時間：2023-06-13 09:25:59
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1.1 醫療機構收費項目、名稱不規范 醫保政策實行住院醫療費用后付制，并在各定點醫療機構的住院費用結算處設立政策單機版，通過其藥品、診療、服務設施三大目錄庫實現費用總控。當患者完成就醫過程，出院結算時，凡不符合三大目錄庫的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內容。這樣就使醫療機構中的諸多不規范、不符合醫保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發生。患者不同意支付，相關科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產生。
1.2 醫保意識淡漠，服務態度不積極 基本醫療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫療機構中的醫保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫院中的其他部門對“醫保”均感生疏，進而“敬而遠之”。遇有醫保患者的提問、質詢等不問原委一律請他們到醫保辦公室解決，造成推委現象的發生，矛盾隨之而來。
1.3 對醫保工作重視不足，宣傳、監督管理不利 醫保是醫療衛生事業改革的方向。在醫療機構中，他的政策開展涉及到物價、財務、機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監管措施不力，各相關科室、部門間協調、溝通不足，導致醫院內時有政策的盲點和誤區。一些科室、人員對醫保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫療機構中的醫保工作變被動為主動，即緩解醫患雙方的矛盾，又減少患者-醫院-醫保三方的損失取得共贏呢？我們不妨透過以下幾個具體案例，來分析糾紛的癥結所在，并找尋出合適的醫保工作的切入點。
2 費用糾紛案例（一）與分析
2.1 案例介紹 1例急性腦出血患者，經手術脫離生命危險，已在康復之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準備送錦旗，第二天出院結算時卻拒不結帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫保報銷范圍外用藥，因醫生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。
醫生陳述：由于當時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。
2.2 案例分析 (1)為推進醫保政策的順利實施，規范醫療機構的醫療行為，市醫保中心與各定點醫療機構均簽定《服務協議書》。其中明確規定：醫療機構向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務（包括藥品、診療、服務設施等），應事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫療、大病統籌時期，患者在就醫過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續或由醫生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內的藥品、診療、服務設施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫保施行住院醫療費用“后付制”。患者出院結算的同時，就完成了其醫療費用的報銷。符合報銷條件，應由醫保基金支付給患者的費用，由醫院先行墊付。不屬醫保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數交納現金給醫院。結算方式大異于公療時期的三聯單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權意識亦迅速提高。
2.3 結論 在醫保政策制約下的就醫行為中，醫生的醫保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權、選擇權。單純的為治病而治病，重醫術，輕算帳而較少考慮患者的經濟承受問題，極易導致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。
3 費用糾紛案例（二）及分析
3.1 案例介紹 1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫院的醫保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費。患者認為處方的書寫與自己無關，是醫生的行為，所以只能找醫院解決問題。
處方存在問題：一張處方超量開藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張處方疾病診斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應證（嚴重骨質疏松并多發骨折、癌癥骨轉移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應證不一致的用藥由患者自費支付）。
醫生陳述：當時該患者以自己是特殊醫療照顧人員為由，要求醫生為其超量開藥。另外醫生認為制造出藥品的“臨床治療適應證”與“費用報銷適應證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫療，是政策制約醫學。
3.2 案例 (1)醫保中心與各定點醫療機構簽定的《服務協議書》中明確規定：定點醫療機構收治享受公費醫療人員及參加醫療費用統籌管理的離休干部，應嚴格執行《服務協議書》的有關條款。(2)醫保政策對于開藥量的嚴格限定，目的在于減少浪費，節約有限的醫療資源，服務于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫療時期一人看病，全家保健的不正規現象。所以上至北京市醫保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫生為患者開出的處方進行嚴格的審核，從最基礎點著手引導我國的醫療衛生事業步入一個有序的良性循環。(3)藥品的“臨床使用適應證”與“費用報銷適應證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應證是依據藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫生在他們長期的從業經驗中，積累了相當一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床經驗（亦稱“經驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學始終以醫療、教學、科研一條線貫穿整個醫院的管理體系。在我國醫生的傳統觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發出新的治療領域，減輕病患痛苦是醫療的全部。所以醫生們認為：一切政策的制定都應服務于臨床需要，忽略了醫保政策的基本出發點是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3 結論 基本醫療保險制度在全廣泛推廣是必然趨勢。在醫生的頭腦中應該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權威性、統一性。國家政策和患者的“知情同意權、選擇權”兩者均不容忽視。
4 費用糾紛案例（三）及分析
4.1 案例介紹 1例青光眼術后出院的醫保患者，在完成其住院費用結算月余后，又找回醫院，要求退還其手術費用。理由是：醫生為其實施的手術是可以報銷的，但費用結算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫院結算錯誤。
經了解，該患者患青光眼，需手術治療。醫生為其成功實施了“青光眼濾過術”。在醫保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術。由于該患者接受的“青光眼濾過術”沒有列入醫保報銷目錄庫，所以不能通過醫保的政策單機板進行分割結算，系統自動將其劃歸為自費內容。
醫生陳述：兩種手術方式大同小異，目的一致，而且后者的手術收費標準更趨合理，應該都給予費用報銷。
4.2 案例分析 (1)“抗青光眼類手術”在1998年《北京市統一收費標準》中和醫療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復了一項“青光眼濾過術”（基本手術費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼的手術，但因手術名稱不同，收費標準不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準后，在醫療機構中被，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫保中心進行“新診療項目”申報的手續。在未得到其正式批復，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫院在經營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現行的諸多診療、服務設施等項目所執行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當今的實際勞動力價值、新的儀器設備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫療服務項目雖然收支不平衡甚至負運轉，但又不能取消的事實。這就直接到了相關科室的效益，導致在一些醫院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規定的現象較為普遍。
4.3 結論 任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準備用于臨床時，相關科室或個人首先應有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫生對物價原則、合理收費、醫保報銷間的相互聯系模糊不清；導致未與患者正確表明手術的費用報銷性質，造成即付出勞動又未能得到相應價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現行的物價政策。
5 對策
中圖分類號：TP301
文獻標識碼：A
文章編號：1009-3044(2007)01―10018-02
1引言
自二十世紀八十年代我國開始實施醫院信息系統以來，至今已經有二十多年的歷史了。在這二十年里，各級醫療機構及醫療單位利用計算機技術在合理組織結構、提高工作效率的同時，充分利用信息技術的優勢不斷優化就診流程、改善醫患關系。目前，許多大中型醫院的信息系統(Hospital hffonnation System，HIS)正在由初始階段的醫院管理信息化階段(Managemant Information Sys－tem,MIS)向臨床管理信息化階段(Clinical Information System，CIS)轉型。臨床管理信息系統是整個醫院信息系統中非常重要的一個部分，它是相對面向管理的信息系統而言的，指以病人信息的采集、存儲、展現、處理為中心，為臨床醫護人員和醫技科室的醫療工作服務的信息系統。臨床信息系統主要包括：醫生工作站系統、護理信息系統、檢驗信息系統(Laboratory Information System，LIS)、放射信息系統(Radiology Information System，RIS)、手術麻醉信息系統、重癥監護信息系統、醫學圖像管理系統(Picture archive andcommunication system，PACS)等等。這個系統的建成不僅可以為前來就診的病員建立一個全面的個人健康檔案，為后續的局域醫療衛生服務的建立提供寶貴的資料；而且可以積累各種的病例個案，為臨床醫學的推廣及發展提供豐富的知識積累。以往從事臨床醫學的工作人員，其臨床知識的獲取以及經驗的積累主要來源于書本以及自我在工作實踐中的摸索，也有部分是通過行業內的雜志及學術交流。但是在日常工作中如何對未見病例及時做出較為快速、準確的初診，合理制定診療計劃，卻一直未建立一套科學的實時的臨床教學機制。案例推理技術在對以往病例構建特征值、信息描述的基礎上，通過對以往病例的檢索和復用對新病例提供初步診斷依據，特別是對新進臨床的工作人員快速掌握專業技能、獲取專家知識提供了有效的方法。
2基于案例推理的模型介紹及工作流程
基于案例推理(CBR)起源于Roger Schank教授的“DynamicMemory”一文，是近年來人工智能中發展較為成熟的領域。它是區別于基于規則的推理的一種推理模式。CBR興起的主要原因是傳統的基于規則的系統在解釋異常情況和評價解決方案方面存在諸多缺點，而CBR恰好能解決這些問題(3)。案例推理中的知識表示以舊的案例或經驗為基礎，通過目標案例的提示信息得到歷史記憶中的源案例，并由源案例來指導目標案例。提出問題解決方案，進而評價解決方案、解釋異常情況。CBR的優勢是能相對容易地同其他方法相結合，另外它采用啟發式的方法把一個問題分解成為一個個簡單的子問題。由于案例本身是一段帶有上下文信息的知識，該知識包含了其達到目標過程中能起關鍵作用的經驗，因此CBR的依據不是某種規則，而是從案例庫中搜索與當前問題最相似的案例，然后經過一些合理的修正后。以獲得對當前問題的解決方案。圖1是基于案例推理的系統工作流程。
3基于案例推理的醫療診斷中關鍵因素的構建
一個完整的病歷不僅包括病員的一些個人信息、以往的診斷記錄、病情描述、醫囑信息，而且還包括了其初診及復診過程中的所做的各項檢查、檢驗單據，這些都構成了醫生確診及制定治療方案的依據。但是在病員實際就診過程中，常常會因疏忽而忘記攜帶這些就診記錄，從而破壞了診療的連續性，為醫生確診及治療方案的調整帶來麻煩。臨床信息系統的實施極大地避免了這種現象的發生，為病員就診建立了一個較為完整的個人就醫記錄。因此本研究充分利用臨床信息系統已有數據資料．在案例模型的建立上，不僅考慮就醫記錄中的一些結構化信息．而且還將一些描述性信息及影像信息納入到模型體系中來。
3．1數據元素選取依據
數據的主要來源是臨床信息系統中的醫生工作站系統、檢驗信息系統(LIS)、放射信息系統(RIS)、醫學圖像管理系統(PACS)。按照一個完整病歷中所包含的信息，分為數據類元素、非數據類元素。對數據類元素主要選取相關的檢驗信息，如血常規、尿常規、肝功能等化驗項目，非數據類元素的選取主要包括文字信息及影像信息，如病情描述、診斷結果、以及做的各種影像檢查描述。
3．2案例的表示
系統中的案例E用三元組E=來描述．其中e1是一個有限元集合，表示案例的說明性信息，如用于索引的診斷名稱、病人的性別、年齡、病情描述、檢查診斷描述等內容；e2是一個非空有限集合，表示案例的各種特征信息：主要選取檢驗、化驗中的異常值做為每個病例的特征信息；e3是一個有限集，表示案例的啟發信息，如專業知識、治療方案、治療結果等。
由H．Simon的有限理性理論可知，由于主客觀因素的限制，這些案例的結果會因病員個體的差異，而采取不同的冶療方案，對獲取這些信息的醫生來說很難得到所需的全部信息。因此，對案例發生的必然性很難通過對這些元素全部表現出來，隨著證據的逐漸積累，只能得到與此相近的結論，因此還必須結合知識庫中的相關知識和經驗加以調整，以得到有效的結論。
3．3案例的檢索
案例的檢索就是將案例庫中的案例高速有效的重新獲取，找到與新案例描述相似的老案例。常用的檢索方法有串行檢索和并行檢索兩種：串行檢索采用的是由上至下逐層求精的方式，越往下相似程度越高；并行檢索策略就是同時檢索多個案例，返回一個相似程度最高的案例。檢索技術常用的有近鄰法、歸納法、模板檢索法。本案例采用二級索引，在粗粒度集上采用模板檢索法，通過返回一定參數范圍內的范例，來縮小搜索空間；在細粒度上通過對元素問的權重的調整，得到案例相似度的大小，再根據合成技術得出綜合值。
案例檢索的算法描述：
(1)假設案例庫I中有n個案例分別為I1，I2…In;
(2)IX；//輸入新案例到案例庫中
(3)for each Ij Training Set do//IJ表示I中的每個案例；
(4)for each Xk I do似k表示案例X的特征信息；
(5)ifkey(Ij)=key(Xk)then
(6)Class(Ij)Class(X)
(7)Sim[x]Similarity(Ijm，Xkm)，／M=1，2…k；
3．4案例相似度的確定
(1)對數值型屬性值的相似度確定：由于各數據值的所屬范圍、數量級有區別，因此在進行相似度確定以前，首先應對數據作歸一化處理，將數值界定在0和1之間。設定Xm為問題案例X的第m個屬性；表示案例庫I中第j個案例的第m個屬性；Wm表示第m個屬性的權值。
其中： ；
；表示問題案例X的第m個屬性與案例庫I中第i個案例的第m個屬性的匹配度。
(2)對非數值型(文字)屬性值的相似度確定：文字信息的相似度策略對文字信息的相似度的計算，目前主要的技術有通過對文字信息描述中關鍵詞特征、詞義特征、句法特征的分析和提取來進行計算。考慮到詞義特征及句法特征的復雜性，本系統在相似度計算中僅以關鍵詞特征作為計算依據。就是通過利用兩個句子中有效詞(動詞)來構成向量空間，然后計算兩個句子的向量，利用這兩個向量夾角的余弦值作為句子相似度。例如任給兩個句子Sl和S2，它們的所有有效詞構成的向量空間為V=｛X1X2,X3,…，Xn｝，其中Xi為有效詞。句子S1的向量V1=｛w1,w2w3…wn｝,其中為有效詞X1在句子S1中出現的次數。句子S2的向量V2={‘P。，‘P2，‘P，，… ｝，其中 為有效詞X．在句子S2中出現的次數。則兩個句子的相似度為：
3．5推理機制
基于離散邏輯方法的傳統推理方法通常尋找單個的最好實例，例如，在案例推理中依經驗法則(規則)尋求相對目標案例最接近的案例；筆者采用一定距離范圍內的相似案例加權后的合成結果，采用在神經網絡里尋找固定數量的近鄰的某些算法。這種方法通過使用自組織模式識別來被說明。基于合成技術的案例推理過程如下：
StepI．假設案例庫I中有n個案例分別為I1，I2…In；
Step2．IX(t) ／／輸入新案例到案例庫中；
Step3．for each 1．∈Training Set do
／／Ii表示I中的每個案例：
Step4．di=d[Ii，X(t)]，／根據距離函數計算X(t)與Ii間的距離；
Step5．dnearest(dj)，／／尋找與X(t)最接近的j個相鄰案例Ij；
Step6．dTOT di／／計算權重和；
Step7．Wi=[1-]，，決定與此相關的第i個鄰居的權重；
Step8．對j個相鄰案例中的每個案例Ij找出它的后繼案例Ij+l；
Step9． ，／／對后繼加權求和計算值。
4基于案例推理的醫療診斷系統模塊設計
在對以上關鍵技術構建后，就可以對醫療診斷系統進行設計，通過分析設計的基于案例推理的醫療診斷系統由以下幾個大模塊組成：(圖2)
(1)信息表示模塊：用于完成人機交互、問題形成，為案例檢索提供必要信息；
(2)案例推理模塊：將問題進行分解后，基于過去案例的解決方法，在功能上與當前問題的目標相匹配，對案例庫產生作用．檢索到合適的案例，并對檢索到的案例，根據大量的產生式規則，對檢索的案例和當前案例進行相似度匹配；若無案例檢索到時，則根據目標趨動原則，由專家庫和知識庫的內容集約生成相對于目標的最可能結果。
(3)知識維護模塊：對專業知識及專家經驗結論的查閱和維護：
(4)系統維護模塊：主要功能是對相似度值域的修正，指標權重的設置及根據知識對案例表示框架的更新。
5結論
【文獻標識碼】b
【文章編號】 1007 9297(20__)01 0017—02
為使人民法院司法技術工作更好地適應審判需要，適應司
法鑒定體制的變化，作者結合3個具體案例的審理情況，從理論
探討與實際操作的角度，探索人民法院司法技術工作如何調整
思路，即由“鑒定”到“審查”，司法技術人員從“鑒定人員”到“技
術型法官”角色轉變的工作模式。技術型法官參與對案件涉及
其所熟知的專門性問題的審查有利于事實的正確認定和案件正
確處理，技術型法官應具備良好的專業技術素質和法律知識，工
作中可采取組織專家論證、聽證及外委鑒定等形式。
案例資料
【例1】某男，40歲，農民。因工傷致右股骨中段粉碎性骨
折。某醫院為其進行了開放復位、鋼板螺釘內固定治療。手術
后5月，因右膝關節僵直再入該院做了關節“手法松解術”，術后
即出現關節腫痛。12日后再入該院攝片檢查，醫方未告知其檢
查結果，將其收住院行“小夾板固定皮牽引術”，治療12天。此
后因右膝關節功能障礙，攜“手法松解術”后12天所攝x線片入
某省級醫院診治，被告知其存在“右股骨髁上骨折”，提示與施行
“手法松解術”操作欠當有關。其后，患者在某大學法醫鑒定中
心進行了鑒定，結論進一步提示其右膝關節功能障礙與施行“手
法松解術”存在因果關系，并評定為七級傷殘。患方遂以醫方因
手術失當造成新的骨折致殘，向法院訴請賠償。原審法院審查
認為，不能確認“手法松解術”與髁上骨折的因果關系，駁回起
訴。再審法院由一位具有副主任法醫師職稱的法官擔任主審，
經審查認為，其右股骨髁上骨折形態特征，符合施行手法松解術
之作用力方向等力學原理致成，且無其他形式的致傷機制特征。
照片檢查后，醫方未將該骨折情況告知患方，亦未采取有效措施
治療，致其右膝關節功能障礙，原鑒定結論正確，應予采信，患方
理由成立。經向醫方指出，后者未能提出辯解理由。一起
長達8年的艱難訴訟于兩小時內調解結案。
【例2】某女，15歲。患系統性紅斑狼瘡，多臟器受損。某日
因感身體不適獨自入某個體診所求醫，醫生未詳詢病史和做必
要的檢查，未發現原患疾病，誤診為“胃腸型感冒、心動過速、神
經衰弱”，不恰當地使用了藥物心得安，致病情惡化，經某醫院搶
救無效于27 min內死亡。尸檢發現其患系統性紅斑狼瘡已波及
胸膜腔、心包腔(心包積液1 800 m1)、心內膜、心肌及中小血管、
肺、雙腎、肝及皮膚等多臟器系統，此外還存在慢性心瓣膜病、心
臟肥大、上呼吸道感染。綜合醫療事故與法醫學鑒定結論及查
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明的事實表明：(1)其患系統性紅斑狼瘡，出現多臟器損害，尤心
包臟大量積液及心臟損害是主要死亡原因；(2)上呼吸道感染對
病情有負面影響；(3)監護人明知其患嚴重疾病，有高度危險性，
在出現病情變化時不送醫院診治，由其單獨去個體診所求醫。未
盡監護職責，致使醫生難于正確、全面了解病情；(4)個體醫生工
作草率，誤診誤治，誘發、加速了死亡(法醫學鑒定認定其在死亡
事件中的參與度即責任程度為40％)。一審法院判令個體醫生
承擔責任70％ 、實施搶救的醫院承擔責任10％(理由為其在搶救
過程中未能明確診斷)，二審法院判令個體醫生承擔責任80％ ，
再審中有具有副主任法醫師職稱的法官參加合議庭審理本案，
采信了法醫學鑒定認定個體醫生40％責任程度的結論，判令個
體醫生按40％責任程度承擔責任(二審與再審均認為實施搶救
的醫院雖未明確診斷，但搶救措施符合醫療原則，不應承擔責
任)。
【例3】某男，55歲，退休教師。因車禍致左尺骨上1／3段骨
折并橈骨頭脫位。某醫院為其進行了骨折開放復位、鋼板螺釘
內固定及橈骨頭脫位手法復位等治療。傷后兩月，某鑒定機構
鑒定認定其“左肘關節功能喪失約26．67％”，按《道路交通事故
受傷人員傷殘評定》標準評定為x級殘。其后，由于原就診醫院
對其橈骨頭脫位的糾正重視不夠和內固定處理欠細致等原因，
使其多次手術植骨并再行內固定及橈骨頭切除。患方認為醫方
工作草率，不僅增加了其病痛且加重了傷殘程度，向法院訴請賠
償。法院委托某鑒定機構再鑒定，按“左肘關節功能不全”，參照
《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》標準評定為七級殘。一審法
院認為患方傷殘程度由十級上升到了七級，并認為其增加的傷
殘系醫方過錯致成，判令醫方賠償傷殘補償金四萬余元。二審
法院由一位具有副主任法醫師職稱的法官進行技術證據審查，
發現兩次鑒定由于所依照的標準不同，故出現了兩個級別傷殘
差異，而不同標準劃分傷殘的角度有差異，相互間無直接可比
性；仍按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準做出了傷殘評
定，結論還是x級殘 ，表明醫方并未造成傷殘增加。
討 論
現行司法鑒定格局是在我國司法界二十多年的實踐中逐步
形成的，隨著法學理論和司法體制建設的發展與完善，這種公、
檢、法分別自成體系的鑒定模式顯示出某種不合理性，主要是不
能體現鑒定中立性原則。而鑒定中立是否意味著公、檢、法機關
應取消司法技術工作呢? 當然不是，但其工作形式則應當有所
改變。就人民法院而言，作為審判機關，審查、判斷訴訟證據是
其工作的重要環節，其中對于專門性技術問題的審查有賴于具
有各該項相應技術知識的法官進行，這就是人民法院司法技術
法律與醫學雜志20__年第11卷(第1期)
工作存在的理由。而此時的司法技術工作已不再是“鑒定”．即
提供證據的活動，而是“審查證據”的活動；司法技術人員也不再
是鑒定人員，而是技術型法官(即具有某方面專門技術知識的法
官)。以往在審判實踐中涉及專門技術問題時，法官一般依賴技
術鑒定，并以其對鑒定結論等證據的理解，予以審查認定： 而由
于技術問題的專門性，對于不具備各該項技術知識的法官來說．
其理解往往難以達到切實準確，甚至出現錯誤。本組3個案例
可資印證。案例1從骨折形成的力學原理鎖定了其與施行手法
松解術操作欠當的因果關系，是一般法官無法弄清的；案件2涉
及醫療過失在致人死亡中的參與度問題，也是一般法官難于把
握的；案件3涉及不同傷殘標準的理解與適用問題，其微妙之處
也是一般法官容易忽略的。而這些專門技術問題正確認定與
否，往往是案件處理正確與否的關鍵所在，其道理不言自明。
近年來，關于司法鑒定體制問題爭論不休，至今尚無定論
從審判工作的角度看，人民法院司法技術工作與其繼續著眼于
自身開展技術鑒定的努力，不如從技術型法官的角度抓緊培養
人才，并強化其功能定位，使技術工作與審判實踐聯系更加緊
密。上述案例l和案例2是技術型法官審理案件的例子，案件3
是法醫(同時也具備審判職稱)作為技術型法官參與案件中技術
性證據審查的例子。技術型法官的優勢在于其對案件涉及其所
熟知的專門性問題方面是內行，能夠準確理解鑒定結論或通過
質證有的放矢地就缺陷鑒定提起重新鑒定，可以有理有據地在
裁判文書中表明判決的依據和觀點，能對專門性問題做出正確
認定，從而有助于案件的正確處理。應當明確的是，技術型法官
不再是鑒定人．他們的職責是對本院受理的案件中技術性證據
進行審查及作為法官參加對涉及其所熟知的專門性問題的案件
審判。由于鑒定是“提供證據”的活動，筆者贊同由中立的社會
鑒定機構進行該項工作，所以在司法鑒定人員向技術型法官的
轉變過程中，他們應逐漸淡出“鑒定”，以此提供鑒定中立性的基
礎。他們作為合議庭成員或以技術型法官身份參加對案件中的
專門性問題進行審查認定，是審判活動的組成部分，不是“鑒定”
及“提供證據”的活動，因而不受“自審自鑒”的指責。當事人對
審查結果有異議可按訴訟程序做出反應，而不能對此要求“再鑒
定”，這就減少了重復鑒定和當事人的訟累 當然，為了確保技
術型法官的工作質量和效果，他們應當在專業技術和法律知識
方面有較深的造詣并取得相應職稱。在審查疑難技術問題時，
醫療糾紛是患者或其家屬與醫療機構之間因對診療護理過程中發生的不良后果及其產生的原因認識不一致而導致的分歧或爭議。醫療糾紛檔案是近年來醫院檔案工作中出現的新生事物，它是在醫療糾紛產生、處理、結案及糾紛事件總結階段所產生的文字、聲像、實物等多種載體形式的材料，反映的是醫療糾紛的起因、事件性質、處理途徑、受理部門、審理結論、處理方式、效果評價等等，是對整個案件完整的、原始的、客觀的記錄，同時也可以為醫院的發展建設提供參考依據。醫療糾紛檔案的管理工作是一項復雜的系統工程，對醫院正確處理醫療糾紛、加強醫療安全有著重要的意義。
一、醫療糾紛檔案在醫院檔案服務中的作用
1.交流作用
通過開展醫療糾紛檔案的交流學習，積極研究和借鑒其他國家和地區或同一地域的醫療糾紛檔案管理的先進經驗和模式，有利于醫院更好地融入到國際國內競爭性醫療市場上，提高醫院醫療相關業務的競爭力。醫療糾紛的解決涉及醫患雙方的權益、醫療秩序、醫療安全及社會穩定，通過醫療糾紛檔案工作的交流，也可為醫院和患者提供有效的服務。
2.作為決策參考的作用
通過對醫療糾紛檔案的掌握和了解，認清當前醫療行業中醫患糾紛遇到的新形勢、新問題，分析各類糾紛的處理過程，對已經發生的糾紛進行歸納、總結，可以發現醫院管理中存在的問題，找出醫院內部業務建設和醫療管理中存在的缺陷，從而為管理決策提供參考，以便醫院管理層及時采取相應措施，使醫院各項建設日趨完善。
3.指導作用
醫療糾紛檔案是醫院在處理醫患雙方的爭議時所形成的資料記錄和經驗總結，在日常的醫療服務過程中，醫護人員可以學習醫療糾紛檔案的內容，并應用到工作實際當中去，盡可能減少工作中的偏差，盡量避免醫療糾紛的出現。若出現了醫療糾紛，醫護人員也可學習借鑒檔案中類似糾紛的處理經驗，從而找到問題解決的突破口，以確保醫院醫療安全及醫療活動的正常進行。同時，醫護人員也可通過查閱糾紛檔案，增強自身的法律意識，提高責任心，促使自己不斷提高醫療診治水平，避免同類事件再次發生。
4.提升醫護人員素質的作用
醫療糾紛檔案包含醫學、藥學、文書學、檔案學、法學等基本學科知識和原理，醫療糾紛檔案的形成、歸檔和利用都需要醫護人員參與，這就要求醫護人員必須具備相應學科領域的知識和技能。醫療糾紛檔案的管理工作有助于提升醫護人員的業務素質，以便更好地為組織目標服務。
5.作為課題研究素材的作用
醫患糾紛已經成了當前社會的熱點問題之一，越來越多的研究人員開始參與到醫療法學和醫患關系方面的研究中來。醫療糾紛檔案載有各類典型案例，最貼近醫療糾紛實際，通過對完整而豐富的醫療糾紛檔案的研究，將使醫療法學和醫患關系方面的研究更具有科學性和可操作性，以便提供更好的解決處理平臺，更好地解決醫患糾紛，有效地為醫院和患者服務。
二、醫療糾紛檔案管理現狀
以往醫療糾紛較少，醫療糾紛檔案也少，醫療糾紛檔案的管理沒有引起足夠的重視。近幾年來，雖然醫療糾紛日益增多，但由于醫療內部管理體制的原因，醫療糾紛檔案管理工作仍沒有得到足夠的重視。在出現醫療糾紛后，部分醫院領導往往重視醫療糾紛的處理過程，而對醫療糾紛的后續工作，如醫療糾紛檔案的管理工作不夠重視，加之經辦部門法制觀念淡薄，不能積極主動地將處理醫療糾紛所形成的文件及時送交醫院檔案室歸檔，造成醫療糾紛檔案管理的無序，使糾紛檔案流于紙面化，不能為醫院管理的提升起到應有的作用。因而，當醫院再次出現類似的醫療糾紛時，便沒有現成的資料可供參考，醫院往往疲于應付，造成資源的浪費。此外，由于管理方法不恰當，醫療糾紛案件在立卷歸檔時，也易造成信息的丟失，為以后的查閱工作帶來困難。
三、醫療糾紛檔案的管理創新
醫療糾紛檔案主要由醫療機構提供的材料、患方提供的材料、鑒定機構材料、司法機關文書等幾部分內容組成，材料來源多、類別雜。在相當多的醫患爭議中，雙方還會因對賠償方案無法達成協議，最終選擇通過司法程序解決問題，這就使案件解決進入一個較長的過程，這也讓醫療糾紛檔案內容更加復雜。醫療糾紛檔案專業性強、材料類別多、產生周期長的特點，使得在這類檔案管理工作中，更需要提高管理人員素質，做好糾紛檔案資料的收集整理，并完善相應的管理制度。
1.配備醫療糾紛檔案管理的專門人才
隨著社會的發展和科技的進步，醫療機構電子病歷、辦公自動化系統得到廣泛使用，為實際工作開展提供了諸多便利。檔案部門的管理工作也從傳統文獻資料的管理逐步向信息化、網絡化和數字化信息資料的管理轉變。因醫療糾紛檔案的特殊性和專業性，糾紛檔案的管理工作必須配備專業人才。這類人才不僅要精通檔案專業的基礎理論和現代計算機技術，還需熟悉與醫療糾紛檔案密切相關的醫學、法學、醫療糾紛處理程序等知識，具備判斷、分析、識別、整序等信息處理能力，擅長檔案的導讀、開發和利用，能將檔案管理和信息化管理技術結合，為科學研究和社會管理服務。
2.在醫療糾紛處理過程中適時收集糾紛資料
醫療糾紛的處理大致分為住院、訴訟或協商、處理三個階段，每一階段都有相應的重要資料。為使醫療糾紛檔案盡可能完整、真實、準確地反映整個醫療糾紛的全過程，為以后歸檔資料的查詢提供可參考的信息，可以借鑒基建檔案資料收集的管理方法，對醫療糾紛檔案實行專人跟蹤，隨時收集每個環節產生的資料。
3.堅持對醫療糾紛資料的規范化整理
規范制作是案卷標準化的關鍵。醫療糾紛檔案資料多、內容豐富，如何使案卷清晰、有條理，以便于以后更好地為醫院綜合管理服務，這是每一位檔案管理工作者必須思考的問題。根據醫療糾紛檔案材料的形成過程和特點，我們可以以糾紛解決途徑作為檔案整理的主線，區別案由，根據不同糾紛的不同特征，按照其形成的時間、順序和規律加以系統整理，分類立卷，并保持各項資料之間的有機聯系，形成獨立、完整的糾紛處理案卷。這樣在需要時，這些案卷就可隨時為醫院處理醫療糾紛提供相關資料，充分發揮醫療糾紛檔案在醫院行政管理中的作用。
【Abstract】Through the analysis of the management of medical equipments in the case. It is pointed out that the problems existing in medical equipment purchase， from the height of the management of medical equipment， scientific demonstration and experience summary， management countermeasures and suggestions are put forward.
【Key words】Medical equipment； Purchase； Case； Countermeasures
引 言
做好醫療設備的管理工作，關系醫療設備作為診療工作的重要手段能否提高醫療水平，關系醫療設備作為醫院運作的物質基礎能否節約醫院的經濟效益。醫療設備管理包括采購、安裝驗收、入庫、建檔、保養、維修、報廢等多個環節。每個環節都有不同的學問。本文就醫院醫療設備采購管理中出現的典型案例進行分析，并提出管理上的對策和建議。
一、醫療設備采購管理的案例分析
通過對個案的分析，透視醫療設備管理中存在的一些問題：
（一）案例一：“半休眠”中的先進設備
某縣級院因了解到某廠家的熒光造影機技術世界領先，計劃招標購置一臺，應用于臨床檢查 。這臺儀器采購進來之后，卻因為醫護人員難以快速掌握技術，而沒有較好地應用該設備；加之由于前期論證不科學，實際需要做造影檢查的病人卻遠沒有計劃的多。久而久之，該設備長期少用，處于“半休眠”之中。
啟示：該設備雖然運用了世界領先技術于診療領域，但因為使用設備的臨床醫護人員無法熟練掌握操作技術，更難以得心應手地應用于病人診療工作。一方面，采購設備不能單方面追求技術水平，而要更多地考慮醫院的現實條件，以設備的臨床意義為主導來決定是否購置設備；另一方面，醫護人員的培訓要跟上設備的更新。雖然醫護人員的培訓不是設備科的工作，但是設備科要建議醫院主管部門或領導要采取配套的管理措施，提高醫療設備管理的水平。
（二）案例二：累計耗品、維修費用高出購置成本
某院需招標購置一臺數字DR打片機，多家經銷公司經議標后其中兩家進入最后一輪論證。其中一家與醫院有長期合作關系，醫院已從該單位購置了多臺此類設備應用在臨床。但是，該公司提供的該設備價格比預算高一萬元。第二家公司的產品是第一次進入醫院論證環節，據資料介紹，產品性能優良，價格比預算低五千元。考慮到醫院招標設備的預算金額問題，最終選擇了價格低的第二家公司的產品。在使用過程中，該設備的耗品用量非常大，而且維修費用大。兩年下來，累計耗品和維修的費用足以重新購置一臺該設備。在經過與其他醫院比較中，第一家公司提供的設備雖然價格高，但是累計耗品用量相對較小，少發生故障而且維修收費低。
啟示：在設備采購的時候，不能以偏概全、一葉障目，一定要全方位地綜合考慮、論證。對于設備的價格，不僅要考慮其購置成本，而且要考慮耗品用量、售后服務等因素。不然就出現了這種累計耗品、維修費用遠遠高出購置成本的情況，真是“撿了芝麻，丟了西瓜”。
（三）案例三：設備的資源共享問題
某院生化實驗室、藥理實驗室、寄生蟲實驗室、傳染病實驗室等多個實驗室集中分布在實驗大樓，甚至在同一樓層。每個實驗室平均擁有一臺高速離心機、一個凝膠成像系統、若干個PCR儀等。據了解，各實驗室的這些設備儀器使用率并不高，有些儀器一年才用上寥寥幾次。
啟示：各個科室出于實驗室建設的需要，要有齊全的設備儀器。但是對于單位較小、需求不大，而且地理條件允許資源共享的情況下，應該以醫院實驗室中心為單位來綜合考慮設備的采購，才能統籌資源。這樣做的好處是顯然的，一方面從醫院的高度來考慮設備儀器的采購，節約了成本，促進了資源的利用；另一方面，全局統籌設備采購，方面醫療設備的管理，實現資源的共享。在高峰時期，還能順理成章地辦理借用手續。
二、醫療設備采購管理的問題及對策研究
以上案例雖然是個別醫院的個別現象，但從一個側面反映了在醫療設備采購管理可能存在的漏洞，這就需要我們去彌補和完善。
1、從醫院管理的高度統籌醫療設備管理工作。案例所反映的問題，有些已經超出了設備科的管理范疇，比如資源共享問題，需要醫院黨政領導站在提高整個醫院管理水平的高度，綜合考慮管理策略。要實現醫療設備的資源共享，不僅要對現實條件進行調查和科學分析，而且要從健全組織機構、建立管理制度等方面進行資源優化。
2、做好科學的論證。案例反映出，個別醫療設備的采購欠缺科學的分析和論證。如案例一欠缺考慮現實因素對醫療設備的影響，案例二欠缺考慮醫療設備使用全程的總體費用。設備的采購不僅要根據各科室的計劃進行，而且要組織專家對醫療設備的采購計劃進行科學的論證。論證考慮的因素主要包括設備的購置成本、使用年限，還要兼顧耗品使用量、醫護人員配備、設備安置空間、環境設施要求、保修期限、售后技術支持、經銷公司的資質和誠信度、技術培訓（臨床醫護、維修工程師）、設備資源的院內共享等。在采購過程中，要“貨比三家”，做好設備的市場調查、考察論證。首先要調查質量情況。用戶是實踐者最有發言權。了解其他醫院使用不同品牌、不同廠家或公司產品的情況反饋。其次調查、比較價格。價格要合理又適中。既要參考己經成交的價格，又要考慮醫院購買力的大小。第三要了解售后服務情況。設備的保修期、零配件的供應情況、設備故障報修響應時間、維修價格及其他相關承諾是主要的考慮因素。設備科在醫療設備的管理上要做好醫院的參謀和助手，采購技術先進、經濟合理、服務適用的設備，確保所購設備能更好地為醫院及病人服務。
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.16.000
[中圖分類號]R197；G271 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）16-0-01
0 引 言
檔案是衛生行業黨建工作的重要記錄，里面記錄著醫療行業的發展情況，對加快醫療衛生事業的發展，提供了強有力的保證。隨著社會的發展，人們對醫療衛生行業提出了更高的要求，要求醫療機構黨建工作檔案管理工作更加規范，并加強黨建檔案的收集和整理，充分發揮黨建檔案的重要性，使檔案在醫療機構中發揮出重要的作用。本文結合醫療機構當前的發展情況，對如何提高黨建工作檔案規范化管理進行了闡述。
1 醫療機構黨建工作檔案的重要性
醫療機構主要是為百姓服務的重要機構，能夠保證人們的身體健康，黨建工作作為醫療機構中的重要組成部分，為了使其在醫療行業中發揮重要的作用，需要結合黨建工作在醫療機構實施的概況，加強對醫療衛生體質改革，緊緊抓住黨建工作主線，充分發揮黨建工作在衛生行業中的重要作用，提高黨員干部的思想政治素質，改進醫療服務，提高醫療質量，促進醫療衛生行業的持續健康發展。
2 醫療機構黨建工作檔案管理存在的問題
醫療衛生行業是我國的一項重要行業，對確保人們的健康具有重要作用。黨建檔案是醫療衛生行業中的重要內容，但是在醫療衛生行業內部，存在著對醫療衛生行業認識程度不足、黨建檔案不規范和不完整的情況，無法充分發揮黨建工作的重要作用。主要表現為：第一，黨建工作內容不明確，存在片面性，黨建檔案建設不規范和不全面；第二，黨建工作內容劃分不明確，沒有及時對檔案進行記錄，導致查閱不方便，有價值的檔案沒能得到收集和整理；第三，醫療機構基層黨支部工作人員沒有意識到檔案管理的重要性，導致檔案收集效率不高；第四，醫療機構還在使用傳統的檔案管理制度，導致黨建檔案特色不突出。
3 醫療機構黨建工作檔案規范化管理方法
3.1 加強對檔案管理人員培訓，完善黨建工作檔案管理制度
首先，需要檔案管理人員從思想上意識到檔案規范化管理的重要性，強化黨建檔案的收集和整理意識。其次，加強對檔案管理人員培訓，提升檔案管理人員的專業素質，使檔案管理人員明確黨建檔案的目的，熟知條目建立的流程，為黨建檔案的規范化管理提供前提條件。最后，建立健全的黨建工作檔案管理制度，確保黨建工作的規范化，對醫療機構的黨建檔案實施情況進行了解，制定出一套科學、系統和可操作性較強的檔案管理制度，增強檔案材料的收集和整理，減少檔案管理工作的隨意性。
3.2 設立科學合理的歸檔科目
醫療機構人員需要對黨建檔案進行科學分類，確保檔案分類的清晰性，在大科目下進行小科目分類，方便檔案查閱，從而有助于黨建工作的總結和檢查。同時，黨建機構人員工作時還需要細心、仔細，加強對醫院日常檔案的收集和整理，確保黨建檔案資料的齊全性和完善性。機構人員可將黨建檔案的收集和整理作為醫療機構的一項基礎性工作，確保黨建工作檔案的規范性，充分發揮黨建檔案在醫療機構中的重要參考價值。
3.3 重視黨建工作特色檔案收集
醫療機構是廣大人民群眾重點關注的機構，需要注重黨建工作的特色化管理，將黨建工作作為提供健康服務的特色機構，黨建工作的一切工作內容都需要圍繞“以患者為中心”和“為患者服務”而展開，將黨建檔案管理作為醫療機構中的特色檔案管理。為了更好地展現檔案的特色性，組織醫務人員需要在基層開展義診活動，加強對醫療結構檔案的宣傳，確保檔案管理的優質性。
3.4 建立電子檔案
醫療機構要想確保檔案管理的規范化，必須摒棄傳統的檔案管理方式，將科學技術融入檔案管理中，建立電子檔案，促進信息技術的發展，強化現代化管理手段，推動檔案管理的數字化建設。電子檔案是科學技術的產物，相對于紙質檔案具有記錄方便和準確率高等特點，能夠及時記錄醫療機構中活動的影像。醫療機構人員需要結合醫院黨建檔案的實際情況，建立電子黨建工作檔案，確保檔案信息記錄的及時性和時效性，促進檔案檢索的便捷性，使電子檔案取得良好的應用效果，實現資源共享。
4 結 語
醫療衛生行業作為人們普遍關注的行業，需要意識到黨建工作檔案規范化管理的重要性，本文通過對當前醫療衛生行業黨建工作的開展情況進行研究，并結合醫療衛生行業的發展特點，將檔案作為醫療機構的重要信息資源，為黨建工作提供翔實的史料和重要的依據，以期保持黨建的特色，保障衛生行業的健康發展。
主要參考文獻
[1]王順新.淺談基層醫療機構檔案的規范化管理和利用[J].辦公室業務，2013（10）.
【文獻標識碼】b
【文章編號】 1007—9297(20__)01—0016—02
案情
1997年10月20日，原告龐某某因疝氣入住被告某縣
人民醫院診治。同月22日，被告擬對原告進行手術，術前
進行了普魯卡因皮試，在實施硬膜外麻醉穿刺后，改為推入
布比卡因和利多卡因。10分鐘后，原告突然四肢抽搐、呼
吸急促，繼之呼吸、心跳驟停。經搶救，原告呼吸、心跳恢
復。原告經被告治療至同年12月21日方能下床活動，行
走時偶爾雙腿顫抖。
原告住院期間共支付給被告醫療費3 350元，后因無
錢支付醫療費，被告停止對其治療。經原告家屬要求，被告
又繼續為原告治療。1998年8月5日，被告通知原告出院，
原告家屬以原告未愈為由拒不出院，被告即終止為原告治
療。1999年7月20日，原告家屬自動將原告帶離醫院。
鑒定
1998年11月20日，某縣醫療事故技術鑒定委員會對
該糾紛進行鑒定，結論為麻醉意外。原告家屬對此結論不
服，申請某市醫療事故技術鑒定委員會重新鑒定，并于1998
年12月22日向法院提起賠償訴訟。1999年6月3日，某
市醫療事故技術鑒定委員會作出的鑒定結論為：(1)從記錄
中看，使用總量未超出常用劑量，患者出現問題屬正
常使用劑量引起的毒性反應。(2)患者出現麻藥毒性反應
發生四肢抽搐后，在搶救過程中應用安定或硫苯妥納等止
驚藥物為宜，但未見使用記錄。(3)在對患者實施麻醉試驗
量過程中，布比卡因用量稍大，但不是造成患者出現問題的
主要問題。結論為麻醉意外。原告家屬仍不服鑒定結論。
向法院申請司法鑒定。
一審法院委托某司法鑒定科學技術研究所進行司法鑒
定。20__年12月13日，該司法鑒定科學技術研究所向法
院出具了鑒定書。其鑒定結論載明的主要內容為：(1)被鑒
定人龐某某在手術過程中，進行麻醉時突然出現“四肢”抽
搐，呼吸急促并呼吸、心跳停止等癥狀，系物所致的
急性毒副作用，與個體差異有關。沒有直接進入蛛
網膜下腔或血管，即沒有形成“全脊麻”。(2)經治醫院在麻
醉藥物的使用過程中，當龐某某出現急性中毒癥狀后未采
用適當的治療方案。(3)被鑒定人龐某某上述癥狀缺乏病
理學基礎。
原告為進行鑒定支付各項費用9 611元。原告出院時
雖尚能活動，但生活不能自理，缺乏相應的思維活動，行動
遲緩，記憶混濁。
法院審理及判決
一審法院經審理認為，原告入住被告處治療疾病，雙方
之間形成醫療服務合同。當原告在麻醉過程中出現急性中
毒癥狀后，被告未采取適當的治療方案，且原告呈現出的癥
狀缺乏病理學基礎，故原告目前癥狀與被告的違約行為之
間存在因果關系，依照《中華人民共和國消費者權利保護
法》第41條的規定，原告要求被告支付誤工損失、護理費及
住院期間伙食補助費的理由成立，應予支持。原告要求被
告返還已支付給被告的醫療費3 350元符合《中華人民共
和國消費者權益保護法》第49條的規定，應予支持。原告
系正常人，因被告的過錯、違約行為導致其喪失生活能力，
其關于由被告賠償精神損害撫慰金的理由成立，應予支持。
被告以原告呈現出的癥狀系麻醉意外作為拒絕賠償原告各
項損失的抗辯理由缺乏法律依據，不予采納。并依據《消
法》第41條、第49條，《合同法》第107條、第123條及《民
法通則》第106條第2款、第119條、第134條第4項、第7
項之規定判決：(1)被告于判決生效后10日內支付原告因
鑒定而支出的各種費用計9 611元；(2)被告于判決生效后
10日內支付原告誤工損失、護理費、住院伙食補助費、交通
費共計28 490元；(3)被告于本判決生效后10日內賠償原
告已支付的醫療費3 350元；(4)被告于判決生效后10日內
支付原告精神撫慰金4萬元。案件受理費7 000元，原告承
擔2 000元，被告承擔5 000元。某縣人民醫院不服上述判
決，并提起上訴。
二審法院審理認為，醫療糾紛屬侵權責任和合同責任
的責任競合。從充分保護病員及其家屬的合法權益出發，
當事人對此可選擇行使請求權。龐某某以侵權訴至法院，
應依據侵權行為的法律規定判處。原判在適用侵權行為法
的同時，又適用《合同法》，屬適用法律錯誤。因此，本案應
為醫療賠償責任糾紛。司法實踐中，對醫療侵權責任的歸
責原則多采用過錯推定責任歸責原則，實行舉證責任倒置。
本案中龐某某的損害后果客觀存在，若醫院無法證明其診
療護理活動沒有過失，就應當承擔賠償責任。綜合分析3
份鑒定，龐某某在麻醉中出現問題可以認定為麻醉意外。
醫院對龐某某的損失不應承擔賠償責任。原審適用《消法》
的有關規定支持龐某某要求醫院賠償已支付的3 350元也
是錯誤的，應予以糾正。
某市鑒定委員會的鑒定認定在搶救過程中應用安定或
硫苯妥納止驚藥物為宜，但未見使用記錄，司法鑒定認定醫
院未采用適當的治療方案，醫院對此又未能舉證辯駁，可以
認定醫院在搶救過程有過失，對因此而造成龐某某的損失
法律與醫學雜志20__年第10卷(第1期)
應承擔賠償責任，但基于系麻醉意外所致的前提，可適當減
輕，以承擔80％為宜，原判數額應予變更。醫院在搶救過程
中雖有不當之處，但并無重大過失。雖然龐某某雙下肢主
動行走困難，但經體檢其下肢肌力五級，各項檢測均未見異
常 ，因此，結合司法實踐和最高人民法院法釋(20__)7號解
釋，對龐某某主張的精神撫慰金4萬元不予支持。
討論
縱觀二審改判理由，其正確性主要體現在以下三個方
面：
一是《合同法》適用的前提。醫患雙方確定醫療服務合
同時是以平等主體地位進行的，屬于合同法律關系。由于
醫療糾紛是違約責任和侵權責任的競合，在合同關系下，醫
院作為合同一方當事人，應負的是違約賠償責任，賠償的范
圍限于經濟損失；在侵權損害賠償關系中，因醫院是損害事
實的一方當事人，所以才有分擔責任或給予對方精神損害
賠償的可能。也就是說違約之訴并不能對受害人所造成的
人身死亡、精神損害提供補救，而只能通過侵權損害賠償之
訴才能對受害人予以救濟。受害人為了最大限度地保護自
己的合法權益，往往選擇侵權之訴，法院只能按照當事人選
擇的訴因適用法律，因此，不是《合同法》能否適用的問題，
而是適用什么法律能夠更好保護當事人的合法權益的問
題。
· 17 ·
二是本案能否適用《中華人民共和國消費者權益保護
法》。患者到醫院就醫，是為了治病，作為醫生是不能拒絕
的，在這種狀況下形成的醫療關系，雙方都是被動的，均無
可選擇。因此，患者并不是完整意義上的“消費者”，醫院也
談不上對患者“欺詐”。一審以《消法》第49條的規定支持
原告關于由醫院退回已付醫療費的請求，與《消法》適用的
前提條件“欺詐經營”相悖。
三是賠償精神損害撫慰金適用的條件。精神損害是指
財產以外的一切非財產損害，這種損害給受害者帶來了肉
體、精神痛苦，而由于這種痛苦無法以量計算，以一定的金
錢補償受害人，可使受害人的心理得到安慰，對加害人來說
是一種懲戒。醫療糾紛屬于特殊侵權案件，醫療機構承擔
轉承責任，即造成損害賠償的主體是醫療機構的工作人員，
承擔責任的主體是該醫療機構，司法實踐中對此類糾紛多
采用過錯推定原則。按照最高人民法院《關于確定民事侵
權精神損害賠償責任若干問題的解釋》的規定，一般不適用
精神損害賠償。就本案而言，龐某某所出現的癥狀具有意
外性和個體差異性，某市醫療事故鑒定結論和司法鑒定結
論均不能準確地判斷該糾紛是否系重大過失。因此，要求
模具是現代工業生產不可缺少的工藝裝備。模具成型，具有生產效率高，質量好，切削少，節約能源和原材料，成本低等一系列優點，成為多種成型工藝中最具潛力的發展方向。模具的生產能力、水平，直接影響新產品的和老產品更新換代，影響著產品質量和經濟效益的提高。《塑料成型工藝與模具設計》是普通高等院校模具設計與制造專業的主干專業課程之一，其內容包括塑料成型的理論基礎、注射成型工藝及模具設計、模具的制造工藝與方法。隨著模具工業的迅猛發展，企業對人才的要求越來越高，那些既掌握理論、熟悉結構，又精通工藝、設計效率高的綜合型模具技術人才十分緊缺。但是目前學校對模具專業學生培養的偏重理論知識的積累，講授的模具設計流程、設計規范不僅與企業的模式不相符，而且落后于行業的發展，不能解決生產中遇到的問題。出現這樣問題的根源是高校課堂教學脫離企業真實需求。而案例教學，特別直接來自于企業的案例，會使得課堂的理論教學貼近企業真實的實踐環境，通過學生查尋有關資料、獨立思考或集體協作，組織學生對事件、情境的構成進行積極主動的探究活動，從而提高學生創造性運用知識、分析和解決實際問題能力的一種教學模式。
1.傳統的模具設計與制造課程教學存在的問題
1.1教學內容陳舊
隨著科學技術的進步，模具技術也得到迅猛發展，新工藝新材料的應用，模具設計理論和手段的更新，模具制造新技術的變化都使得模具在結構上更加靈活，質量越來越高，功能更加強大，生產作業效率不斷提高，可以說模具工業的發展是日新月異的。但是在課程及教材上的知識卻比較陳舊，老式的經典結構及工作原理仍然在教學內容中占有很大篇幅，模具前沿的新技術、新知識卻沒有被納入教學之中，這樣的教學內容顯然落后，跟不上模具工業科技發展的步伐。
1.2教學方法單一
模具設計與制造是一門實踐性、應用性很強的課程，綜合應用了前面的機械制圖、機械零件、工程材料、互換性與技術測量和機械制造技術等專業課的基礎知識。內容繁雜、知識涵蓋面寬，而學時數卻偏少，教師一般不得不采取滿堂灌的填鴨式教學方法來講授課程內容，老師和學生之間缺少必要的雙向互動。教師在講臺上講解抽象的模具工作原理和基本結構，學生因為缺乏實踐經驗，只能憑空想象。教學無法將理論知識和現場實踐相結合，教學內容和生產實際脫節，使得教學組織缺乏靈活性，很難調動學生的學習積極性與主動性，無法實現學生掌握知識、解決實際問題及靈活運用知識的要求。
1.3缺少實踐性訓練
在模具學中，從教學目標和教學計劃上看都非常重視學生的動手能力訓練，但在實際教學過程中，由于多方面的原因，對學生動手能力的訓練比較少，即使有一些訓練，也是在虛擬題課題下所開發的非常簡單的系統模型，使得理論不能真正運用到實踐中，學生缺少感性認識和實踐機會，課程內容與生活和社會應用環境不貼近，因此學生對這門課程的學習仍然感到內容較抽象、空洞。
2.基于案例教學法的教學改革
模具設計的傳統教學往往是基本概念、基本結構、基本特點、應用場合等的語言表述,即使采用多媒體課件也只是多一些可幫助理解結構的動畫，對于模具設計與制造的全過程仍然沒有深入到教學中。課堂說教、課后記憶、考核答題式的模具教學方式仍然起主導作用。學生對塑件工藝性的分析、模具的設計理念、思路、內容、結構的關鍵性問題和注塑工藝參數的制訂沒有任何概念，更談不上合理性、經濟性和良好的工藝性。面對一個實際產品的模具設計無從下手，設計的模具完全是紙上談兵，根本不能用于真正的模具生產。為了徹底改變模具教學與企業需求嚴重脫節的問題，較好辦法就是在采用案例教學，以加深學生對系統分析、設計過程的理論理解。
2.1注重引入新技術和新知識的案例教學內容
案例教學內容選擇的成功與否，直接影響到案例教學效果的好壞。教師通過各種信息檢索手段或深入到生產企業中等多種途徑選擇具有時代氣息，應用新設備、新工藝、新知識、新材料等的案例。教學案例的選擇一定要做到緊跟模具設計理論的發展，精選反映模具設計與制造理論和實踐最新成果的經典案例，引領學生關注前沿，培養他們的創新意識和科學精神。如熱流道注塑模具、最新的三維設計（如Pro/E、UG）軟件、工程分析（如Moldflow）軟件直接運用到模具教學中，使學生的綜合創新能力顯著提高。
2.2將案例分析同課堂討論式教學相結合
在經過系統的專業知識學習以后，初步掌握了相關基本知識和基本分析技能的基礎上，按教學計劃設立專門的案例討論課，分組對選擇的案例展開討論，運用所學的模具知識解決問題的教學方法。案例討論教學法所選擇案例應具有一定的綜合性、前沿性。如圖一悅達汽車廠生產的車燈后視鏡注塑模表面存在充填不滿和熔接痕的現象，讓學生討論問題產生的原因和解決的辦法，通過主動查閱資料和討論讓學生認識到塑件的設計、模具結構和注塑參數對塑件質量的影響；討論模具和注塑機尺寸的關系，讓學生了解模具的閉合高度與注射機的最大閉合高度與最小閉合高度關系、模具推出機構的推出行程與注射機頂桿推出行程的關系、定位圈與注射機上的定位模孔的關系、模具動定模板尺寸與注射機上動定模板尺寸的關系等。案例討論教學法能夠加深學生對所學會計知識的理解與把握，達到融會貫通的目的，有助于學生對典型案例、重點知識點的了解，使其舉一反三、觸類旁通，也有助于培養和提高學生分析問題、解決問題的能力。
2.3案例教學和理論教學緊密結合
模具設計是一個綜合工程，理論教學不能僅僅是基本概念、基本結構、基本特點和應用場合等分割式簡單描述，否則這樣講解學生對整個模具設計過程就沒有一個完整的概念。理論教學應該結合企業一個典型案例，從材料選擇、塑件的工藝性分析、分型面確定、繞注系統類型、工作零件尺寸的計算、模具結構、設計流程、注塑工藝參數和加工過程中制品的缺陷等方面講授模具設計。以圖二所示產品設計流程為主線，將各個知識點的內容串聯起來。同時穿插補充大量的企業生產中的實例，以及生產中存在的問題，通過實例分析講解，保證課堂上所講的內容的實用性，使同學們在課堂上就能學會在生產中是如何設計、如何解決現場問題,這樣可縮短同學們到企業工作的適應期，盡快地進入崗位角色。
2.4實踐教學與案例結合
為了加深對注塑基礎理論的理解，掌握工藝分析、設計的基本方法，提高解決實際管理問題、開發新產品的實踐能力，課程實驗教學必須結合企業案例。課程實驗主要是模具拆裝和注塑生產實驗。模具拆裝實驗應選擇企業生產報廢的但能反映模具新技術的典型模具，如自動脫螺紋模具、自動脫凝料模具等。通過模具拆裝過程的訓練，培養學生的動手能力，解決實際問題能力，同時加深學生的認知程度。在注塑生產實驗時，讓學生親手去安裝、調試課堂所講的企業案例模具，并選擇合理的工藝參數進行塑件的生產。通過對模具的安裝，學生掌握模具安裝具體操作步驟和注意事項，加深對模具設計參數的理解，提高模具安裝動手的能力。通過對注射成型參數的調試，幫助學生進一步了解工藝參數的確定，調試壓力、時間、溫度的先后順序；料筒與噴嘴溫度如何判別；根據成型情況,如何來調整參數。通過實踐環節提高學生的實踐能力，以及分析問題、解決問題的能力，更大地激發學生的興趣和創新意識，鞏固《塑料成型工藝與模具設計》課程的基本理論，縮短企業需求與學生所學知識間的差距。
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2.5課程設計與案例教學結合
課程設計是一個重要的實踐訓練環節，是對該課程的一次綜合應用。但在以往的課程設計環節中，模具設計流程、設計規范和企業的模式不相符，提交的生產文件不符合企業規范，使剛踏上工作崗位的學生不能正常發揮應有的作用。因此，在課程設計中提供企業生產的塑件案例，引入企業模具設計流程，強化企業模具設計規范，并在實踐訓練環節中要求學生按企業模具設計流程完成實踐教學任務，所提交圖紙完全符合行業規范。通過課程設計和以后的畢業設計環節加強對企業的設計流程、行業設計規范的認識，對就業后能盡快勝任工作有重要的作用。
3.案例教學實施過程中應注意的問題
3.1選擇案例要有針對性
模具設計與制造知識多，內容豐富，在選擇案例時選擇具有較強針對的案例；案例的選擇既要融入教學內容，又要注重內容的生動性，抓住熱點，才能引人入勝，教學效果好。在此基礎上要注意案例的難易程度，案例太簡單對學生來說沒有吸引力、沒有新奇感；若內容太復雜，難度太大，超越學生的知識范圍與分析解決問題的能力，就會使學生產生畏難情緒，使教學過程難以開展下去。因此所選案例應具有典型性、綜合性、現代性、生動性、創新性和適中性。
3.2處理好傳統教學與案例教學的關系
案例教學法是將學生所學的理論知識運用到分析、處理問題的實踐中，通過案例教學培養學生的學習積極性，能提高學生分析問題解決問題的能力。案例教學優勢是明顯的，但不是萬能的，有許多基礎理論、基礎知識難以通過案例進行系統傳授。傳統教學雖然有一定的局限性，但它的連貫性強，系統性全面，尤其是對一些模具設計重要的基本概念的講解，傳統教學仍是必不可少的，并且，只有學生掌握了必要的基本理論和基礎知識，教師才能進行案例教學。所以，要處理好案例教學與傳統教學的關系。既不能一味地為講理論而講理論，又不能片面地為了講案例而講案例，而要選擇一些典型的案例將兩者結合起來，綜合利用，博采眾長，互為補充、兼收并蓄。
4.結語
實踐證明，在《塑料成型工藝與模具設計》課程教學中結合企業案例，學生極大地增強了理論聯系實際的能力、動手能力和分析問題的能力，同時鍛煉了組織能力、表達能力和團隊協作精神，對后續課程的接受能力、實踐技能及工作后的崗位適應能力都有明顯的提高。
參考文獻：
［1］李小平等.案例教學法在沖壓模具設計教學中的應用［J］.重慶工學院學報，2008，（5）：171-173.
中圖分類號：TU713文獻標識碼： A 文章編號：
一、項目概述
某能源集團煤礦安全生產醫療救援中心醫療綜合樓工程位于河北省XX市，建筑面積46335平方米，地上二十層，地下一層，建筑總高度78.2米。
在救援中心綜合樓中，需要大量的機電設施協同運轉才能為其內的工作人員提供舒適的空間環境，這也是我們建筑設備監控管理系統的建設目標。我方在設計建筑設備監控系統時，充分考慮了全年不間斷地運行需求、電磁環境的影響、當地氣候特點等問題。
根據綜合樓的功能需求，建筑設備管理系統應具有技術先進、性能穩定、安全可靠、等特點，并且操作簡單、維護方便、擴展靈活，以滿足管理的需要。我們本著確保系統整體的安全性和可靠性，并在一定時期內保持技術的先進性，選用了江森自控的 MEA 系統架構。
該系統具有如下特點：
先進性：全新的概念、全新的技術、全新的系統；
開放性：開放式網絡、開放式協議、開放式用戶界面；
兼容性：兼容多種通信標準及機電廠商設備；
經濟性：易于施工、安裝、操作和維護；
靈活性：易于擴展、升級、改造；
可靠性：安全、穩定、并已在全球范圍成功應用。
二、建筑設備管理系統設計依據
根據招標要求，方案設計內容包括：
冷熱源子系統監控
凈化空調機組系統監控
空調新風子系統監控
送排風子系統監控
給排水子系統監控
消防子系統監控
照明子系統監控
電梯子系統監控
變配電子系統監控
我方的設計依據遵照如下標準與規范：
《智能建筑設計標準》（GB/T 50314－2000）
《采暖通風與空氣調節設計規范》（GB 50019－2003）
《建筑物電子信息系統防雷技術規范》（GB 50343－2004）
《建筑物防雷設計規范》（2000年版）（GB 50057－94）
《民用建筑電氣設計規范》（JGJ/T 16－92）
《計算機場地技術條件》（GB2887）
《公共建筑節能設計標準》（GB 50189－2005）
.....................
三、建筑設備管理系統網絡結構
由于綜合樓項目從設計到實施到投入使用，尚需一個較長的周期，故我們考慮為項目保留足夠的技術先進性、開放性和升級能力，因此建筑設備管理系統采用了江森公司最新一代的Metasys系統，其結構示意如圖：
系統采用分布式集散控制方式的兩層網絡結構，管理層建立在以太網絡上，兩個層面均可以自由拓樸，靈活的結構為系統實施和維護帶來最大的便利。管理層以綜合布線為物理鏈路，通過標準TCP/IP通訊協議高速通訊，系統基于瀏覽器/服務器（Browser / Server）結構。控制層網絡將通用控制器、專用控制器、以及專業計量儀表等現場設備連接在一起。
四、建筑設備管理系統產品
4.1 網絡控制引擎
4.2 直接數字控制器
4.3. 現場CP盤
4..4 系統其他主要設備
1) 風管溫度傳感器
2) 氣體壓差開關
3) 液位開關
4) 室外溫濕度傳感器
5) 室外照度傳感器
6) 風閥驅動器
7) 風閥驅動器
五、建筑設備管理系統監控內容
5.1 冷熱源子系統
綜合樓的冷熱源子系統有兩種形式，一種是設置于地下室制冷機房的冷水機組加換熱機組的冷熱源，另外一種是設置于四層能夠提供冷量和熱量的風冷熱泵機組。由于機組自帶自控系統，所以，本BA系統將通過網關接口的方式對兩種形式的冷熱源進行監控，監測內容如下：
冷水機組的運行狀態、故障報警；
水泵運行狀態、故障報警；
冷凍水供水溫度、壓力等模擬量參數監測；
換熱機組運行狀態、故障報警；
風冷熱泵機組運行狀態、故障報警；
風冷熱泵機組進、出水溫度等相關模擬量參數；
中央站彩色動態圖形顯示、打印、記錄各種參數、狀態、報警、累計運行時間及其它歷史數據等。
5.2 凈化空調機組子系統
綜合樓的手術中心采用獨立冷熱源和通風管道的凈化空調機組，凈化機組主機設置在技術層。由于機組自帶自控系統，所以，本BA系統將通過網關接口的方式對兩種形式的凈化機組進行監控，監控內容如下：
送風溫度；
回風溫度；
凈化空調機組運行狀態、故障報警；
中央站彩色動態圖形顯示、打印、記錄各種參數、狀態、報警、累計運行時間及其它歷史數據等。
5.3 空調新風子系統
綜合樓每個樓層設有空調機組和新風機組，監控內容如下：
監測風機手/自動轉換狀態；
可根據預定的時間表控制風機的啟停；
監測送風機壓差狀態；
監測風機運行狀態和故障報警狀態；
過濾網淤塞報警。
送風溫度、回風溫度監測；
自動統計機組工作時間，提示定時維修；
聯鎖：風機停止后，電動調節閥自動關閉，風閥與風機聯鎖；
保護：風機啟動后，其前后壓差過低時故障報警，并聯鎖停機；
中央站彩色動態圖形顯示、打印、記錄各種參數、狀態、報警、累計運行時間及其它歷史數據等。
5.4 送排風子系統
綜合樓設有送風機、排風機。系統監視各風機的工作狀態、故障報警、手/自動狀態等信號，并根據時間程序安排這些設備自動運行。
監控送排風機工作狀態、運行頻率、手/自動狀態、故障信息報警等；
送排風機啟停控制；
送排風機頻率控制
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數、狀態、報警、運行時間、趨勢圖、動態流程圖。
5.5 給排水子系統
綜合樓的給排水系統包括膨脹水箱、生活水箱、污水泵，集水坑、生活水泵等。其監控內容如下：
監測高液位報警、低液位報警報警；
排污水泵啟停控制；
監測水泵的運行狀態、故障報警，并累計運行時間，輪換使用。
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數、狀態、報警、運行時間、趨勢圖、動態流程圖。
5.6 消防子系統
綜合樓的消防子系統包括消防水箱、消防水池、穩壓泵、消火栓泵、噴淋泵等，并且對消防系統的設備遵循只監不控的原則，其監控內容如下：
消防水箱、消防水池高液位報警、低液位報警；
監測穩壓泵、消火栓泵、噴淋泵和穩壓泵的運行狀態和故障狀態；
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數、狀態、報警、運行時間、趨勢圖、動態流程圖。
5.7 照明子系統
綜合樓的照明子系統主要是公共區部分照明，其監控內容如下：
監測照明系統的運行狀態、手自動狀態、啟停控制。
根據時間程序對照明回路進行啟停控制；
監測照明系統的運行狀態、故障報警、手自動狀態；
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數、狀態、報警、運行時間、趨勢圖、動態流程圖。
5.8 電梯子系統
電梯子系統由電梯設備承包商完成自動控制系統，設備監控系統采用通訊接口方式實現監控。
監控內容如下：
監測電梯故障報警信息。
監測電梯運行狀態信息。
監測電梯上行、下行信息。
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數、狀態、報警、運行時間、趨勢圖、動態流程圖。
Curative effect of amisulpride and sertraline to depression patients and its impact on quality of life and social function
WEN Lei YANG Fengyi ZHANG Chengcheng WEN Wanjun ZOU Guixiang
ZHANG Chaoying
Department of Psychiatry， Yuebei Third People's Hospital， Guangdong， Shaoguan 512200， China
[Abstract] Objective To explore the curative effect of amisulpride and sertraline to depression patients and its impact on quality of life and social function. Methods 200 patients with depression were randomly divided into study group （treated with amisulpride） and control group （treated with sertraline） for 12 weeks of observation. Before treatment， 1 weeks， 2 weeks， 4 weeks， 8 weeks， and 12 weeks after treatment， Hamilton Depression Rating Scale （HAMD） -17 was used to evaluate the two groups. Before treatment， treatment for Twelfth weeks， quality of life comprehensive assessment questionnaire （GQOLI） -74， social function deficiency Screening Inventory （SDSS） were used to evaluate the two groups. Results At treatment twelfth weekend， the HAMD score， GQOLI score， SDSS score after treatment were significantly improved compared with before treatment， the difference was statistically significant （P0.05）. The total effective rate of the study group was 81%， and the total effective rate of the control group was 82%. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Curative effect of amisulpride in treatment of depression patients is good. It can improve the quality of life and social function of patients with depression， and it is similar with sertraline.
[Key words] Amisulpride； Sertraline； Depression； Quality of life； Social function
抑郁?Y是影響患者的生活質量和社會功能的常見精神科疾病之一[1-4]。如何有效的改善抑郁癥患者的生活質量和社會功能是精神科臨床醫生非常關注的問題。目前用于改善抑郁癥患者生活質量、社會功能的藥物多以新型抗抑郁藥為主。近年來的研究表明[5-7]，新型抗精神病藥可用于抑郁癥的治療，但多作為增效劑進行使用。單用抗精神病藥治療抑郁癥的報道不多。為探討單用探討氨磺
必利對抑郁癥的療效及其對患者生活質量、社會功能的影響，本研究對200例抑郁發作患者分別予氨磺必利和舍曲林進行了治療，并進行對照分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
為2016年3～10月在粵北第三人民醫院門診治療的抑郁發作患者。納入標準：（1）年齡18～60歲；（2）符合ICD-10精神與行為障礙分類 [8] “抑郁發作”的診斷標準；（3）HAMD-17總分>17；（4）患者及家屬知情同意，并通過本院醫學倫理委員會審查。排除標準：（1）妊娠或哺乳期婦女，或計劃妊娠者；（2）患有嚴重腦、軀體疾病者；（3）符合ICD-10酒、藥依賴診斷標準的患者；（4）入選前一周內使用過抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥及抗癲癇藥或入選前兩周內使用過抗精神病藥長效制劑者。（5）入組前血常規，肝腎功能，血糖，血脂，心電圖等檢查均無明顯異常。（6）在研究中各種原因退出者。按照隨機數字表法分為研究組（氨磺必利組）和對照組（舍曲林組）。每組100例。研究組，男22例，女10例，平均年齡（27.04±8.08）歲，平均病程（3.29±2.20）年。對照組男21例，女11例，平均年齡（27.19±7.96） 歲，平均病程（3.16±2.23）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 ?o藥方法 符合入組標準的患者經過3～7d的藥物清洗期后，研究組予氨磺必利片（山東齊魯制藥有限公司，200mg/片）口服，劑量范圍為200～800mg/d，平均劑量（291.00±117.29）mg。對照組予舍曲林片（浙江京新藥業股份有限公司，50mg/片）口服，劑量范圍為50～200mg/d，平均劑量（109.00±57.47）mg。
兩組療程均為12周。在治療過程中可據病情需要酌情使用右佐匹克隆或扎來普隆改善睡眠，不合并使用其他抗精神病、抗焦慮、抗抑郁藥物及心境穩定劑等。如出現EPS，可按常規劑量合并使用安坦、東莨菪堿等。
1.2.2 療效及不良反應評定 于治療前、入組后1、2、4、8、12周對兩組患者用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）-17評定，于治療前、治療第12周用生活質量綜合評定問卷（GQOLI）-74、社會功能缺篩選陷量表（SDSS）對兩組患者評定。
所有評定均由兩名精神科主治醫師以上職稱人員同時進行（評定者之間一致性Kappa值=0.820）。HAMD減分率≥75%為痊愈，50%～74%為為顯著進步，25%～49%為進步，
1.3 統計學分析
利用SPSS20.0統計軟件包進行統計分析，根據試驗目的和資料的類型分別采用t檢驗、χ2檢驗等。P
2 結果
2.1 兩組治療有效率比較
研究組100例中，痊愈30例，顯效25例，好轉26例，無效19例，總有效率為81%；對照組100例中，痊愈33例，顯效24例，好轉25例，無效18例，總有效率為82%。兩組總有效率差異無統計學意義（χ2=0.033，P =0.856>0.05 ）。
2.2 兩組治療前后HAMD-17、GQOLI、SDSS評分比較
治療前，兩組間HAMD-17、生活質量、社會功能評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療12周末，兩組HAMD評分較治療前降低（P
治療12周末，GQOLI量表除正性情感外，其他因子兩組間對比差異無統計學意義（P>0.05）；GQOLI維度方面：除物質生活維度外，兩組軀體功能、心理功能、社會功能維度較治療前均有所改善（P
3 討論
抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的情緒障礙綜合征，具有高發病率、難治愈、高復發率等特點。患者常常伴有社會功能受損、生活質量低下等情況，這些都不利于患者的全面康復，甚至成為患者病情反復發作，難以治愈的因素。
注： 與治療前比較*P
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）08（b）-0136-03
Study effect of E-mail health education on the improving of stress and compliance of treatment of elderly patients with hemodialysis
LI Hongyan
Blood Purification Center, the First Hospital of Zhuzhou City, Hu'nan Province, Zhuzhou 412000, China
[Abstract] Objective To study the influence of E-mail health education on improving of stress and compliance of treatment of elderly patients with hemodialysis. Methods 40 elderly patients with hemodialysis were divided into E-mail group and control group, each group had 20 cases. E-mail group was educated by E-mail, and the control group was given routine nursing. The E-mail group received E-mail for health education twice a week for 10 weeks. Stress scores were measured by a stress questionnaire that was developed for hemodialysis patients by our hospital. Results In E-mail group, stress score was decreased from (55.08±7.69) scores to (43.29±6.52) scores (P = 0.031), serum cortisol was decreased from (11.18±4.23) μg/dL to (9.01±3.52) μg/dL (P = 0.039), epinephrine was decrease from (23.35±24.25) μg/dL to (18.38±18.01) ng/dL (P = 0.046), and interdialytic weight gain was decreased from (2.58±0.75) kg to (1.96±0.78) kg (P = 0.036). Conclusion E-mail education for elderly patients with hemodialysis is effective in improving stress and compliance.
[Key words] E-mail; Health education; Elderly hemodialysis; Stress; Compliance
血液透析是許多老年終末端腎衰患者賴以維持生命的一種重要治療手段，隨著現代社會老年人口的不斷增加，我國老年透析患者的比例不斷呈上升趨勢。近年來，隨著透析相關技術的發展，血透患者的生命得以有效地延長，老年患者依賴血透機的時間也隨之延長，這種情況一方面增加了護理人員的工作量和壓力，另一方面老年血透患者由于需要長期血透也要不斷承受來自生理、心理和社會等各方面的壓力。在這種情況下，如何采取有效的措施幫助老年血透患者減輕壓力并延長其生命活動是現代護理的一個新的重要課題。為此，筆者通過電子郵件對老年血透患者進行健康宣教，發現電子郵件宣教可以有效減輕老年血透患者的壓力并提高其治療的依從性，從而提高了透析治療的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
在征求患者意見的基礎上，選取我院透析治療1年以上的年齡在60～70歲的終末期腎衰血透患者40例（這些患者均每周接受3次透析治療），將其隨機分成電子郵件組和對照組，每組20例，所有患者均會上網并有電子郵箱。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料見表1。
