時間：2023-06-08 09:15:49
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2強化課后教學環節,提高基礎課程的教學質量
1.1臨床醫學教學中有限教學課時和無限需授知識之間的矛盾
由于受三年制學制的限制，教學中可用學時數相對固定，臨床醫學教學已無法再為新的課程和新的內容增加課時。但是醫學科學的飛速發展使新的知識不斷出現，學科分支和邊緣學科也隨之增多，這樣就使有限的課時數與不斷增加的需授內容產生了矛盾，這一矛盾如不能妥善解決，將直接影響臨床醫學教學的發展。這一矛盾還表現在教學過程的其他方面，如基礎教學和臨床教學之間課時分配問題、醫學專業教學和人文學科教學間課時分配問題、授課與見習課時分配問題等。所以，有效利用有限課時是教學模式改革的重要任務。
1.2臨床醫學教學中追求全面傳授的指導思想和滿足自我能
力培養的實際需要之間的矛盾有觀念認為，從對病人負責的角度出發，應對臨床醫學生進行盡可能全面的理論知識傳授，盡可能細致的技能訓練，使臨床醫學生畢業后成為合格的工作者。但是，實際的工作需要除了必要的基本理論、基本知識和基本技能外，更重要的是獨立分析、解決問題的能力和不斷自我提高的能力。在校期間，無論怎樣全面和細致的教程安排，都不可能傳授全部的醫學內容，更不可能提前傳授不斷出現的新理論、新知識和新技能。另外，臨床醫學教學仍以灌輸式教學方式為主，教師講解大量的臨床醫學知識和理論，眾多的書本內容以被動的方式進入學生的記憶系統，學生主動思考式的學習機會較少。所以，在臨床醫學教學過程中，有意識地對學生進行自我學習和自我提高的教育啟發，培養學生的自學能力、臨床思維和綜合應用能力，是臨床醫學教學模式改革的重要內容之一。
1.3實踐教學需求和現實醫療環境的矛盾
臨床醫學專業目前基本采用“三段式”教學程序，學生入學后先上基礎課，再上臨床課，最后一年進行畢業實習。按此程序，學生在基礎課階段幾乎完全不接觸臨床實踐，不了解臨床課階段要學什么、基礎課階段的學習與專業課是什么關系、畢業后做什么，對未來的發展方向模糊不清。同時，隨著擴招規模的不斷加大，急劇擴增的醫學生與不足的臨床實習基地之間產生了矛盾。這種矛盾的后果是實習生沒有足夠的實習基地，而附屬醫院、教學醫院、實習醫院是完成高等醫學教育中臨床實習任務的主要場所，其數量的多少和質量的高低直接影響學生的實習效果。在臨床帶教過程中，由于學生多、教師少，大大減少了實習生實踐技能操作的機會，從一定程度上影響了帶教質量；另一方面，病人維護自身權利的意識增強，使得臨床實踐教學難度增大。
2臨床醫學教學改革的探討
教學改革的最終目的是在更新知識、更新觀念的基礎上形成嶄新的教學體系。為此我們要認真研究21世紀全球醫學教育的發展趨勢，思考實現三年制臨床醫學專業人才培養模式的新途徑、新方法。
2.1激發教師教學、學生學習的積極性
教師是教學改革的參與者、執行者，要充分挖掘教師的聰明才智，使每位教職員工都干事、都創造。不管教學如何進行改革，激發學生對臨床醫學專業的學習興趣是學好臨床醫學知識的關鍵所在，也是教學改革的重點之一。為此，教師要樹立“以生為本”的教學思想，體現學校“以生為本”的辦學理念。
2.2轉變教育觀念
2.2.1明確指導思想堅持高職高專教育“以服務為宗旨，以就業為導向”，走“教、醫、研”相結合的發展道路。建立學生知識、能力、素質全面發展的教學觀，形成面向學生、以學生為中心的課程設計思想和教學思想。以專業學科發展帶動師資隊伍建設，以師資隊伍建設帶動課程、教材改革等建設。
2.2.2確定培養目標臨床醫學專業三年制專科教育主要培養面向基層、面向社區就業的，具有預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導能力“六位一體”的復合型醫療衛生人才。其人才培養標準是：（1）具有臨床實際工作所需要的基礎醫學理論知識；（2）掌握農村常見病、多發病的診治和急、難、重癥的初步處理方法；（3）具有一定的預防保健知識和衛生管理工作能力。
2.2.3體現高職教育特色學校與醫院密切合作，形成“一專、二強化、三突出”的人才培養模式。“一專”為主修臨床醫學專業；“二強化”為強化臨床專業實踐應用能力、社會適應能力；“三突出”為基礎理論突出夠用性、專業理論突出實用性、人文社會科學知識突出綜合性。
2.3制訂符合實用性原則的人才培養方案
人才培養方案是培養目標規格的具體體現，是組織教學活動的依據，應將實用性原則貫徹到課程設置、教學目的、考核評價、實踐技能培訓、實習要求等各項具體內容中。在制訂、調整人才培養方案時，既要重視專家、教研室的意見，又要充分了解各專業病區的反饋意見，同時深入調查研究畢業生質量及存在的問題，這樣才能做到有的放矢，克服人才培養的被動性與盲目性。應根據專科層次的辦學實際來設置課程，理論上以“必需、夠用”為度，并強化實踐環節，堅持“按需所教，學以致用”。制訂人才培養方案要實現教學模式的轉變，必須首先進行觀念上的轉變。其一，要轉變臨床醫學教學中以穩妥為主的保守觀念，要及時將新鮮事物和內容融入教學之中，使培養方法和目標跟上醫學科學的發展。要相信學生的能力，給他們自學的機會；其二，要改變臨床醫學教學中求全求細的觀念。基本理論和基本知識的傳授不應求全而應求精、求必備性，基本技能的訓練不應求全而應求精、求強，同時，還要把注意力放到對學生實際能力的培養上來。
2.4注重臨床技能的培養
醫學是一門實踐性很強的學科，臨床技能培養在高等醫學教育中占有舉足輕重的地位。如何解決學生在臨床技能訓練方面的問題，成為當前保證和提高醫學院校教學質量的關鍵。在日趨激烈的教育競爭中，這也成為關系臨床專業生存和發展的重要問題。
2.4.1建設臨床模擬訓練實訓室建設功能齊全的臨床基本技能和各專科實驗室，構建一體化實驗教學體系；規范實訓教學流程及教學過程；制作標準化模擬體，進行各科臨床常用有創操作技能的示教和訓練，如穿刺術、切開引流術等。臨床技能實驗室建立后，可在以下幾方面發揮作用：內科、外科、婦產科、兒科等相關學科臨床操作技能的培訓；實習生入科前的準入培訓和考核；學生畢業前的規范化培訓；住院醫師的臨床技能培訓；基層醫院醫師培訓；一般民眾的急救培訓；執業醫師考核。
2.4.2模擬臨床診療全過程教學使用標準化病人，訓練學生接診病人、詢問病史、全身體格檢查、分析判斷輔助檢查結果、得出臨床診斷和處理原則等。
2.4.3建立標準化病案庫（臨床各科常見病）以臨床各科的教材為藍本，用文本、圖像、動畫、活動視頻等方式表現臨床各科常見的病癥，建立標準化病案庫。
2.5以執業助理醫師資格考試為導向的教學內容改革
近年來，隨著《中華人民共和國執業醫師法》的頒布實施，我國的執業助理醫師資格考試已日趨規范化，以“執業助理醫師資格考試”為導向的教學內容改革就顯得十分重要。臨床各專業課的教學內容應以《臨床助理執業醫師考試大綱》為基準，理論考試也應參考執業助理醫師考試題型。臨床實踐教學內容應最大限度地涵蓋醫師資格實踐技能考試大綱要求的內容，采用客觀結構化的多站式考試（OSCE）方法，真正發揮“以考促學，以考促教”的作用，引導學生自覺加強學習和訓練。
2.6早臨床、多臨床、反復臨床
臨床教學是臨床醫學專業教學的關鍵，充分認識臨床教學的特點和面臨的困難，并通過鼓勵學生參與醫療實踐活動，提高學生的臨床能力。讓學生早期、長期接觸臨床，以問題（臨床病例）為基礎進行學習。可在入學教育時即安排學生到醫院實踐，從一年級到二年級每學年均安排一定的時間讓學生接觸病人（包括課后臨床見習、床邊教學、課間實習、社區實習），了解臨床工作的特點。引導學生利用雙休日或假期到附屬醫院門診、急診、病房進行調查，了解醫患關系，了解病人對醫療護理服務的要求，并寫出調查報告。學生也可利用寒、暑假分批到醫院、基層醫療衛生機構、農村醫療機構實習，在醫生的指導下參加醫療工作，并做一些社會調查。
筆者實習的地方是一家區醫院，醫院的規模并不算大，但對于一家區醫院來說設備已然相當齊全。我實習的科室是醫院的內科，這里的分科并不像那些大醫院那樣詳細，因此無論是消化道、內分泌，還是心腦血管疾病的病人都會被收治進來。該科室共有七十多張床位，是幾乎不會出現床位不夠的現象的，其他配套的設施也很是齊全，從環境到設備都絲毫不在三甲醫院之下。但是筆者卻發現在實習這段時間里，科里竟然沒有一名55歲以下的患者，患者幾乎都是長期住在醫院周邊的老人，主要以60歲左右老人為主，也有八九十歲這樣的生命瀕危的老人。住院患者的生活條件大多都很艱苦，即便有醫保的報銷，但仍有一部分人無法支付他們的住院費用，而相比之下，我們的一些醫科大學的附屬醫院、一些三甲醫院則一床難求。
再將大小醫院的醫生進行比較，三甲醫院的醫生們醫術精湛在各自專攻的領域都有所建樹，他們追求疾病的攻克與排除。再看筆者實習的這家去醫院，這里醫生雖然沒有尖端的水平去攻克那些疑難雜癥，但每個大夫都對自己的病人十分了解。這里的病人大多都是多次反復住院，所以醫患之間更像老鄰居、老朋友一樣相互熟悉信任，在這里病人得到的關懷以及情感上的安慰會更多，病人在這里會更加舒適，有一種家的感覺。不像住在大醫院里，醫生都那么忙碌，大多都只針對疾病很少給病人精神上的慰藉。但由于社區醫院分科不細，醫生沒有專攻，所以對很多重癥病人束手無策，使得他們又不得不轉到大醫院，而最終折騰的是病人，損害的也是他們的利益。
實習讓筆者看到我國目前醫療行業存在的問題與矛盾，也讓筆者看到了大小醫院各自的優勢與缺點。導論實習對醫學生了解我國醫療情況并使他們在對未來的職業規劃有著更新更準確的認識有著重大意義。
2臨床導論實習激發了我們對學習醫學知識的興趣
學以致用，這便是對我們所學知識的最大的肯定，這次實習的機會便大大拉近了我們與臨床的距離，我們懂得了其實臨床離我們并不遠，我們現在所學的一點一滴將來也必將應用于臨床之上。想到這里筆者明白了即便是基礎課程我們也不能有絲毫的懈怠，因為我們是醫學生，“勤奮認真，膽大心細”是要深深刻在我們心里的，任何絲毫偏差帶來的都將可能帶來讓人無法想象的后果。現在如果不努力的話并將是我們將來遭受災難，而產生的一切痛苦卻要病人來埋單。
有了這些感觸之后，我們對現學的基礎醫學知識并不再僅僅是感興趣那樣輕松了，更有一種責任感和使命感在鞭策著我們。
因此實習對我們的學習興趣與學習意識的培養意義重大。
3導論實習使醫學生能首先擁有仁愛之心
樹人先樹仁，實習過程中，我們收獲最多的便是那些臨床醫生的仁愛之心。
人若脫離了道德即便其再有能力也不能成為一個棟梁之才，同樣一位醫生如果脫離了仁愛之心那么即便他的醫術有多么的精湛他都無法成為一名好醫生。
社會上對醫生的輿論想必大家都聽說過，那些高昂的藥費、檢查以及一次次的醫療事故讓很多人對醫生喪失信心，失望透頂，甚至有的患者因為遇到一些沒有醫德的醫生而深受其害，十分遭罪。甚至有時我們這些剛剛步入醫學的醫學生也對自己的道路有所徘徊，未接觸臨床的他們受到言論的影響，還有人竟然開始懷疑自我，止步不前。
而這次實習的機會讓筆者堅定了自己的道路，讓筆者看到了醫生們真正的奉獻，真正的仁心仁術，讓我決定去義無反顧。筆者實習的醫院里患者經濟條件大多艱苦，其中很大一部分是生活在醫院周邊的空巢老人，他們無兒無女，在春節前夕卻要承受著疾病的痛苦，而伴隨著他們的只是那陣陣的凄涼與無邊的孤寂。
末梢血淋巴細胞計數國內醫療單位尚未開展，其與臨床各科疾病的關系并不十分清楚，在疾病診治中的意義國內雜志報道甚少。為了探討末梢血淋巴細胞數量的變化與各科常見疾病的關系，我們對各科常見病種住院患者逐例采末梢血做淋巴細胞計數，現將結果報告如下。
1 對象和方法
1.1 對象; 診斷明確的各科（內、外、婦、兒、產科）常見疾病。年齡性別隨機選擇，逐例詢問病史并登記，重復病例總結時只算一人次結果，兩種或兩種以上疾病同時存在于一患者時剔除。
1.2 對照組: 選37例健康體檢者為對照。
1.3 方法：取觀察組及對照組人員末梢血40uL，用9%EDTA2K25ul抗凝，用ABX MICROS60—OT全自動血細胞計數儀，由專人操作，并在標本留取后0.5—1h內完成測定。其溶血劑、稀釋液為原配試劑，抗凝劑按廠家提供的配方自配，并做全血指控。
2 結果
內科常見6種疾病中以病毒性肝炎末梢血淋巴細胞計數最低，較健康人群的1.76658х10/LDI低42.5%，兩者相比t值為6.5563，P<0.01，具有顯著性差異。降低幅度最小的是糖尿病患者，降低幅度為對照組的23.4%,l兩者相比無統計學意義(t=1.8175, P>0.05)。其它幾種疾病均有不同程度的下降，與對照組比均有顯著差異，其顯著水平見表1。
表1 臨床各科不同疾病淋巴細胞計數結果
科別 病種 疾病例數 S T P
內科 腦血管病 22 1.1255 0.4011 4.44 <0.01
心血管病 17 1.1412 0.3886 3.93 <0.01
糖 尿 病 8 1.3532 0.4886 1.82 >0.05
肝 炎 23 1.0157 0.2950 6.556 <0.01
肺 炎 7 1.2200 0.5445 2.26 <0.05
腎 炎 5 1.1680 0.2445 2.20 <0.01
外科 外 傷 48 1.1966 0.3721 5.90 <0.01
腰間盤突出 12 1.1425 0.2937 3.47 <0.01
癌 癥 7 1.1629 0.5563 2.40 <0.05
兒科 上 感 23 2.6974 1.1395 4.10 <0.01
2治療方法
所有患者實施顯微外科手術進行處理，采用德國“Moller”手術顯微鏡，調整放大倍數為4-16倍。患者進行全身靜脈麻醉，根據腫瘤所處位置的不同，選擇不同的入路途徑；開顱后上手術顯微鏡，先打開腦裂蛛網膜或者腦池，盡量放出腦脊液，促使腦組織的回縮，使腫瘤充分暴露，避免牽拉正常腦組織；進行手術，再顯微鏡下辨認并分離腫瘤，進而切除，操作過程中注意避免損傷重要的血管神經，盡最大可能保護正常腦組織；對于較大腫瘤或功能區腫瘤應進行分段切除，直至切除整個腫瘤。
3結果
所有44例患者中，行腫瘤全切除患者32例，其中26例患者癥狀消失，預后良好，6例患者癥狀緩解；行腫瘤次全切除患者8例，4例活檢。隨訪3年，1例腦膜瘤術后2年復發，轉上級醫院手術后治愈；2例惡性母細胞瘤術后3月復發，后死亡；4例膠質瘤術后1年內死亡。
4討論
腦腫瘤是神經系統常見病，其較高的致死率、致殘率，嚴重威脅患者的生命健康。顱內腫瘤的早期診斷、早期治療，對患者的預后有較大的臨床意義。對于腦腫瘤，應事先明確腦腫瘤診斷，與寄生蟲、血腫及炎癥等相鑒別；其次明確腫瘤大小、部位、性質及其周邊結構情況。注意手術前的評估，對于患者術前準備、手術方式的選擇及術后處理均有著重要的作用[2]。目前顯微外科手術是常見的處理腦腫瘤的手術方式。傳統在肉眼下進行手術，對于一些腦底部、較深部位的腫瘤，操作困難，手術療效不佳，導致較高的病死率和致殘率。顯微外科技術的應用，能使得部分腫瘤全切除率提高，明顯降低致殘率、病死率。
4.1顯微手術能提高腫瘤的全切除率
顯微外科手術，主要是指在手術中利用顯微鏡的放大及照明效果，清晰顯示較深部位以及重要功能區的病變及周邊組織，使得腫瘤的切除范圍較為徹底。本文患者中2例腦膠質瘤，采用顯微外科手術實施腫瘤全切除，術后恢復良好，復查CT示腫瘤病灶消失。腦膠質瘤利用顯微外科手術也能取得良好的近期療效，達到臨床治愈。本文中的垂體瘤、內側型蝶骨嵴腦膜瘤及鞍結節腦膜瘤均進行顯微鏡下腫瘤全切除術，手術后患者恢復良好，隨訪預后較佳。諸如此種位置較深的鞍區腫瘤的手術，周邊有視神經、腦底動脈環、下丘腦及垂體柄等重要的神經、血管及組織，傳統的治療方法難以實施腫瘤全切術，不能根治腫瘤且容易損傷腦組織產生嚴重的并發癥。顯微外科手術因充分利用了顯微鏡的照明及放大作用，清晰辨認腫瘤及其周邊組織結構，在良好的手術視野中分離并切除腫瘤組織，即使在較深窄的區域亦能完全地切除腫瘤，明顯提高了腫瘤全切除率，且減少了手術出血的發生。
4.2顯微手術能最大限度地減少手術副損傷
目前腦腫瘤的診斷技術較為發達，影像檢測技術的發展明確了腦腫瘤的部位、大小、性質以及其周邊組織情況。神經外科醫生充分掌握了腫瘤的情況，應盡最大可能減少手術副損傷。傳統的肉眼手術，深部病灶手術視野清晰度較差，與周邊的組織結構不清，手術操作時極易產生誤傷，損傷腦部重要的組織結構出現嚴重的并發癥。而顯微外科手術，充分利用顯微鏡的放大及照明效果，放大手術視野，充分清晰地暴露重要組織、血管及神經。即使手術的區域較狹小，仍然能夠在顯微鏡下進行細致的操作。掌握熟練的操作技術，細心分離切除組織結構，對于出現的微小出血，能及時發覺并實施電凝止血，從而減少手術的副損傷。此外,腦自動牽開器的應用,避免了手持腦壓板暴露病變時力量不均勻,不能持久的缺點,對病灶的顯露及減少損傷發揮了重要作用。顯微手術通過最大限度減少副損傷,從而減少并發癥,降低致殘率及病死率。
4.3腦腫瘤手術治療注意事項
本組一共500例患者，男患者有250例，女患者有250例。其中，40歲以下的患者有96例，40～50歲有100例患者，51～60歲有149例，61歲以上有155例患者；其中，年齡最大的患者為94歲，最小年齡的患者只有10歲。本組500例患者中，有338例患者的發病愿意與年齡有關，有110例患者是并發性的白內障，有35例患者是先天性的白內障，有17例患者是外傷性的白內障。
1.2手術適應癥和禁忌癥
1）適應癥：
視力≤0.2，光定位色覺屬正常；外傷性和先天性的白內障患者年齡均在5歲以上；患者眼部及其周圍組織沒有出現急性的感染病灶；眼內晶體半脫位；青光眼并發白內障；葡萄膜炎癥并發了白內障等。
2）禁忌癥：
相對的禁忌癥：V度核性白內障，晶狀體懸韌帶斷離，虹膜后粘連瞳孔膜閉。則絕對的禁忌癥:患者角膜內皮的營養不足，從而出現虹膜新生血管性青光眼合并白內障，同時，干細胞缺乏性角膜周圍發生組織病變現象，慢性鞏膜炎就會引發角膜周圍發生病變現象。
2治療方法
本組500例患者均采取小切口白內障人工晶體植入術（SICS）。首先對患者的病變眼球周圍施行麻醉，通常使用壓眼氣壓迫眼部3～5min。接著，對患者眼部采取常規的消毒并鋪巾，使用開臉器將患部的眼臉打開，采用縫線將上直肌或者是外直肌進行很好的固定。再根據Aravind[3]標準，在患者顳上方10～11點位將角膜緣結膜剪開，以穹窿作為基礎的小結膜瓣，使上方的鞏膜以及角膜緣充分的暴露于外，并做好止血措施。然后，再使用鞏膜切刀在患眼部上方的10～11點位，并距離角膜緣后3～4mm處，作一個長約6.5～7mm、鞏膜厚度厚度為1/2或者是1/3的鞏膜弧線切口，隨后在將鞏膜隧道刀作鞏膜隧道切口，深入角膜內1mm。至于隧道的切口一定是要內切口大于外切口。手術過程中要使用輔助切口刀在約為7～8點角膜緣內1mm作一個長約1mm的輔助切口，并在患眼部前房注入0.1～0.3ml粘彈劑。接著，在角膜內使用3.2mm的切開刀做切口，并再一次注入粘彈劑以恢復前房。SICS前囊切開不論是連續或者是開罐式還行撕囊均可使用，本文筆者在選擇方法時，主要是根據患者晶體的渾濁程度而定：若是患者晶體呈現完全渾濁則采用開罐式方法，至于白內障接近成熟時期的選用環形撕囊方式。在切囊之后要做水分離、水分層以及脫核至前房。臨床治療中，開罐式的截囊一般是不作水分離，主要是采取調節鉤以機械的方式將其核脫至前房。至于適應環形撕囊的患者，其撕囊的大小約為6.5～7mm，對撕囊首先要作充分的水分離以及水分層，再運用調節鉤脫核至前房內，且再一次在晶體核的后方將粘彈劑注入其內，取核。對于經過隧道取出核的方法有注水圈套器法、三明治法、碎核法等。臨床治療中，一般有95%的患者可使用注水圈套法。其原理：將注水圈套器伸入晶體核的下方（切記要看清楚圈套器是否有夾住患部虹膜）夾住虹膜之后將核往切口的方向拉，待核的上級進入了隧道之后開始向里面灌注液體，再將圈套器向外拉向下壓，與此同時，還要將上直肌縫線提起來，這樣核就能順利的經隧道取出。然后，再將皮質吸除掉。SICS術與ECCE相同，會吸除大部分的皮質。通過輔助切口可以順利的吸除上方的皮質，且比較徹底。接著，再在內部注入粘彈劑，將晶體植入其內，由于切口大小為6mm或者是稍微大一點點，IOL適合采用6.0mm的硬性人工晶體。當患部在植入晶體之后要吸凈粘彈劑，接著在側口將BBS灌注其內以加深前房，同時，還要觀察前房的深度、檢查眼球的硬度等，從而更好的了解患者的眼壓情況，且還要注意金叉眼部球口是否完整是否對合。若果患者的眼壓恢復正常之后，其傷口無滲透，平復結膜瓣，并且還要在結膜下面注入慶大霉素、地米。若是切口出現滲漏現象，則要重新做切口縫合。
3術后的檢查以及用藥
3.1檢查：患者在手術之后的第一天要檢查視力、鞏膜、結膜等切口的對合程度，同時還要觀察晶體、瞳孔、角膜透明度前房等位置，這樣持續觀察3～4d，在條件允許的情況下，患者在術后一個月可以復查一次。
3.2用藥：患者術后要使用糖皮質激素眼液：0.9%氟美松龍眼液或者是0.1%氟米龍，4次/d，連續使用10d。抗生素眼液：氯霉素、氧氟沙星等眼液，4次/d，連續使用1w。
4結果
2治療方法
征得患者同意后，所有病例均常規先拍攝根尖片。對急性牙髓炎患牙實行局麻下開髓減壓或同期封入失活劑（視牙位不同而確定復診日期）；對慢性牙髓炎開髓后封入根管消毒藥物；對急性根尖周炎患牙開髓后實行根管引流，擇期封入消毒藥物。復診時摘除牙髓，采用逐步后退法進行根管預備。預備后的根管應達到如下要求：具有連續的錐度；根管冠2/3錐度大于主牙膠的錐度和相應側壓器的錐度；根管壁光滑無臺階；保持根管原始解剖形態；根尖孔位置不變[2]。在預備后的根管中插入適號的標準牙膠尖拍攝第二張根尖片，了解預備情況。根據牙片顯示的情況繼續預備根管或修正牙膠尖并記錄牙膠尖的錐度與長度以備充填，沖洗根管并干燥后封入消毒藥物。復診時若符合充填條件，則采用牙膠尖與根充糊劑結合的側壓法技術行根管充填。反之則繼續封藥。充填時依據上次記錄的牙膠尖情況選擇適號的牙膠尖與側壓器，并嚴格無菌操作。充填后拍攝第三張根尖片檢查充填效果，盡量避免遺漏根管及超填、欠填。如有必要，應補填并拍攝第四張根尖片，以確保充填質量。去除多余根充物后墊底、充填牙體。治療結束后告知患者觀察1—2周后復診常規行冠修復。忠實記錄每次治療情況并與患者取得聯系，保存每個患牙的所有牙片。
3結果
3.1根管充填程度和嚴密程度
297例患者中，以患牙為單位分析根管充填的嚴密程度。不同牙位根管充填程度差異較大：從前牙、雙尖牙到磨牙根充恰填率遞減，而欠填率則遞增，超填率前牙最低，前磨牙和磨牙較高。
3．2治療期間疼痛的關系
1無疼痛或有輕度疼痛，不需作處理的病例為無疼痛情況。2發生疼痛，僅需藥物即能緩解者為中度痛。3若疼痛嚴重且伴有局部或面部腫脹者為重度疼痛。后兩種情況為有疼痛情況，將所得臨床數據作X2檢驗。根管預備后，24h內有23例發生疼痛，其疼痛發生率為7.9%。根管充填后，其中240例適填，35例超填.24h有22例發生疼痛，疼痛發生率3.2%。兩者均無1例出現重度疼痛。
本組共60例患者，男26例，女34例，年齡在26～79歲，平均年齡在53歲。其中51例患者為慢性結石性膽囊炎，5例為急性膽囊炎，4例為膽囊息肉。手術前均進行了B超檢查以確診。
1.2治療方法
本組患者采取持續性的硬膜外麻醉或者全麻，取右側經腹直肌切口，長4～6cm。將腹壁切開直接進入腹腔，用4號絲線懸吊腹膜，再用卵圓鉗提起膽囊壺腹，如膽囊腫大可先行減壓。同時在膽囊下方填塞上紗布，使其與周圍的十二指腸、結腸、胃隔開，置入帶光源拉鉤，充分顯露膽囊三角，用組織剪刀剪去膽囊管周圍漿膜，對膽總管及其周圍的軟組織采取直接性的鈍性分離。等明確剖解結構之后，特別是膽總管和膽囊管，在膽囊管上使用7號絲線結扎，接著分離膽囊動脈結扎，提起膽囊底，用電刀切開膽囊底從部漿肌層，將膽囊從膽囊床上剝離下來。肥胖，胸廓過高，深部結扎困難時可用打結器打結或改用鈦鉗夾進行夾閉。
2結果
本組的60例患者均順利進行了手術。無出血、無膽管損傷、沒有并發癥發生，手術的時間通常為85min左右。術后第二天下床活動，通常進食流質食物，一般術后使用抗生素4～6d，患者的平均的住院時間為4.5d。
3討論
3.1該手術讀患者的要求基本上是腹腔鏡對患者的要求是一樣的，不過它們之間存在以下幾點情況需要慎重或者是不用：
第一，腹部太肥的患者；第二，伴發比較嚴重的多發病，病情較為復雜，尤其是臨床上見到的肝硬化門脈高壓疾病；第三，患者的膽囊與膽囊管之間的病變狀況較為嚴重，嚴重的胰腺炎患者、具有較為明顯很難處理的解剖變異現象；第四，在患者的腹部曾有過較大、復雜的手術史；第五，年齡較大、病程較長、病情復雜、膽囊發生的粘連現象比較嚴重的患者；第六，膽總管組織較為復雜、第一次手術或者是在膽囊管有較大的結石阻礙；第七，膽囊出現壞疽現在并穿孔；第八，據隊形的禁忌癥（膽道有惡性腫瘤存在）。
3.2在手術的過程中需要注意的問題：
1）切除膽囊的手術者及其助理需要有豐富的臨床切除經驗、熟練的切除技巧以及處理在切除過程的應變能力；
2）針對重大的膽囊或者是因膿腫形成了較高壓力的患者，將其穿刺降壓，以便于充分顯露；
3）在處理膽囊動脈的過程中，在確認了膽囊動脈之后緊貼著膽囊壁進行結扎切斷，再結扎；當膽囊的動脈是位于膽囊管前方或者是后方的時候，那么在結扎的時候需要與膽囊管一起結扎；當calot三角發生炎癥現象或者是三角內堆積了較厚的脂肪層致使膽囊動脈不能被辨認的時候，需要先處理：沿著膽囊壁切除膽囊管使其逐漸游離，再結扎血管。
4）處理膽囊管的過程中，針對較長、較粗的膽囊管首先要明確膽囊管、膽總管、肝總管三者之間的關系之后，再使用絲線將膽囊管吊起，逆行將膽囊切除，待確認了膽囊管之后再將其切斷，對殘段進行雙重結扎；針對處理較短的膽囊管：沿著膽囊的壺腹部將它與膽囊的交界處分離出來，在靠近膽囊側廓清calot三角，再緊靠著膽囊壺腹部將膽囊管套扎起來，結合順逆法將膽囊切除；對于膽囊管頸部內有結石或者是管壁增粗或者是膽囊管過短及其calot三角較為狹窄的，先要將頸部的結石推移至但囊中，對不不能推擠的將膽囊管縱行切開取石或者是碎石取石，以防損傷膽總管及肝膽管；對于膽囊管變細的處理：將calot三角剖解開來，在沒有找到膽囊管的時候，采用逆行法切除膽囊。
5）對于膽總管變粗或者是懷疑膽總管內有結石的患者，在手術的過程中要沿著膽囊管放置西硅膠管，再在膽囊管內注入76%的泛影葡胺造影，有助于了解膽總管以及肝總管內是否存在結石及其梗阻。如若膽總管內含有結石（1.0cm以下），那么就可以直接沿著膽囊管將膽總管切開，取出結石之后在內放置“T”型管，再一次造影通暢之后關閉腹腔。
對2010年8月－2011年9月術后鎮痛的130例患者進行臨床觀察，并隨即對病例資料進行整合，隨即分為40例心肺功能無異常患者服用丁卡因為實驗組，余下40例為服用布比卡因為對照組。兩組患者均應用CSEA及EA，[5]術后均采用一次性止痛泵進行自控硬膜外鎮痛（PCEA），兩組進行試驗對比及一般體征檢查，年齡、體重無顯著差異。
1.2麻醉方法
兩組患者均采用連續性硬膜外麻醉（EA）和腰麻—硬外聯合阻滯（CSEA）。在L1—L2椎間隙并向上3㎝行留置硬膜外導管[6]。術后均行一次性止痛泵，對病人自控硬膜外鎮痛（PCEA）。
1.3儀器設備
止痛泵采用一次性止痛泵（上海怡新醫療設備有限責任公司，總容量100ml）。實驗組采用濃度為1%/12.5ml的卡丁因，0.7mg/芬太尼，5mg/氟哌利多；對照組采用濃度為0.75％/16.7mL的布比卡因，0.7mg/芬太尼，5mg/氟哌利多。兩組持續計量2mL/h，每隔15min時間鎖定。在1h/2mL的最大出血量,在術后三天內停止鎮痛。
1.4項目評價
優：為無疼痛或輕微痛；良：為中至重度疼痛但未曾肌肉注射止痛藥；差：為重度疼痛需進行肌肉注射止痛藥緩解者．②鎮痛評分：滿意：無鎮痛病人清醒；輕：輕度鎮痛，偶爾瞌睡，易于喚醒；中：中毒鎮痛，經常瞌睡，但易于喚醒；重：中毒鎮痛，嗜睡，難于喚醒．③副作用：尿潴留、惡心、嘔吐、眩暈等。④下肢運動阻滯程度：無;無阻滯運動，腿伸直可從床上抬起；輕，不能抬起伸直的腿，只能屈膝；中，不能屈膝，只能活動落關節；重：不能活動落關節。
2結果
結果顯示試驗組和對照組兩組病人1時、6小時、24小時的觀察項目，評分標準及所占的例數（％）。結果顯示兩組患者的鎮痛效果和鎮痛評分吳顯著差異（P>0.05），提示兩者具有相似的鎮痛和鎮痛滿意效果，兩組的下肢運動阻滯程度無顯著差異（P.>0.05）說明硬膜外間隙輸注0.125％丁卡因或0.125％布比卡因對運動神經的阻滯程度相同均較輕微。藥物濃度高低是丁卡因與布比卡因對運動神經阻滯作用的區別。本文先用0.125％布比卡因及0.25％丁卡因，均對運動神經阻滯作用較小，屬于安全的鎮痛液配方。
本組資料選擇2009年1月～2010年12月我院收治的42例行股骨頭置換術的老年患者，其中24例男性患者，18例女性患者，年齡為65～94歲，平均體重為57±10kg，ASAⅠ～Ⅲ級。在該42例換種有23例患者有心電圖異常和不同程度的高血壓，10例合并糖尿病，9例患有慢性支氣管炎。
1.2麻醉與監測
該42例患者均采用連續硬膜外麻醉。首先為患者建立靜脈通道，后取患側在上的側臥位，穿刺部位為L1～L2椎間隙，向頭側置管后改為平臥位，回吸無血無液后注入2%利多卡因3～4ml的試驗劑量，5分鐘后測平面，確定未進入蛛網膜下腔，而后分1～2次注入0.596%甲磺酸羅哌卡因5～10ml，阻滯平面上界為T10～T11。給予1/4～1/3氟芬合劑或咪達唑侖0.2～0.5mg/kg在手術開始后。術中對心電圖、脈搏、心率、血壓、血氧飽和度進行常規監測。
2結果
大多數患者在術中出現過血壓下降，但是通過在加快液體輸入，必要時給予6～12mg的麻黃素，血壓下降20%的患者癥狀得到緩解，本組42例患者中只有3例患者血壓下降在30%左右，并伴惡心、嘔吐、煩躁不安癥狀，給予患者快速輸液輸血，同時靜脈注射2mg多巴胺，經處理，該3例患者各項生命體征恢復平穩。術中出現頻發室性早搏的患者有3例，靜注或靜滴50mg利多卡因維持處理，2～3mg/min；1例患者發生竇性心動過速，給予其甲氧乙心安；給予術中血糖＞13.9mmol/L的10例糖尿病患者8U的胰島素加入5%的葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注。本組42例患者均有良好的麻醉效果，并且能夠順利的將手術完成。在手術當中，給予常規的面罩吸氧，其中并無1例患者出現呼吸抑制以及麻醉并發癥的情況出現。
3討論
101例均為女性患者，年齡最小25歲，最大60歲，平均37.4歲。所有患者臨床體檢時均不能觸及結節但乳腺超聲檢查發現乳腺結節，直徑0.4～1.0cm，結節為實性。將101例患者隨機分成兩組，研究組51例，對照組50例。
1.2結節直徑雖然小于1.0cm，但臨床體查可觸及者，疤痕體質和切口發生感染病人，可能增加疤痕形成影響觀察比較，不列入本組觀察范圍。
1.3手術方法
1.3.1研究組
患者取仰臥位，采用乳腺高頻B超探測確認結節位置，在乳腺示意圖上按鐘點位標記結節位置并詳細記錄結節大小，距距離，位于乳腺組織的淺面、中間或深面。常規消毒鋪巾，根據結節部位選擇進針點，進針點距探頭邊緣2cm，進針方向與B超探頭長軸方向平行。在B超引導下插入穿刺針，確認穿刺針到達結節部位后注入0.1ml1:20亞甲藍和76％的泛影葡胺混合液到乳腺結節部位進行定位，再注入約0.5ml空氣，使結節部位穿刺注射點形成可觸診硬結，在乳腺皮膚上用標記筆標記穿刺后觸診硬結位置。然后送手術室在局麻下開小切口找到被染色的結節予以切除。
1.3.2對照組
局麻下以乳腺結節位置為中心切除大塊乳腺組織，立即在手術臺上間隔5mm剖開標本尋找結節，如不能找到結節，再次擴大切除。
1.4統計學處理
成組t經驗，p＜0.05有統計學意義。
2.結果
研究組51例乳腺結節被全部切除，無1例行再次擴大切除手術，發現早期乳腺癌2例。對照組50例45例乳腺結節被全部切除，5例需再次行擴大手術切除結節。
3.討論
乳腺X線攝影是乳腺癌篩查的首選檢查方法，但因其在基層醫院普及率不高，中國人小、乳腺組織致密等因素使其使用受到限制。[3]而超聲檢查因其無輻射、方便、價格低等，在基層醫院被廣泛應用。超聲不僅可以顯示小于1.0cm的腫塊，還可以反應腫瘤的形態、回聲特征、與周圍組織的關系，多普勒超聲可以觀察乳腺腫塊的血流情況。隨著乳腺癌發病的年輕化，這類人群的組織比較致密，而針對這種情況超聲檢查的優勢就凸現出來，現已被廣泛用于乳腺疾病診斷和部分囊腫病的介入治療[4]。臨床不能觸診而B超又能見到的乳腺結節并不少見，結節直徑小、位于乳腺組織的深層、質地軟都是臨床不能觸及的原因，臨床上對這部分結節的性質在定性困難時必須進行病理學檢查，既往多采用以結節部位為中心大塊組織切除的方法，出血多，損傷大[5]。我們采用B超引導下亞甲藍泛影葡胺混合物定位活檢方法對比不定位直接局部切除大塊組織方法進行乳腺結節切除活檢，體會具有以下優點：
3.1完整、準確切除腫塊
通常的乳腺手術前定位僅采用觸診定位，對于臨床觸診陰性的乳腺腫塊則無法采用此法。筆者研究的51例患者均為乳腺腫塊直徑<1.0cm，且臨床體檢無法觸及，采用此方法1次手術均完全切除結節，而常規方法50例中有5例不能1次切除結節，需再次手術切除。B超引導下亞甲藍定位切除活檢解決了傳統手術的定位問題，手術后病理提示所有結節均被完整切除。
3.2切除組織量小，有利于保持形態
本組病例活檢手術切除組織量平均30.6g，對照組平均切除組織量117.6g，明顯大于研究組，且對照組有5例需再次行擴大手術切除結節。所以相比較而言，B超引導下亞甲藍定位切除活檢，因其定位準確，切除組織小，且一般不需要再次擴大手術切除，可以很好保證比較完整的形態，提高患者的生活質量。
3.3縮短手術時間，減少出血量
本組病例出血量平均23.7ml,平均手術時間27.5分鐘，均明顯小于對照組。在B超引導下美藍定位切除乳腺腫塊的手術中，術中找到被染色的組織即可迅速找到結節，相對于傳統的手術觸診定位和以結節為中心的大塊組織切除，手術時間短，手術出血少，可最大限度地減輕患者的損傷。
