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一、關于非營利性醫療機構和其稅收優惠政策
1、關于非營利性醫療機構
所謂的非營利性醫療機構是指一個運營醫療機構為社會公眾提供服務，并不以營利作為運營的目的，非營利性醫療機構的收入主要用于彌補醫療服務的成本。
2、非營利性醫療機構稅收優惠政策
對社會資本進行非營利性醫療機構的舉辦，能夠享受和公立醫療機構相同的稅收優惠政策，稅收優惠政策主要體現在：一是對非營利性醫療機構按照國家所規定的價格獲得的醫療服務收入，免征其各項稅收。二是對非營利性醫療機構自產自用制劑，對其增值稅進行免征。三是對非營利性醫療機構取得的非醫療服務的收入直接用在改善醫療衛生服務條件的那些部分，經過相關稅務部門的審核批準，可以對非營利性醫療機構應該納稅的所得額進行抵扣，對非營利性醫療機構的余額征收其企業所得稅。四是對非營利性醫療機構自用的車船、土地以及房產免征收其車船使用稅、城鎮土地使用稅以及房產稅。五是鼓勵對社會資本舉辦非營利性醫療機構進行一定的捐贈，對其符合相關稅收法律法規所規定的可以使其享受相關的稅收優惠政策。
二、非營利性醫療機構與營利性醫療機構區別
營利性醫療機構與非營利性醫療機構的區別主要表現在營利性醫療機構與非營利性醫療機構經營目標不同、分配方式不同、處置財產方式不同、收支結束用途不同、是否享受財產補貼不同以及價格標準不同等等。
其中，經營目標的不同主要體現在，營利性醫療機構所運行的主要目的就是追求其利潤的最大化，而非營利性醫療機構所運行的重要目標是特定社會目標，非營利性醫療機構并不以賺錢作為自己經營的目的。營利性醫療機構與非營利性醫療機構的分配方式不同，營利性的醫療機構進行盈利以后，投資者對于營利性醫療機構稅后的利潤可以進行分紅，而非營利性醫療機構由于其并不以賺錢作為經營的目的，但是為了擴大其自身的醫療規模，也可以適當的盈利，但是這種盈利只能用于以后自身的發展，投資者并不能對其進行分紅。營利性和非營利性醫療機構處置財產的方式也不同，營利性的醫療機構由于其自身經營不善而終止了服務，投資者個人就可以對其剩余的資產進行處置，然而，非營利性醫療機構如果終止了其自身的服務以后，其剩余的財產只能夠由相關的社會管理部門或者是其他的非營利性醫療機構進行處置。營利性醫療機構與非營利性醫療機構這二者在收支結束用途不同主要表現在，營利性的醫療機構收支和結余都是用于對投資者的回報，非營利性醫療機構的結余、收支并不能用于其投資者的回報，也不能夠用于為其自身職工的變相分配，非營利性醫療機構的所有盈余和利潤都只能夠投入到醫療機構的再次發展之中，可以用于引進先進的技術、購買設備以及開展新的服務項目，或者向公民提供成本比較低的醫療衛生服務等等。營利性與非營利性醫療機構在是否享受財產補貼這方面也不同，對于政府辦的縣級以及縣級以上的非營利性醫療機構，主要以定向的補助為主，這一定向補助主要是由同級的財政進行安排。營利性的醫療機構則沒有任何的財政補助。這二者的不同還體現在價格標準不同，營利性的醫療機構所提供的醫療服務一般都實行市場調節價，營利性醫療機構主要根據實際的服務成本或者是市場實際的供求情況進行自主的制定價格，非營利性醫療機構所提供的醫療服務主要實行政府的指導價格，非營利性醫療機構主要按照主管部門進行制定的基準價格，并且在其浮動的范圍之內，對基本的單位實行醫療無服務價格確定。
三、非營利性醫療機構相關稅收政策
國家稅務總局、國家財政部的《關于醫療、衛生機構有關稅收政策的通知》中，明確了對非營利性醫療機構的稅收政策，筆者對其進行概括：第一，對非營利性醫療機構按照國家規定所取得的醫療收入進行各種稅收的免征，但是，非營利性醫療機構不按照國家所規定價格而取得的收入，不能夠享受這項稅收政策。第二，對于非營利性醫療機構從事非醫療服務所取得的收入，應該按照相關稅收的規定進行各種稅收的征收。第三，非營利性醫療機構將自己所得到的醫療服務收入，應用于改善自身醫療條件的那部分，經過相關稅務部門的批準，可以和其應該繳納所得稅額進行抵扣，并且就其自身的余額進行企業所得稅的征收。第四，對于非營利性醫療機構自己用的車船、房產以及土地，免征收車船使用稅、房產稅以及城鎮土地使用稅。
1、非營利性醫療機構稅收政策之現行價格政策
（1）現行價格政策政府定價。政府的定價主要體現在政府對于基本的特種藥品、列入城鎮職工基本醫療保險用藥目錄藥品、醫療服務以及列入新型農村合作醫療用藥目錄藥品等等，這里所指的特種藥品，例如計劃生育、抗癌、精神、麻醉、解毒以及急救等等特殊化學藥品。對這些類型的藥品實行嚴格的政府定價政策。這一價格的制定主要參照《價格法》的規定進行的，主要由價格的主管部門按照其管理的權限進行定制，非營利性醫療機構則必須要嚴格的按照政府制定價格進行收費，目的主要是為了人民群眾提供了收費低廉、安全可靠的醫療服務，政府的財政對非營利性醫療機構按照所承擔的任務進行補助的給予，與此同時，非營利性醫療機構享受免稅收政策。而在美國，其醫藥衛生事業主要采用HMO的醫療模式，也就是利用健康維護組織來為人們提供醫療衛生服務，HMO的資金來源于各種社會稅收，而所籌集的資金，則是依照基金或者是其他形式的金融產品的模式來進行管理運作的，所以國家不予征收負稅。
（2）現行價格政策政府指導價。對于非營利性醫療機構來說，政府指導價主要體現在一些藥品上面，除了上述所實行的政府定價藥品之外，其他的藥品銷售都實行政府的指導價。相關的政府價格主管部門對非營利性醫療機構藥品只制定其最高的零售價格，非營利性醫療機構可以根據自身利益的需要和市場的需求，進行自主的制定藥品的銷售價格，然后進行銷售。
（3）現行價格政策市場調節價。所謂的市場調節價一般都適用于非營利性醫療機構開展特種的醫療收費服務，例如醫學保健、健身以及美容等等少數的服務項目，對于這些服務項目，國家有相應的措施進行管理和限制。
2、非營利性醫療機構稅收政策之現行稅收政策
2000年7月10日，經過國務院批準，國家財政部、國家稅務局聯合了《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》，該通知對非營利性醫療機構的稅收政策做了如下的規定。
（1）對于非營利性醫療機構中按照國家相關規定的價格所取得的醫療服務收入，國家對其免收各項稅收。
（2）對于非營利性醫療機構從事非醫療服務所取得的相關收入，例如非營利性醫療機構培訓收入、非營利性醫療機構財產轉讓收入、非營利性醫療機構租賃收入、非營利性醫療機構對外投資收入等等，應該按照國家的規定征收各項稅收。對非營利性醫療機構而言，其非醫療服務所得從本質上來講隸屬于營利所得，已經超出了其自身公益性的非營利特征，因而對于非營利性醫療機構來講，機構從事非醫療服務所取得的收入當中，直接用于改善其自身的醫療衛生服務條件的那部分，經過相關稅務部門的審核和批準，可以對其應該繳納的所得稅額進行抵扣，但剩余部分則應當依照企業所得稅的征收方式予以征收。
（3）對于非營利性醫療機構自產自用的制劑，免征收其增值稅。
（4）對于非營利性醫療機構藥房分立為獨立藥品零售的企業，應該按照國家相關規定進行其各項稅收的征收。非營利性醫療機構將藥房分立成為獨立的藥品零售企業，該藥品零售企業的基本屬性已經不再是公益性的醫療服務機構，而是一個營利性的企業，其根本目的不是為人民群眾提供醫療衛生服務，而是通過藥品的銷售來實現醫療機構的盈利。這部分盈利有少數會被用于非營利性醫療機構的自身建設中，對于這部分所得可予以免收各種稅收，但是對于剩余的部分，則應當依照相關規定進行如數征收。
（5）對于非營利性醫療機構，自用的房產、車船以及土地，免征收其房產稅、車船使用稅以及城鎮土地使用稅。
對于以上筆者所闡述的稅收優惠政策非營利性醫療機構具體應該包括：城鄉衛生院、臨床檢查中心、療養院、護理院（所）、急救中心（站）、門診部（所）以及各類各級非營利性醫院等等，他們所提供都是對患者進行治療、計劃生育、接生、保健、康復、預防保健、診斷、檢查以及和這些相關的提供病房住宿、伙食、救護車等等業務。
四、結論
本文中，筆者首先從關于非營利性醫療機構以及非營利性醫療機構稅收優惠政策這兩個方面對關于非營利性醫療機構和其稅收優惠政策進行了淺談，接著又對非營利性醫療機構與營利性醫療機構區別進行了簡要的分析，最后，筆者從非營利性醫療機構稅收政策之現行價格政策以及非營利性醫療機構稅收政策之現行稅收政策這兩個方面對非營利性醫療機構稅收政策進行了探討。在進行非營利性醫療機構稅收政策之現行價格政策時，筆者主要從現行價格政策政府定價、現行價格政策政府指導價以及現行價格政策市場調節價這三個方面來闡述。
【參考文獻】
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[5] 胡善菊、李萬才、黃如意：從稅法基本原則來看對營利性醫療機構的稅收歧視問題[J].中國衛生事業管理，2007（7）.
1.財政稅收政策有效促進大城市醫院發展
要推進我國城鎮化建設，加快現代化建設步伐，更好地滿足城市人群的醫療需求，國家財政部門投入了大量的財政資源，從而為滿足城市醫院的醫療需求和實現城市醫院的快速發展提供了極大保障，再加上專業技術人員、高端醫療設備、醫療技術都集中在大城市，也有效解決了我國城市居民看病困難的問題，為中國的城市化進程提供了強有力的健康保證。然而，正由于衛生資源都集中在大城市，使得大城市醫院得到快速發展。這一直是一個全社會關注的熱點，為了解決當時大城市看病難的問題，貧困地區的醫療保健、醫療服務差，使得貧困地區看病貴、看病差。
2.財政稅收政策嚴重制約貧困地區醫院發展
根據各地方實際情況，實行不同的財政政策和稅收政策。醫療服務機構的經費主要靠地方財政來投入，而財政對貧困的地區醫療服務機構的投入遠遠不足。因此，對貧困的地區醫療服務機構來說，很難獲得充足的財力支持。貧困地區醫療服務機構在基礎設施、醫療設備、專業技術人才等方面都遠遠落后于發達地區醫院，導致我國醫療服務機構發展十分不平衡，造成大城市看病難、看病貴，縣鄉村容易看病、看不好病的現象發生，可以說現行財政稅收政策嚴重制約了貧困地區醫院的發展。
3.財政稅收政策有力支持民營醫院的發展
隨著我國醫療衛生體制改革進程的不斷加快，稅收優惠政策的相繼出臺，民辦醫院隨之得到了蓬勃高速發展。與公立醫院相比，我國民辦醫院具有經營機制靈活，融資渠道多元化，辦醫形式多樣化，市場開拓意識和服務意識強等一系列優勢。這些都在一定程度上解決了不同人群的醫療服務需求，進而有力支持了我國民營醫院的快速發展。
4.財政稅收政策對衛生產業起著促進作用
在“萬名醫師下基層”、“醫院結對幫扶活動”中，國家財政投入了很多資金和人力，有力支持了上級醫院對落后醫院的技術支持，同時在很大程度上也緩解了基層醫院看病差的問題，可以說現行的財政稅收政策對我國衛生產業起著極大地促進作用。二、新時期完善有利于醫院發展的財政稅收政策的幾點建議新時期下，結合當前財政稅收相關的政策以及財政稅收對醫院發展的促進作用，筆者對如何采取行之有效的策略加以完善有利于醫院發展的財政稅收政策，提出了自己的幾點建議：第一，發達地區醫院實行緊縮財政政策，貧困地區醫院加大財政投入力度。由于發達地區醫院已經具備了自身發展的條件和能力，為此可以把這部分資金轉移到貧困地區醫院的建設和發展中，以有效促進地區間醫院的平衡發展，使貧困地區的人民得到公平的醫療服務。第二，在貧困地區醫院實施更加靈活多樣的財政稅收政策。可以通過改善貧困地區醫院條件、優化貧困地區醫院環境、提升貧困地區醫院服務能力等，使貧困地區的醫院得到進一步發展。財政可以從醫院基礎設施、醫務人員工資、專業技術人才培養等方面下手，來支持貧困地區醫院的發展。
2000年2月，國務院辦公廳轉發了國務院體改辦等八部門的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》(〔2000〕16號)，指出將實施醫療機構分類管理，促進醫療機構之間公平、有序的競爭。隨后衛生部等四部委聯合制定了《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》，將醫療機構劃分為非營利性和營利性進行管理，根據醫療機構的經營目的、服務任務，制定并實施不同財政、稅收、價格政策和財務會計制度。為了配合醫療機構分類管理政策的實施，2000年7月10日國家財政部、稅務總局出臺了《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》（以下簡稱財稅〔2000〕42號文件），規定了兩類醫療機構實行不同的稅收政策：“對非營利性醫療機構按照國家規定的價格取得的醫療服務收入，免征各項稅收，不按照國家規定價格取得的醫療服務收入不得享受這項政策；對其從事非醫療服務取得的收入，如租賃收入、財產轉讓收入、培訓收入及對外投資收入等應按規定征收各項稅收；對其取得的非醫療服務收入，直接用于改善醫療衛生服務條件的部分，經稅務部門審核批準可抵扣其應納稅所得額，就其余額征收企業所得稅；對其自用的房產、土地，免征房產稅、城鎮土地使用稅。”“對營利性醫療機構取得的收入，按規定征收各項稅收。收入直接用于改善醫療衛生條件的，自其取得執業登記之日起，3年內給予下列優惠：對其取得的醫療服務收入免征營業稅；對其自產自用的制劑免征增值稅；對營利性醫療機構自用的房產、土地免征房產稅、城鎮土地使用稅。3年免稅期滿后恢復征稅。”
2現行醫療機構稅收制度存在的問題
可以看出，財稅〔2000〕42號文件規定的稅收政策的最大差異在于，非營利性醫療機構取得的醫療收入可以享受包括營業所、企業所得稅、房產稅等的免稅政策，而營利性醫療機構的醫療收入，只可自其取得執業登記之日起3年內享受免稅政策，3年期滿后繳納各項稅收。但我國營業稅暫行條例卻規定“醫院、診所和其他醫療機構提供的醫療服務免征營業稅”，并未區分醫院的性質。而后的財稅〔2009〕61號文件廢止了財稅〔2000〕42號文件有關營業稅的規定。可見，現行的稅收制度之間存在較多的不協調和模糊領域，政策的規定和實際執行依然存在斷層，不利于新醫改總體目標的實現。歸納起來主要有以下幾個方面：
2.1醫療機構性質的認定不夠規范
醫療機構按《醫療機構管理條例》進行設置審批、登記注冊和校驗時，需要書面向衛生行政部門申明其性質，由接受其登記注冊的衛生行政部門會同有關部門根據醫療機構投資來源、經營性質等有關分類界定的規定予以核定。但在實踐中，醫療機構書面申明自身性質后，衛生行政部門通常直接對其屬性進行核定，并在其執業登記中注明“非營利性”或“營利性”。由于管理部門之間缺乏有效溝通，稅務機關沒有直接參與醫療機構性質的認定，只是在衛生部門核定后，按照核定的內容執行相關稅收政策，并沒有對醫療機構的性質做進一步調查，以至于其在稅收征管上很難處于主動地位，造成醫療機構性質認定不規范甚至混亂的局面。
2.2稅務部門征管不嚴造成許多醫療機構不合理避稅
我國在建國初期為了鼓勵醫療行業的發展，對醫療機構實行全面免稅的政策，所以傳統觀念認為醫療衛生行業不屬于市場主體范疇，以至于稅務部門疏于管理。自2000年起國家雖然根據醫療機構的性質進行分類管理，但并沒有進一步明確醫療機構的稅務登記制度，許多非營利性醫療機構自認為享受免稅政策，取得執業許可后并不辦理稅務登記，導致醫療機構稅務登記率較低。同時由于稅務部門征管不嚴，醫療機構自身也納稅意識淡薄，“鉆空子”現象普遍。例如醫院的內部停車場，為本單位職工日常上班及患者就醫提供停車位，在計算應繳房產稅時，并未區分是本單位職工自用還是供外來患者使用，而是一概而論免交房產稅。又如印花稅，許多醫療機構自認為免稅行業，在簽訂租賃合同、建筑安裝合同、采購合同時，未按規定繳納印花稅，甚至經營賬簿也未足額貼花。另一方面，有些營利性醫療機構為了避稅，通過非法手段獲取非營利性資格或者掛靠于非營利性醫療機構，有些甚至在3年免稅期滿后解散或者重新設立以減輕稅收負擔，對醫療行業長期健康發展造成負面影響[1]。
2.3差異稅收政策不利于醫療機構之間公平競爭
截止到2012年年底，全國共有93.58萬家醫院和基層醫療衛生機構，其中非營利性醫療機構和營利性醫療機構數量比例分別為75.76%和24.24%，非營利性醫療機構的數量遠遠超過了營利性醫療機構；在醫院和基層醫療衛生機構中有610.94萬衛生技術人員，非營利性醫療機構和營利性醫療機構各自的比例為88.89%和11.11%；在病床數方面，比例差異更是增大到93.97%和6.03%[2]，可見非營利性醫療機構的醫療資源擁有量在市場競爭中占有絕對優勢。在提供醫療服務方面，大多數非營利性醫療機構也提供整形美容等非基本醫療服務，但由于其“非營利性”性質而不納稅，而營利性醫療機構也有相當一部分按照國家規定價格提供常見病、多發病等基本醫療服務，卻需納入納稅范疇。這種差異稅收政策不僅在一定程度上違背了稅收公平原則，還會進一步擴大兩類醫療機構競爭力差距，難以形成公平有序的市場競爭格局。
2.4醫療機構稅收負擔不利于實現其公益性目標
醫療服務具有一定程度的社會福利和公益性特征，主要體現在既能讓城鄉居民方便就醫，也能以可承受的價格就醫。實現醫療機構公益性目標，也就是解決全體公民“看病難、看病貴”的問題。這就要求醫療機構應向全體公民提供“質優價廉”的基本醫療服務。對于營利性醫療機構來說，雖然是以營利為目的，但也具備“救死扶傷、治病救人”的公益性特征。目前營利性醫療機構雖然享受3年的免稅優惠，但3年免稅期滿后將承擔企業所得稅、營業稅、增值稅、城市維護建設稅、教育費附加等十多項稅費。稅費過高會使得營利性醫療機構的成本增大，這將直接影響醫療服務的價格水平，從而不利于醫療機構公益性目標的實現。
2.5現行醫療機構稅收制度不利于社會資本進入醫療衛生領域
新醫改提出“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多元化的辦醫體制”。可見，在國家的鼓勵支持下，醫療市場已向社會資本敞開大門。但由于醫療行業本身就屬于高科技、高風險、高成本的行業，社會資本辦醫要面臨投入高、回報周期長的風險[3]，許多營利性醫療機構免稅期滿無法收回投資的同時又要面臨高額稅負，形成其無利可圖甚至可能虧損的局面，使得一些有意進入醫療衛生領域的社會資本望而卻步。
3對醫療機構稅收制度改革的幾點建議
針對我國醫療機構稅收制度的現狀，為構建與新醫改相適應的醫療機構稅收制度，提出幾點建議：
3.1按照醫療機構提供的服務項目屬性制定稅收政策
現行醫療機構的分類是以醫療機構的性質為基礎，但不論是何種類型的醫療機構，都承擔著社會基本醫療保障和公共衛生服務的重擔，都應承擔預防保健、健康宣教和政府指派的公益性任務[4]。因此，建議在對醫療機構進行全面細致的考察評估的基礎上，按照其所提供的服務項目屬性分類，只要是按照國家規定價格為公民健康提供的基本醫療服務，都應屬于非營利性項目，無論其提供者是何性質，均應享受免稅優惠。同樣的，如果是不按照國家規定價格提供的服務項目，例如非營利性醫療機構提供的高端特需醫療服務，則應為營利性項目，所得收益都應繳納營業稅、所得稅等稅收。此做法實行后各類醫療機構享受同等稅收待遇，能避免各類醫療機構的行為扭曲，同時有利于吸引社會資本進入醫療衛生領域，擴大和豐富全社會醫療資源，從而滿足公民對基本醫療服務的巨大需求。
3.2稅務部門加強征管力度，規范稅務登記以及醫療機構分類工作
對非營利性醫療機構而言，雖然享受國家諸多稅收優惠政策，但免稅待遇與稅務登記沒有必然聯系，況且非營利性醫療機構提供的營利性項目實行市場化收費，必須辦理稅務登記依法納稅。這就要求稅務部門與衛生主管部門加強溝通協作，積極參與醫療機構分類認定，將各類醫療機構都納入稅務登記管理。建議在醫療機構辦理完執業登記后，稅務部門即可通過系統聯網等方式與衛生主管部門信息共享，及時采集醫療機構的性質，服務項目等詳細信息，若有信息變動還需定期更新共享，這樣既能為稅收征管提供準確的原始依據，也能督促醫療機構根據自身情況及時辦理稅務登記，防止不合理避稅行為的出現，保證國家財政收入不流失。同時加強稅收政策的宣傳以及對醫療機構的日常監管，增強醫療機構尤其是非營利性醫療機構的自覺納稅意識，避免偷漏稅行為的發生。
3.3適當減輕營利性醫療機構的稅收負擔
為實現營利性醫療機構的公益性目標，進而與非營利性醫療機構進行公平競爭提供寬松有利的環境，具體建議如下：
民辦醫院、私人診所是我國醫療衛生體系的重要組成部分,隨著醫療衛生體制改革的深入,國家優惠政策不斷出臺,很大程度上促進了民營醫院的發展。較之于公立醫院,民營醫院優勢突出,主要表現在融資渠道多元化、辦醫形式多樣化、經營機制靈活、服務到位等,在一定程度上滿足了不同人群的醫療服務需求。但民營醫院也存在人才、技術、設施設備相對落后等缺陷,這就需要國家政策的扶持和保護。國家通過政策傾斜、稅收優惠,可有效促進民營醫院的健康、可持續發展。
2、促進城市醫院的發展。
隨著社會的不斷發展,社會資源消耗和環境問題日益突出,水污染、空氣污染、噪音污染等嚴重威脅著人們的身體健康,人們對醫療衛生的要求越來越高。城市醫院改革不斷加快,為解決看病難、看病貴等問題,國家加大投入力度,為促進城市醫院的發展提供了強有力的保障。
二.財政稅收對貧困地區醫院發展制約作用
財政稅收政策嚴重制約貧困地區醫院發展。不同地方的實際情況不同,因而財政稅收政策也各異,而作為醫療服務機構經費的主要來源,地方財政投入遠不及城市財政投入,很大程度上導致了醫療服務機構發展的極度不平衡。貧困地區醫療服務機構在基礎設施、醫療設備、專業技術人才等方面都遠遠落后于發達地區醫院,造成了大城市看病難、看病貴,而縣鄉村易看病、看不好病的現象發生。三.如何更好發揮財政稅收對醫院的積極作用
1、完善財政稅收制度,優化醫院融資環境。
只有建立和完善財政稅收制度,才能更好地保障醫院的可持續發展,才能滿足醫院日益增長的技術、設施、人才需求。一方面,需要建立和健全國家財政政策,另一方面要健全和完善國家稅收政策。同時,由于體制、政策等方面的原因,醫院在融資方面面臨諸多困難,制約了醫院的現代化建設和發展。因此,國家應在充分尊重資本市場主體作用的基礎上,采取宏觀調控手段,不斷優化醫院融資環境,從而促進醫院的和諧發展。
2、根據不同地區醫院的具體情況對財政稅收政策進行適當調整。
民辦醫院、私人診所是我國醫療衛生體系的重要組成部分,隨著醫療衛生體制改革的深入,國家優惠政策不斷出臺,很大程度上促進了民營醫院的發展。較之于公立醫院,民營醫院優勢突出,主要表現在融資渠道多元化、辦醫形式多樣化、經營機制靈活、服務到位等,在一定程度上滿足了不同人群的醫療服務需求。但民營醫院也存在人才、技術、設施設備相對落后等缺陷,這就需要國家政策的扶持和保護。國家通過政策傾斜、稅收優惠,可有效促進民營醫院的健康、可持續發展。
2、促進城市醫院的發展。
隨著社會的不斷發展,社會資源消耗和環境問題日益突出,水污染、空氣污染、噪音污染等嚴重威脅著人們的身體健康,人們對醫療衛生的要求越來越高。城市醫院改革不斷加快,為解決看病難、看病貴等問題,國家加大投入力度,為促進城市醫院的發展提供了強有力的保障。
二.財政稅收對貧困地區醫院發展制約作用
財政稅收政策嚴重制約貧困地區醫院發展。不同地方的實際情況不同,因而財政稅收政策也各異,而作為醫療服務機構經費的主要來源,地方財政投入遠不及城市財政投入,很大程度上導致了醫療服務機構發展的極度不平衡。貧困地區醫療服務機構在基礎設施、醫療設備、專業技術人才等方面都遠遠落后于發達地區醫院,造成了大城市看病難、看病貴,而縣鄉村易看病、看不好病的現象發生。三.如何更好發揮財政稅收對醫院的積極作用
1、完善財政稅收制度,優化醫院融資環境。
只有建立和完善財政稅收制度,才能更好地保障醫院的可持續發展,才能滿足醫院日益增長的技術、設施、人才需求。一方面,需要建立和健全國家財政政策,另一方面要健全和完善國家稅收政策。同時,由于體制、政策等方面的原因,醫院在融資方面面臨諸多困難,制約了醫院的現代化建設和發展。因此,國家應在充分尊重資本市場主體作用的基礎上,采取宏觀調控手段,不斷優化醫院融資環境,從而促進醫院的和諧發展。
2、根據不同地區醫院的具體情況對財政稅收政策進行適當調整。
發達地區的醫院已具備較為完善的醫療設備和較高水平的醫療技術,但貧困地區的醫院在很多方面都較為落后。因而,在發達地區,應實行緊縮的財政政策,加大貧困地區醫院建設的投入力度,促進城鄉間醫院的平衡發展。同時,還應在貧困山區實施更加靈活的財政稅收政策,從基礎設施、醫務人員工資、專業技術人才培養方面支持貧困地區醫院的發展[4]。根據不同地區醫院的具體情況對財政稅收政策進行適當調整,對改善醫療條件、優化醫療環境、提升醫療服務能力,統籌城鄉醫療一體化,促進城鄉醫院和諧發展等方面具有非常重要的現實意義。
內容提要：源于醫療衛生服務的多重特殊性，我國長期以來對其采取免征營業稅政策，但增值稅擴圍的推進必然會對這種優勢產生影響，利用改革契機對其進行合理的稅制設計有助于推進醫改進程。本文在從理論上分析醫療衛生行業特殊性的基礎上，著重分析了在醫療衛生行業改征增值稅的必要性和合理性，并嘗試利用投入產出數據驗證這一判斷，測算了增值稅擴圍給醫療衛生行業帶來的稅負變化，以及實行不同增值稅率時的實際稅負。結果表明，改征增值稅確實能夠大幅降低醫療衛生行業的稅負水平。最后，文章提出了醫療衛生行業增值稅設計的建議。
關鍵詞 ：醫療衛生營改增稅負變化投入產出分析
中圖分類號：F810.4 文獻標識碼：A文章編號：1672-9544(2015)06-0057-07
一、引言
作為關系基本民生的重要服務產業，對醫療衛生行業進行的改革和調整在各國發展和轉型中都極具標志性。在我國，除了醫療衛生服務行業本身所具有的特殊性外，經濟發展的一系列階段性特征也使醫療衛生行業的改革表現出更為突出的復雜性和緊迫性。一方面，我國的醫療衛生行業脫胎于計劃經濟體制，在計劃經濟向市場經濟的轉型過程中，逐漸從完全封閉的國內市場和集體所有制保護中走出來，不得不開始謹慎面對民營資本和外資資本的競爭。另一方面，整個社會正處于深刻的改革進程中，來自于財稅、金融等領域的變革必然會直接或間接地作用于醫療衛生行業的政策選擇，在其內部形成了各類利益群體錯綜復雜的局面，推行改革必須通盤考慮，具備長遠視野。也正是受這些問題的牽絆，我國的醫療改革自2009年啟動以來進展緩慢，公立醫院改革遲遲未動，基層醫療機構建設舉步維艱，藥價虛高問題未得到有效緩解，人民群眾普遍反映的“看病貴、看病難”問題依然存在。就當前局勢看，單靠衛生體系自身完成醫改使命比較困難，需要借助外力的推動來實現。
在具備調節功能的各類工具中，財稅體制具有綜合性和基礎性的特點，財稅政策能夠藉由政府部門的收支活動滲透到所有的個人、家庭和企業，體現在幾乎所有的經濟社會活動中，在各項改革中一直擔任著重要角色。隨著新一輪稅制改革的加速推進，各行業都將面臨深刻的蛻變，醫療衛生行業也不例外。利用財稅改革契機，以醫療衛生行業的稅收制度變革推進醫改進程，是值得我們深入思考的問題。
依托以上背景，本文嘗試從營改增的角度切人，考察醫療衛生行業的稅收政策選擇問題。在分析醫療衛生行業稅制設計的理論基礎后，文章分析并評價了我國醫療衛生行業稅收政策的變遷，從理論的視角探討了征收增值稅的合理性和必要性，并利用投入產出表對不同政策效果的模擬為相關結論提供了實證依據。最后，文章提出了在醫療衛生部門征收增值稅的政策建議。
二、衛生行業稅制設計的理論基礎
衛生服務一般可以分為兩類，一類是對已經出現的各類疾病進行治療，使人體恢復健康的臨床醫療服務；另一類是提升人群整體健康水平、改善公共衛生環境的公共衛生服務，包括衛生監督、傳染病免疫和檢測、健康教育、水質檢測等。后一類服務具有典型的非排他性和有限的非競爭性，將其納入準公共產品范疇，由政府承擔主要責任是無可爭議的。對于前一類服務，就其經濟性質而言，具有私人性，但由于醫療服務所具有的特殊性，若任由私人市場供應，勢必會造成供給不足，必須要求政府介入。
其一，醫療服務市場供需雙方存在嚴重的信息不對稱性。正如Arrow(1963)所指出的，醫療市場中存在著“醫患信息不對等”問題，相對于醫生來講，病人缺乏足夠的醫學知識，無法判斷醫療質量的好壞以及與價格是否相符，必須面對不確定的治療結果，若醫療機構以利潤極大化為目標，就會藉此對病人收取高價格，實際上卻提供低質量的服務，導致醫院與病人之間的契約失效。這種市場失靈決定了政府參與的必要性。
其二，醫療服務具有外部性的特征。對外部性的討論開始只局限于一些傳染性疾病的防疫(Lees，D.S.，1962)，這是顯而易見的。但這種討論后來逐漸擴展到了基本醫療服務(M.V.Pauly，1970)，甚至只有小規模人群購買的衛生保健服務。這是由于，人們對急救、住院服務的需求具有不確定性，人們能從他人得到適切的治療從而獲得健康這件事中獲得極大的心理效用。在這種情況下，保證醫療服務的可及性需要有公共補助。
其三，衛生服務供給的水平和質量具有廣泛的社會影響。人力資本是推動社會物質和文化發展的根本，而身體素質是人力資本極為重要的衡量要素。如果因病致貧在一社會中成為普遍現象，將不利于社會財富的積累，更難以形成和諧有序的社會環境。對于這樣對社會發展有基礎性作用的服務，政府須承擔一定的責任。
可見，由于自身的特殊性，醫療衛生資源無法通過市場價格機制達到最優配置，需要由政府介入。但根據Rose-Ackerman(1996)的主張，政府在直接提供公共財政支持的商品時，很難同時滿足各方的特殊偏好。如果交由民間非營利組織來提供，可以更大程度上符合人民的偏好及期待。在這種情況下，政府要做的是通過稅收減免或直接進行補貼，刺激供給，滿足社會需求(周其仁，2007；張軍民，2008)。
三、我國醫療衛生行業的稅收制度選擇
（一）我國醫療衛生行業的稅收制度變遷
正是出于對醫療衛生行業特殊性的考慮，我國一直對其采取比較特殊的稅收政策并經歷了幾次較大調整。
1950年，中央財經委發出《關于醫院診所免征工商業稅規定的通知》，規定公私立醫院診所在一定的前提條件下免繳工商業稅①。1955年，《關于貫徹醫療機構免征工商業稅的通知》進一步完善了對醫療機構的稅收優惠政策，并擴大了受惠面，將享受優惠政策的醫療機構擴展至門診部、衛生院、個體開業醫師、鑲牙所，而且取消了私立醫院診所的三個前提條件。也就是說，在此階段，不論是公立還是私立的醫療機構，提供醫療衛生服務的行為都是免工商統一稅的。
1994年我國進行稅收體制改革，以增值稅和營業稅代替了工商統一稅，把醫療衛生服務納入營業稅的應稅對象②。雖然從表面上看并沒有改變對醫療衛生服務的稅收處理方式，醫療機構提供醫療衛生服務的行為依然能夠享受免營業稅的優惠政策，但由于增值稅的計稅方式與營業稅乃至之前的工商統一稅都有較大差異，醫療衛生行業的外在環境已經發生了很大變化。好在增值稅征收初期征收范圍較窄，對醫療衛生行業稅負的影響較小。
引來最大爭議的一次變動是2000年的《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》，開始根據醫療衛生機構的相關分類文件，對非營利性醫療機構和營利性醫療機構分別采用不同的營業稅政策，并把醫療服務的提供價格是否符合政府指導價作為非營利性醫療機構能否享受稅收優惠的依據。這一未經廣泛征求意見和先期試點的政策，遭到來自各方的反對聲音。
在2009年新醫改后，對醫療衛生行業的稅收政策再一次轉回到營業稅的免稅范圍內。即在現行制度下，所有醫療衛生機構，不論是營利性的還是非營利性的，提供的醫療衛生服務均免繳營業稅。
(二)對醫療衛生行業現行稅收政策的評價
依托于我國稅收制度改革的大背景，我國對醫療衛生服務的稅收政策經歷了統一免繳工商統一稅到統一免繳營業稅，到分類征收營業稅，再到統一免繳營業稅的轉變過程。在最初，對醫療衛生服務統一免征營業稅的政策能鼓勵社會資本投資醫療衛生領域，有其可取之處。但是，隨著增值稅擴圍試點的展開，交通運輸和部分現代服務業范圍由(1+6)行業增加為(1+7)行業，并于2014年8月1日在全國鋪開，征收營業稅的行業和范圍正在迅速減少。在這種情況下，無論是對于醫療機構、患者還是對政府來講，對醫療衛生行業繼續實行免征營業稅的政策都具有明顯的負面作用。
對醫療機構來講，在購買醫療器械等中間投入產品時，要繳納銷售方隱含在價格里的增值稅銷項稅，成為醫療衛生機構的進項稅，但作為營業稅納稅人，無法對其進行抵扣，這實際上是把醫療機構當成醫療服務的最終消費者，承擔了本應該由患者承擔的稅負。醫療器械等中間投入的價值是在醫療行為中持續實現的，對醫院征收營業稅實際上是對醫療器械轉移價值的再次征稅，即便營業稅在實際征繳中已經予以免除。如此看來，增值稅的擴圍使得對醫療機構的稅收優惠大打折扣。
從消費者的角度看，醫療衛生機構為購買中間投入而支付的進項稅會增加醫療服務成本，進而表現為價格的一部分，實現向消費者的轉嫁。衛生機構轉嫁稅收成本的能力取決于醫療服務的供求彈性。在醫療市場信息嚴重不對稱，衛生資源還較為緊缺的情況下，供需矛盾緊張的問題非常顯著，供給方定價在多數情況下還難以避免，患者不得不接受稅收成本轉嫁。
對于政府來講，一方面，將衛生機構隔離于增值稅之外，無法在全社會形成增值稅的完整鏈條。在增值稅廣泛擴圍的背景下，對衛生行業的特殊政策顯得尤為不合時宜。另一方面，政府在基本公共衛生服務籌資中承擔主要責任．在基本服務中通過社會醫療保險承擔大部分籌資責任，如此看來，政府才是醫療服務的最終支付者。在醫院將增值稅稅負通過醫藥價格轉嫁于患者的情況下，這部分稅款實際上是由政府來負擔的，出現了政府向政府“繳稅”的問題，違背了稅收的基本原則。
（三）醫療衛生行業征收增值稅的合理性
在新一輪稅制改革的背景下，將醫療衛生行業納入到增值稅的征收范圍具有諸多必要性。
首先，從增值稅的概念上說，只要是生產流通環節中發生的生產和銷售行為都應當屬于增值稅的應稅范圍。醫療衛生機構從事的是以醫療衛生服務為生產對象的生產活動，這一行為本就該包括在增值稅的稅基當中。
其次，從增值稅轉型和擴圍的角度看，把醫療衛生服務納入增值稅符合我國稅制改革的趨勢和要求。我們針對增值稅所推行的一系列改革的目的是盡可能擴大增值稅稅基，消除服務業發展中的稅收制度性障礙，促進服務經濟轉型，調整經濟結構。若對包括衛生行業在內的部分行業繼續征收營業稅，是對增值稅稅基的極大侵蝕，不利于總體的減稅效果，直接違背了改革的本意。
再次，從醫療衛生行業發展的政府責任看，將醫療衛生機構納入增值稅的征稅范圍，不僅能避免對醫療器械等中間投入產品的重復征稅問題，真正實現對衛生部門減輕稅負，實現對醫療衛生部門發展的扶持，還能恢復稅收對資源配置的中性作用，矯正由于中間投入代價過高而導致的衛生部門向產業鏈上游轉移行為，減少低效率的生產擴張，符合社會發展的根本要求。
最后，從各國的實踐經驗看一些主要國家也都將醫療衛生行業納入到增值稅的覆蓋范圍內，同時采取了較為特殊的稅收政策，借公共財政之力扶持其發展。歐盟對醫療衛生服務征收增值稅，同時采取豁免的處理方式①；加拿大征收增值稅并對部分服務免稅，但對免稅交易采用的是退還進項稅的方法②；澳大利亞、新西蘭等國家對醫療衛生服務實行的是全面征收增值稅的方法，只允許極少數的豁免，形成了完整的增值稅體系③。因此，從實踐層面來看，對醫療衛生服務業征收增值稅是完全可行的。
四、對醫療衛生行業不同稅收政策的效果模擬
為了驗證以上基本判斷，本部分利用全國衛生行業投入產出數據，對不同稅收政策的效果進行模擬，為有關結論提供證據。模擬過程分成以下兩個情景進行。
（一）情景1：現有制度下增值稅擴圍對醫療衛生行業的影響
在這種情景下，醫療衛生行業繼續實行營業稅免繳政策。基于2007年全國135部門投入產出數據可以看出（見表1），醫療衛生行業的產出結構中，整個增加值的比例是33.1%。這其中，我們通常認為可能會占絕大比重的勞動者報酬只占22%，資本報酬率更小，僅占9 9%（固定資本折舊與營業盈余的和）。中間投入的貢獻達到66.9%，作為目前涉及面最廣的稅種，增值稅的擴圍將會對這部分投入中的相關行業產生重要影響，從而影響到衛生部門的成本。
為了更具體地展現增值稅擴圍對醫療衛生行業的影響，我們嘗試將這一影響量化。擴圍后，醫療衛生機構需要承擔有關行業中間投入的增值稅銷項稅，體現為衛生行業的中間投入成本變化。為了與營改增之前形成對比，我們假設這些行業在征收營業稅時也能實現稅負的完全向下轉嫁。那么，相關行業中原營業稅稅額與增值稅銷項稅額的差即為衛生行業稅負的變化額。
如果用2007年的數據來描述這一政策效果，從表2中可以發現，試點行業占整個中間投入的比例為4.26%。其中，投入相對較多的行業為電信和其他信息傳輸服務業(1 78%)、商務服務業(1.18%)。營改增的持續推進不僅沒有減輕衛生行業的負擔，反而使其承受的“隱形稅負”增加了91074.78萬元，占原來稅負的1.1%。
（二）情景2：醫療衛生行業改征增值稅的效果模擬
在這種情境下，假設醫療衛生行業也進入增值稅征收范圍，能夠進入進項稅和銷項稅的抵扣鏈條。我們通過投入產出表看醫療衛生行業稅收負擔的變動情況。
表3反映出的是衛生行業的各類中間投入的分布及銷項稅額，加總后得到總額為9072052萬元。這部分稅負直接隱藏在價格里面，成為衛生行業必須要承擔的隱形稅負。
在表4中，我們對醫療衛生行業的增值稅制度進行了稅率假設，并將各種假設下的稅負與改征增值稅之前的稅負相對比，觀察稅負變化情況。我們依據增值稅的現行稅率，規定了5個稅率。其中，在0%和6%的稅率下，實際稅負為負值。8.46%為稅負由負轉正的臨界值，這表明，如果征收的稅率小于此值，醫療衛生業實際上會通過改征增值稅得到稅收補貼。隨著稅率的繼續提高，當稅率達到17%時，新稅制下的增值稅額會與現稅制下的稅負基本持平。
可以看出，將醫療衛生行業納入增值稅征收范圍，只要使其稅率保持在現行稅率范圍內，醫療衛生行業的稅收負擔就會得到大幅降低。
五、我國醫療衛生服務征收增值稅的政策建議
由于公共衛生服務的準公共品性質，以及醫療服務信息不對稱性、外部性的特殊性，再加上醫療衛生服務對社會穩定和發展的重要基礎性作用，對醫療衛生服務的發展給予稅收優惠或財政補貼在理論上具有正當性。我國雖然在一個相當長的時期內堅持對醫療衛生服務業采取免征營業稅的政策，但隨著整體稅制的變革，增值稅的開征、轉型和持續擴圍，導致醫療服務業的稅收優勢逐漸喪失，反而承受了比其他行業更高的稅負。我們的測算也顯示，增值稅擴圍后醫療衛生行業的稅收負擔不但不會縮減，反而將增加1.1%。相反，如果改征增值稅，當稅率在8.46%以下時，醫療衛生機構實際的稅負為負值，只有征收17%0以上的稅率時，才會與當前的稅收水平持平。現有的稅收制度的確增加了醫療衛生機構的負擔，這一方面不利于醫療服務業自身的發展和技術提升。另一方面，對醫療服務的剛性需求導致醫療衛生機構將過高的成本負擔向消費者轉移，這是醫患關系持續惡化的重要原因之一，也導致政府向政府繳稅的問題難以避免。在如此多的問題束縛下，我國對醫療衛生體系展開的改革難以取得實效。只有以財稅改革為抓手和動力，才能改變新醫改處處被動的局面，將各項政策落到實處。
基于這些考慮，本文提出以下幾點改革醫療衛生行業稅收制度的建議：
首先，將醫療衛生行業納入增值稅的征收范圍。用增值稅完全取代現有的營業稅制度，讓醫療衛生機構成為增值稅征收的一個環節，實現醫療衛生服務中間投入增值稅的應抵盡抵，使稅制進一步統一。這能夠減輕醫療衛生機構的負擔，理順其與上游產業和消費者的關系，從而能夠規范醫療衛生機構的運作模式。
社會功能模塊化
王執禮認為，滿足人們生產和生活需要的社會生產和服務功能可以統稱為社會功能。社會功能是由一個個模塊構成的，如醫療衛生、交通運輸、能源生產、食品生產等。醫療衛生模塊向社會提供的就是醫療衛生服務，應該說社會需要的是既好又便宜的服務，既然由誰提供這種服務并不重要，那么就不應該按投資人的不同來劃分若干的界線，不論是國家投資還是民間投資只要能滿足社會的需要就行。在醫療衛生模塊里，如果民間資本投入增加了，政府的投入就可以少一些。政府就可把省下來的錢投向更加需要的地方。
王執禮說，辦醫院的投資是非常大的，在大城市辦一家二級醫院要投資5億到10億元。
促進公平競爭
王執禮認為，鼓勵民間資本投資醫療衛生事業，應該有個好的經營環境，政府對公立醫院和民營醫院要一視同仁。
據記者了解，按照《城鎮醫療機構分類管理的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），政府在醫療機構的管理上，其實并沒有區分公立和民營，只區分了營利性醫療機構和非營利性醫療機構。該《實施意見》規定：“非營利性和營利性醫療機構按機構整體劃分。劃分的主要依據是醫療機構的經營目的、服務任務，以及執行不同的財政、稅收、價格政策和財務會計制度。”
在財政部和國家稅務總局2000年下發的《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》中規定：非營利性醫療機構按照國家規定價格取得的醫療服務收入免征各項稅收。營利性醫療機構取得的各項收入按規定征收各項稅收。這種稅收政策的不同，使醫療機構的投資人對醫療機構是否定性為非營利性醫療機構非常在意。
在《關于〈財政部國家稅務總局關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知〉中幾個概念的解釋》中又規定：非營利性醫療機構一般包括各類政府醫院、企業醫院和其他非營利性醫療機構。營利性醫療機構主要包括中外合資合作醫院、國內私立醫院、股份制醫院、個體診所和其他營利性醫院。這個規定基本上把民營醫療機構劃入營利性醫療機構的范圍，因此，民營醫療機構的投資人認為這不公平。
打造高水平、規范的民營醫院
王執禮認為，民營醫院應該辦成高水平、規范的醫療服務機構，為社會提供優質的醫療服務。一是注重醫療服務的質量，二是注重醫療機構的聲譽，三是以病人為中心，體現人文關懷。
前言
隨著社會經濟水平及人民生活水平的提高，人們對醫療水平和質量也提出了更高的要求，因此建立更加完善的醫療體系成為現階段亟需解決的問題。只有不斷完善醫院財政稅收政策，加強和完善醫院管理，才能有效地構建完善的醫療體系，才能促使財政稅收發揮更大的潛能。
一、財政稅收對醫院的影響
1.促進大城市醫院的發展。為了推進我國城鎮化建設，更好地滿足城市人員的醫療需求，國家財政部門投入大量的財政資源，以滿足當前城市醫院對于專業人員、高端醫療設備及醫療技術等方面的需求，為城市醫療事業的發展提供極大的保障，從而有效解決城市居民看病貴、看病難的問題。也正是由于完備的衛生資源都集中在大城市，才使大城市醫院得到顯著的發展。
2.嚴重制約貧困地區醫院的發展。我國的財政政策及稅收政策普遍存在區域性差異，醫療衛生方面的經費主要靠的是地方財政的稅收，但相對于大城市來說，貧困地區的醫療服務由于地區財政收入相對較差，所以醫療服務也存在一定的局限性。貧困地區的醫療服務機構無論是在基礎的硬件設施上，還是在專業技術上，都遠遠落后于發達地區的醫院，這種情況下，嚴重制約了貧困地區醫院的發展，很容易導致我國各地區的醫療事業發展不均衡的現象。
3.有力支持民營醫院的發展。隨著醫療衛生體制的不斷深化改革，以及市場經濟的不斷推動，對民辦醫院提供支持的優惠政策相繼出臺，這為民營醫院的發展提供了必不可少的動力。相對于公立醫院，民營醫院具有融資渠道多樣化、經營機制靈活等特點和優勢，這些都促使民營醫院在市場化逐步發展的今天，能夠更好地占領消費者市場，提升內在的競爭力，在一定程度上解決了不同人群的各種醫療服務需求，從而促進了民營醫院的快速發展。
4.對衛生產業起著促進作用。在國家對衛生產業的幫扶過程中，國家財政投入了大量的資金和人力，為保證各區域醫院醫療水平的均衡發展，開展了一系列的結對幫扶工作，有力地對條件相對落后的醫院提供了技術支持和資金保障，極大程度上提升了基層醫院的醫療水平，對衛生產業起著重要的促進作用。
二、如何更好發揮財政稅收對醫院的積極作用
1.明確政府在醫療衛生事業中的責任。在醫療事業市場化的改革過程中，政府逐漸淡化了自己對醫療衛生事業的監管職責，這對醫療行業的發展具有一定的阻礙作用。因此，在促進醫療衛生事業的發展過程中，需要明確政府在醫療事業中的各項責任，通過宏觀調控的方式，最大限度地保證醫療事業的公益性與公平性，充分合理地配置醫療資源，縮短城鄉醫療水平和醫療服務的差距，以保證醫療服務的普及性。此外，由于個人經濟承擔能力有所差異，政府在一定程度上也要承擔籌資和分配的責任，從而有效實現社會互濟和風險分擔。為加強財政稅收對醫院的積極作用，需要首先明確好政府在醫療衛生事業中的責任，現階段我國在醫療事業管理中的職責體現在以下幾個方面：一是建立一個適應市場經濟的醫療服務體系，從而最大限度地提升各級醫院的服務水平，并能夠隨著市場經濟的發展不斷地提升。二是要發揮好國家財政的宏觀調控能力。由于醫療衛生的市場化發展，使得很多醫療資源偏重于一些效益好的大型城市，這將導致醫療衛生服務的公平性與公益性也會大為降低，政府應該認清這一點，充分發揮好宏觀調控的作用，將有限的醫療資源進行科學、合理的優化配置，從而保證所有公眾都能得到優質的醫療服務。
2.加大對醫療衛生的投入。醫療衛生屬于典型的公共產品，應該由政府通過稅收的方式為其提供財政支持。首先，完善財政支出的結構。由于醫療衛生屬于公共服務，應該將財政增收的主要部分應用于這部分公共服務和產品的供給上，提高這部分支出占GDP的比重，以提升醫療水平的穩步發展。同時，也要考慮到事權與財權的分配與劃分，從而保證財政支出結構的科學性與合理性。其次，要加強社會醫療保障的投入。為了實現醫療服務的公平性，不僅需要保證社會醫療保障的數量，還要保證其質量。由于高額的醫療費用對于一些低收入人群來說是一種負擔，為降低這種負擔，可以采用分級的方式實行不同的財政補助標準。最后，可以通過鼓勵和引導的方式，使社會組織積極參與到公共醫療服務中來。在現代社會經濟發展的過程中，政府可能無法獨自完成社會公共服務供給的工作，可以將醫療事業中的部分工作交給其他的社會組織來完成，一方面可以很好地完成社會職責分工，另一方面也可以有效提升政府工作效率。
3.保證醫療的公平性。在政府財政資金的投入上，可以實現分層次投入，真正做到醫療服務均等化，在此過程中需要注意以下幾點：首先，要制定基本醫療服務均等化的相關政策，幫助國家每個收入層次的人群都能夠享受到一定標準的醫療服務。需要注意的是均等化并不代表平均化，因此在政策的制定上要切合實際，具有科學性、合理性及可操作性，才能分檔次地實施不用標準的均等化政策。其次，以財政能力的均等化推進醫療服務均等化。推進醫療服務的均等化工作，是一項相對復雜和系統的工作，需要一系列的財政制度和政治制度等提供強有力的保障，實現財政能力的均等化就是為了均衡政府財政能力的差異，以滿足醫療服務均等化的基本要求和標準。最后，需要合理配置地方各級政府的財力。在完善財政體制的過程中，需要合理界定各級政府對財政支持的不同需求，從而有助于醫療資源的合理化分配，將財力資源實現效用的最大化，避免各地公共服務差距的進一步擴大。
4.各級財政應對公共醫療的投入合理分擔。由于我國國情的特殊性，多級政府的現狀導致財政投入責任不明確的情況時有發生，而這種情況導致各地區的財政投入存在明顯的差異。因此，在這種情況下，亟需建立一套科學的財政投入分擔機制，根據各地區的公共程度及效益的外溢程度的大小，可以對各級政府的醫療服務投入進行明確的分工，通常是通過劃分層級的形式，建立一個以中央和省級財政為主，市縣級財政為輔的科學供給體系，以此來緩解中央及各級政府的財政壓力。
結束語
財政稅收工作對于國家的經濟發展起到重要的推動作用，對于醫療事業來說，財政稅收不僅對大城市醫院的發展起到促進作用，同時也對貧困地區醫院的發展起到一定的制約作用，更對民營醫院的發展起到支持作用。在市場經濟的不斷發展過程中，醫院的發展也在市場化的推動下逐漸完成變革，我們需要在變革的過程中進一步完善醫院的財政稅收政策，從而促進醫療衛生事業的健康發展。
參考文獻
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二、醫療機構少代扣代繳個人所得稅。出于內部管理的需要，醫療機構實行內部目標考核，考核工資由科室領導負責分配，考核工資資料不保留，職工個人收入差距拉大，醫療機構則降低稅率，按平均代扣代繳個人所得稅，造成醫療機構支付職工工資、薪金所得少代扣代繳個人所得稅。此外，醫療機構支付外聘專家會診、坐堂費用未按“勞務報酬所得”代扣代繳個人所得稅，而是按稅率低的“工資、薪金所得”代扣代繳，造成少代扣代繳個人所得稅。另外，醫療機構按合同、協議支付個人投資設備分成收入未代扣代繳“財產租賃所得”個人所得稅。一些醫院在擴建過程中，由于上級撥入經費不足，存在向醫院職工及外部單位融資現象，醫院在年終支付利息時，未取得地稅部門發票，導致取得利息方少繳營業稅及附加。對內部職工取得利息未扣足個人所得稅，如某醫院在稅務部門查前告知過程中自查補繳融資利息個人所得稅50余萬元。
三、醫療機構未按規定繳納印花稅。一直以來，醫療機構游離在稅務部門的正常監管之外，導致醫療機構從業人員納稅意識淡薄，甚至許多醫療機構的負責人和財務人員都認為醫療機構是國家規定的免稅行業。多數醫療機構在簽訂租賃合同、建筑安裝工程合同、藥品采購合同等合同時未繳納印花稅，有的醫療機構甚至連經營帳簿也未貼花。
四、營利性醫療機構利潤不實、偷逃企業所得稅。根據醫院收費特點及新農合基金補償制度，醫療機構目前普遍采用計算機系統處理收費業務，相關經濟活動信息全部以電子數據形式存儲和反映。由于現在推行新農合基金補償制度，患者需要發票報銷，所以營利性醫療機構收入發票比較規范。但是購進藥品大多以白條、收據、調撥單入賬，同時營利性醫療機構未按“權責發生制”正確核算利潤，而是按“收付實現制”核算利潤，有的隱匿收入，造成利潤嚴重不實，偷逃所得稅。如在查處某民營醫院過程中，2011年會計報表顯示全年收入227497.30元，銷售成本63138.71元，銷售費用817241.84元，利潤總額-1003780.30元。后經查詢該院收費電腦數據，發現該院2011年收入為5791810元，賬外登記收入5564312.70元及支出3901977.4元，實際利潤658555元，少繳企業所得稅198167.65元。
五、醫療機構在辦公區域內建造職工宿舍或商鋪出售未按規定繳納營業稅、個人所得稅。目前醫院以政府劃撥土地或少量土地出讓金取得土地后，除了建造辦公場所外，大多會建造一部分職工住房或臨街商鋪，醫院以成本價出售，由于現在已取消福利分房制度，根據住房制度改革政策的有關規定，國家機關、企事業單位及其他組織在住房制度改革期間，按照所在地縣級以上人民政府規定的房改成本價格向職工出售公有住房，職工因支付的房改成本價格低于房屋建造成本價格或市場價格而取得的差價收益，免征個人所得稅。除上述情形外，根據《中華人民共和國個人所得稅法》及其實施條例的有關規定，單位按低于購置或建造成本價格出售住房給職工，職工因此而少支出的差價部分，屬于個人所得稅應稅所得，應按照“工資、薪金所得”項目繳納個人所得稅（財稅〔2007〕13號）。商鋪銷售未按規定繳納營業稅。少數醫院在工程結算時未按規定取得建安發票。
產生以上問題原因是多方面的，納稅意識淡漠是造成納稅人偷逃稅的主要因素。長期以來，醫療行業認為自己是免稅單位，少數稅務人員也有同感，平時征管不到位。隨著市場經濟的發展，民營經濟在整個國民經濟體制中的份額越來越大，一些民營醫院的投資者大多是家族式管理，普遍缺乏納稅意識，往往為了自己的私利，想盡辦法偷逃稅款。民營醫院的財會人員，大部分是聘用的，有時為了保住一份工作，對偷逃稅行為聽之任之，迎合老板做假賬。對于公立醫院，一些財會人員認為代扣個稅一是計算麻煩，二是怕同事責怪，領導批評，所以該扣不扣。對于其他收入，申報稅款怕影響單位福利，因為公立醫院大多是差額撥款，多一份收入意味著多一份福利。所以追求單位績效及個人利益是造成醫院偷逃稅行為的直接原因。
引言
伴隨著社會經濟體制改革工作的進一步落實，社會大眾越來越關注醫療改革問題。現階段，我國進入了老齡化社會，人們的生活質量得到了進一步提升，因此對醫療服務的要求也在不斷提升。在此背景下，我國的醫療器械企業得到良好發展，由于我國醫療器械行業還處于發展初級階段，很多企業成立時間較短，醫療器械市場環境需要完善，再加上掌握高新技術的企業占比非常小，醫療器械企業在發展過程中很容易受到政策和外部環境變化的影響。為推動醫療器械企業能夠實現良性發展，在面對國家稅收政策改革時，就要做好自身稅收籌劃工作，并能夠在合法的前提下盡可能減少企業納稅金額，使企業效益得到提升。
1稅收籌劃的概念
稅收籌劃指的是通過對當前國家稅收政策進行充分分析，在符合國家法律法規的前提下對納稅主體納稅前的經濟行為進行統籌規劃，或是當納稅方出現變動時，可以使企業應繳稅額得到減少。總的來說，稅收籌劃是一種經濟行為。一般來說，稅收籌劃通常要符合以下幾點：第一，合法性。在稅收籌劃工作中，最重要也是最基本的就是要在國家法律法規要求下進行稅收籌劃，只有滿足國家法律要求才不會使企業面臨偷稅漏稅風險；第二，目的性。稅收籌劃工作開展本身就具有一定的目的性，其主要目的就是為了在合法的前提下盡可能使企業的納稅金額減少，進而實現企業效益最大化的目的；第三，前瞻性。指的就是對經濟行為事前進行規劃和安排。
2醫療器械企業稅收籌劃的意義
2.1提升企業納稅意識和稅收管理意識
當前有許多醫療器械企業都是以技術創新或是科技成果研發為核心，當技術研發出來后便創立為企業，進而實現產業化發展，因此這些醫療器械企業的管理人員都缺少納稅意識，這就會導致企業很容易面臨稅務風險。而實施稅收籌劃工作可以幫助醫療器械企業管理者了解當前稅收政策，并能夠掌握稅收政策變動情況，進而使企業能夠合理減少繳稅金額，由于有效稅務籌劃工作可以幫助企業獲得更多的可支配資金，因此企業管理者就會主動了解稅收相關法律政策，進而使企業的納稅意識得到提升。由于稅收金額在醫療器械企業中占據較大金額，為了盡可能減少稅收金額，企業管理者必定會重視稅收管理工作，所以企業稅收管理意識也會得到提升。
2.2在合法前提下節省企業稅收
對于企業來說，納稅是企業生產經營過程中必須履行的義務，在稅收時會為企業帶來一定的稅收成本，由于一些企業沒有做好稅收籌劃工作，導致企業面臨著稅收稅負問題。一些小的醫療器械企業為了減少自身稅收壓力而逃避納稅義務，偷稅漏稅行為時有發生，導致企業受到嚴重稅務風險的影響。此時，如果相關部門對這些偷稅漏稅醫療器械企業進行審查，那么企業就會受到法律制裁。所以偷稅漏稅這種行為是不可取的，企業要想實現可持續發展，就要在符合法律規定的前提下合理減少稅收金額，只有將合法作為稅收籌劃工作的前提才能有效減少企業稅收成本。
2.3有利于提升企業管理水平
醫療器械企業為了提升稅收籌劃工作的有效性，通常都會聘請一些專業人士來輔助企業做好稅收籌劃工作，這樣可以有效提升企業的稅收籌劃水平。很多時候，醫療器械企業管理者為了確保稅收籌劃方案能夠得到有效落實，會加強企業內部的管理力度，因此，醫療器械企業在稅收籌劃過程中還可以有效提升企業自身管理水平，進而有助于企業在市場競爭中獲得優勢。所以，稅收籌劃工作的開展對醫療器械企業發展具有重要意義。
3醫療器械企業稅收籌劃存在的問題
3.1缺少稅收籌劃意識
結合當前醫療器械企業發展現狀分析。我國醫療器械企業眾多，大規模的企業占比比較少，主要以小規模醫療器械企業為主。從整體上來看，我國醫療器械市場秩序比較混亂，透過這些問題我們了解到醫療器械行業發展缺少秩序，更不要說企業管理者是否具備良好的稅收籌劃意識了。有許多小型醫療器械企業在發展過程中，只為使企業能夠在市場中占據更多份額，即使面臨法律風險也會通過偷稅漏稅獲取更大效益。此外，一些企業沒有專門負責稅收管理的人員，還有一些企業財務部門人員流動性很大，很多時候稅務管理工作都是會計人員來負責的。還有一些醫療器械企業管理者雖然對稅收相關政策有著深入地了解，但是卻將稅收管理的重點放在了如何減少稅收金額，卻沒有結合自身實際情況，只是為了降低稅收而進行稅收管理，這樣就會導致企業及時稅收金額上有所減少，但是卻沒有為企業帶來一定效益。
3.2自主研發創新意識薄弱
現階段，有關醫療器械企業稅收減免的相關政策不多，現有的稅收減免政策也是關于企業自主研發方面。然而，我國很多醫療器械企業自主研發能力比較薄弱，研發創新能力還有待進一步提升。因此，很多醫療器械企業很難將自主研發創新能力作為行業核心競爭力，由于醫療器械市場中的很多設備都具有一定的相似性，重復性的設備占據多數，進而使得能夠符合自主研發稅收減免政策的企業非常少。對于醫療器械企業來說，如果缺少自主研發創新能力，在市場競爭中就會非常被動，很難占據競爭優勢，只是一味通過降低產品生產成本和價格也是不現實的。所以，醫療器械企業要想享受稅收減免政策，就要提升自主研發創新能力，這樣才能利用自主研發優惠政策減輕稅收負擔。
3.3對稅務政策的認知不足
近年來，我國稅收政策在不斷調整，稅收改革工作也在進一步推進，一些醫療器械企業由于對稅收政策變動沒有過多關注，導致稅收籌劃方案與當前稅收政策不匹配，使當前稅收籌劃政策無法實施。企業稅收籌劃工作主要是針對當前稅籌政策，規劃有利于企業實現利益最大化的稅收方案，如果企業對當前稅收政策變動不夠了解，就會影響到稅收籌劃方案的執行。有許多醫療器械企業就是因為對稅收政策變動的靈敏性較差，而且沒有結合當前稅收政策，而是盲目按照以往的稅收政策或是以往稅收籌劃經驗來制定稅收籌劃方案，進而導致企業無法及時對當前稅務籌劃方案進行調整，使企業不得不面臨嚴重的稅負問題。
4醫療器械企業稅收籌劃建議
4.1增強自身的稅收籌劃意識
無論什么企業，都必須要履行納稅義務，所以，納稅費用支出是一項強制性的費用，無論是企業管理者還是財務人員都要認識到納稅的重要性。對于醫療器械企業來說，要想做好稅收籌劃工作，首先要具備較強的稅收籌劃意識，要意識到偷稅漏稅行為對企業未來發展所造成的嚴重后果。為此，要在企業內部構建財務人員工作管理制度，使企業財務人員認識到納稅的重要性，并了解稅收相關法律法規，確保稅收籌劃工作的開展在法律規定范圍內。此外，還要提升企業財務人員的稅收籌劃意識，稅收籌劃工作開展的有效性很大程度都與財務人員的專業能力、職業素養以及執行能力有關系，作為財務人員，要能夠做到嚴格依照相關法律及政策要求開展稅務籌劃工作，這樣才能避免稅收風險的發生。在稅收籌劃方案的制定過程中，要結合近期稅收政策以及企業經營現狀，如果稅收政策出現調整，就要對稅收籌劃方案中的詳細內容進行對比調整，當企業經營情況發生變動的時候也要對稅收籌劃方案進行調整，確保稅收籌劃方案在符合法律規定的前提下，能夠滿足企業當前經營現狀和當前稅收政策。
4.2以企業利潤為前提，綜合衡量稅收籌劃方案
由于企業在經營過程中會面臨多個稅種，因此在稅收籌劃過程中也不能只考慮某一個稅種，應當結合企業面臨的所有稅種進行分析。由于稅收法律變動、政策變動、市場經濟變動等多種因素都會對稅額造成影響，所以，企業稅收籌劃是一項比較復雜的工作，需要對這些因素進行綜合考慮，如果稅收籌劃方案可以為企業帶來更多利潤，那么這個稅收籌劃方案才算是成功的。對于醫療器械企業來說，在稅收籌劃過程中可以通過以下兩種方式實現經濟目標：第一，縮減納稅金額，使企業的整體稅收金額得到減少；第二，延遲納稅，可以利用時間價值使企業資金實現增值，進而為企業帶來更多利潤。現階段，很多企業對稅收籌劃工作的認識過于片面，稅收籌劃并不只是單純減少納稅資金，而是要減少企業面臨的稅務風險并提升企業整體利潤。
4.3結合企業財務管理目標執行稅收籌劃工作
一、美國的醫療保障制度的現狀
美國的醫療保障制度是以1935年羅斯福總統簽署的《社會保障法》為依據，以醫療保險為主的社會醫療保障制度。其主要是私人商業醫療保險與社會醫療保險相結合，私人商業保險是美國整個醫療保險的主體，由企業負擔雇員的醫療保障，從而政府免征醫療保險金所得稅和社會保險稅。而社會部分則是依據約翰遜總統出臺的《醫療照顧及援助法》，也就是所謂的“Medicare”和“Medicaid”。前者是針對65歲以上的老人，而后者是向殘疾人和窮人提供幫助，所需的費用基本上由財政承擔，所以整個美國社會醫療保障制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負擔。
美國的醫療保險制度存在兩大難題：一是不斷增長的醫療保健費用使得政府，保險公司和個人都不堪重負；二是社會上有眾多的人沒有醫療保險。到目前為止，美國仍然有4600萬人沒有進入醫保的覆蓋范圍，美國是世界上唯一一個沒有全民醫保的發達國家。同時由于美國的醫療服務基本上都是私人提供的，醫療糾紛的增加，使得醫生忙于醫療保險、醫療支付和醫療訴訟中，忽視了醫療效率的提高，出現效率低下的問題。
二、醫療改革與政府調控的關系
有些學者認為市場經濟對于淘汰不適應社會發展的醫院和醫生有很大的作用，但事實并非僅限于此，醫療保健確實在市場經濟中可以被作為商品，可是它也不是普通的商品，在這筆買賣中，買賣雙方處在一個十分不平等的地位中。醫患雙方醫療服務信息的嚴重不對稱可能導致患者的過度消費。患者對于醫療市場的不認識，使得他們在選擇醫療服務時缺乏充分的選擇權。患者無法向對電器的選擇，可以通過市場的充分競爭得到解決，使得大多數的消費者的權益得到保護。而醫療則不然，沒有充分的競爭，患者在就醫前不能通過對比，減少過度服務的概率。
醫療服務不僅是個奢侈品，它也是個生活的必需品。它不僅僅是有錢人才可以享受的，同時也是窮人生活中不可或缺的。因此政府對于貧困群眾的醫療資助是政府承擔責任的最起碼表現。醫藥市場的報價制度、公民就醫的補貼制度、保險市場的規范活動以及醫務人員的培養計劃都是政府應該承擔的責任。對于醫療改革，政府的管制就顯得相當的重要。一方面要發揮市場競爭對于衛生資源的優化配置，朝著社會效率的最大化方向前進；另一方面也要強調政府在市場中對于弱勢群體的資助以及對于醫療服務機構之間的公平競爭的維護，發揮政府的宏觀調控政策的最優作用。醫療改革與政府的調控是緊密相連，兩者不可分割的。
三、宏觀調控政策在醫療改革中所體現的作用
醫療改革本身就是政府宏觀調控的表現之一。所謂宏觀調控政策就是國家對于國民經濟總量進行的調節與控制的政策，是保證社會再生產協調發展的必要條件。它主要運用價格、稅收、信貸、利率等經濟手段和法律手段以及行政手段來實現。[1]P421國家對于宏觀權的行使不是無限度的，當然也要遵循一般的法律原則，例如比例適度原則。其中比例適度原則在美國醫改中，筆者認為顯得十分的重要。正如上文所說，美國的醫療改革舉步維艱。其中牽涉到美國很多利益集團的利益得失。也正如前文所說醫療改革是離不開政府的政策，美國的醫改體現政府的宏觀調控政策主要體現在以下幾個方面：
（一）立法強制保險
在這次醫療改革中首次以立法的形式強迫美國人購買醫保，否則將面臨巨額罰款，企業如果不提供醫保也將要罰款。政府對于不屬于醫保擴大范圍里的人提供補貼，這說明了保險立法對于社會的穩定具有十分重要的作用。正如現在的美國巨大的社會成本將會居高不下，致使許多的個人因病難以生存，許多企業因醫保負擔過重而阻礙企業發展，社會矛盾將更加尖銳。這種情況只會越來越嚴重，也不會說因為未來的市場競爭而得到改善。因為經濟法正是在這種競爭無法解決社會公平問題的背景下產生的。因此政府的宏觀調控就顯得十分的必要，也反映了調控權行使中比例適度原則中的成比例原則或稱“狹義比例原則”，強調宏觀調控的手段應當與調控目標成比例，因而調控必須是適當的、正當的、理性的、均衡的。“宏觀調控權是離不開必要的法律形式，從權力來源的角度，應當實行宏觀調控權法定原則。” [1]P419美國國會對于每一項法案的通過都是十分審慎的，真正的維護各方的利益，克服很多的盲目性，法案不斷的提出，不斷的修改，尋求平衡。但是一旦通過的法案，必將在全美國得到貫徹，真正做到有法必依。
（二）加強對保險公司的監管
在此次醫改中，保險公司面臨更為嚴格監管。固定百分比（大公司為85%，小公司或者個人為80%）的保費將被強制用于醫療項目，否則保險公司會被要求向消費者提供回扣。“禁止保險公司不對投保者已有疾病進行賠付，不受理患者投保要求，或者通過誘騙手段推銷終身保險，同時要求保險公司不得對投保人年度保險賠付額度附加不合理條款”。改革的核心是：“改變對醫院的激勵，從醫院有誘導需求的激勵轉變為有降低醫療成本的激勵。” [2]其實這就是將自1980年以來美國一直實行的醫后付款變為醫前預付，用于控制醫院的醫療成本。醫生是價格的被動接受者，他們只能通過提高醫療的效果來減少成本的耗費，那么對于病患來說是有益的。但是我們也可以看出在此條改革中，保險公司的責任被加重了，保險的利率被縮小，其實自保險行業出現以來，投保者和保險公司一直處于不平等的地位，保險公司通過各種格式條款的解釋免除了自己許多方面的責任，通過不同的理賠手段，使自己獲得最大利潤，同時在對醫院進行支付時，會對某些可能對患者有利的藥物不予賠付等等，投保者無法得到自己最大的保險利益。政府的改革也是為了平衡投保者和保險公司利益，就好像經濟法中《消費者權益保護法》保護普通消費者一樣。通過提高固定保險成本在醫療報銷中的比例，通過成本控制的手段，加大保險公司在醫療中的作用，減少政府對已有醫療保險的公民中的支出，更多的去幫助目前還沒有醫療保險的那部分公民，實現資金利用的最大化，真正的做到民交民用，維護社會的公平。
（三）稅收政策的改變
奧巴馬提交給國會的這個“終極版”的醫改法案長達1000多頁，內容極為的繁雜。但是最終的核心目標其實只有兩個：一是將更多無醫保的美國人納入醫保范圍內，使美國成為一個“全民醫保”的國家；其次就是降低美國的醫保成本，提高醫療效率。美國的醫療是世界上“最貴”的，衛生總費用占到GDP的27%，但醫保效率卻是偏低，公平性差，美國的嬰兒死亡率高于其他所有發達國家。據美國國會預算局估計，醫改法案在生效后第一個10年內，美國政府預算赤字減少1380億美元，在第二個10年內減少約1.2萬億美元。法案生效后第一個10年內將耗資9400億美元。這項政府多買單的醫改，則意味著政府要增加稅收收入。奧巴馬在預算案中要求國會提高富裕人群的所得稅，針對年收入在25萬美元以上的個人或者夫婦，同時還要終止布什總統針對富裕群體的減稅計劃。稅收政策是一個國家進行宏觀調控的重要手段，也是每次進行重大經濟改革或者經濟政策時比用的手段之一。奧巴馬提出的稅收政策其實就是“劫富濟貧”，富人多繳稅來幫助窮人看病。筆者認為美國以前的醫改為什么沒能成功，很大一部分是沒能觸動美國富人經濟利益的根本，他們的錢永遠只會出現在他們富人的圈中，永遠為富人服務，而今天的醫改反對聲如此之大，就是因為將美國富人的錢拿來給窮人，自然感覺如同割肉一般，但我們也不要忘記，富人的大部分財富也是來源于國家和這些窮人的奉獻，所以提高他們的稅賦來幫助窮人也是無可厚非的。現在的社會已不是過去的以“個人本位”思想占主導地位的社會，更多的是“社會本位”思想，社會的發展必須不僅注重效率，更要體現公平。
四、政府的政策在醫改中是必不可少的
著名的經濟學家科斯在《社會成本問題》中所提出的科斯第二定理：即當企業的內部組織交易的行政成本過高時，那么對于實現社會效率最大化的目標則會越來越遠。這時政府的直接管制則將發揮作用。科斯認為：“政府是一個超級企業，因為它能通過行政決定影響生產要素的使用，政府如果需要的話，就可以完全避開市場，這是企業做不到的。”
在奧巴馬提出醫改前，美國的醫療服務絕大部分是靠市場來運作的，當然也有政府的管理，但是這種管制是小作用的，隨著經濟危機對于美國企業的影響，越來越多的小型或者中型企業感覺到對于員工的醫療支付有著無比承重的壓力，使得他們不能更好提高企業的經濟效益。同時自由的醫療服務，使得醫院和醫生的效率都明顯的下降，醫院的行政成本過高、衛生資源浪費嚴重等問題日益突出。奧巴馬醫改政策中的建立新的國家保險市場，沒有醫保的美國人、以及小企業可以通過這一途徑購買醫保，顯示了政府可以通過專業化來引導市場的發展；醫改中美國人首次被要求購買醫保，否則將面臨罰款，同時對不屬于醫保擴大范圍里的人提供補貼，就是通過立法手段來確保每位美國人都有醫療保障，來實現社會的公平，和資源的有效利用，而不是只是富人的權利。同時放棄開展與私營保險公司的公共醫保計劃，將會使得美國政府的支出大大降低等等。
【參考文獻】
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