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中圖分類號：R22 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2015）10（c）-0186-02
Abstract：To learn about the public awareness of traditional Chinese medicine and improve it in HeChuan to provide the reference for the development of Chinese Medicine.We used methods，like randomsampling，questionnaire，collectingstatisticsby investigating.The citizens have a certain understanding of the application of traditional Chinese medicine in daily life but not sufficient on the concept，they may have the confidence on the future development while it is too poor.The paradoxical realization for the advantages and disadvantages of traditional Chinese medicine still exists with the highly interest though limited access to acquire the knowledge related，and the understanding of Chinese Medicine is influenced by the regional factors， especially teenagers know little about the common sense of Chinese medicine.We can see from the conclusion that Chinese medicine has a huge space for development and it can not be taken apart from the government's strong support and social recognition.
Key Words：He chuan；People；Chinese medicine；Recognition
中醫學是從實踐中產生的， 是中華民族長期同疾病作斗爭過程中積累和沉淀下來的成功經驗，并在歷代醫家的研究和臨床應用中使之升華。我國是中醫文化的發源地，幾千年來，中醫學在中華民族的祛疾治病、養生保健方面發揮著重要作用，是炎黃子孫的智慧結晶。而中醫學在科技高度發達的今天面臨著新的挑戰，它的傳承與發揚問題關系到傳統文化的繼承與健康事業的發展。一千多年以來，中醫基礎理論、中醫臨床學、中藥學等中醫學科都隨著社會的進步和發展而不斷成長，有著及其鮮活與旺盛的生命力。該調查旨在了解合川區市民對中醫藥認知情況，希望可以為提高市民中醫藥認知度、促進中醫藥的發展提供參考依據，為中醫藥事業的發展貢獻自己的一份力。
1 調查對象與方法
1.1 地方
合川區各個醫院，包括合川中醫院、合川人民醫院、合川保健醫院、合川城關鎮醫院，主要地點為合川中醫院。
1.2 對象
各隨機抽取5所醫院的市民100名作為調查對象，共發放調查問卷500份，回收450份，有效425份，回收率90%，有效率85%。
1.3 調查內容
自行設置合川區市民對中醫藥認知度的調查問卷，內容包括調查合川區市民對中醫藥基本認識和興趣、對中醫藥的態度及對中醫藥發展現狀的建議。
1.4 調查方式
以5個醫院的患者為單位，各隨機抽取若干的100名市民，如實向被調查者說明調查目的、意義和填寫注意事項，問卷當天收回。
1.5 分析工具
用Excel錄入所有數據，采用SPSS20.0 statistics 進行統計分析。
2 調查結果
2.1 對中醫基本知識的了解情況
92.31%的市民認為中醫是一種治病方法，7.69%的市民認為中醫輔助西醫治療，全部都認為中醫可以起到治療疾病的作用。
2.2 對中醫藥優缺點的認識
在對中醫藥優點的看法上（此題為多選），市民認為中醫藥的優點在于“副作用小”的比例最高，達到88.46%，其次是認為中醫藥“能根除”人數比例占73.08%，認為“價格比西藥低”的人數比例占50.00%，認為“療效好”的人數比例占34.62%。而在對中醫藥缺點的看法上（此題為多選），84.62%的被訪者以“味道不好”為中醫藥的缺點之一，其次有73.08%的被訪者認為其“煎服不方便”，另外有73.08%的被訪者認為中醫藥“服用時間長”，65.38%的被訪者認為中醫藥“不能治療急診”。
2.3 中西醫對比下對中醫的重視度
當自己或親人生病時，73.08%的人選擇中西醫結合，15.38%的人選擇西醫，11.54%的人選擇中醫。對于中醫和西醫的發展前景，被訪者中過半人（57.2%）認為未來中西醫發展趨勢是中西醫結合。綜上所述，大家最為看好的是“中西醫結合占主導”這種醫療方式。
2.4 獲取中醫藥知識的途徑（此題為多選）
65.54%源自課本報紙，61.54%的人源自醫生介紹，61.54%源自親友介紹，42.31%源自電視廣播，34.62%源自其他途徑。
3 分析
（1）合川區市民對中醫藥的日常應用有一定了解，但對中醫藥理念認識不足。由于我國小學、中學、高中的基礎教育主要是以西方現代知識體系為基準，有關中國傳統文化教育比例不足，特別是中醫文化在基礎教育中更為鮮見。市民對中醫缺乏了解，同時在青少年衛生保健知識教育方面多側重現代醫學，這在一定程度上造成了青少年與祖國傳統醫學文化的隔膜。
（2）合川區市民對中醫藥的信任度不夠，但對中醫藥未來的發展有信心。調查中發現，被訪者中選擇生病時先看西醫人數是先看中醫的1.33倍，說明合川區市民對西醫的信任度高過中醫。然而在對中西醫未來的發展前景的看法上，57.2%的被訪者認為“中西醫結合占主導”，說明大家對中醫未來的發展有美好的憧憬與充足的信心。造成這種思維的可能原因有：①目前社會醫療環境大都以西醫為主，客觀上造成了中醫的弱勢狀況。②近幾年中醫藥行業的發展態勢良好，政府開始加強關注中醫藥的傳承與發展問題，有助于提升人們對中醫藥發展前景的期望。
（3）合川區市民對中醫藥的興趣較高， 但他們獲取中醫藥知識的最主要途徑依然是課本報紙、家人或朋友。造成這種現象可能因為：①中醫在養生調理方面有較大的優勢，且較容易被人們接受。②市民接觸到中醫藥知識的方式較少，多為醫生、家人或朋友。③中醫古籍晦澀難懂，文言文功底淺顯者不易明白其中道理，對中醫藥文化的傳播與發展造成了一定的阻礙。
4 討論與建議
（1）對市民認為的中醫藥缺點進行改進，不僅要在中醫藥治療急性病的應用和推廣上加大力度，還應改進中藥口味和整頓中醫藥市場，更多地投入到對中成藥的開發中，更好地發揮中藥簡便廉驗的優點，加大中藥市場的管理力度，加強藥品價格的監察力度，保證中醫藥健康發展，以此來提升人們選擇中醫藥的心理趨向。
（2）增加中醫藥知識的基礎教育和加大中醫藥知識的宣傳，政府應對充分認識當代教育不可忽視古代文化的重要性，提高普通市民的語言文字功底，尤其是文言文水平。在教科書的編寫上引入正確的中醫觀念，在語文課本中適當添加一些中醫故事，如“神農嘗百草、錢乙一味黃土救太子、扁鵲見齊桓公洞察入微的中醫望診”等，它具有故事性與文學性，使學生在課堂上通過趣味的方式來了解我國燦爛的傳統中醫文化，提高學習傳統中國文化的興趣。也可通過接受度較好的電視廣播進行與中醫藥有關的電視節目（如：拍攝紀錄片、電視劇、綜藝節目“養生堂”）等形式的宣傳。同時，隨著網絡的普及，通過互聯網宣傳中醫藥也是一個很有前景的方式之一，比如開設相關的官方微博，宣傳一些中醫藥知識，向大眾普及簡單易懂的中醫基礎知識。
（3）醫生在患者就醫時應多向患者宣傳中醫，向患者普及一些中醫知識，諸如：養生、保健之類的；多組織義診活動，面向所有市民，利用外用宣傳櫥窗等載體深入社區及周邊地區，讓更多的人了解中醫。政府應倡導出版社嚴格審核，發行最接近原文意義的醫古文翻譯本（即白話文版本），使其不失其義。同時引入正確的中醫觀念，揭開中醫的神秘面紗，使中醫藥文化平民化、大眾化，糾正大家對中醫的偏見、更快更好地將中醫藥推向合川區市民。
5 結語
從該次調查來看，中醫藥的發展前景是很可觀的。但其需要政府加大對中醫的投入和重視，大力倡導，建立強有力的政策和方針，讓中醫得到足夠的經濟支持，增設中醫研究機構。同時也需要對市民加大宣傳力度，將中醫藥文化投入到青少年的教育中，使中醫藥的發展后繼有人。
參考文獻
[1] 陳少仕，邱曉堂，謝小曼，等.海南省社會公民對中醫的認知和需求現狀調查[J].新中醫，2010，42（8）：147-148.
一、教學反思和教學質疑內涵
（一）教學反思的內涵
教學反思精神是指教師把自己放到研究者和反思者的位置，通過對教育教學日常工作中出現的某些疑難問題的觀察、分析、反思與解決，提升自己專業理論水平和專業實的智慧與能力。教學反思的內容，不僅包括教師觀察和反思兒童的行為，同時也要求教師將自己的行為作為反思對象，反思自己的教育行為、教育理念、教育哲學以及對自己過去、現在專業發展進行全程反思，進而對未來的專業發展進行規劃。
（二）教學質疑的內涵
自從新教育改革以來，人們對教學反思這個詞并不陌生，教學反思甚至成為一度熱潮，有關于這方面的研究也不少，“反思型教師”成為高端前衛上檔次的稱號。但大家在關注教學反思的同時，卻很少人提出教師應當有教學質疑精神。質疑精神是指一種哲學觀點，持有這種觀點的人認為，認識的可能性受限于思維的局限和思維客體的不可接近性。既然對思維客體不可接近性，那么我們對思維客體的各種認識都是具有一定局限性的。建構主義的知識觀中提道：知識不是對現實的純粹客觀的反映，任何一種傳載知識的符號，系統也不是絕對真實的表征。它只不過是人們對客觀世界的一種解釋、假設或假說，它不是問題的最終答案，它必將隨著人們認識程度的深入而不斷地變革、升華和改寫，出現新的解釋和假設。知識并不能絕對準確無誤地概括世界的法則，也不能提供對任何活動或問題解決都實用的方法。教學作為知識授受和能力的培養，對知識及知識的運用的科學性，必須要有致高的追求，而質疑精神在這過程中非常重要。將質疑精神放在教學上是指教師以自己的職業活動為質疑對象，在有確切科學理論或者證據的基礎上，對傳統的、權威、既定的包括教學知識理論、教學內容、教學方法、教學模式以及自己的教育行為在內的教學等方面提出自己的質疑，并力求通過相關研究得出科學的見解，在教學中堅持科學的立場。
二、教學反思和教學質疑兩者的關系及重要性
在近些年的新教改中，人們一直在強調教學反思的重要性，關于教學反思的研究也不少，有些刻意追求所謂的“反思型教師”。但對于教學質疑卻關注研究德很少。事實上，我認為，教學質疑的重要性一點也不亞于教學反思。教學質疑精神也非常重要，只有在質疑的基礎上，教學反思才更有效。從這個角度來看，教學反思精神和教學質疑精神這兩者都應該成為教師的必備素質，在實際教學中，反思和質疑有機結合，才能真正有效促進教學質量的提高。有質疑的反思，反思才能不囿于傳統和權威；有反思的質疑，質疑才不會不偏見不片面，有根有據。教師將教學反思和教學質疑二者結合起來才能實現新改革，突破傳統或權威，求得進步和創新，真正意義上實現“把一切事物交給一切人類的全部藝術”
三、我國現階段中小學教師教學反思和質疑的現狀
雖然新教改進行了很多年，改革理念也是深入師心，但在當今中小學教師中，尤其是廣大農村一線教師隊伍中，教師的教學反思和教學質疑精神現狀卻令人堪憂。在2012年一份陜西商洛市10所小學和6所中學的教師為調查對象的調查問卷中顯示：大部分教師都能認識到教學反思的必要性，但依然還有1.2%的教師認為無所謂或沒必要；大部分教師對教學反思并不很了解，只存11.0%的教師表示非常了解；盡管大部分教師已經認識到教學反思的必要性，但是能在教學中經常進行反思的并不多。其中還有2.7%的教師很少進行教學反思，0.8%從不進行教學反思。作為城鎮中小學教師的教學反思尚且如此，那么農村教師在這方面的情況就可想而知了。教學反思在教改中被關注了很多年了，國家教育部門也在其教育政策中不斷地強調并給廣大中小學教師提供了不少相關的培訓的機會，但廣大一線教師的實際的教學反思行動雖有所進步，但結果要比預想中的差很遠距離。教學質疑這樣一個被人們所忽視的一個教師必備素養之一，目前極少人去關注研究，有提到質疑精神的教學大都是針對學生而言的，即培養學生的質疑精神的研究，卻沒有有關教師教學質疑精神的培養。教師教學質疑精神的研究幾乎是一片空白。問題被忽視了。并不代表它不存在，不可否認的是，有一個這樣的事實擺在我們面前：全國廣大中小學教師絕大多數人對國家教育體制、教育方法、教育目標、教材內容、教育知識理念、教育專家等教學方面深信不疑，上面說怎樣就怎樣，說教什么就教什么，從不懷疑，也不思考。教師作為人類文所明的繼承者和傳承者，作為社會知識分子，應該是時代文明思想的引領者，現在卻變成了盲從者，意識形態的傳音筒，這對一個民族的發展存亡來說，是一個可怕的問題。
四、教學反思和教學質疑精神的重要意義
教師同時具備教學反思和質疑精神是十分必要也是十分重要的，這也是衡量一個真正稱職教師品德的標準之一。在當今世界信息化、多元化、國際化急速發展的環境中，作為廣大一線教師的中小學教師培養或者提高教學反思和質疑精神具有重要意義。
（一）教學反思和質疑精神是時代社會發展對廣大教師的必然要求
教育是培養人的活動，教育也是社會大系統中的一個子系統。教育因滿足人與社會的需要而產生，也隨著人的發展和社會的發展而發展。中國自改革開放以來經濟急速發展，各種外來觀念和思想紛紛涌進，多元思想并存，在權威主旋律受到沖擊的同時，人們思想也在解凍覺醒。這就要求廣大教師也必須與時俱進，不能因循守舊。同時，二十世紀以來，隨著計算機網絡的普及，信息化時代的到來，多元化進一步加速發展，中國已經進入了信息大爆炸、知識大爆炸的國際大環境中。但這個環境并不是十全十美的，各種知識或理念的正確性是相對的。面對魚龍混雜的世界，這就需要廣大教師擦亮眼睛，提高教學反思和質疑能力，做出準確判斷，正確地引導學生學習和發展。
（二）教師的特殊職業要求教師必須要有教學反思和質疑精神
教育尤其是學校教育不同于生產、經濟與政治的特點就在于：它是一種有意識地影響人、培養人、塑造人的社會活動。而教師作為教育使命的執行者，考慮的遠遠不僅是學生眼前取得的成績、學生將來的發展，應該站得高些，看得遠些，看到的是整個民族甚至是整個人類的發展，在人類薪火相傳的隊伍中，他們是從上一代文明傳承者那里而不是從政治家或者經濟家那里接過的文明火炬。所以他們擔當歷史使命是整個民族或者人類的文明發展的傳承和促進，是任重而道遠的。教師對傳授的思想、知識、技能以及傳授的方法就必須要有質的保證，而反思和質疑精神無疑是這種能力的重要構成。在外在強大制度結構的約束和不合理現實的面前，教師要在理性實踐思考的基礎上有自己的準確判處，不拘泥于傳統，不唯從于權力，不迷信于權威。“教師具備反思和批判的意識和能力就不會簡單的因為某一事物是‘舊的’而采取斷然拒絕的態度，也不會因為某一事物是‘新的’而趨之若騖，新和舊完全是基于教師理性的自我思考。”。
（三）教學反思和教學質疑是教師專業發展的重要途徑，也是培養和提高教師素養的主要途徑之一
[中圖分類號] R192.8[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-01-144-01
1 當前臨床不合理用藥的主要表現
1.1 濫用抗生素
在臨床上，選用藥物不當的現象相當普遍，特別是抗生素的濫用最為嚴重，這是全球都非常關注而令人擔憂的問題。臨床醫師忽視抗生素的用藥指導原則和指針，在沒有做細菌培養和藥敏試驗的情況下，試驗性選用抗生素，常見一種抗菌藥物用幾天，療效不好就換其它的抗菌藥物，整個治療過程一個患者可換三至四種或更多的抗菌藥物，既耽誤了治療，又加重了患者的經濟負擔，嚴重增加了細菌耐藥和不良反應的發生。
1.2 盲目用藥
臨床醫師不熟悉藥物或忽視藥物的不良反應，例如我們常見醫師們輕率地給孕婦選用洛美沙星、給小兒靜脈滴注諾氟沙星，這兩個藥物均屬喹諾酮類藥，在未成年動物實驗中可影響骨骼發育。說明書中明確規定孕婦、哺乳期婦女及未成年兒童禁止使用該類藥物。又如，醫師在同一張處方上，開具同一藥品的商品名和通用名，說明醫師缺乏對藥物的了解導致開具處方的不規范性和用藥的盲目性。
1.3 超劑量用藥
例1：一消化道出血的病人，醫生為其開具如下處方：5%GS500ml+Vc2g+Vk140mg+西味替丁0.8g靜滴。根據說明書要求：維生素K1的正確用量為每次10mg，一天不能超過20mg。
例2：一名83歲老人術后預防感染用藥，選用頭孢他啶，每次4gq12h，一天的總劑量高達8g，而該藥正常用量對一些重度感染每次2gq8h，每天最大量為6g，對于65歲以上的老年患者，應減少至正常用量的2/3~1/2，每日劑量應不超過3g。超劑量用藥，許多患者不能耐受，更有甚者會導致嚴重的不良反應，影響患者的身體健康，不僅給患者帶來沉重的經濟負擔，又造成藥品資源的浪費。
1.4 用藥方法欠科學。
1.4.1在外科手術后的預防用藥過程中，特別是抗生素的應用，多數都在7～10天或更長，很容易造成菌群失調，發生二重感染。
1.4.2 在氨基糖苷類抗生素使用方面，如萘替米星，有資料顯示選擇一日一次的給藥方法，既可提高療效，又可減少耐藥，對耳、腎的毒性小于多次給藥，但臨床多采用一日兩次的給藥方法。
1.5 聯合用藥不恰當。
聯合用藥的目的是提高療效，減少不良反應，減少藥物用量達到單味藥物所達不到的治療效果，縮短療程等，但臨床常有不恰當的聯合用藥，藥物合用后療效反而降低，藥物的理化性質發生改變，毒副作用增加，嚴重者可導致患者死亡。
1.5.1 如青霉素和阿奇霉素聯用。一種是繁殖期殺菌劑，一種是抑菌劑，兩者合用反而療效降低，不良反應增加。
1.5.2 抗菌藥與乳酶生、麗珠腸樂聯用，前者可使后者滅活而降低效價。
1.5.3 cosmz與Vc片聯用，cosmz屬弱堿性藥物，Vc片屬酸性藥物，兩者合用，使磺胺在腎臟易形成結晶，對腎臟造成損害。
1.5.4 撲熱息痛與感冒膠囊聯用，感冒膠囊里含有撲熱息痛，從而撲熱息痛的使用量過大，易出現不良反應。
1.6 配藥護士對藥物的性質不熟悉，對溶媒選用不當。如丙泊酚的說明書中嚴格規定，此藥只能用5%GS注射夜作稀釋劑，而臨床有人就隨意選擇溶媒用于該藥的稀釋。
1.7 醫師未按藥品說明書中所標示的用法用量使用藥物。如注射用丹參凍干粉針，按其說明書應一次1支（400mg），臨用前先用注射用水、0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液充分溶解再用0.9%氯化鈉注射夜或5%葡萄糖注射液500ml稀釋，但臨床出現取用2支溶于250ml5%GS注射液中給患者靜脈滴注，結果導致了不良反應的發生。
以上種種不合理用藥的現象，主要是由于臨床醫師藥物知識不足，更新不夠，使臨床用藥存在很大的隱患和風險，阻礙了醫療、醫藥事業的發展和醫療水平的提高。那么能否通過對醫師的藥學教育來解決呢？上海復旦大學附屬中山醫院蔡映云教授認為不可行。他認為醫師最主要的職責是病情病因的診斷，醫師們在學校學習了藥理學，并沒有學習臨床藥理學和藥物治療學，雖然醫師們可以在工作不斷地完善藥學知識，但畢竟藥學是專門的學科，更何況當今新知識、新儀器、新的診療方法不斷更新，醫師工作壓力大，要掌握的東西太多，要面面俱到不太可能。所以合理用藥不能只靠醫師。藥學發展的方向是由藥師參與的合理用藥。
2 醫院藥師在合理用藥中應發揮的職能作用與途徑
2.1 首先要做好必須的知識準備
藥師要充分熟悉本院常用藥品的通用名，商品名、規格、劑量、不良反應、配伍禁忌與藥物間的相互作用。轉變觀念，順應藥師職能轉變和臨床藥學工作的轉型，不斷更新知識，了解最新用藥動態，善于觀察和發現，多和醫生、護士交流，了解病人的用藥情況，并將此過程中的藥物信息進行收集整理，及時提出相關建議。同時針對性地學習臨床醫學基礎知識，這也是藥師走進臨床至關重要的一步。
2.2 向臨床醫師和病人宣傳和提供準確的藥物信息。
醫生的專業是診斷和治療，對藥物的藥理和藥效學、藥動學、理化性質、毒副作用不一定完全了解，特別是新藥。藥師應發揮自身的優勢，積極采取多種多樣的方式收集信息，主動向臨床醫師介紹新藥知識，推薦專科用藥，盡量減少不合理用藥處方的開具。
2.3 藥師要深入病房，了解病人的用藥情況，對病人進行合理服用藥物的指導，觀察藥物治療效果。如服用甲硝唑的患者，藥師應告知患者不能飲酒，以避免加重肝臟的損害。告知病人用藥的劑量、時間、不良反應、禁忌等相關事項，既可保證藥物的治療效果，避免不合理服用，減少不良反應的產生，還可避免因藥物正常的不良反應而使病員及家屬產生恐慌，對醫務人員產生不信任和誤解，減少醫療糾紛的發生。這樣做既促進了藥師與病人的交流，增強病員用藥依從性，又和諧了醫患關系。
2.4 建議醫院在藥房配備審方藥師，專門對處方進行合理性、合法性審核。審方合格后，配方藥師嚴格進行“四查十對”進行調配，即查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查管理用藥，對臨床診斷。目前，各醫院藥房藥學工作人員專業水平參差不齊，絕大多數人員不具備審核處方的能力和水平。筆者建議對有潛力的藥師要加緊進行集中培訓，建立和完善處方審核制度。切實避免不合理用藥現象的經常發生。
2.5 參與藥物治療過程，嚴密監測藥物不良反應。藥師要經常深入臨床，和醫生、護士一起融入到病人的治療過程中，參與輸液配藥環節，嚴格控制藥物的配伍禁忌和液體質量的臨用前監督。結合病人實際情況，提出合理用藥的建議和指導。
2.6 充分發揮監控職能，有力的促進臨床合理用藥。醫院藥師在藥物管理貯藏和藥物質量監控中有不可推卸的責任，加強效期藥品的管理，加強藥品的驗收和藥品發放的質量檢查，確保藥品質量。每月進行處方點評，向全院通報點評情況，促進臨床合理用藥，必要時可對有些品種進行限量、甚至停止購進。
2.7 加強臨床藥師的培養，切實讓臨床藥師深入臨床一線，參與到患者的藥物治療過程，協助醫師為患者選擇適當的藥物、最佳的治療方案和給藥途徑。
【中圖分類號】R19
【文獻標識碼】A
【文章編號】1007-8517（2013）11-0025-02
“看病難、看病貴”的現實在邊疆少數民族地區依然存在，這與農村地區醫療衛生人才資源缺乏，現行人才培養模式與地方鄉鎮醫療衛生機構需求不相適宜有著重要關系，導致了醫療衛生人才“下不去、留不住、用不上”的問題。因此，如何培養符合鄉鎮醫療衛生機構人才需求，面向基層醫療衛生人才應具備的知識結構與能力結構便成為了探索和創新人才培養模式亟待研究的關鍵問題，本文以云南省版納、普洱、景洪、保山、大理、麗江、怒江、臨滄、文山、玉溪等州市鄉鎮醫療衛生機構為調查對象，以問卷調查的形式，分析了人才需求的知識結構與能力結構的特征，并對地方中醫藥院校改革和創新教育模式作了初步探討。l對象與方法
1.1調查對象2011級50名中醫學定向班學生到生源地縣級或鄉鎮衛生院，對當地縣或鄉鎮醫療衛生機構人員進行人才需求情況問卷調查。生源地涵蓋云南版納、普洱、景洪、保山、大理、麗江、怒江、臨滄、文山、玉溪等州市。
1.2調查方法問卷參照全國高等醫藥院校教材《醫學科研方法學》相關內容自行設計調查問卷表。共發放問卷300份，收回296份，有效問卷240份，有效回收率81%。問卷數據結果采用SPSS-17.2統計學軟件統計分析。
2調查結果與分析
2.1
所調查醫院的性質特征及人才需求情況方面
2.1.1調查對象從事崗位中，臨床崗占60.48%，管理崗占26.46%，其它崗占15.46%。
2.1.2
調查醫院的比例：中醫院32.99%，西醫院23.71%，中西醫結合醫院18.9%，其它22.34%。
2.1.3調查醫院需要中醫學學歷層次：中專占5.5%，大專占26.8%，本科占66.67%，研究生6.19%，其它占1.37%。
2.1.4調查醫院主要接診疾病中，常見病占89.35%，多發病占46.05%，特色專科病占15.46%，疑難雜癥占7.22%，其它占0.34%。
2.1.5調查醫院急需中醫人才的科室為：內科占52.58%，婦科占30.93%，外科占23.71%，兒科占13.4%，其它占19.59%。
以上調查統計數據顯示，在所調查的醫院中，醫院診療疾病及人才需求方面特征方面大致情況如下：常見病及多發病為鄉鎮醫療衛生機構的主要接診疾病，而本科學歷層次為鄉鎮醫療衛生機構的急缺人才，內、婦、外、兒科室的人才相對比較缺乏。
2.2所調查醫院對我院目前培養畢業生總體評價結果
2.2.1中醫功底知識方面，認為好的占45.36%，一般占50.86%，差的占3.09%。
2.2.2臨床動手能力方面，認為強的占27.49%，一般占68.04%，差的占3.78%。
2.2.3理論聯系實踐能力方面，強的占27.84%，一般的占68.04%，差的占3.44%。
2.2.4臨床獨立工作處理問題能力方面，好的占31.62%，一般的占63.23%，差的占4.12%。
2.2.5臨床急診急救應變處理能力方面，強的占23.37%，一般占67.01%，差的占8.59%。
2.2.6認藥識藥采藥用藥能力方面，好的占38.14%，一般占54.30%，差的占6.87%；其中，認為有必要加強該能力培養的占92.10%，沒必要的占7.22%。
以上調查結果顯示，目前畢業生理論知識、臨床實踐動手能力及獨立工作能力等方面處于一般水平的占絕大部分，說明目前的中醫學人才培養模式中如何實現理論與實踐的有機統一是值得我們反思的問題。
2.3
中醫學知識結構需求及不足方面的特征
2.3.1
中醫學專業人才知識結構需求：中醫功底扎實占81.79%，西醫知識面廣的占38.49%，掌握民族特色診療技能的占43.64%，其它的占4.81%。
2.3.2
目前培養模式下中醫學專業人才知識結構欠缺情況：實踐技能欠缺的占71.82%，專業知識欠缺的占34.71%，基礎理論知識欠缺的占32.30%，醫學職業素養欠缺的占29.9%，人文社科知識欠缺的占29.21%，計算機知識欠缺的占16.84%，外語水平欠缺的占15.81%，其他的占1.37%。
調查結果顯示，鄉鎮醫療衛生機構對中醫專業的人才的綜合素質要求比較高，呈現出“知識面廣，注重專業實踐技能與綜合素質”的特點，而認為目前中醫學專業學生知識結構欠缺方面普遍存在著實踐技能及專業知識不足的特點。
2.4畢業生應具備的能力及綜合素質提升方面
2.4.1畢業生應具備的能力及綜合素質提升方面：認為所學專業最重要的占22.68%，認為學校重要的占6.19%，認為個人過硬的本領和能力最重要的占85.22%，認為學歷重要的占6.87%，其它的占2.75%。
2.4.2如何提高中醫專業醫學生綜合素質能力方面，認為早見習的占47.42%，跟名師的占38.83%，進綜合醫院實習的占45.7%，診療技能強化培養的占71.48%，加強急診訓練的占54.64%，實行導師制的占36.08%。
調查結果顯示，針對畢業生，用人部門更加強調學生自己本身過硬的本領和能力，因此在人才培養過程中加強這些方面的鍛煉和培養是至關重要的；同時，在綜合素質能力培養方面，早見習、跟名師、進綜合醫院實習、診療技能強化培養方面等是大部分人認為行之有效的途徑。
云南是少數民族聚居的邊疆省份，擁有除漢族以外的少數民族25個，云南特有少數民族15個，各民族繁衍發展至今，與其各民族的醫藥保健傳統知識以及本民族特色防病治病的診療技能密不可分。然而民族醫藥的現代教育起步晚，中國民族醫藥學會原會長諸國本指出，對民族醫藥認知不足，是中國現代醫學教育的重大缺陷之一。因此，在此次問卷中，也涉及部分民族醫藥方面的問題進行了調查，結果如下。
2.5
民族醫藥知識方面
2.5.1對民族醫藥是否感興趣方面：87.63%的結果顯示被調查者感興趣，11.34%的結果顯示被調查者不感興趣。
2.5.2民族醫藥在當地是否受歡迎，84.88%的人認為受歡迎，11.34%的人認為不受歡迎；其中，認為受歡迎的理由中，認為簡單、便捷、驗效的治療技能和方法的占69.42%，豐富藥材資源的占39.86%，較低的醫療費用的占49.83%，其它的占2.75%。
2.5.3民族醫藥人才需求方面，需求的占83.51%，不需求的占12.71%。在需求人才培養方面，認為以中醫為基礎，學習民族特色的診療技能和方法的占49.83%，以中醫、西醫為基礎，學習民族特色療法的占59.11%，只學習民族理論特色療法的占8.25%，依靠師傳的占6.87%，其它的占1.03%。
調查結果顯示，鄉鎮級醫療衛生機構對民族醫藥在服務地方醫療衛生工作的作用及期望值是比較高的，因此如何培養“下得去、留得住、干得好”的符合地方需求的復合型中醫藥（民族醫藥）人才值得引起地方醫學院校考量。
3討論
通過此次問卷調查，目前鄉鎮醫療衛生機構人才需求方面主要存在以下問題：鄉鎮醫療衛生機構人才資源不足，尤其是真正缺乏一批具備理論及臨床功底扎實的醫護人員來服務基層。因此，結合云南邊疆民族實際，培養中醫功底知識扎實，西醫知識面廣，又能掌握簡、便、廉、效特色診療技能的全科醫師是鄉鎮醫療衛生機構緊缺的人才，是解決廣大農村地區看病難、看病貴問題的有效途徑，從而讓更多人能享受醫療衛生服務的重要基本保障，充分發揮民族醫藥優勢在構建基本醫療衛生保障體系中應有的作用。
4地方醫學院校醫學專業人才模式的建議
我國的傳統醫藥，不僅包括了漢文化為基礎的中醫學，還包括了多元的民族醫學，從而形成了多元一體的中國傳統醫藥，而現行的中醫藥教育模式中沒有充分體現我國傳統醫藥有機組成的現實。因此，中醫藥教育應本著“四因（地區、文化、民族、需求）制宜”的原則，改革和創新中醫藥教育模式，根據地區實際情況，增加各地區民族醫藥的課程設置，這樣有利于民族地區傳統醫藥的傳承，也有利于解決因文化、信仰差異形成的中醫藥難以進入民族地區的難題。同時提出了以下建議。
4.1在基礎理論學習中，以確定中醫專業主干課程為基礎，以中醫、中西醫執業醫師考試內容為主線，精減中、西醫知識模塊的教學時數，節省教學時數，用于民族醫藥特色診療技術方法課程的傳授，優化師資隊伍，著力培養一批中醫功底扎實，西醫知識面廣，又能掌握民族醫藥特色診療技能的全科醫生。
4.2人才培養過程中貫穿“分階段、早臨床，多臨床、反復臨床”的理念一年級階段，利用寒暑假到縣或鄉鎮衛生院見習，了解基層衛生醫療現狀，明確學習目的、培養專業興趣；二年級階段，在具備一定中醫基礎知識后，利用課余時間及寒暑假安排到臨床從事抄方、中藥配方識藥、認藥等鍛煉；三年級階段，在具備一定基礎及臨床知識后，安排到醫院進行階段實習，參與臨床工作，鞏固加強理論聯系實踐能力的培養；四、五年級階段，繼續加強專業理論知識及臨床能力的學習和提高，及時完善和補充理論及臨床不足方面，在通科培養的基礎上，加強全科醫生的培養措施，提高其對常見病、多發病、傳染病和地方病的綜合診療能力培養。
4.3在社會實踐培養環節，開展中草藥辨認和強化訓練，通過“認藥一識藥一采藥一用藥”的反復實踐，掌握運用當地中草藥、民族藥對常見病、多發病進行有效治療。
4.4加強學生規范化培訓對學生進行嚴格規范的臨床病種和臨床技能培訓考核，內容包括中西醫急救診療技能、護理技能、醫療器械操作技能、民族醫藥特色診療技能等。通過反復訓練培養，培養一批具有較強的臨床實際工作能力，不依賴使用大型的、先進的、昂貴的檢查設備，能對基層地區常見病、多發病、傳染病及地方病做出準確的診斷和有效的治療，從根源上解決廣大百姓看病難看病貴的現實問題，替代彌補西醫昂貴診查費和診療費。發揮民族醫藥優勢在構建基本醫療衛生保障體系中的作用。
4.5注重師承教育安排學時跟隨學習名老醫生的名驗方、特色診療技術診法，使名中醫精華得到繼承和發展。彌補名醫消逝、名方流失、特色診療技能消失的窘迫局面。
通過以上途徑，注重培養一批能夠滿足面向鄉鎮衛生院、農村醫療衛生服務需求的人才，能夠利用地方中草藥資源與民族醫藥特色診療技術與方法防病治病，集預防保健、診斷治療、康復、健康管理于一體的全科醫生，成為“下得去，用得上，干得好、留得住”的四有人才。
一、實踐是道德和德育的本質
亞里士多德說：“我們首先是通過練習道德的美德才能獲得它們；由于實行公正的行為我們才變得公正。由于實行節制和勇敢，我們才變得節制和勇敢。”所以說道德的本質是實踐。道德在一定意義上就是現實人的活動。人的行為是衡量道德，也是衡量道德教育的最終指標。因為對于一個人進行道德的評判，最終只有通過行為考察，只有通過他對道德要求實踐狀況來判定。
道德的本質是實踐。德育的本質必然也是實踐的。德育的實踐性首先體現在德育目標在本質上是實踐。品德與社會課目標歸根到底要落實在學生的“德行”，只有學生踐言踐行了，德育目標才最終實現了。教師不僅要在課堂指導學生模仿，而且更要關注在課外踐行。其次，德育過程本身就是實踐活動。德育活動有多種形式，既有課堂德育活動，也有課外德育活動；既有校內活動，也有校外活動。這些德育活動是學生品德形成和發展的有效途徑。再次，德育實踐活動及學生在活動中形成的道德實踐是學生品德評價的根本標準。學校德育工作，根本的問題就是如何將道德認知的教學與道德行為習慣的培養活動有機結合起來。
二、品德與生活（社會）課程學習是知行合一的過程
實踐是思想道德形成的基礎。我國古人要求兒童養成黎明即起，灑掃庭院，內外整潔的習慣，青少年時期養成“誠意、正心、修身、齊家”的品行，長大以后才能“治國、平天下”，把這種遠大的道德教育與兒童日常生活實踐聯系起來的方法，對于今天的品德教育很有參考價值，必須著眼于“實學”“實行”。品德與生活（社會）課程注重學生在體驗、探究和問題解決的過程中，形成良好道德品質，實現社會性發展，使得課程學習成為知行合一的過程。
三、品德與生活（社會）實踐活動的有效途徑
（一）重視課內實踐活動，將現代技術和學科教學有機整合。品德與（生活）社會課程標準教學內容的原則之一，就是以認識社會為線索，由近及遠。就范圍來講，從小到大，從知識層次來說，由易到難，這就要求教師在教學中要重視每個教學內容，而完成這些教學內容必然離不開實踐活動。通過實踐活動最終能夠達到讓學生逐步認識、適應、服務社會的目的，隨著信息技術的發展，多媒體在課堂中的應用，學生課內實踐的方式越來越豐富，如上網、搜尋查找、QQ平臺交流，學習網頁制作等。因此，重視課內實踐，將現代技術和學科有機結合，是達到整個教學目的的有效途徑之一。
（二）重視社會實踐，學會社會調查，講究調查實效。
新課標強調：課程設計與實施注重聯系學生的生活實際，引導學生在實踐中發現和提出問題，在親身參與豐富多樣的社會活動中，逐步形成探究和創新精神。
在學習《安全才能回家》，除了在課內組織學生模擬表演外，同時還要在課外分組組織過馬路，讓學生安全文明出行，遠離交通事故，這樣使學生逐步深入社會、了解社會，既鞏固了學生的知識，又鍛煉了適應社會的能力，豐富學生的生活。
四、對品德教學組織開展實踐活動的建議
（一）堅持育人為本。品德課要由以“知識為本位”轉移到“以育人為本位”的軌道上來，注意把豐富多彩的活動作為品德教學的載體，因為學生的主體性是在活動和交往中顯現的，只有在活動中學生的主體才能張揚、提升；也只有在活動中，學生的思想道德素質才能生成發展。
（二）堅持知行合一。品德教學要從道德規范只是“掛在口頭上，寫在書本上，尚未落實在行動上”的誤區中走出來，就應當關注活動，為學生創造相應的展示機會，去實施道德行為練習，去實現知行合一的要求。
（三）關注感受體驗。德育課程的實施，不能沒有體驗，品德課程要提高教學實效，更不能沒有體驗。體驗是道德內化的必要環節，是學生情感態度價值觀健康發展的基礎。
縱觀一些單位的業務招待費總是超支，是與單位內部管理不善有關，如果單位內部加強管理，嚴格審批業務招待費支出，就會減少用公款吃喝的機會。打蛇打七寸，抑制吃喝風最主要的是抑制公款吃喝。一些餐飲業主和飯店對那些沒有證明和沒有審批程序的單位或客戶應該不予開具發票，斬斷其報銷的途徑，只有這樣吃喝風才能抑制。如果政府不出臺有關的政策文件，不制定硬性的管理措施，僅憑人們的自覺自愿其收效甚微。
如果控制了吃喝報銷這一渠道，沒有了錢的來源，就會很大程度上減少飯店人滿為患的局面。然而，飲食業是不會這么做的，這樣做不是自搬石頭砸自己的腳嗎？我認為，嚴格飲食業發票管理，杜絕給那些沒有證明和審批的客戶開具發票應由政府部門出臺嚴格的制度措施，審計部門要加大業務招待費的超支處罰力度，降低業務招待費列支比率，從源頭上切實剎住吃喝報銷的做法。
住旅店需要登記備案，那到飯店公款吃喝也要實行登記備案制度，紀檢監察部門要加大檢查力度，凡在上班時間公款吃喝的要嚴肅查處，公職人員在上班時間飲酒的，一經查出嚴肅處理。
對于那些確需應酬、接待的，應采取補貼的辦法，比如：每人每頓按30元還是50元發補貼，想吃好的，自己掏腰包，逐步取消公款吃喝報銷這一做法。
如果是掏自己個人的腰包，浪費的現象就會很少了，工薪階層每月兩千多元，一年最多也就是五六萬，不可能經常去下飯店，大吃大喝，即使是朋友之間的小型聚會也不會花多少錢，最主要是花自己的錢，他懂得心疼，懂得節約，會量吃而點的，吃不了也會打包的。
有的飯店鼓勵讓客人打包，然而，如果是公款吃喝的話，浪費事實已經形成，即使是打包拿回家里，那也是一種浪費。有的人利用公款打包，在節假日不想自己做飯，直接從飯店打包很多東西回家吃，難道這不是浪費嗎？其實，公款吃喝本身就是最大的浪費。
舌尖的浪費，表面上看是暴露了人們節約意識的淡薄，更重要的是暴露了管理的漏洞。因此加強公職人員費用報銷管理顯得尤為重要。
如果公款吃喝之風不能抑制，那抑制浪費僅憑說服教育其收效就很小了，因為他花錢不心疼，要徹底對“舌尖上的浪費”說不，必須出臺強硬的政策措施，嚴格審核發票開具程序，對不符合公款宴請的單位一律不予開具發票，堵塞其報銷的漏洞，只有這樣，浪費的現象就會少了。
A study on exploring consensus developing standards in
clinical practice guideline for traditional Chinese medicine
LIAO Xing1，HU Jing2，XIE Yan-ming1，WANG Yong-yan1
（1. Institute of Basic Research in Clinical Medcine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；
2. Beijing Hospital of Traditional Chinese Affiliated to Capital Medical University/Beijing Institute of
Chinese Medicine，Beijing 100010，China）
[Abstract] It is a compulsory step from expert consensus to recommendation in developing clinical practice guideline. Therefore，it is necessary to establish standards for structuring expert consensus developing process by integrating traditional Chinese medicine theories into evidence. We summarized our experience to put forward to forming a flowchart and transparency process for making recommendation considering both evidence and traditional theories from traditional Chinese medicine in making clinical guideline. It is hoped that this could be useful for future researchers in this area.
[Key words] consensus development methods；traditional Chinese medicine；clinical practice guideline
群w判斷方法在醫學研究領域中一直應用甚廣，主要針對特定問題形成共識，在歐美發達國家尤為盛行。現今醫學研究領域中，有關共識形成法的概念起源于美國NIH（National Institutes of Health）。1977年醫療衛生決策者們第1次使用共識會議，主要目的是將NIH生物學研究成果轉化推廣到臨床實踐之中[1]。自那以后，各國興起開發共識形成方案。早期的共識形成法主要用于解決意見沖突，并借鑒來自司法判決、同行評議、集體討論、政治辯論等方式和方法。在循證醫學（特別是系統評價）興起之前，醫學研究者普遍認為“共識形成方案”是一種較為快速綜合數據，用于決策的方法。有關共識形成方法的研究，目前國際上有兩份比較重要的報告，一份來自美國醫學科學院（Institute of Medicine，IOM）醫療技術委員會（Council on Health Care Technology）1990年編撰的《從國際視野看共識形成在衛生技術評估中的作用和發展》[1]，另外一份則是1998年來自英國NHS的衛生技術評估報告《共識形成方法及其在臨床實踐指南中的應用》[2]。前者對比了歐美幾個發達國家對于共識形成法的應用情況，并闡述了共識形成過程中各個要素。后者則重點介紹了正式共識形成法在臨床實踐指南中的應用概況及其使用要點。
1 “臨床實踐指南”和“專家共識”的關系
1.1 臨床實踐指南（clinical practice guidelines，CPGs）的定義
臨床實踐指南（CPGs）這一術語的使用，先前國際上也并不統一，早在1990年和1992年美國醫學科學院所的2份報告[3-4]中對其和其他術語進行了對比，最終IOM決定使用CPGs，并將臨床實踐指南定義為：針對特定的臨床情況，系統制定出幫助臨床醫生和患者做出合適醫療處理措施的指導性“聲明”，用途是幫助決策。這一定義對后續國際上指南的制訂和發展影響深遠[3，5]。然而隨著循證醫學和系統評價/Meta分析的發展及其對臨床實踐指南的影響，2011年，IOM 組織了國際專家，對指南的定義進行了更新，即：臨床實踐指南是基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見。臨床實踐指南自引入中國以來，出現多種稱謂，如：治療指南、臨床指南、臨床應用指南、臨床診斷治療指南、臨床診治指南、臨床診療指南、臨床診療規范、專家共識、專家共識意見等。筆者于2017年3月18日，在Pubmed上，以題目分別檢索"guideline"、"clinical practice guideline"、"expert consensus"，檢索結果分別為：10 602，1 139，753條。很顯然，國際上的趨勢是以“臨床實踐指南”作為常用名稱。在753篇相關“專家共識”的稱謂里，尤以來自中國研究者的較為常見，多達20%以上。
蘇格蘭院際間指南協作網（the scottish intercollegiate guidelines network，SIGN），自創建以來一直強調SIGN所收錄的指南必須有3條核心內容：國際化多領域團隊協作；基于系統評價；有證據支持的推薦意見[6]。2014年6月起，美國國立指南文庫（national guidelines clearinghouse，NGC）在其收錄指南的6條標準中，著重將是否基于系統評價作為其收錄指南的基本條件之一[7]。另外IOM委托“可信任臨床實踐指南（clinical practice guidelines we can trust）”制作組在其推薦的評價可信任臨床實踐指南的8條標準中，第4條再次強調了系統評價的重要性[8]。該定義和該標準的設立，提醒指南制作者們，證據的使用，特別是系統評價的使用，在臨床實踐指南的制訂過程中，將有不可或缺的地位。
1.2 現今“專家共識”不等同于臨床實踐指南
早期的臨床指南多來自于專家意見，即“非正式共R方法（informal consensus development）”和正式的共識方法（formal consensus development）。前者是由一組專家開會討論，將一次或多次開會討論后形成的共識作為推薦意見，進而形成指南，再由專業學會或政府機構進行指南的。這種指南文件只包括推薦意見而缺乏形成推薦意見的證據及制訂指南的背景和方法介紹，類似與一種“主觀整體評估法”（subjective global assessment）[9]，現如今已很少使用。后者是指就某一療法給專家組提供相關研究證據的綜述文章及可能的適應證清單。同上述非正式共識方法一樣，專家的主觀意見仍是確定適用性的基礎，雖然也考慮了研究證據，但沒有將推薦意見與相關證據的質量明確地聯系在一起。而目前國際上公認的指南制作過程則是結合了循證醫學的制訂方法，即循證制訂指南的方法（evidence based guideline development）：將推薦意見與相關的證據質量明確地聯系起來，依據對現有證據進行評價的結果來確定推薦意見，制訂指南。
在眾多中國研究者對于“臨床實踐指南”的稱謂里，“指南”和“共識”呈現涇渭分明之勢，當前許多指南研究制訂者極易混淆這2種概念。究其原因，很大程度上是由于受到傳統概念的桎梏與誤導，以及方法學束縛導致。隨著現代醫學對循證實踐的重視，若要制作出對臨床實踐具有普適性、指導性的建議或意見，國際上各大指南制作網普遍呼吁基于以系統評價為代表的各類證據制訂出相關文件，這些文件最為正式的名稱就是“臨床實踐指南”。換言之，凡是按照國際上所倡導的臨床實踐指南制作的步驟，系統、全面地檢索和評價證據，并基于證據的評價結果結合醫生經驗、患者的意愿、資源環境制作出的指導性建議或意見，就是臨床實踐指南。區分兩者的關鍵在于其制作過程，而非證據的有無或多少。為此，本文也提醒國內研究者在這方面進行區分以免出現不必要的錯誤使用，如有學會制作指南，2008年稱為“治療指南”[10]，到2014年進行更新后，反而更名為“專家共識”[11]。現如今的臨床實踐都以倡導遵循證據為前提，為此，疾病譜上除了極少數特殊疾病證據量較少外，絕大多數疾病的臨床研究均有所積累，并能被臨床實踐指南制作者所檢索和使用。為此，在某種意義上說，常見疾病在將來制作指導性意見和建議時，如果做了證據的系統檢索和評價，并基于其結果進行推薦，就應該被稱為臨床實踐指南。
1.3 “共識”在臨床實踐指南制訂中的作用
正如Meta分析被指南制訂者從定量綜合的角度，解決來自不同研究結果不一致的作用一樣，共識形成法也是另外一種用于處理不一致科學證據的方法，其以定性研究為視角，從人的主觀世界進行協調[12]。縱觀現有相關指南的評價標準，如國際指南聯盟制訂的高質量臨床實踐指南11條評價標準中就明確提及：指南應該描述專家組成員達成共識的過程，該過程應在指南制訂之初確定[13]。在AGREE Ⅱ評價標準[14]的第10條“清楚描述形成推薦建議的方法”：要求應當描述形成推薦建議的方法和如何得出最終的決定。主要方法包括投票法、非正式共識法、正式共識會議（如德爾菲法等），還應該說明有爭議的地方和解決爭議的方法。第12條：“推薦建議和支持證據之間有明確的聯系”：當證據缺乏或推薦建議僅僅是指南小組的共識，是否做了清楚的陳述或/和描述？以及RIGHT報告標準中，第15條“從證據到決策”要求：應描述指南制訂工作組的決策過程和方法，特別是形成推薦意見的方法（例如，如何確定和達成共識，是否進行投票等）。[15]因此，“共識”在臨床實踐指南中也是不可或缺的一個部分，但其主要使用環節卻是在形成推薦意見的時候，即一部臨床實踐指南推薦意見的形成，正如GRADE所要求的[16]：通過一次或多次的專家共識，綜合考慮利弊平衡、患者的偏好和價值觀、資源投入等因素，最終達成一致的推薦意見。
2 正式共識形成方法的簡介
正式共識形成方法主要分為4種[17-18]：德爾菲法（Delphi method）、名義組法（the nominal group technique，NGT）、RNAD/UCLA合適度檢測方法（RAND/UCLA appropriateness method）、美國NIH（national institutes of health）的共識形成會議法（consensus development conference，CDC）。共識及其共識形成的方法隨著指南開發的需求，得以廣泛的應用和推廣。本文就這4種方法進行詳細介紹。
2.1 德爾菲法[19]
針對參與人較多（至少有10～30人，也可以上百人）的情況下采用通信/郵件方式征詢參與成員的意見，經過幾輪（一般為三輪）征詢，使參與者們的意見趨于集中，最后做出符合共識主題的結論。
首先確定好需要調研的問題，可以通過前期文獻調研來整理出問題，并將相關材料發送給參與者，這樣做可以確認當事人郵箱/收信地址是否正確。
在進行第1輪專家調研前，德爾菲組織小組邀請一些臨床或方法學研究專家針對該問題提出意見進行完善，可以對相關參與者進行訪談，進而完善并確定主題，然后制定出問卷框架，同時也邀請他們參與到接下來的問卷調研中。所邀請的參與者應該是來自不同地區的具有代表性的人，且對所調研的問題感興趣，并保證能參與。
第1輪時，詢問參與者們針對調研主題的意見，應該進行開放式提問，以便能夠激發出參與者們不同的意見，然后對回收意見進行歸類，制訂出用于循環使用的問卷調研表，這一輪的調研盡可能簡單，所提問題不要超過一頁紙。
第2輪時，在對第1輪意見進行總結時，會有一些議題已達到共識，而還有一些議題并沒有，這時候要對這一部分議題進行凝練后再次開展第2輪意見征詢，而第1輪反饋的結果也會同時送達各個參與者，他們會以同意與否的方式直接形成共識，或者對他們針對每個條目的同意與否進行排序。
第3輪時，在第2輪時，參與者們已經獲知了整體的調研結果，以及他們自己之前的回答情況。這1輪時，參與者們會再次對于他們之前的意見進行重新審度。同時他們還有機會對之前的結果排序進行調整。
最后對匯總的排序進行評估和總結，看共識程度是否高，如果高，則調研結束，如果共識程度低，在條件許可的情況下尚需進行第四輪。
2.2 名義組法[20]
通過一名經驗豐富的主持人/協調員組建9～12名相關專家以面對面會議的形式討論特定主題。它包含2輪會議，參與者們對主題內容進行評判和討論以及再評判和討論。該方法的過程主要有：首先參與者們先用5～10 min時間匿名寫下各自對討論主題的觀點；第2階段是，每個參與者依次對主持人闡述觀點，主持人做記錄，并進行列示，使周知；第3階段是展開討論，將相同的意見進行歸類，同時對每個觀點和意見進行討論和評價；最后每個參與者對每個觀點進行第1輪的匿名排序，并對排序進行展示；再進行第2輪的排序和討論；最后對結果進行展示并反饋給參與者們。
2.3 RNAD/UCLA合適度檢測方法（RAND/UCLA appropriateness method）[21]
簡稱為：“RUMA”法，該方法又被稱為“改良Delphi法”，聯合應用了Delphi法和名義組法。RUMA通過優勢互補發揮兩者的優點，有效地克服了Delphi法中專家不謀面以致對有爭議的問題難以取得共識和名義組法參與者意見過于分散的缺點。該方法實施時，通常會組建2個小組，即核心小組和專家組，前者引導后者，并向后者提供綜合數據，后者則基于這些數據來達成共識。一般來講，在開展共識形成過程之前，核心組會基于證據的綜合開展一個系統評價，以便給專家組提供一個循證的決策引導。接著1個包含各種臨床實際情景片段的問題會被制作出來提供給專家組。這些片段來自于有明顯臨床特征的某一病人。同時專家組會被給與1個9分制的李克特量表（Likert scale），用于評價某一特定干預措施是否適合該病人。專家組可以由7～15人組成，最好是9人，且以奇數為好。所遴選的專家最好來自多領域。通常對于某一干預措施的評價會有2輪。第1輪專家組通過郵件收到臨床情景片段，并被要求進行“合適度”的評分，在評價時可以不用考慮干預措施的經濟性問題。1～3分，4～6分，7～9分，分別代表不合適，不確定，合適。每個專家獨立于其他專家進行評分。專家組成員可以參考核心組所提供的綜合證據。第2輪則由1名經驗豐富的主持人/協調員來組織1次1～2 d的面對面會議。通常7～11名足夠，仍然是推薦奇數人數參加。會上，所有參與專家都會獲得其他專家之前的個體評分結果。參會專家每人對每個片段干預措施的合適度發表意見。在討論結束之前，每個參會專家可以再次重新審度他們之前的評分結果，并可以進行修改。之后，這些結果會被進行描述性統計分析。當有≥1/3的專家對某一臨床問題的干預措施的評分為低分，而另外≥1/3的專家對同一臨床問題的干預措施的評分為高分時，則視為有分歧，沒有達成共識。在沒有分歧時，中位評分若處于低分段（1～3分），視為“不合適”，如果評分處于高分段（7～9分）時，視為“合適”，如果評分在4～6分，無論是否有無分歧都視為“不確定”。這些評分結果將最終用于某一干預措施是否在過去使用不合適，或某一干預措施是否能夠合適地用于將來。
2.4 美國NIH共識形成會議法[2，22]
首先要選定主題和遴選參會專家。然后圍繞主題由參會者列出將要討論的問題清單，確定會議討論范圍。通常與會專家10人左右，來自不同領域，形成會議專家決策組。該決策者獨立于組織者，且沒有其他利益沖突。這些專家應為領域內高水平的專家。同時，由組織者邀請另外一批獨立于決策組的專家提供相關主題的各N證據，用于會議決策專家進行討論。通常，組織者對于會議所討論的主題會提供相關系統評價類的證據。與會專家聽取證據陳述和來自公開方式征集的普通公眾的意見之后，展開討論。在公開征求意見時，普通公眾可以對與會專家進行提問。之后，會議組專家組織討論會進一步討論證據，最終達成共識。會議主持人/協調員將主導并對公開征求意見會以及專家會進行掌控，并協助達成共識。在權衡各種證據和信息后，專家組將生成一份針對預先問題的共識聲明。共識聲明草稿會被參會人進行評審。討論之后，專家組做出相應修正，之后對聲明進行和傳播。
值得一提的是，在目前指南制訂過程中，國際上普遍提倡使用GRADE系統評價證據并形成推薦意見，而GRADE系統并非一種共識形成方法，但是它卻需要使用上述各種共識形成方法來評價證據質量和推薦意見及其強度。
2.5 4種方法的對比
2.5.1 組織形式對比 整體來說，RUMA法在5個方面的對比中，比較有優勢。其他3種方法則各自有其缺點，見表1。
2.5.2 優缺點對比 整體來說，RUMA法在五各方面的對比中，優勢比較突出，但是也有費時的特點，見表2。
2.5.2 4種正式共識形成法流程圖對比 4種正式共識形成法各有特色，均可在某一環節上“迭代”使用，直到共識程度達到高為止，見圖1～4。
對于上述4種正式共識形成方法來講，研究者在實際應用中的選擇取決于3方面：臨床問題；受眾；可獲取的資源。無論是哪種方法，如果用于醫療衛生決策時，在當今循證醫學時代，都倡導與證據結合后使用，而對于非基于證據使用上述方法所得出的結論都是危險的。結合上述4種正式共識形成方法，以及本研究團隊目前正在從事的一項研究課題“中醫藥補充/替代抗生素治療7種感染性疾病的臨床實踐指南”，提出中醫藥臨床實踐指南制訂過程中形成共識的關鍵步驟和流程。
3 中醫藥臨床實踐指南制訂過程中形成共識的關鍵步驟
對于共識形成過程要素，應該至少涵蓋以下關鍵步驟[1，18，23]。
3.1 共識形成組織者的要求
共識一旦形成，就應該被轉化和應用，否則整個共識形成工作將毫無價值可言。為此，為了能夠保證共識得以順利的轉化和推廣使用，共識形成的組織者必須具備相應能力。在組織共識形成時，應該預先指定時間計劃表、人員安排表和清晰的流程，并將所有材料和執行材料進行備案，并有全程透明化的可追溯記錄。
3.2 確定需要達成共識的主題或問題
具體主題或問題可包括：針對某一疾病的診療，或者針對某一干預措施的有效性和安全性評價，還是某一診斷工具的臨床使用情況等等。根據所定的不同主題，需要確定好用于形成共識的問題清單或提綱。在臨床實踐指南制訂之初，研究者可以根據前期調研的臨床問題來確定。
3.3 遴選共識組成員
成員的選定可以有3種常見情況：某一疾病領域的中醫臨床專家（不同工齡階段均有所考慮），方法學研究專家（流行病學研究者、循證醫學研究者、文獻研究者等等）；非專業人員。每種人群將擁有不同的價值觀。中醫臨床專家應該是熟悉某疾病的中醫診療過程，并有著豐富的臨床經驗；方法學研究者，則需要熟知該疾病/干預措施/診斷工具相關的證據資料及其來源；而對于非專業人員，比如患者，則有過對該疾病/干預措施/診斷工具的體驗經歷。對于每種人群的異質性大小也因情況而已，一個納入參與者廣泛的共識組將能夠具有較好的共識結果推廣前景，但是共識形成過程中會產生較大的分歧。當然共識如果來自于比較統一的群體時，比較能代表大多數的意見。一般共識小組的人員最好限定在不能少于6個，也不要多于12個。但是德爾菲法和名義組法可以納入更多的參與者。
另外在有些面對面共識形成方法中，還需要主持人/協調員對面對面會議進行主持和協調。這個特殊人員的設置，往往是面對面共識會是否舉辦成功的一個重要因素。需要其對項目背景、討論主題以及參會人員的熟悉和把握，以及對個人交流和協調能力的要求也比較高。
3.4 全面系統收集相關背景資料
在實施上述4種共識形成方法之前，研究者/組織者應該系統、廣泛地收集相關主題的證據資料，就目前中醫藥臨床實踐指南制訂的特點來看，主要有4大源頭的證據資料可以查詢：①中醫經典和傳承經驗：中醫的經典古籍；歷史上著名醫家的專著；近現代醫家的醫話醫案；②最新現存指南和法規性文件：國家基本藥物目錄、國家基本醫療保險藥品目錄；中國藥典等；③最新版教材；④現代臨床研究的系統評價。整理好這些證據資料，以便向共識參與者展示目前的研究現狀。同時也推薦事先對相關領域中醫臨床專家進行調研，如定性訪談或問卷調研。這對于完善即將進行的共識內容和臨床問題清單有重要的鋪墊作用。
3.5 提煉共識清單
基于背景資料以及前期的訪談調研，可以實施第1輪共識形成法，用于凝練將來正式共識形成開展的問題清單。就中醫藥領域來講，需要重點凝練4個方面的內容：①中西醫疾病名稱；② 證候分型及其診斷要素；③治療原則；④代表性方藥。同時以列表形式形成最終的擬將用于共識的內容清單，采用李克特量表進行評分，見表3。
3.6 使用的共識形成方法和“共識達成”的界定
通過制訂評價規則，如上述的李克特量表，意見反饋處理和共識達成程度的評價規則，來量化每個參與者的意見，進而確定 “達成共識”的標準，如超過50%或70%的人同意某個觀點，即視為達成共識。也可以通過是或否的形式以匿名投票方式來進行。
3.7 對從“共識”到“推薦”標準的設定
總體要求是掌握足夠當前最佳證據的條件下，共識專家在共識形成過程中進行評價，并形成共識聲明，在指南中就是推薦意見。國際上強調臨床實踐指南中推薦建議應考慮3個方面的內容：①研究證據支持情況；②專家們的臨床經驗和專業建議；③病人建議。其中研究證據的質量與證據支持力度是科學性的基A，推薦強度的依據，而專家經驗與建議、病人建議則可以增加指南的適用性。在共識形成過程中，常見有3種情況需要應對處理：①專家同意現有證據提供的結論；②現有證據缺如，專家提出其他建議；③專家不同意現有證據所得結論。這3種情況在最后形成推薦意見時均需要注明。在最后陳述推薦意見時，應該將形成推薦的過程及其所使用的方法進行整體的描述；所推薦的強度應該有所標識；推薦的理由應該有所列示，如有參考證據，應該附上參考文獻及其出處。就中醫的臨床實踐指南制訂過程中還需注意，證據類型中有很大一部分的支撐來自于傳承和經驗，即中醫理論傳統證據，已有研究者在這方面做了積極探索[24]。將中醫理論傳承證據、現代臨床研究證據，臨床專家意見相互參考，之后再做出綜合推薦，是目前較為符合中醫藥特色的臨床實踐指南證據體系的一種可行做法。借鑒既往研究者的經驗，本文也列出中醫藥臨床實踐指南在制訂過程中從共識到推薦的一個框架表，如現代證據級別按照上述A，B，C，D 4級，另外2種按照有無來劃分，推薦意見按照強和弱劃分，見表4。
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目前高等職業教育培養的畢業生與企業需求的矛盾日益突出，其主要原因是高職院校的教育與企業生產實際脫節，一方面是高校培養的大學生就業困難、就業質量低，另一方面是企業無可用之才，國內技能型人才普遍緊缺，尤其是高技能人才，矛盾的根本是人才培養問題。教育部《關于全面提高高等職業教育教學質量的若干意見》（教高【2006】16號）指出：要積極推行與生產勞動和社會實踐相結合的學習模式，把工學結合作為高等職業教育人才培養模式改革的切入點，帶動專業的調整與建設，引導教學內容和教學方法的改革。
渭南職業技術學院醫學院中藥專業經過幾代人的探索與實踐，繼續堅持“依托行業、工學結合”的辦學理念，在建設校內生產性實訓基地方面進行有益嘗試。經多方努力我院醫學院與利君現代中藥有限公司積極合作，成立了利君——渭職院中醫藥專家工作站，同時成立了中醫藥研究院。為校企合作、工學結合、技術研發服務地方經濟走出了第一步。在教學實踐中我們認識到只有加強工學結合與校企合作、建設雙師型隊伍，才能培養出真正的高技能社會實用型人才。
一、構建工學結合人才培養模式，注重培養動手能力。
教育部教高〔2006〕16號文件明確提出，高職院校要按照教育規律和市場規則，本著建設主體多元化的原則，多渠道、多形式籌措資金；緊密聯系行業企業，不斷改善實訓、實習基地條件，積極探索校內生產性實訓基地建設的校企組合新模式。根據文件精神，我們在醫學院中藥專業進行了“工學結合”人才培養模式的改革。
1.突出工學結合的教育理念，設計新的人才培養方案。
在人才培養方案制定和修改過程中，我們邀請了利君現代中藥、醫院制劑室、藥檢所等單位的技術和管理人員，共同進行教學方法研究，進行崗位能力分析，明確專業對應的崗位、崗位群及對應的基本崗位能力與崗位核心能力，從而科學界定了人才培養目標和培養方向。
按照“干什么，學什么；缺什么，補什么；要什么，給什么”的原則，確定培養崗位能力所對應的核心課程，包括中藥鑒定學、中藥炮制學、中藥制劑學、中藥化學和中藥制劑分析，在此基礎上重構理論教學體系與實踐教學體系。將職業素質教育融于其中，進而構建新的課程體系。在確定主要教學內容的基礎上，根據高職教育特點和企業要求，設計課程內容，主要包括基礎知識能力、專業知識能力、職業素質教育、崗位能力拓展、崗位能力提升等課程模塊，以便學生根據就業方向選擇相應的課程內容。
2.完善校內實驗實訓基地建設，將“學中做”貫穿課堂教學。
“工學結合”人才培養模式是指工作和學習相結合的一種人才培養模式，是產學結合人才培養的一種具體形式。其中，校內生產性實訓基地是走“工學結合”之路最實在的要素。學生只有通過校內生產性實訓基地的技能訓練，掌握一定的技能技巧，才能定崗工作，實行工學交替或頂崗實習，“工學結合”人才培養模式才能得以實現。
在高職中藥專業人才培養過程中，實踐性教學在學生直接經驗的獲取、技能技巧的形成方面具有不可代替的地位。學生技能的形成是一個從不會到會、從不熟練到熟練、從初級到高級循序漸進的過程。在此過程中，校內實訓基地具有不可替代的作用，學生基本技能的培養和形成主要還是在校內實訓基地完成的。校內實訓基地引入的是企業真實的工作情景、文化氛圍和管理模塊，因此通過這種真實職業環境的營造，有助于學生職業素質和職業道德的形成，為他們順利走上工作崗位奠定基礎。
近3年，學院加強中藥專業校內實訓基地建設，組建了中藥實訓中心，加強中藥鑒定實訓室、中藥炮制實訓室、中藥制劑實訓室、中草藥提取分離實訓室和中藥標本館的建設，為課堂教學的“學中做”提供了基本保障。為了提高學生動手操作能力，我們及時修定中藥專業人才培養方案，調整教學計劃，增加實驗實訓學時，在教學方法上，我們一改過去理論教學與實驗實訓脫節，教師從頭到尾滿堂灌的做法。將大部分課程的理論教學與實驗實訓融為一體，邊講理論，邊做操作。教師一邊講解，一邊示范，學生一邊理解，一邊記憶，一邊操作實訓，真正做到了“學中做”。這種“學中做”模式拉近了書本與實踐的距離，提高了教學效率。
二、拓展校企合作之路，學校企業互動雙贏。
1.“訂單”式培養培訓。實現招生與招工同步，教學與生產同步，實習與就業聯體。企業根據所需人才的要求，與學院簽訂用人協議，加強人才培養的針對性。校企雙方共同制訂教學計劃、課程設置、實訓標準。學生的基礎理論課和專業理論課由學校負責完成，學生的生產實習、頂崗實習在企業完成，畢業后即參加工作實現就業，達到企業人才需求目標。企業的職工進行新技術新工藝的提升培訓和職業技能培訓，由學院提供培訓的師資、場所，達到培訓要求。
2.“校企互動式”。學院利用企業的資源，建立穩定的實習基地，其生產車間成為實踐教學的課堂和頂崗實習的場所。校企共同安排實踐教學計劃，特別是由企業安排工程技術人員充任實踐教學指導教師，與學校教師共同完成學生由專業技能的培養到就業崗位的過渡，努力縮短課堂與崗位、學院與社會的距離，更好地達到定向培養目標。學院主動為企業服務，依托利君—渭職院專家工作站，為企業員工開辦技能培訓班，提升企業員工的技能水平。學院有計劃地安排教師到企業參加生產實踐，掌握崗位技能要求，參與企業的技術改造，了解企業技術發展，提升教師自身的專業技能和教學能力，加快學院教師隊伍建設。進一步加強和鞏固學院與企業的合作關系，擴大合作辦學規模。
3.舉辦企業家報告會。學院每年聘請有較高知名度的企業家來校為學生做專題報告，讓學生了解企業的需要，盡早為就業做好心理和技能準備。
5.共建學院實訓基地，增強學院的實訓實力。讓學生感受校園的企業文化，培養學生的企業意識，為將來就業做好準備。
6.依靠行業企業辦學，以服務求支持。（1）加強人力資源培養與使用方面的合作，學校為企業提供實習學生，企業為學生提供教育教學實訓環境；（2）學校依托企業培訓教師，定期安排教師到企業實踐，企業也可以將自己的技師派往學校提供教學服務；（3）鼓勵企業在我校建立研究開發機構和實驗中心，促進學校的專業和課程建設與改革；（4）發展職業培訓與鑒定，為企業開展職工培訓和后備職工培養等。
三、構建工學結合課程體系。
為了使課程設置符合專業的人才培養目標，我們將與來自行業、企業的專家一起完成本專業的人才培養方案的開發工作。根據專業頂層設計的思想，校企合作設計人才培養的全過程，構建工學結合課程體系。
工學結合課程體系由主體部分和支撐部分組成。主體部分包括：專業定位、人才培養目標與規格、學制與招生對象、課程設置、教學組織與管理、教學實施、考核與評價；支撐部分包括：專業調研、工學結合的人才培養模式設計、基于工作過程系統化課程設計、教學制度與條件建設、課程標準。
專業課程的課程標準原則上講，學習領域與國家職業標準相對接，通過課程的學習，學生應獲得相應工種（崗位）的職業資格證書。與本專業培養目標（核心職業能力）相對接的職業證書有：中藥調劑員、中藥購銷員、醫藥商品購銷員。要求畢業生95%以上能取得與專業對接的中級及以上職業資格證書或職業技能等級證書。
四、教學方法改革，強化職業能力培養。
工學結合人才培養模式強調“學做一體”，“學中做、做中學”，傳統的“填鴨式教學”、“先理論講解再集中實踐”的教學方法已很難適應，必須大力改進教學方法，充分利用現代技術手段，轉變人才培養方式。
校企深度合作，探索建立“校中廠”、“廠中校”等形式的實踐教學基地，推動實踐教學改革。強化教學過程的實踐性、開放性和職業性，學校提供場地和管理，企業提供設備、技術和師資，校企聯合組織實訓，為校內實訓創建真實的崗位訓練。在企業中建立生產性教學實訓基地，將課堂搬到生產一線，強化教學效果。大力開展學生技能競賽活動，如開展中藥鑒定技能大賽、中藥調劑技能大賽、中藥炮制技能大賽等豐富多樣的專業活動，激發學生的興趣和潛能，培養學生的團隊協作和創新能力。用現代信息技術改造傳統教學模式，共享優質教學資源，突破校企合作的時空障礙。與企業合作開發虛擬流程、虛擬工藝、虛擬生產等數字化教學資源，將企業的生產過程、工作流程等信息實時傳送到課堂，使企業的兼職教師在生產、工作現場直接開展專業教學，實現校企聯合教學。
五、建立“工學結合”中藥專業教學資源庫。
按照頂層設計、分步實施、共建共享、邊建邊用的原則，以滿足中藥專業及相關專業領域教師、學生、在崗從業人員、執業藥師、社會人員學習與培訓的需求為出發點，依據企業、醫院對中藥專業及相關專業人才崗位職業能力的需求，建設涵蓋教學設計、教學實施、教學評價等內容的數字化專業教學資源庫。
1.完成中藥專業資源需求調研及分析，完成中藥專業人才培養方案、專業配置標準。
2.完成3門專業基礎課程和4門專業核心課程的建設；完成教學課件、圖片、視頻及部分仿真軟件教學的制作與上網；完成現有校企合作和工學結合的案例介紹。
3.完成中藥專業各類精品課程的收集與整理，并建立鏈接工作，加強中藥專業在線測試題庫的建設，建設中藥專業招聘與就業服務平臺。
六、構建專兼結合的“雙師”型教學隊伍。
制定專任教師到企業頂崗工作的制度。強化“雙師型”師資梯隊的培養與建設，選拔實踐能力強、綜合素質好、學歷層次高且理念新的中青年骨干充實教學崗位，對專業的發展產生較明顯的促進作用。制定并形成能長期良性循環的、多元化培訓機制和運作模式，不斷夯實人才基礎。
建立“雙師素質型”教師持續培養機制。完善教師到企業實踐的制度，要求青年教師堅持每年不少于2個月的時間到企業實踐并指導學生實習。組織教師到國內著名醫藥企業參加實踐，頂崗鍛煉，提高教師專業實踐能力，并作為績效考核的重要內容。對在職教師，通過強有力的激勵政策支持教師參加職業資格、職稱資格、考評員資格等培訓和考試，培養專業教師的職業能力。三年建設期內使“雙師素質型”教師比例達90%。
總之，工學結合高職中藥專業人才培養模式，能夠有效解決教學與社會需求、職業需求的嚴重脫節，是新形勢下中藥專業教育教學改革的重要方向，是高職中藥專業發展的根本出路。因此，只有科學地構建工學結合高職中藥專業人才培養模式，才能凸顯高職教學適崗、應變、創新、發展的中藥專業特征，才能更好地解決中藥專業教學中工學結合中存在的問題。
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在急診科，病人往往起病急，隨機性大，時間性強，病人對環境適應力差，有緊迫感和危機感，這就要求護士要有嚴肅的工作態度，嫻熟的技術操作，敏銳的觀察力，能夠及時、迅速、準確的對病人進行救治和護理，為挽救病人的生命爭取時間。急診科護士是護理隊伍中的特殊群體。由于急診科病人大多為各種急、危、重癥病人 ，所以急診科護士經常處于精神高度緊張狀態。這種高應激的工作性質使他們在工作中必須承受較大的精神、心理壓力 ，甚至會影響身心健康 ，以至影響護理服務質量。如何改善急診護理工作現狀 ，促進急診護士身心健康 ，并進一步調動他們的工作積極性 ，作為護理管理者應洞悉他的心態 ，了解他們的需求狀況 ，從而全面地提高急診護理服務質量 。
1 急診護士應具備的心理品質
1.1 急診工作中，患者沒有機會充分了解護士的品質，護士的最初印象能否在患者產生充分信賴及安全感，取決于對護士的“第一印象”。良好的“第一印象”主要體現在：與病人交往時的態度應和靄、誠懇，語言精練、貼切，舉止沉著、穩重等。
1.2 具有寬容、大度的胸懷：急診病人大多情緒反應強烈，甚至可能在應激狀態下現某些喪失理智的行為。這就要求急診護士具有高度的同情心，能理解和體恤病人，不計較其情緒沖動，能耐心地誘導和撫慰患者，直到其正確地面對現實。
1.3 具有良好的情緒自控能力：冷靜、自制、始終如一，可幫助急診護士有效地安定病人的情緒。主要表現在遇事忙而不亂，有條不紊，善于控制自己的情感，抑制無益的沖動，不與病人或其親屬同悲共泣，不因患者的病情驟變驚恐失色，不因患者的情緒反復而喪失耐心。
1.4 具有良好的專業素質：嚴肅認真的工作態度，嫻熟、精湛的急救技術，敏銳的觀察力，迅速而準確的判斷力，豐富而有預見性的想像力等，都是保證護士緊張而有序地參與急診工作的基本要素，也是清除急診病人的負性情緒的一劑良藥。
1.5 具有較強的心理護理意識：急診病人的心理護理，有其特殊性，護患接觸短暫且客觀上不允許護患間有更多的語言交流，大量的心理護理需經非語言交流的形式得以實現，這就要求急診護士有較強的心理護理意識，注重從儀表、舉止、神語調等方面滿足病人的心理需要，以及見縫插針地實施心理護理。
2各種素質的提高
2.1護士要有能力護理急救各種病人：要有全面的護理知識和病情觀察能力。第一時間掌握急救中病人常見急癥，同時護士還要具備有一定的特殊監測技術（如心電示波器等）和緊急處理能力，以應付隨時可發生的突況。參加急救工作的醫護人員態度必須認真嚴肅：動作要迅速而準確，分秒必爭，這就要求護士必須有熟練的各種護理操作技能和豐富的急救經驗，并且能熟練的操作搶救儀器和排除儀器一般故障，同時在日常工作中應保證各類儀器性能良好，以備急時應用。
2.2在急救中護士應與醫生密切配合：護士應掌握常用藥物的作用機理、應用劑量、觀察要點等，以便及時、準確地執行醫囑。搶救中執行口頭醫囑時，護士應再次復述一遍，以免有誤，同時保存各種急救藥物的安、輸液、輸血的空，以便搶救后統計、查對及補醫囑藥方等，防止差錯事故發生。
2.3病人也越來越多，急救醫學發展迅猛，從而對護士自身素質也提出了更高的要求，它要求護士能熟練掌握急診知識和急救技能，要能在緊急情況下對病人及時、準確地實施全心身整體救治和監護，盡可能的減少死亡。所以說急診科護士具有良好的自身專業素質是出色完成急救護理工作的重要保證，它對提高搶救的成功率起著至關重要的作用
結論：加強護士業務培訓 ，提高自身素質。 ①管理者應制定護士學習計劃 ，定期組織業務學習和經驗交流。②呼吁社會對護士的尊重 ，同時更應加強護士自身素質的培養。③護士應不斷學習新知識、新技術 ，為病人提供高質量的護理服務。加強各醫院急診管理經驗交流 急診科護理管理者應學習兄弟醫院的管理經驗 ，取長補短 ，共同提高急診科管理水平 ，以便為病人提供高質量的護理服務。
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古人對飲食養生提出了一個總的原則，就是“謹和五味”。這里的“五味”既指食品的“酸、苦、甘、辛、咸”各種味道，又指代食物的營養成分。其意在告誡人們，既要謹慎地選擇食品，又要謹慎地調和各種味道，達到飲食養生的目的。
營養均衡，謹和五味 中醫提倡“五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充”的食養原則。人是雜食性動物，食物品種多樣，謹和五味，營養成分就均衡就全面。
咸淡適宜，中和五味 不偏不倚謂之中和，古人所說的“五味中和”是指各種食品的酸、苦、甘、辛、咸各種味道要濃淡適度，寧淡勿濃。
饑飽調勻，適量五味 《黃帝內經》說“飲食自倍，腸胃乃傷。”暴飲暴食除損傷腸胃，增加消化器官的負擔而外，營養過剩也并非好事，從生理學觀點看，營養成分越多，在新陳代謝過程中有毒的代謝產物就越多，代謝功能越旺盛，細胞的成熟和死亡也相應加快。
定時進餐，適時五味 古代醫家告誡人們，“先饑而食，食勿令飽；先渴而飲，飲勿太過”。《呂氏春秋·盡數》一文中也說“凡食之道，無饑無飽”，這和《黃帝內經》中所說的“飲食有節”一樣包含了適時適量兩層含義。
冷熱有度，溫和五味 《黃帝內經》說，飲食要“熱勿灼灼，寒勿滄滄。”意思是，熱食不能過于灼熱，過于灼熱的食物，易燙傷口腔、食道和胃腸黏膜。吃涼食時不能過于寒冷，過于寒冷的食物，易損傷脾胃陽氣。
慢嚼細咽，體念五味 飲食時集中思想，端正體態，《呂氏春秋·盡數》說“口必甘味，和精端容，將之以神氣，百節虞歡，咸進受氣，飲必小咽，端直無戾。”意思一是進食時體態要端正，二是要調和精神，有足夠的注意力，飲食在口中才能感到甘美，整個身體感到歡愉，飲食營養才能全部輸送到身體各部。
任何事物都有利害的兩面性，食物也一樣，五味如果調攝不當，也可導致疾病。飲食養生，就要“謹和五味”，以求營養均衡。
養生，需要一顆平常心
文/曹娟
健康養生之道，自古有之。養生先養心，漢代醫圣張仲景提倡的“養神暢志，立志修德”的養生法，是對“養生先養心”這一論斷的精辟注釋。在明代洪應明所著的《菜根譚》一書中有不少關于養心的箴言，例如：“世人為榮利所纏縛，動曰塵世苦海，不知云白山青、川行石立、花迎鳥笑、谷答樵謳，世亦不塵，海亦不苦，彼自塵苦其心爾。”又如：“耳根似飆谷投音，過而不留，則是非具謝；心境如月池浸色，空而不著，則物我兩忘。”
秦始皇非常渴望長生不老，當上皇帝以后曾5次外出巡狩。除了政治、軍事目的之外，尋求長生不老的仙方也是他出巡的重要目的之一，對此，《史記·李斯列傳》中有“禱祠名山諸神以延壽命”這樣的記載。然而，盡管他到處尋求不死之藥，也不過僅活了50歲而已。明世宗欲求長生不老之術，聽信方士的偽論，修齋建醮，煉丹求術，服食仙藥，最終誤食丹鉛而死，享年也才60歲。這些人養身有余，養心不足，心中有一大堆欲念，有一大堆牽掛，也就有一大堆煩惱，豈會益壽延年？可見，養生先養心也不是誰想養就能養、誰想做就可以做得到的。
（一）投資結構不盡合理
在外商直接投資的行業中，工業和房地產公用事業占比高達80%以上，而農林牧漁業、交通運輸及科研、技術服務業合計僅占不到10%。在重點投資的第二產業中，外資大多集中于加工業等勞動密集型產業，目的在于利用廉價的當地勞動力資源優勢；而對資本、技術密集型產業，如能源、原材料等基礎工業部門卻竭力回避。結果造成只有我國的勞動力參與了國際資本循環，而沒有或很少有先進技術在國內沉淀，使得我國的產業結構低度化、趨同化嚴重。同時，外商在投資區域上重點也傾斜東都沿海地區。投向東部地區的投資占85%以上，這樣使得本身經濟發展緩慢的中西部地區發展的步伐愈加遲緩，形成的發展水平地區差降低了中國工業結構的整體效益。
（二）外資對中國形成市場控制
1992年中國實施“以市場換技術”戰略后，獨資企業的數量迅速超過了合資企業占據主導地位。外商力圖通過大規模投資取得在新興產業和高技術領域的領先地位。這種依靠巨額資金、技術投入形成的競爭優勢必然導致市場壟斷，如在商業零售領域的沃爾瑪、家樂福等巨頭，壟斷營銷渠道，給我國本土企業與之競爭帶來了極大的威脅，對中國民族工業構成難以克服的進入障礙。與此同時，相當一些外商獨資企業通過價格轉移等關聯交易將大部分利潤轉移到國外，逃避在我國的稅收。上述現象不但導致中國“以市場換技術”戰略的落空，而且還使外資對中國形成市場控制。
（三）技術引進出現的負效應
多年來，我國各級政府、企業在吸引海外直接投資的時候，都把引進并獲取對方先進技術作為一個重要的目的。但從目前情況來看，這一目的在很多領域并未實現。不少企業并未能通過合資，消化、吸收先進技術而形成自主研發能力，反而造成了在技術上的依賴心理。原因有二：一是跨國公司采取了一系列技術保護措施。技術開發基本在其母公司或其部分重要的區域中心進行；嚴格控制核心技術，能與中方共享的大多是一般操作技術，合資中的中方主要從事勞動密集型的最后裝配工作。二是引資工作多在政府的干預下進行，政府和企業行為的短期化在引資中集中表現為“重表面輕實績”，對技術引進有余而消化、吸收不足。
（四）其他問題
通常認為，吸引外資可以帶來先進的管理經驗，但事實并不盡然。不少外資企業利用中方的銷售渠道推銷外國商標的產品，逐步減少直至停止使用中方商標，它們首先專門找行業內的知名企業合作，爭取控股，然后展開對中國合資方企業的品牌收購，導致原有的數十年辛苦經營創下的國內品牌流失。吸引外商直接投資的另一個重要目的是學習先進的技術和經驗，達到培養我們自己人才的目的。但現狀是，我國很多優秀人才不是進入國有企業為民族工業崛起而奮斗，而是進入了高工資、人性化管理的外企成為其中的一名白領。不少國企和高校已經成了外企免費的人員培訓基地。
上述種種問題，成為目前我國經濟發展的不利因素。總結原因是多方面的，但造成的直接結果是：國內企業不僅面臨著發展空間受到擠壓的危險，還面臨著喪失本土生存空間的可能。因此，尋求新的經濟增長點，使中國在參與國際分工和競爭中取得應有的份額，成為當前我國經濟發展的一項重要任務。而作為新興開放市場的非洲，蘊涵著大量的商業機會，為我國經濟發展提供了新的空間。
二、中國實施對非洲直接投資戰略的意義
針對目前我國在接受海外直接投資中出現的種種問題，國內企業無疑更應“走出去”，充分利用國際國內兩個市場，在更大范圍、更廣領域和更高層次上參與國際經濟技術合作和競爭，而實施對非洲直接投資戰略，能夠利用非洲市場的區位優勢，為中國經濟發展培育新的增長點。因此，推動有比較優勢的國內產業開拓非洲市場，擴大利用國外資源，成為中國參與經濟全球化的必然選擇。
（一）實施對非洲直接投資戰略，能夠利用非洲市場的區位優勢，為中國經濟發展培育心的增長點
