）和核仁內反式激活反應元件類似物（uncleolar-localizing TAR decoy）基因的串聯組合，可以長時間的抑制HIV。證明了RNAi具有治療艾滋病的功能[3]。

乙型肝炎和丙型肝炎是經血液傳播的危害性嚴重的病毒性傳染病，分別由乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染而起。自2003年以后，應用RNAi治療乙肝、丙肝的研究也逐漸增多。2005年Sirna治療學公司（Sirna Therapeutics）宣布實現了RNAi應用于治療中的重大突破，成功抑制了乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）在人體內的表達。研究發現，應用短發夾RNA載體可以抑制哺乳動物肝臟細胞中HBV的復制起始，同時siRNA也可以有效抑制HBV的復制。根據這種研究思路，人們利用RNAi抑制了HCV在人體內的復制。這些研究都證明了RNAi在抗病毒方面的優勢作用[4]。

此外，Nobel醫學獎獲得者Phillip Sharp，已成功在2005年開發出用來治療呼吸道合胞病毒、流行性感冒的RNAi藥物。同期中國旅美生物醫學博士陸陽和Intradigm公司分別在《Nature》發表文章闡述siRNA劑對恒河猴SARS冠狀病毒（SCV）呼吸道感染能起到預防和治療作用。RNAi目前已經成為治療病毒性疾病的一種有效手段，但在穩定性、安全性等問題上還有待深入研究。

2.2治療遺傳性疾病

隨著RNAi現象的發現以及對它的分子生物學機制的深入探討，利用RNAi解決人類遺傳性疾病已經不再遙遠。2002年，美國和日本的研究人員Carthew R W、Ishizuka A等人幾乎同時發現RNAi與脆性X染色體綜合征的關系，這預示機體內RNAi機制缺失會導致人類遺傳性疾病[5， 6]。此后在對抗人類遺傳性疾病研究中，RNAi成為廣泛采用的手段。人們不久發現，RNAi在治療人類神經系統疾病方面有優于其他治療方法的特點。其中神經變性疾病是由于單個基因顯性突變而引起的遺傳性疾病。目前已有許多神經變性疾病如亨廷頓病(Huntington’s disease)、脊髓延髓肌肉萎縮癥、帕金森病、肌萎縮性（脊髓）側索硬化（ALS）、阿爾茨海默癥等都可以通過RNAi來抑制突變基因表達。

可以看出RNAi在遺傳性疾病治療方面擁有巨大的潛力，但如何透過血液將siRNA送達效用部位還是急需解決的一個難題，我們堅信在醫學科研人員的努力下，一項成熟的基于RNAi的治療技術將用于臨床實踐。

2.3治療腫瘤疾病

腫瘤疾病的本質屬于“基因病”，惡性腫瘤的侵襲和轉移是臨床上絕大多數腫瘤患者的致死原因，腫瘤發生過程主要是原癌基因、生長因子異常高表達和腫瘤抑制因子突變的結果，故從基因水平解決腫瘤疾病是最佳的。siRNA能夠高效、特異地抑制原癌基因及癌相關基因的表達，目前已成為臨床上腫瘤防治研究的有力工具。但從當前的研究狀況看，要利用RNAi策略解決腫瘤治療問題，首先要解決靶基因的選擇及siRNA向體內的定向輸送。采用逆轉錄病毒系統可以有效地將siRNA插入腫瘤細胞基因組中并長期存在，解決了siRNA作用時間短，實際操作困難等缺點。Wenping Li[7]等人利用腺病毒介導的siRNA轉染使PBR mRNA下降50%，細胞分裂增殖停止，從而抑制腫瘤的生長，故PBR可作為治療人乳腺癌潛在的靶標。Menendez等人將與靶基因FAS mRNA序列相對應的siRNA轉染到培養的人子宮內膜癌細胞中72h后，發現FAS基因表達下降90%，從而成功的抑制了子宮癌細胞的生長[8]。

目前，利用RNAi對腫瘤進行研究與治療還存在很多問題，是否所有腫瘤細胞中RNAi現象都存在，是否某些腫瘤細胞中的RNAi現象是被抵抗的，是否人體內腫瘤細胞的RNAi現象和動物模型實驗中呈現的效果是相符的，人類攻克腫瘤問題還需很長的歷程，無疑RNAi為腫瘤的治療提供新的思路和策略。

3 RNAi的前景展望

RNAi作為一種代替基因敲除的遺傳工具，可以有效地對基因進行功能評價。該技術正改變著功能基因組學的研究步伐。《科學》雜志和美國科學促進會已將RNAi技術評選為2002年十大重大科學成就之首。由于RNAi技術的日益發展，它已經迅速地從實驗室研究邁向了臨床應用。目前，幾種真正意義上的RNA干擾藥物已經進入了臨床實驗階段。相對于近些年大力發展的基因治療、反義核酸技術、生物芯片等新興生物技術來說，RNAi無疑將會給醫學界帶來更具潛力的突破和發展。但值得人們注意的是RNAi在哺乳動物中的研究還具有一定的限制性，比如在哺乳動物的某些細胞中RNAi作用并不顯著，特別像一些神經細胞。而且通過運載體將dsRNA轉入人體進行基因治療還是一個很大的難點。可喜的是利用腺病毒作運載體的實驗目前已經取得成功，人們還在尋求一種更加穩定和安全的運載體[9]。二十一世紀是基因的時代，更是生命科學的時代，RNAi的發現無疑是這一時代醫學領域的一個嶄新突破，它為解決人類疾病開辟新的篇章。

參 考 文 獻

[1]Jorgensen RA，Culster PD，English J.etal.Chalcone synthase cosupp-ression phenotypes in petunia flowers: comparison antisense constructs and single-copy vs. complex T-DNA sequences[J].Plant Mol Biol， 1996，31(5):957-970.

[2]FIRE A， XU S， MONTGOMERY M K，et al， Potent and specific genetic interference by double- standed RNA in Caenorhabditis elegans [J]. Nature， 1998， 39:806-811.

[3]Li MJ，Kim J，Li S，et al. Long-term inhibition of HIV-1 infection in primary hematopoietic cells by lentiviral vector delivery of a triple combination of anti-HIV shRNA， anti-CCR5 ribozemy ，and a nucleolar TAR decoy. MOLECULAR THERAPY， 2005， 12(5):900-907.

[4]McCaffrey AP，Nakai H，Pandey K， et al. Inhibition of hepatitis B virus replication by RNA interference. BIOCHEMICAL AND BIOPHYSICAL RESEARCH COMMUNICATIONS， 2003， 309(2):482-483.

[5]Carthew RW. RNA interference: the fragile X syndrome connection[J]. Current Biology， 2002， 12(24):852-854.

[6]Ishizuka A， Siomi MC， Siomi H. A drosophila fratile X protein interacts with components of RNA and ribosomal proteins[J]. Genes & Development， 2002，16(19):2497-2508.

篇9

一、利福霉素類

在結核病的化療史上，利福霉素類藥物的研究一直十分活躍。隨著RFP的發現，世界各國出現了研制本類新衍生物的浪潮，相繼產生了數個具有抗結核活性的利福霉素衍生物，但殺菌效果都不如RFP，RFP仍是利福霉素類藥物中最經典的抗結核藥物。

1.利福布丁（rifabutin，RFB，RBU）：RBU對RFP敏感菌的最低抑菌濃度(MIC)是低的（<0.06μg/ml），而對RFP耐藥菌株的MIC明顯增高（0.25～16.0μg/ml）。此結果顯示RFP與RBU存在交叉耐藥；這么寬的MIC范圍，又提示RFP耐藥菌株對RBU有不同程度的敏感性，敏感比例高達31%。在MIC<0.5μg/ml的結核分支桿菌株，或許可把RBU考慮為中度敏感［6］。RBU的親脂性、透過細胞壁和干擾DNA生物合成的能力高于RFP，使之能夠集中分布在巨噬細胞內而具有較強的活性。

RBU也有其不足之處。如RBU的早期殺菌作用不如RFP［7］，可能與其血漿濃度低有關。有研究結果表明，RBU口服劑量300mg4h后的峰值濃度僅為0.49μg/ml，比同劑量RFP的峰值約低10倍。究其原因，可能與RBU的口服生物利用度和血清蛋白結合率均低有關，前者只有12%～20%，后者僅為RFP的25%。

臨床上已將RBU試用于不同類型的結核病人。香港胸腔協會的研究結果表明，在治療同時耐INH、SM和RFP的結核病患者中，RBU和RFP的效果幾乎相等［8］。但已有研究表明，RBU對鳥分支桿菌復合群有明顯的作用。

2.苯并惡嗪利福霉素-1648（KRM-1648）：苯并惡嗪利福霉素-1648屬于3-羥-5-4-烷基哌嗪，為苯并惡嗪利福霉素5種衍化物之一。本品比RFP的MIC強16～32倍。小鼠實驗結核病治療結果顯示：單劑KRM-16483mg/kg的療效明顯優于RFP10mg/kg，與HE聯用亦比RFP+HE療效佳。KRM-1648和其它利福霉素類的交叉耐藥也必然是一問題，但綱谷良一［9］認為：由于KRM-1648比RFP有更強的殺菌作用，即使結核分支桿菌對RFP具耐藥性，本藥也能發揮一定的殺菌作用。

最近芝加哥的一份動物實驗研究結果表明，KRM-1648、RBU和RFP這三種相類似的藥物均對耐多藥結核病（MDR-TB）無效［10］。

3.利福噴丁(rifapentine，DL473，RPE，RPT)：RPT又名環戊基哌嗪利福霉素，于1976年由意大利Leptit公司首先報道，我國緊跟其后于1977年就已著手研制，并在1984年應用于臨床。該藥為RFP的環戊衍生物，據Arioli等［11］報告，其試管中的抗菌活力比RFP高2～10倍。本品口服后，胃腸道吸收良好，并迅速分布到全身組織中，以肝臟為最高，其次為腎、脾、肺及心臟，在腦組織中也有分布。人口服后4h即達血濃度高峰。RPT的蛋白結合率可達98%～99%，因此組織停留時間長，消除半衰期時間亦較RFP延長4～5倍，是一種高效、長效抗結核藥物。

我國使用該藥替代RFP對初、復治肺結核進行了對比研究，每周頓服或每周2次服用RPT500～600mg，療程結束時痰菌陰轉率、病變有效率和空洞關閉率與每日服用RFP組相比，療效一致，未見有嚴重的藥物毒副反應。本藥不僅有滿意的近期效果，而且有可靠的遠期療效［12］。由于RPT可以每周只給藥1～2次，全療程總藥量減少，便于督導，也易為病家所接受。

二、氟喹諾酮類（FQ）

第三代氟喹諾酮類藥物中有不少具有較強的抗結核分支桿菌活性，對非結核分支桿菌（鳥胞分支桿菌復合群除外）亦有作用，為臨床治療開拓了更為廣闊的前景。由于結核分支桿菌對氟喹諾酮產生自發突變率很低，為1/106～107，與其他抗結核藥之間無交叉耐藥性，目前這類藥物已成為耐藥結核病的主要選用對象。

氟喹諾酮類藥物的主要優點是胃腸道易吸收，消除半衰期較長，組織穿透性好，分布容積大，毒副作用相對較小，適合于長程給藥。這類化合物抗菌機制獨特，通過抑制結核分支桿菌旋轉酶而使其DNA復制受阻，導致DNA降解及細菌死亡。氟喹諾酮在肺組織、呼吸道粘膜組織中有蓄積性，濃度均超過結核分支桿菌的MIC。感染部位的組織濃度對血藥濃度的比值較正常組織中高，在痰、支氣管粘膜、肺等組織的藥濃度/血清濃度為2或更高，顯示了對肺結核的強大治療作用。

1.氧氟沙星（ofloxacin，OFLX）：OFLX對結核分支桿菌的MIC約0.5～2μg/ml，最低殺菌濃度（MBC）為1～2μg/ml，在下呼吸道的組織濃度遠高于血清濃度。OFLX有在巨噬細胞內聚積的趨勢，在巨噬細胞中具有與細胞外十分相近的MIC，與PZA在巨噬細胞中產生協同作用。OFLX與其他抗結核藥之間既無協同作用也無拮抗作用，可能為相加作用［13］。

OFLX的臨床應用已有若干報道，盡管人體耐受量僅有中等程度抗結核作用，但不論對鼠實驗結核或人結核病治療均有肯定療效。現在香港將OFLX與其它可供使用的配伍藥一起，常規用于少數耐多藥的慢性肺結核病人［8］。

我院采用含有OFLX的化療方案治療耐多藥肺結核，獲得了痰菌培養2個月陰轉率50%、3個月62%以及6個月75%的可觀效果。廠家推薦的用于治療嚴重呼吸道感染的劑量為400mg2次/日。有人對22例單用OFLX300mg/d或800mg/d治療，持續9個月到1年，所有病人耐受良好，并顯示較大的劑量效果較好［6］。多次用藥后，血清或各種體液中無臨床上明顯的蓄積作用，有利于肺結核的長程治療。人體對OFLX的最大耐受量為800mg/d，我院選擇的經驗劑量為300mg2次/日。

2.環丙沙星（ciprofloxacin，CPLX，CIP）：CIP對結核分支桿菌的MIC和MBC與OFLX相似，具有很好的抗菌活性，但由于有人認為該藥在試管內和RFP一起應用有拮抗作用，所以臨床應用的報道也還不多。CIP因胃腸吸收差，生物利用度只有50％～70％，體內抗結核活性弱于OFLX。基于上述因素，OFLX被更多地用于耐藥結核病。

3.左氟沙星（levofloxacin，DR-3355，S-OFLX，LVFX）：1986年開發的LVFX為OFLX的光學活性L型異構體，抗菌活性要比D型異構體大8～128倍。在7H11培養基中，LVFX抗結核分支桿菌的MIC50、MIC90均為0.78μg/ml。在7H12培養基中對敏感菌及耐藥菌的MIC為0.25～1μg/ml（MBC1μg/ml，），比OFLX強1倍。與OFLX一樣，LVFX亦好聚集于巨噬細胞內，其MIC為0.5μg/ml（MBC是2μg/ml），抗結核分支桿菌的活性也是OFLX的2倍。兩者之間之所以產生這樣的差異，可能與它們抗DNA旋轉酶的活性不同有關［14］。

LVFX口服吸收迅速，服藥后1h血藥濃度達3.27μg/ml，達峰時間（1.05±0.17）h。服用LVFX4h后痰中藥物濃度平均4.44μg/ml，高于同期平均血液藥物濃度1.89μg/ml，證明本品在體內吸收后滲透入支氣管-肺屏障的濃度極高。而且，該藥的副反應發生率只有2.77%。LVFX良好的抗菌活性、優良的藥物動力學和較高的安全性以及與其他抗結核藥間的協同作用［15］，使LVFX正逐步替代OFLX而成為MDR-TB的主要治療藥物。

4.司氟沙星(sparfloxacin，AT-4140，SPFX)與洛美沙星（lomefloxacin，LMLX）：SPFX是現行氟喹諾酮類中抗結核分支桿菌活性較高的品種。SPFX的MIC為0.25μg/ml，MBC0.5μg/ml，較OFLX和CIP強2～4倍，亦優于LVFX。采用SPFX50mg/kg(僅相當于OFLX的1/6)就完全能夠控制鼠結核病，臨床上為達到最佳治療結核的效果，宜采用400mg/d。但SPFX對腦脊液的滲透有限，單次口服200mg后腦脊液中的藥物濃度分別低于0.1或0.4mg/L。

LMLX對結核分支桿菌亦具有活性，但弱于對其它革蘭陰性菌和陽性菌的活性。用于抗結核的劑量為400mg2次/日，如治療超過一個月的患者可改為400mg1次/日。Primak等對43例初治肺結核用本藥或RFP聯用其它抗結核藥進行療效對比，3個月的痰菌陰轉率不遜于RFP組。

SPFX與LMLX和氟羅沙星（fleroxacin）一樣，因光毒性，使其在臨床上的應用受到一定限制。

5.莫西沙星（moxifloxacin，MXFX，Bay12-8039）：MXFX因附加的甲基側鏈可增加抗菌活性，屬第三代喹諾酮藥物。對結核分支桿菌的MIC為0.25mg/L，雖體外活性大致與SPFX和克林沙星（clinafloxacin）相當；體內如在鼠實驗結核中，克林沙星無活性，而MXFX的殺菌力較SPFX更高［16］。MXFX對治療結核具有一定的開發潛力。

盡管上述氟喹諾酮類藥物具有較好的抗結核作用，但無論如何也不能和RFP相提并論［17］。由于氟喹諾酮類藥物影響年幼動物的軟骨發育，對兒童和孕婦的安全性至今尚無定論，原則上暫不考慮用于這二類人群。

三、吡嗪酰胺

PZA是一種傳統的抗結核藥物，后來對它的殺菌作用又有了新的認識。根據Mitchison［18］的新推論，雖治療開始時病灶內大多數細菌存在于細胞外，但當其中某些菌引起炎癥反應使pH下降，部分細菌生長受抑制，此時PZA較INH更具殺菌作用。所以在短程化療開始的2個月中加用PZA是必需的，可以達到很高、幾乎無復發的治愈率。目前國外正在研制新的吡嗪酸類衍化物［20］。

四、氨基糖苷類

1.阿米卡星（amikacin，AMK）：卡那霉素由于它的毒性不適合于長期抗結核治療，已逐漸被AMK所替代。AMK在試管中對結核分支桿菌是一種高效殺菌藥，對大多數結核分支桿菌的MIC約為4～8μg/ml。肌注7.5mg/kg（相當于0.375g/50kg），1h后平均血的峰濃度（Cmax）為21μg/ml。美國胸科學會（ATS）介紹的肌注和靜脈滴注的劑量均為15mg/kg［6］，并將AMK列入治療MDR-TB的主要藥物中。

盡管AMK的耳毒性低于卡那霉素，但在條件許可的情況下，應監測該藥的血濃度以確保劑量足夠但不過高。具體做法可考慮每月測定一次高峰血液藥物濃度，推薦峰濃度（靜脈注射30min后，肌肉注射60min后）為35～45μg/ml，可據此進行劑量調節。如果患者年齡在60歲或以上時，需慎用，因為AMK對年老患者的腎臟和第八對聽神經的毒性較大。

2.巴龍霉素（paromomycin）：巴龍霉素是從鏈霉菌（streptomycesrimosus）的培養液中獲得的一種氨基糖苷類藥物，有研究認為它具有抗結核作用［19］。Bates［20］則將其作為一種新的抗結核藥物，并用于MDR-TB。

五、多肽類，結核放線菌素-N（tuberactinomycin-N，TUM-N;enviomycin，EVM）

結核放線菌素-N的抗結核作用相當于卡那霉素的1/2，它的優點是對腎臟和聽力損害比紫霉素和卡那霉素低。鑒于此藥對耐SM或KM菌株有效，可用于復治方案。常用劑量為1g/d，肌肉注射，療程不超過3個月。上海市肺科醫院臨床應用的結果表明，密切觀察下肌肉注射結核放線菌素-N1g/d14個月，未觀察到明顯的藥物副反應。

六、氨硫脲衍生物

較引人注目的是2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲，MIC為0.6μg/ml，優于TB1。國內單菊生等報告的15種氨硫脲衍生物有4種具體外抗結核分支桿菌作用，MIC范圍在0.78～12.5μg/ml之間，其中以乙烯基甲基甲酮縮TB1對小鼠實驗性結核病的療效為著。

七、吩嗪類

這是一類用于麻風病的藥物，近年來也開始試用于耐藥結核病，其中對氯法齊明（氯苯吩嗪，clofazimine，CFM，B663)的研究最多［21］。CFM是一種吩嗪染料，通過與分支桿菌的DNA結合抑制轉錄而產生抑制分支桿菌生長的效果，對結核分支桿菌和牛分支桿菌的MIC為0.1～0.33μg/ml。一般起始劑量為200～300mg/d，當組織飽和（皮膚染色）時減為100mg/d。它的另外一個重要作用是與β干擾素合用，可以恢復由結核分支桿菌25片段引起的細胞吞噬和殺菌活性的抑制作用，從而成為吞噬細胞的激發劑，屬于免疫治療的一部分，已經超出了單純化療的范疇［22］。CFM可引起嚴重威脅生命的腹痛和器官損害，應予以高度重視［23］。

有人報道，在11個吩嗪類似物中有5個體外抗結核分支桿菌活性等于或優于CFM（MIC90≤1.0μg/ml），其中以B4157最強（MIC90為0.12μg/ml），但仍在進一步研究之中［21］。

八、β內酰胺酶抗生素和β內酰胺酶抑制劑

結核分支桿菌也產生β內酰胺酶，但β內酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦在單用時并不能抑制結核分支桿菌的生長，而是通過抑制β內酰胺，使β內酰胺酶類抗生素免遭破壞［24］。當β內酰胺酶抑制劑與不耐酶的廣譜半合成青霉素聯合使用時，能大大增強這類青霉素的抗結核分支桿菌作用。其中的最佳聯用當數氨芐西林或阿莫西林與克拉維酸的等摩爾復合劑［25］。一項27株結核分支桿菌的試管實驗結果顯示，阿莫西林單用時的MIC>32mg/L，而與克拉維酸聯用時MIC下降至4～11mg/L，效果增加了2～7倍。這類代表性的復合劑有阿莫西林-克拉維酸（奧格孟汀，augmentin），氨芐西林-克拉維酸和替卡西林-克拉維酸（特美汀，timentin）［26］。值得注意的是，氨芐西林加丙磺舒遠遠高于氨芐西林與克拉維酸聯用時對結核分支桿菌的MIC90。如單用氨芐西林口服3.5g后的血清峰值為18～22mg/L，加用1g丙磺舒后可上升至25～35mg/L。

由于β內酰胺酶類抗生素很難穿透哺乳動物的細胞膜而進入細胞內，有可能限制這類藥物抗結核治療的效果［27］。目前，這類藥物的抗結核研究還限于實驗階段。

九、新大環內酯類

本類抗結核分支桿菌作用最強的是羅紅霉素（roxithromycin，RXM，RU-28965），與INH或RFP合用時有協同作用。其它還有甲紅霉素（克拉霉素，clarithromycin，CAM，A-56268）和阿齊霉素（azithromycin，AZM，CP-62933），主要用于非結核分支桿菌病的治療［28］。

十、硝基咪唑類

近年來的研究認為，5-硝基咪唑衍生物作為新的抗結核藥物具有相當好的開發前景。此類藥物中的CGI-17341最具代表性，體外抗結核分支桿菌活性優于SM，可與INH和RFP相比擬，對結核分支桿菌的敏感菌株的MIC為0.1～0.3μg/ml。實驗動物中該藥對感染結核分支桿菌小鼠的半數有效量(ED50)為7.7mg/kg，而INH和RFP的半數有效量分別為3.04(1.67～4.7)和4.81（3.5～6.69）mg/kg。其療效與劑量顯著相關，20、40、80mg/kg的生存時間分別為（30.9±1.9）d、（43.5±4.24）d和（61.3±3.9）d。但是，5-硝基咪唑衍生物的抗結核研究尚未應用于臨床。

十一、吩噻嗪類

吩噻嗪類中的氯丙嗪在早期的文獻中報告能改善臨床結核病，其濃度為0.23～3.6μg/ml時能抑制巨噬細胞內結核分支桿菌，并增強SM、INH、PZA、RFP和RBU對抗細胞內結核分支桿菌的作用，該類藥物中的哌嗪衍生物三氟拉嗪（triluoperazine），也有與之相類似的效果。

十二、復合制劑

抗結核藥物復合制劑的研制主要是為了提高病人的依從性和增加藥物的殺菌效果。復合制劑有殺菌劑與抑菌劑、殺菌劑與增效劑等多種形式，一般是兩藥復合，也有三藥復合的情況。部分復合制劑的藥效僅僅是單藥累加效應，目的是提高病人的依從性；另一部分則不僅提高了依從性，也起到了增進藥物療效的作用。

在眾多復合劑中，力排肺疾（Dipasic）是最為成功的一個品種，它以特殊方法將INH與PAS分子化學結合。動物實驗結果顯示，力排肺疾較同劑量INH的效果高5倍，亦明顯高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐藥發生率低。近年來，國內已開始自行生產這類制劑，如結核清、百生肼、力康結核片和力克肺疾等。

力排肺疾的臨床應用有兩大趨勢，一是用于耐藥結核病，二是用于輕型兒童結核病。用于耐藥結核病的理論依據是：自從短程化療問世以來，臨床上已很少使用PAS，可望結核分支桿菌對PAS有較好的敏感性；再就是二藥分子化學結合而產生的增效結果。力排肺疾服用方便，毒副反應少，更適合于兒童結核病患者。

其它復合劑型還有衛肺特（Rifater，HRZ）和衛肺寧（Rifinah，HR），這些復合劑只是物理性混合藥物，本質上和組合藥型類似。

已有的研究結果表明：使用復合劑的頭8周痰菌陰轉率為87％，高于單劑聯合的78％；副作用前者為10.9％，低于后者的14.6％，但也有副作用以前者為高的報道；使用上復合劑較單劑聯合更方便，有助于提高病人的可接受性［29］。

以上雖羅列了數大類藥物在抗結核研究方面的進展，但應該認識到這些只不過是抗結核藥物研究重新開始的序幕。因開發一種新的抗結核藥物既需要財力和時間，還要評估其在試管和臨床試用的效果，并非易事。從前一段時間看，由于發達國家的結核病疫情已經下降，而且認為已經有了有效的抗結核藥物，而發展中國家無能力購置昂貴的藥物，這些都是為什么尚無治療結核病新藥問世的一些理由。由于目前伴有HIV感染的結核病發病率增加和耐多藥結核分支桿菌的出現，以及預料今后耐RFP菌株的發生率將會增高，所以導致急需迅速開發新的抗結核藥物。抗結核新藥的研究，在美國、歐洲和亞洲的實驗室，已經從過去10年基本靜止狀態發展到一個活力相當大的時期。雖然Hansen疾病研究實驗室篩選了可能用于抗結核的近5000種化合物，但還沒有發現高質量的化合物，而且該項目的因素評估工作還需要數年之久。何況即使在實驗室初步證實有效的藥物，用于人體是否有效和足夠安全，尚待揭示，可謂任重道遠。抗結核藥物研究除直接開發新藥外，還要認識到隨著靶向釋藥系統的發展，利用脂質體或單克隆抗體作載體，使藥物選擇作用于靶位，增加藥物在病變局部或細胞內的濃度，以改進療效。文獻早已報道了脂質體包埋的INH和RFP對鼠實驗結核病的治療取得良好效果。有人以攜有吞噬刺激素（tuftsin）的RFP脂質體治療實驗鼠結核病，每周2次，共2周，使小鼠肺臟活菌數下降的效果比游離RFP至少強2000倍，其療效非同一般。目前脂質體雖尚無制劑上市供臨床應用，但為今后提高難治性結核病的療效、降低副反應，提供了令人鼓舞的前景。由此來看，未來結核病化療的研究重點將仍在于尋找更為高效的殺菌劑或（和）滅菌劑，進而減少服藥數量和服藥次數、縮短化療療程、提高病人的依從性。

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篇10

治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強度鍛練和無氧健康訓練。騎靜止的自行車對有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，多數病人能耐受。用馬具設計的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。然而，對輔助腰椎活動和進行更強的理療做準備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術治療，鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接受手術治療［1－3］

腰圍保護可增加腰椎的穩定性，以減輕疼痛，但應短期應用，以免發生腰肌萎縮。

硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議，一般認為，用于治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛，經雙盲交叉對比研究結果表明，在對照組(硬膜外注射生理鹽水)與實驗組(硬膜外注射激素)之間沒有顯著性差異。Rosen等人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人，60%疼痛癥狀短期有減輕，僅有25%疼痛癥狀長期有減輕。

Derby等人研究的結果表明，對硬膜外激素封閉治療反應好，其手術治療也取得滿意的效果，對硬膜外激素封閉治療反應差，其手術治療也未取得滿意的效果，對根性痛＜1年者，應用激素封閉治療不能預測手術效果。Rosen等人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人(40例)，24例(60%)疼痛癥狀短期有減輕，10例(25%)疼痛癥狀長期有減輕。Ciocon等人對30例腰椎管狹窄患者進行硬膜外激素封閉治療，每周1次，連續3次，疼痛減輕長達10個月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學性腦膜炎等并發癥，但在非手術治療中，仍是一種重要的治療方法。不少作者認為，具有相對安全，副作用小，病人易于接受等優點［1.2］。

2手術治療

2.1手術指證當病人生活質量降低和因疼痛不可耐受且經保守治療無效時，應考慮手術治療，同時癥狀和體征應與影像學檢查結果相一致。單純影像學改變絕不能作為手術適應證。必須強調：手術治療目的是減輕下肢適應癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術后腰痛也有減輕，手術目的是減輕癥狀而不是治愈。術后遠期隨訪中，仍有增生再長入減壓區的可能，使神經受壓癥狀復發。手術也不可能使已經發生退行性改變的椎間盤和小關節恢復正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發展過程［1］。

腰椎管狹窄減壓術式文獻報告很多，基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。

2.2標準的廣泛椎板切除減壓方法在所有受累的脊柱橫向平面，由側隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經根在直視下從硬膜起始部至神經孔出口的整個行程行徹底減壓，所有嵌壓神經根的側隱窩行減壓，盡管臨床癥狀提示僅為面狹窄，單側神經根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，面減壓遠期效果不理想［1.2］

2.3有限減壓方法理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折、增生性肥厚、小關節和關節囊的增生以及纖維環膨出所致。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結構，從理論上講，可減少術后發生脊椎不穩定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外側前部斜行切除，選擇性的行單側或雙側以及平面部分椎板切除或椎板成形術。McCulloch［5、6］介紹的方法：后正中皮膚切口(面5cm)，向兩側游離后，分別作雙側減壓，一般先行左側。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側方剝分離椎旁肌，單側椎板切除范圍：向上達黃韌帶起點處，向下至黃韌帶止點(連帶下位椎體上1/4椎板)。內側小關節切除至椎弓內界，以保證達到關節突下徹底減壓，對Ⅰ。滑脫同時行橫突間植骨。然后，在另一側行類似手術。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術稱之為減壓術(Microdecompression)［6］。

多平面椎板切除減壓方法與標準的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻性與隨機分組研究的結果已有報告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床結果相似。多平面椎板切除減壓手術時間較長，發生神經損傷為12%。多平面椎板切除減壓中26%因術中減壓不理想，不得已又改為標準的廣泛椎板切除減壓的術式。

近年來，人們主張對雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應通過神經學檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責任椎)，可行走路前后檢查或選擇性神經阻滯。某一神經根阻滯后癥狀消失，即表明該神經根受壓。一組報告中，28例兩平面解剖性椎管狹窄中，23例(82%)認為是一平面引起癥狀，5例(18%)認為是兩平面引起癥狀，減壓手術僅在認為引起癥狀的1～2個平面進行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面減壓手術，術后效果與兩平面狹窄者相似［6］。

2.4植骨融合問題近年來，對腰椎管狹窄減壓術后行融合的作用討論較多。減壓后沒有同時行植骨融合術，已有并發腰椎滑脫的報告，減壓同時行小關節全切，術后腰椎滑脫多達2倍，是術后效果不好的原因之一。但同時行植骨融合術，使手術復雜化，延長了手術時間，增加了失血量，術后并發癥增多，康復時間延長，一般認為同時行脊椎融合術對患者康復無益［1］。下列因素應考慮需同時行植骨融合術［1、2、6～11］

2.4.1伴有退行性椎體滑脫Laus等人報告單純減壓取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩定。然而，另有資料表明，同時行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報告16例術前有滑脫，術后隨訪8.6年的結果，其中6例單純減壓，另10例同時行融合術，發現未行融合者骨質長入椎管較多，臨床效果不及同時行融合者。近年來的文獻分析資料表明，若同時行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術效果［1.5］。Postacchinit和Cinotti等人發現，術后骨質增生在腰椎單純減壓未同時滑脫階段融合者較常見。

2.4.2伴有脊柱側凸或后凸對腰椎管狹窄合并退行性腰椎側凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩或畸形加重的可能。很有必要同時行關節融合術。但并不是所有椎管狹窄伴側凸后凸者均行融合術，是否同時行融合術，取決于4個方面：①應考慮彎曲的柔韌性。如果在側屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發展的危險。②彎曲是否為進展性，若有進展就有融合的指證。③伴有椎體側方滑脫，表明該階段不穩定，單純減壓會加重不穩定。④側凸凹側有明顯的神經受壓時，行凹側椎板和部分小關節切除，難以達到凹側神經充分減壓，擴大減壓需考慮融合術［1］。

2.4.3同一平面復發性椎管狹窄當確定再次行手術治療時，應考慮同時行關節融合術。因再次手術需增加小關節的切除，以擴大側隱窩和中央椎管，小關節切除超過50%會導致階段性不穩，特別是小關節向矢狀面傾斜時。復發性椎管狹窄伴有醫源性滑脫時，再次手術必然要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩定性。

2.4.4小關節去除過多由于手術時小關節切除或切除＞50%會引起不穩定，應同時行脊椎融合術，以防術后脊椎不穩或疼痛。如果至少有一側小關節的完整性保留，脊椎的穩定性就能維持。但是，生物力學研究表明，單側小關節切除后(表明節階活動性明顯增加)，即使另一側完整性良好，也將會發生不穩定，單側或雙側小關節內側部分切除(＜50%)，對脊椎的穩定性影響甚微［13.14］。

2.5脊柱內固定植骨融合是否同時應用內固定器械爭議較多。內固定的目的是：①糾正脊柱畸形；②穩定脊柱；③保護神經組織；④降低融合失敗或提高融合率；⑤縮短術后康復時間。因而其適應證為：①穩定或糾正側凸或后凸畸形；②2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除；③復發性椎管狹窄且伴有醫源性椎體滑脫；④屈伸位X線片顯示，椎體平移超過4mm，成角大于10°時。內固定方法的選擇應以短階段固定為主，根據術者掌握的熟練程度和病人的實際情況靈活應用。越來越多的資料表明，滑脫行融合術時，同時行內固定是有益的［15～17］。

2.6手術療效腰椎管狹窄行手術減壓的療效普遍認為較好［1.5.12］。文獻中取得療效滿意的差異較大(26%～100%)，不少作者的結果表明，術后臨床癥狀改善隨時間推移又有加重的趨勢。在一組研究中，20%術后獲得短期滿意療效，平均8.2年癥狀又復發。另有一組，27%術后初期療效尚好，5年后癥狀又加重。Katz等人發現，不論減壓融合與否，75%效果滿意持續7～10年后，23%需再手術。術后遠期療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行面椎板減壓。癥狀復發可以是原手術部位狹窄復發、鄰面狹窄有發展和腰痛伴腰椎不穩。相反，也有作者報告一組病例，術后平均13年的臨床結果滿意優于平均7年者［18～20］。

2.7影響手術效果的因素

2.7.1糖尿病對腰椎管狹窄手術減壓后的療效影響，文獻所報告的差異較大。在一組報告中，糖尿病術后療效差的比例較大，易發生術后傷口并發癥。優良率僅為42%，而無該病者為91%。另有一組報告卻取得較滿意的臨床效果(72%)，無該病者為80%。有資料表明：術后減輕與活動有關癥狀的療效與無該病者相似，但對減輕下肢持續疼痛與感覺異常的療效不肯定。這是因為糖尿病性神經病變本身殘留神經癥狀［1］。

2.7.2其他因素滿意的手術效果取決于：①病人選擇適當；②術式確定正確；③術中操作精細。Katz等人報告194例手術結果，其中40例療效不滿意，認為主要原因為：①術前全身情況差；②存在多種疾患；③背部癥狀較下肢癥狀突出。④以往腰椎有手術史者，腰管狹窄術后的療效受影響。已有資料表明，在腰椎手術中發生小關節骨折是發生晚期腰痛的一種潛在因素。

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【中圖分類號】R29 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）04-0011-02

目前抑郁癥的發病率有逐步增加的趨勢，據世界衛生組織（WHO）有關全球疾病總負擔的統計顯示，1990年抑郁癥排在第5位，抑郁癥與自殺加在一起占5.9%，列第2位。預計到2020年抑郁癥的疾病負擔將上升到第2位，列在冠心病之后[1]。現代醫學諸多研究表明其病因跟遺傳、生物化學、心理、社會和環境等多種因素有關[2]。蒙醫學文獻上雖然沒有明確記載有關抑郁癥的資料，但蒙醫學作為一門傳統醫學，對抑郁癥有著獨特的認識及研究成果。

1 病因

蒙醫認為赫依、希拉、巴達干是疾病的基本因素[3]。正常的赫依、希拉、巴達干稱為立身三根，它們共同構成人的機體。它們分布在人體的不同部位，起著各自的作用。赫依、希拉、巴達干三根為人體之本基，概括為陰、陽、氣。因此，三根赫依、希拉、巴達干功能失調是抑郁癥的主要病因[4]。三根的功能不僅表現在正常的生理活動中，同樣也表現在異常的病理變化中[5]。

正常赫依主要依賴腰胯部，居于人體下半身，性屬中性偏寒。赫依具有輕、粗、動、涼、細、堅等六種秉性。正常赫依主呼吸、輸送飲華、物質代謝、血液循環、肢體活動、五官感覺、大小便排泄，并保持希拉和巴達干相對平衡，是維持生理活動的動力。正常赫依遇到飲食、起居、氣候或其他誘發赫依旺盛的因素可發生病變，由立體三根之一轉變為三個基礎病因之一。赫依的正常生理功能紊亂可導致希拉和巴達干失去相對平衡。異常赫依影響其竄行之道，即屬于五臟的心、屬于六腑的大腸、屬于七素的骨關節、屬于感覺器官的耳朵和觸覺部位而出現一系列赫依偏旺的癥狀。比如由于赫依的輕、動秉性可出現頭暈、虛嘆、常哈欠、伸腰、干嘔、注意力不集中、偶有意識不清、游走性刺痛、舉止輕捷、睡眠不安等癥狀，由于粗秉性可引起皮膚粗糙、舌糙發紅、多在饑餓時或下午、凌晨發病等癥狀，由于涼秉性可引起惡寒、戰栗、喜溫暖等癥狀，由于其細秉性可引起腰胯部及全身骨關節、牙齒和指尖麻疼等癥狀，因其堅秉性可出現不易腹瀉、耐瀉藥、如有腫塊則不易化膿成熟等癥狀[6]。以上癥狀中頭暈、注意力不集中、睡眠不安、游走性刺痛、干嘔等癥狀與抑郁癥患者的臨床癥狀完全相符。因此可初步推斷出抑郁癥的癥狀可能是赫依發生病變引起的，即抑郁癥的病因與蒙醫赫依有關。

巴達干性屬寒，主要具有重、寒、膩、鈍、潤、固、粘等七種秉性。巴達干依賴于腦部而居于膈肌以上部位。巴達干主要有促進發育、使人變得肥壯、堅定意志、使關節牢固而、使人變得心寬、增加人的耐力、調節睡眠、控制希拉的熱能等作用。正常的巴達干當遇到跟它秉性相似的飲食、起居、氣候及其他誘因時會變得旺盛、超出正常量，與赫依、希拉兩根相搏，串行到頭、舌、鼻、胃、腎、膀胱、肺、脾、食物之精華、肌肉、脂肪、骨髓、大小便等引起相關癥狀。比如由于巴達干的寒秉性引起人體熱能下降、消化不良、口唇發澀、食欲減退、胃腸脹氣、頻繁打嗝、吐胃內容物、腰胯部疼痛、全身發涼癥狀，由于巴達干的重秉性引起身心發沉、治病療效慢、多睡、精神紊亂、思維遲鈍、頭悶、意識模糊、懶散等癥狀，由于膩秉性可出現脂肪增多、發胖癥狀，由于鈍秉性可出現病程延長、病情緩解較慢，由于秉性患者皮膚變得白嫩，由于固的秉性可出現疼痛部位較穩定而疼痛時間長，由于巴達干的粘性可出現鼻涕、涎等增多、大便和嘔吐物等成粘樣等癥狀[6]。以上癥狀中消化不良、食欲下降、腰胯部疼痛、身心發沉、思維遲緩、精神紊亂、意識模糊、懶散等癥狀與抑郁癥的臨床癥狀基本一致。因此可推斷出抑郁癥的癥狀可能與巴達干的病變相似，即抑郁癥的病因可能與巴達干相關。

綜上所述，抑郁癥的病因與巴達干和赫依偏旺引起的。赫依和巴達干相互搏斗導致三根平衡失調，影響心、腦和白脈系統等引起抑郁癥的一系列癥狀。

2 病機

抑郁癥的發病多與心、語、身三大業過度或紊亂有關，如日常生活中過度行腦力勞動、過度悲傷、過度懷疑、過度貪得或過度自卑等引起體內赫依偏旺，與希拉、巴達干相搏而導致三根平衡失調，生理功能紊亂[7]。進而影響心、腦及白脈等竄行之道。蒙醫學認為心臟為五臟之王，心臟雖然居于巴達干區，它本身是總赫依的所寓之處，普行赫依和完成希拉居于心臟，故赫依發生病變時心臟為病變赫依的竄行之道，心臟的功能主要由赫依支配，故赫依發生病變時容易紊亂心臟的正常功能。心臟為血液循環的樞紐，心臟在普行赫依的動力下通過動脈把血液和空氣運輸到人體各臟器，并把飲食之精華傳送到人體各部位滋養全身各組織器官，此外心主精神、意志、思維等[6]。而正如“四部醫典”曰：“腦為白脈之海”，由諸多個白脈形成的白脈之海稱為腦。腦為司命赫依和能足巴達干所寓之處，又在兩者支配下發揮掌管人體各系統器官的功能，是生命之根本[8]。蒙醫學在診斷治療疾病時十分重視整體觀，認為人和大自然是一個對立統一的整體并且人體本身也是這巨大系統的縮影，也是一個對立統一的整體[9]。其中各器官和臟腑均有相應的部位，并在相互之間有著密切關系。其中心與腦由黑白脈道相連，腦的滋養血液借普行赫依的作用由心臟供給，而腦借助從腦、脊髓延伸到心臟的隱匿脈支配心臟的正常功能。抑郁癥初期赫依偏旺，且由于它的輕、動等秉性上升到巴達干區，與巴達干相搏并侵犯屬于其竄行之道的心臟，赫依的輕、動等秉性與巴達干的重、鈍等秉性相對立而赫依逐漸偏衰，巴達干逐漸偏旺。由于赫依的偏衰引起氣血運行障礙及感覺神經功能紊亂，合并巴達干的粘性堵塞心之竅出現身心發沉、不愿言語、思維遲緩、反應遲鈍、全身無力、懶散等相關癥狀。

3 治療

抑郁癥為巴達干、赫依功能紊亂引起的[10-11]。發病部位在心、腦和白脈系統。故抑郁癥的治療主要以調節三根，鎮巴達干、赫依，寧心、安神，促進白脈傳導為原則[12-13]。根據蒙醫整體觀與寒熱調節理論，選用蒙醫溫針等溫性的傳統療法及匝迪-5味丸、檳榔十三味丸等溫性藥物已達到一定療效。劉耀凍等[14]觀察蒙藥匝迪-5味丸和中藥逍遙丸結合心理療法治療腦卒中后抑郁癥的療效， 20例患者全部治愈，其中1～2月痊愈14例，占70%，2～3月治愈6例，占30%，隨訪均未復發。邢薩茹拉等[13]觀察蒙藥檳榔十三味丸治療抑郁癥30例臨床療效，得到檳榔十三味丸治療抑郁癥臨床總有效率為96.7%；治療第一周末、第二周末漢密爾頓量表評分均較治療前顯著下降；治療1周后，焦/軀體化和睡眠障礙因子分較治療前的差異有統計學意義。蘇榮等[15]用蒙醫溫針治療抑郁癥患者37例，治療后癥狀明顯較治療前好轉，治療前后評分有統計學差異。賽音朝克圖等[16]應用蒙醫三根平衡針刺激巴達、心穴與黑白際穴結合鹽酸帕西汀治療首發抑郁癥，結果為蒙醫三根平衡針結合藥物治療抑郁癥起效快、療效好，優于單用藥物治療。

4 小結

分析“中國精神障礙分類與診斷標準”（CCMD-3）[17]提出的抑郁癥診斷標準和臨床表現，筆者認為抑郁癥是由于長期身、心、語功能亢進或不調導致三根失去自有的生理平衡，尤其赫依與巴達干相搏侵犯心臟和白脈系統所致，屬蒙醫心思病或狂癥范疇，其癥狀更接近“心思病”分類中的寒性心思病，而重度抑郁癥的癥狀更接近蒙醫“狂癥”分類中的“巴達干狂”。按疾病的本性分類屬寒性疾病。具有癥狀頑固、復發率高等特征。目前蒙醫在寒熱平調原則及整體觀等基礎理論的指導下，以調節三根、抑巴達干和赫依、寧心、安神、促進白脈傳導為原則治療抑郁癥已經得到一定療效。但現蒙醫對抑郁癥的研究報告尚少，大多數是以個人臨床經驗等形式報道，蒙醫治療抑郁癥的作用機制等還有待于進一步研究。

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