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高血糖危象即使處理的得當，但是也要警惕并發癥的發生，比如酮癥酸中毒和高滲性高血糖等，這兩種仍然是糖尿病患者最嚴重的急性代謝并發癥，而且一型和二型的糖尿病均有很大可能發生，即使在經驗非常豐富的治療中心，死亡率也是非常高的，它的發病機理主要是由于在血液循環中的胰島素作用降低，不能有效的對抗相應的升糖激素等，而且高血糖危象的誘因非常對，主要有感染、胰腺炎、心肌梗死、外傷和藥物使用不當等這幾個原因，高血糖危象的癥狀也有很多，如食的次數和量很多，而且喝的也多，同時伴隨而來的就是多尿，但是患者的體重卻是減輕的，會發生嘔吐、腹痛脫水、虛弱甚至意識朦朧甚至昏迷等癥狀，糖尿病患者大部分都存在嘔吐現象，如果行內窺鏡檢查，可以發現胃出血等，患者的提問往往比正常偏低，下面我就向大家做一下我院2012年7月至2013年1月共收治的80例高血糖危象的救治和護理體會。
1 一般資料
我院從2012年7月至2013年1月一共收治高血糖危象患者80例，把這80例高血糖危象的患者隨機分成兩組，分別是對照組和實驗組，對照組40例患者，實驗組40例患者，對照組40例患者中男性27例，女性13例，最大年齡為78歲，最小的是39歲，其中小學文化的有15例，初中12例，高中10例，大學以上學歷3例。實驗組40例患者中男性30例，女性10例，其中最大年紀為81歲，最小年紀為42歲，其中小學文化的有17例，初中13例，高中8例，大學以上學歷2例。對比符合統計學意義。
2 救治措施
2.1 糾正脫水 給與等滲鹽水靜脈點滴，如果患者血鈉低于正常水平，則可以補充生理鹽水，尤其注意的是第一個小時之后的補液量要根據患者做的實驗室檢查來確定。
2.2 胰島素治療 在當今治療高血糖危象的方法中，藥物治療是運用最多的，可以根據患者本身的情況選用胰島素泵入，等患者糾正之后可以進食，同時也可以改為皮下胰島素正規的治療，如果患者不能進食的要給與持續輸入胰島素。
3 護理措施
3.1 密切觀察患者的生命體征，包括血壓、脈搏、意識等，其中意識是最關鍵的，可以囑咐家屬時時刻刻關注患者的意識狀態，并且要對比患者的治療前后的效果，并且要觀察患者的尿、大便的顏色和量，并且要準確記錄患者的24小時出入量，如果出入量相差太大，要第一時間告知值班醫生，采取措施。
3.2 要做好患者的基礎護理和生活護理，保持病房的安靜和政界，保證患者有充足的睡眠，避免光、聲等刺激，另一方面要保持患者床單的整潔，定時的給與翻身，避免患者出現壓瘡等并發癥，做好患者的口腔護理和基礎護理，如果患者有尿管和胃管的，也要做好患者的尿護。
3.3 心里護理 由于很多高血壓危象的患者都是老年人，在現在這個年代，很多孩子都不在來人身邊，很多老人過的都很孤寂，再加上疾病纏身，會出現孤寂、抑郁等負面情緒，這就需要我們做好患者的心里護理。
4 思考
通過分析80例高血糖危象的救治和護理，我們可以看出來，通過積極有效的治療和護理，患者的治愈率能很大程度的提高。
參考文獻
[1] 陸再英，鐘南山.內科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：300.
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[4] 劉菊和，劉歡年.高血壓危象的急診治療體會[J].醫學信息：上旬刊，2011，24（1）：157.
1 臨床資料
2007年1月至2009年6月,本院ICU收治患者中發生高血糖癥186例,發生率為15.05%。其中有糖尿病病史的患者62例(33.33%)。其中男94例,女92例;年齡12～70歲,其中60歲以上82例(44.10% )。
2 原因結果分析
2.1 原因結果詳見表,從表中可以看出,高血糖的發生率在性別間無統計學意義,但與年齡有關,年齡高于60歲的發生率較高。與腸道外靜脈營養具有相關性。而且與是否發生器官衰竭相關,合并器官衰竭的發生率高。合并感染的高血糖的發生率高于非感染者。
2.2 采用SPSS11.0統計軟件進行統計分析,組間比較采用配對t檢驗進行。P>0.05為差異有統計學意義。
3 護理對策
世界衛生組織(WHO)將空腹血糖濃度范圍定為 6. 1～7. 0mmol/L 和餐后為8. 1～11. 0mmol/L ,高于此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病的患者在應激狀態下出現的高血糖 ,被稱為應激性高血糖( stress hyper2 glycemia) 。應激性高血糖的經典定義為血糖 ≥ 11. 1 mmol/L。事實上 ,對應激性高血糖水平仍沒有一個明確的限定。其非常嚴格的定義為:入院后隨機測定 2 次以上其空腹血糖 ≥6. 9 mmol/L ,或隨機血糖≥ 11. 1 mmol/L者,即可診斷為應激性高血糖[1]。
3.1 理解控制血糖的重要性 危重癥患者在遭受感染、創傷或存在嚴重的呼吸、心、腎功能不全時會出現糖代謝改變,糖的生成率超過糖的消除率是出現應激性高血糖的主要原因。不明原因的高血糖是感染或炎癥反應的信號。微生物在高糖環境中生長繁殖迅速,其易感性增加。從統計結果中發現合并感染者中高血糖的發生率高,年齡與高血糖發生率相關,結果發現在年齡超過60歲老年人更易出現高血糖。同時危重患者血糖升高程度與病情的輕重預后有很高的相關性。筆者也發現合并臟器功能衰竭的患者發生高血糖的發生率高。還有腸道外營養和腸內糖的攝入過多可引起高血糖,有研究顯示葡萄糖輸注速率超過4 mg/(kg•min)的患者有50%可能發生高血糖,因此對于高齡、危重癥、合并多臟器衰竭者、腸道外營養的患者檢測血糖顯得尤為重要。
3.2 做好血糖的控制 首先嚴格檢測血糖,控制血糖在正常范圍內。目前末梢血糖是臨床上快速、首選的方法。由于對患兒損傷小,而且快,大約從操作到結束1 min內可以完成。畢惠敏[2]研究顯示,不同的手指指端血糖值存在差異,采血一般選擇左手無名指尖兩側指甲角皮膚薄處為最佳。進針2～3 mm,自然流出血為佳,防止血糖有較大的偏差。但是其存在一定的局限性,血糖值過高時測定是不可靠的。正確使用血糖儀為嚴格控制血糖提供可靠的保障。
3.3 合理應用胰島素 胰島素是控制血糖的首選藥物,在改善預后方面具有獨到的作用。Van den Berghe等[3]發現胰島素強化組治療組的病死率明顯低于常規治療組,特別是住ICU時間超過5 d及合并嚴重感染導致多臟器功能衰竭的患者,病死下降更為顯著。胰島素可以皮下和靜脈注射,維持血糖在7.0～11.5 mmo l/L,每小時測1次血糖,直到穩定,減少到每2小時測1次,如果血糖在理想范圍4 h后改為每4 h測1次血糖。如果胰島素輸注速度改變,則要重新改為每小時測1次血糖。如果血糖變化迅速或在嚴重范圍,如20 mmol/L,則需要30 min測1次。但關于血糖控制范圍有很多爭議,蔣惠芳等[4]研究發現,無論患者有無糖尿病史,都應加強胰島素治療,將危重患者的血糖控制4.4～6.1 mmol/L。但持續靜脈給予胰島素,不可避免的會提高低血糖的發生率。有學者采用皮下注射胰島素的方法,發現強化胰島素治療組與常規治療組比較,低血糖發生率有所增加,但并無統計學意義。因此應用胰島素的同時,應注意血糖的檢測,減少低血糖的危險。
4 小結
ICU患者即使無糖尿病病史,在應激狀態下常伴有高血糖,高血糖可以降低機體的免疫功能,使感染的易感性明顯增加,影響其預后。故應對危重患者進行有效血糖控制,并對其進行正確監測,合理使用胰島素治療,防治低血糖等并發癥,對高血糖的控制有重要意義。
參 考 文 獻
[1] Or ford NR. Intensive insulin therapy in septic shock.Crit Car eResusc,2006,8 :230234.
顱腦損傷；合并高血糖；臨床護理
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組38例患者，其中男21例，女17例；年齡39～59歲，平均42歲。傷前有糖尿病史者9例。全部患均為車禍受傷，有嚴重腦挫裂傷和（或）腦干損傷，并且有13例患者有顱底骨折，GCS記分均小于8分。又對比38例型顱腦損傷、GCS大于10分的患者為對照組，觀察其傷后糖和病情的變化。
1.2 檢查方法 本組和對照組全部病例的血糖檢測均為空腹非靜脈輸液時抽血采集標本，按血糖≤6.0 mmol/L為正常，>6.7 mmol/L為升高。入院后每隔1～3 d各測血糖1次，觀察兩組的測定結果。
2 結果
顱腦損傷組急性期的38例血糖平均值>16 mmol/L；而觀察組僅為6.4～10 mmol/L。顱腦損組死亡8例，觀察組全部治愈出院，結果提示顱腦損傷后血糖變化狀態隨傷情嚴重而變化升高，既反映了顱腦損傷的程度，又可判斷其預后。
3 討論
顱腦損傷常并發高血糖，嚴重危害著患者的生命和生存質量。顱腦損傷后血糖峰值與顱腦損傷的傷情、預后關系密切，腦外傷后血糖升高與腦損害的程度和預后呈正相關，即傷后血糖越高，腦組織損傷越嚴重，傷情越重，其預后也越差。本組38例顱腦損傷患者血糖平均值> 15 mmol/L，而輕型對照組血糖升高不明顯就說明了這個問題。
3.1 顱腦損傷常并發高血糖的發病機理
嚴重腦挫裂傷和（或）腦干損傷，或者顱底骨折越過蝶鞍等，常致丘腦下部的損傷，即損傷了下丘腦垂體一靶腺軸的結構及其功能，因為丘腦下部是植物神經系統重要的皮質下中樞，與機體內臟活動、內分泌、物質代謝、體溫調節以及維持意識和睡眠有重要關系，其中內分泌調節紊亂是丘腦下部損傷的重要臨床表現：表現為糖代謝紊亂，常與水代謝紊亂同時存在，臨床常見持續的血糖升高。本組（顱腦損傷組）均有嚴重腦挫裂傷或腦干損傷，并且有6例患者有顱底骨折，所以檢測有高血糖反應［1］。
3.2 病情觀察
3.2.1 意識狀態觀察 對神志清醒的患者，入院后如果出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐，或出現進行性意識障礙要考慮顱內血腫的形成。注意觀察昏迷患者昏迷的深度變化，對各種刺激的反應，以判斷病情的好壞。如原來煩躁不安的患者，突然轉為安靜則示意病情惡化?。?］。
3.2.2 瞳孔觀察 在意識狀態觀察同時，注意觀察瞳孔是否等大等圓，有否瞳孔縮小，如出現瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，示意腦血腫形成。如出現雙側瞳孔針尖樣大小改變，表示橋腦損傷，患者此時多伴較深度的昏迷。
4 護理措施
4.1 監測血糖，嚴密觀察病情變化
本組和對照組病例血糖均有不同程度的升高，護士應掌握正確的監測血糖方法，將血糖控制在7.0～11.1 mmol/L。對新入院者急查血糖后，每隔1～3 d復查1次，以便動態觀察血糖值。對血糖明顯升高者，用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液加胰島素治療，控制血糖，以防加重腦損害。
4.2 飲食護理
顱腦損傷血糖升高的患者需遵循糖尿病飲食原則，給予低鹽、低脂、低糖類飲食，并按醫囑定時定量計算熱量，分配餐飲，防止因飲食不當致血糖波動而加重腦損害。對于本組38例昏迷患者為維持電解質平衡，我們均給予了鼻飼飲食，在鼻飼液中加鉀、鈉、鈣的平衡鹽溶液，每次80～100 ml，神志清醒者給予了高纖維素飲食。
4.3 足部護理
定期檢查足部皮膚，以早期發現病變。促進足部血液循環，以溫水浸泡雙腳，時間不可過長，5 min左右，冬季應注意保暖，避免長時間暴露于冷空氣中。以劑按摩足部，避免穿過緊的長褲、襪、鞋。
4.4 保持身體清潔
勤清潔皮膚，不可用過熱的水，以免燙傷。女患者用溫水清洗，以減輕不適。及腳趾皮膚避免潮濕，應隨時保持干燥。做好口腔護理，每2 h進行一次口腔護理，防止口腔炎。炎癥、癰和創傷時要及時治療。定肘翻身拍背，保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道中分泌物。
總之，護理人員要幫助患者掌握有關糖尿病治療的知識，樹立戰勝疾病的信心［3］。還要對護理顱腦損傷患者要高度重視，首先要全面了解受傷時情況，損傷程度，著力部位，有無骨折，昏迷時間長短、嘔吐史，有否其他部位損傷。在對顱腦外傷并發高血糖患者的治療和護理過程中，應在動態監測生命體征、意識、瞳孔的同時，進行動態的血糖檢測，減少腦神經的再次損害和并發癥，改善患者預后，提高患者的生存率和生存質量。
參 考 文 獻
1臨床資料
1.1一般資料
2007年5月至2008年5月，我科共收治SAP伴發高血糖、呼吸窘迫患者20例，男12例，女8例，年齡40～78歲，平均年齡62歲，入院時均無糖尿病史。主要癥狀：中上腹痛、發熱、血尿淀粉酶升高，經腹部CT、B超等檢查確診，由于呼吸窘迫轉入ICU，轉入時測空腹血糖12.6～30.4mmol/L，呼吸28―45次/分，PaO2 45～70mmHg，PaCO2 正常，經無創機械通氣、禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸抑酶、控制血糖、糾正水電解質平衡、補充能量等綜合性治療，1～2天空腹血糖控制在10 mmol/L左右，3～5天空腹血糖恢復至正常4.4～6.1 mmol/L，大部分病人病情得到控制。
1.2 治療方法
采用短效胰島素(10 ml：400 U)50U+生理鹽水50 ml，每1 ml溶液含胰島素1 U，使用微量泵控制劑量，單獨靜脈通路給藥，根據血糖值調節胰島素劑量，血糖值>31.0mmol／L，胰島素8～10U／h泵入維持，半小時至1小時監測血糖；16.0～31.0mmol／L，胰島素4-6 U/h，1～2小時監測血糖；12～15.9mmol／L，胰島素2U／h，4小時監測血糖；8～10mmol／L，胰島素以0.5～1.0U／h泵入維持，6～8小時監測血糖；最終將血糖目標控制在4.4～6.1mmol／L。如有血糖值波動可加測血糖，動態監測血糖值。
1.3結果
18例病人病情得到控制，血糖正常，呼吸功能恢復轉至病房，2例病人病情加重，導致多器官功能衰竭而死亡。
2護理干預
2.1一般護理
加強心理護理、基礎護理，保持舒適臥位，做好各導管及呼吸道護理，協助翻身拍背，指導有效呼吸及咳嗽咳痰方法；患者禁食禁飲、胃腸減壓，早期腸外營養支持，告知病人疾病相關知識及禁食的重要性，指導病人正確配合治療與護理。
2.2用藥護理
遵醫囑給予抗炎、抑酸抑酶、糾正電解質平衡、控制血糖、腸外營養補充能量等綜合治療，在含糖溶液及腸外營養液中按葡萄糖：胰島素以4～6g：1U標準加入，同時予胰島素微量泵維持，嚴格控制輸入速度，使得血糖迅速而穩定下降，控制血糖在理想范圍。密切觀察藥效，注意藥物配伍禁忌，避免使用升高血糖的藥物，胰島素選用單一通道給藥，避免推注藥物及加快輸液，導致劑量不準確引起血糖波動。
2.3血糖監測
胰島素使用的關鍵是要及時監測血糖變化，合理調整胰島素的用量，強調血糖和胰島素的同步變化。我科使用強生、羅氏公司生產的快速血糖測量儀，采集手指或足趾末梢血，5～10秒測出結果，測量時正確執行操作規范，避免造成血糖值誤差。當血糖值不穩定或調整胰島素劑量時，加測血糖次數，以控制血糖在正?；蜉p度升高的范圍內，嚴格交接測量血糖的時間，準確記錄結果。每日檢驗肝功能及血生化，對比快速末梢血糖與靜脈血標本中血糖值之間的差距，為臨床治療提供保證。
2.4防治低血糖反應
密切觀察病情，動態監測生命體征，觀察意識、皮膚溫濕度、低血糖的表現等，特別是老年病人反應性差，對胰島素敏感，易發生夜間低血糖，如患者有心慌、出汗、手抖、饑餓感等，立即測量血糖，確實為低血糖時立即停用胰島素泵，靜脈注射50％葡萄糖40 ml，必要時可用10％葡萄糖靜脈輸注。加強監護和血糖監測，隨時調整治療方案，控制血糖在理想范圍。
2.5特殊治療護理
患者有呼吸窘迫癥狀，查血氣分析低氧血癥明確，給予無創機械通氣，加強氣道護理后逐漸好轉；有15例病人采用血液凈化治療，清除炎性介質、維持水電解質平衡、調節內環境和穩定血流動力學作用，這種特殊治療方法的應激刺激，造成病人血糖值不同程度升高，我科調整透析液中葡萄糖加入量，同時配合胰島素泵的使用，有效控制血糖。
3討論
SAP治療原則要求嚴格禁食，能量來源主要是腸外營養輸注，但是這類病人由于內分泌功能不同程度受損，存在葡萄糖不耐受和胰島素抵抗，而且有個體差異，胰島素與葡萄糖比例按標準配制后，病人血糖控制不理想，易發生高血糖及低血糖反應。我科采用胰島素微量泵持續給藥，進入體內的胰島素量均衡，根據測出的血糖值精確的調整劑量，較間斷皮下注射胰島素效果更好，血糖控制理想，低血糖發生率低，更適用于不同個體或同一個體不同時段的生理需要。
SAP常伴嚴重的代謝紊亂，主要包括高代謝、高分解、高血糖等，其中高血糖的發生高達40～90%[3]。血糖增高，是反應急性胰腺炎時胰腺自身壞死范圍、程度以及由此導致胰腺內分泌障礙的重要指標，即病情越重，血糖水平越高，對生命體重的影響越大，患者的預后就越差[4]。研究發現，SAP患者血糖在3.6～6.4mmol/L時，胰腺無壞死表現或只有少量點狀壞死灶；血糖在6.4～11.1mmol/L，則可出現明顯的應激反應；血糖≥16.7mmol/L時死亡率明顯上升[5]。故有效使用胰島素，控制血糖在正?；蜉p度升高的范圍之內，對病情控制、疾病治療有重要作用。胰島素微量泵使用，單一靜脈通路給藥，避免與其他藥物之間配伍禁忌，無靜脈推注及輸液滴速快慢對進入體內胰島素劑量的影響，保證體內胰島素量均衡，預防低血糖反應，根據測出血糖值調整胰島素劑量更具有科學性，達到最大用藥效果和治療作用。
參考文獻
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臨床研究表明，重型顱腦損傷患者普遍存在血糖升高現象，而且血糖升高越明顯，腦部損傷越嚴重，影響預后療效[1]。一般情況下在患者在傷后12～24 h血糖值最高，發生高血糖反應后會進一步帶來腦損害、心肌損害，提高了死亡率。本文立足于實踐以重型顱腦損傷發生高血糖反應的患者為研究對象，闡述了護理干預措施的應用情況，具體如下。
1 重型顱腦損傷患者高血糖反應概述
重型顱腦損傷一般是由于外界暴力因素直接作用在頭部引起的顱腦組織損傷，高血糖反應是機體出現的糖代謝紊亂現象。臨床上研究表明，重型顱腦損傷患者發生高血糖反應的概率較大，發生原因復雜，一般認為是由以下因素引起的[2-3]：①在顱腦損傷的影響下，患者會出現腦水腫，引起占位效應，對下丘腦-垂體-靶腺軸造成刺激，患者的交感神經和腎上腺系統發生亢進，生長激素、皮質醇等血糖激素異常分泌，從而促使血糖水平增高。②患者在治療過程中，醫源性的操作會引起血糖升高，例如輸注糖類溶液、使用糖皮質激素等。③患者病情越嚴重，胰島素抵抗程度越嚴重，從而致使胰島素功能受損，降低了敏感性，促使血糖升高。
2 臨床治療方法
首先積極治療原發疾病，通過手術降低顱內壓，合理選用脫水藥物，給予呼吸支持，糾正體內酸堿紊亂、水電解質紊亂等。然后限制含糖物質的輸入，對于需要使用葡萄糖的患者，可以使用果糖代替。研究表明果糖注射液能夠起到葡萄糖注射液的功效，而且對血糖的影響小，有利于降低高血糖反應的發生率[4]。最后要及時使用胰島素治療，嚴格控制使用劑量，觀察患者的血糖變化，將血糖值控制在合理范圍。
3 護理干預方法
3.1病情監測 患者發生顱腦損傷后，病情在早期進展中會出現腦水腫、顱內出血等情況，尤其腦干損傷患者病情進展快。護理人員密切觀察患者的病情變化，監測意識、瞳孔、心率、血壓等體征，一旦發現患者出現惡化趨勢，例如意識障礙加重、瞳孔對光反射減弱、心率減慢、血壓升高、顱內壓增高等體征變化，及時告知醫師處理，采用預見性的護理操作措施[5]。
3.2呼吸護理 顱腦損傷后會影響呼吸中樞的功能，造成呼吸障礙、呼吸道感染等并發癥?；颊吣X干損傷后會抑制呼吸反饋，阻塞氣道、增加呼吸道分泌物，致使機體處于高糖狀態。如此加重了腦水腫，導致氣體交換不暢，從而提高了呼吸障礙的發生風險[6]?；颊甙Y狀表現為呼吸變慢、血氧飽和度降低、呼吸驟停等。對此，護理人員要監測患者的呼吸情況和血氧飽和度指標，發現異常及時處理。對于氣管切開患者，要及時清理氣道分泌物，確保通氣順暢，保持合理的氧流量，血氧飽和度控制在95%～98%[7]。另外，將患者頭部抬高30°，可以促進顱腦血液回流、保證呼吸通暢。護理人員定期輔助患者翻身、拍背，加強氣管套管的消毒管理，使用濕化液時保證均勻緩慢，避免發生肺部感染。
3.3降糖護理 ①血糖監測：準確測定患者的血糖水平，關系到臨床治療操作。在采血時首先使用乙醇（濃度為75%）消毒皮膚，待皮膚清潔干燥后再穿刺采血；采血部位一般選擇為無名指的指甲角，要求護理人員選擇固定的采血部位，采血量為豆粒狀大小，避免過多或過少，也不要和靜脈輸液手臂重合[8]。②當患者確診為高血糖反應后，及時使用胰島素以強化治療，要注意緩慢降糖，避免血糖值突然降低，按照每小時降低3～5 mmol/L進行控制。根據血糖變化情況調整監測次數，確保處于合適的范圍。③胰島素使用指導，首先向患者講解胰島素作用機制、治療效果，告知患者正確的保存方法，要求放置在2℃～8℃的冰箱內冷藏[9]；為了保證藥效，要現用現配，嚴格按照規范步驟操作。抽取胰島素時，通過反復抽吸來保證劑量的準確性，維持均勻的輸注速度。④低血糖護理：胰島素使用過程中容易發生低血糖事件，要求護理人員加強巡視，患者發生低血糖反應及時停止使用胰島素，要求患者口服葡糖糖。另外，胰島素使用的同時加強患者的胃腸道營養，可以減少低血糖的發生[10]。
3.4飲食護理 根據患者的身高、體重，計算每日飲食中的脂肪、蛋白質、碳水化合物、總熱量，適當增加膳食纖維，嚴格控制糖類攝入。由于患者多存在意識障礙現象，一般需要留置鼻飼管，以維持體內水電解質和酸堿平衡，為了保證血糖穩定性，可以采用24 h均勻滴入形式[11]。要求護理人員嚴格遵循操作規程，減少并發癥，保障患者的營養吸收。
3.5康復訓練 患者術后容易發生吞咽障礙、語言障礙等情況，在病情的影響下會產生焦慮、抑郁、煩躁等負性情緒，不利于臨床治療和預后恢復[12]。為此，護理人員要對患者進行心理干預，同時開展早期功能康復訓練。①向患者和家屬進行健康宣教，告知患者吞咽障礙、語言障礙屬于正?，F象，經過規范訓練可以糾正。②盡量滿足患者的護理需求，加強和患者之間的溝通，增強患者的安全感、信任感；對于無法語言溝通的患者，采用手勢、表情、書寫等途徑進行交流，促使患者保持積極樂觀的心態[13]。③康復訓練從表情動作開始，包括吞咽、咀嚼、皺眉、鼓腮等；然后指導患者頸部屈伸、屏氣、發聲等，從單音節字開始，逐漸過渡到多音節字、詞語、短語、句子。
3.6并發癥護理
3.6.1消化道出血 腦干受損后會影響正常的腸胃功能，導致胃黏膜功能障礙，從而引起胃黏膜出血。在鄭劍煌等人的研究中稱[14]，患者胃黏膜出血發生率高達100%，一般發生在傷后1 w內，嚴重者會引起大出血、休克、胃穿孔等。而且相關研究發現，患者高血糖反應和消化道潰瘍的發生具有一定聯系[15]。對此，患者術后要使用抑酸劑、胃黏膜保護劑，鼓勵患者盡早進食，并且觀察胃液的顏色、性狀，了解腸胃蠕動、腸鳴音、排便情況。
3.6.2高熱 高熱的發生主要是下丘腦功能受損引起的，要求護理人員定時測量患者的體溫，對于體溫升高患者首先采用物理降溫法，然后考慮藥物降溫。另外，患者在手術后還會出現感染性高熱，因此還要合理選用抗生素。
3.6.3感染 ①切口感染：加強切口護理管理，及時更換切口敷料，確保清潔干燥，觀察切口是否發生滲血、滲液、脫落等現象。另一方面，要做好室內衛生消毒工作，限制探視時間和人數，避免發生交叉感染[16]。臨床上實施侵入性操作時，要嚴格遵循無菌原則，加強管道護理。②肺部感染：定期幫助患者排痰，保證呼吸道通暢，給予吸氧支持；吞咽困難患者發生吸入性肺炎的概率高，要求護理人員及時清理口腔分泌物，缺氧嚴重患者可以切開氣管，進行霧化操作。③口腔感染：根據細菌學培養結果，為患者選用合適的口腔護理液，護理3～5次/d，觀察是否發生潰瘍、破損，積極防治口腔炎癥[17]。
3.6.4壓瘡 為患者選用氣墊床，定期給予翻身、拍背操作，并進行適當的按摩，避免某一部位長期受壓。使用氣墊床的過程中要及時更換床單，保持清潔干燥，防止患者出汗后對皮膚造成刺激，從而發生皮炎。
4 結論
數據調查顯示，重型顱腦損傷患者發生高血糖反應后，臨床治療后恢復良好比例只有20%，死亡率高達80%。本文分別從病情監測、呼吸護理、降糖護理、飲食護理、康復訓練、并發癥護理等6個方面探討了護理干預的實施方法，旨在提高患者的治療舒適性和滿意程度，改善預后和生活質量。
參考文獻：
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[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)04(a)-098-02
重型顱腦損傷并發高血糖是應激反應的結果,血糖變化是影響患者預后的重要因素,血糖越高,預后越差,血糖增高持續時間越長,繼發腦損害越明顯[1]。因此,控制血糖水平,在重型顱腦損傷患者的治療及預后方面至關重要。胰島素強化治療不僅可以控制血糖,減少器官的進一步損害,還可以促使蛋白質和脂肪的合成和貯存,從而改善機體的免疫功能,相應改善患者的預后[2]。筆者自2008年起,開展了重型顱腦損傷后高血糖患者的胰島素強化治療護理,取得了明顯效果,現報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年1月～2009年12月收集急診住院的重型顱腦損傷后高血糖患者92例為研究對象,以上患者均符合以下標準:①患者有明確頭部外傷史,且顱腦CT或MRI證實符合1995年全國第四屆腦血管病診斷標準[3];②住院后即檢查血糖,隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.8 mmol/L;③住院前未用過影響血糖的藥物、含糖液體及糖皮質激素;④無糖尿病病史。以上患者均無心、腦、肺、肝等器官損害。隨機選擇46例為對照組,其中,男性25例,女性21例,年齡32～56歲,平均43.5歲,格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)[4]3～9分;另46例分為觀察組,其中,男性26例,女性20例,年齡33～59歲,平均44.1歲,GCS評分2～10分。以上患者住院當日檢查血糖,將血糖值記錄。兩組患者在男女組成、平均年齡、血糖水平、GCS評分方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 對照組護理
對照組行神經外科常規護理,密切觀察生命體征、意識、瞳孔變化,詳細記錄每天患者出入水量,做好各項基礎護理,預防并發癥。每天早晨抽取靜脈血檢查空腹血糖,每班監測1次末梢血糖,并根據血糖水平相應增加檢測次數,根據檢測結果使用胰島素。
1.3 觀察組護理
觀察組在以上常規護理的基礎上增加胰島素強化治療護理,具體方法為:入院當日即建立中心靜脈通道,并將含胰島素的微量泵與之相連接,開始胰島素泵入速度為2～4 U/h,并根據所監測的血糖變化隨時調整胰島素泵入量,控制血糖值在6～8 mmol/L,血糖值為7 mmol/L時即停止胰島素泵入,血糖值小于4 mmol/L時即行50%葡萄糖20 ml靜脈推注,30 min后復查血糖。同時每隔2 h監測外周血糖水平。
1.4 護理效果評價
兩組患者治療15 d后,檢測血糖水平,并與住院當日所檢查的血糖值比較,①正常:隨機血糖
1.5 統計學方法
所得數據采用SPSS 12.0軟件進處理進行χ2檢驗。
2 結果及分析
護理15 d后檢測血糖水平并與住院當日血糖水平進行比較,根據護理效果評價標準,將兩組患者護理情況匯總分析,具體見表1。
兩組患者護理后,血糖水平正常的病例,兩組差異有統計學意義,P
3 討論
顱腦損傷后致糖代謝紊亂的主要原因是下丘腦-垂體直接、間接損傷及機體應激反應所致的兒茶酚胺增加以及可能血液中胰島素與細胞膜胰島素受體結合活性下降,存在胰高血糖素不同程度升高等因素有關,顱腦損傷后繼發腦缺血缺氧時,血糖持續升高可使腦組織的無氧代謝增強,大量乳酸和氫離子蓄積,從而造成細胞內酸中毒,使活性脂肪酸釋放,導致神經元的繼發性損害;同時還有自由基產生,血腦屏障破壞,細胞內鈣超載等,導致嚴重腦水腫,形成惡性循環,進一步加重腦損傷[5-6]。重型顱腦損傷患者出現高血糖,提示腦功能損害加重,加強必要的護理對顱腦損傷患者的預后非常重要[7]。
筆者通過對重型顱腦損傷后出現高血糖患者實行胰島素強化治療護理發現,經強化護理后,能有效降低、控制患者血糖水平,減輕腦細胞損害,能有效改善預后,降低死亡率,提高救護質量,應在臨床大力推廣運用。
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1 臨床資料
近兩年我院收治重型顱腦損傷病人96例，年齡18～72歲（18歲以下未錄入），平均42歲。其中男性62例，女性34例。傷前均無糖尿病史。損傷類型：單純腦挫裂傷23例，腦挫裂傷合并顱內血腫36例，單純硬膜外或硬膜下血腫26例，原發性腦干損傷7例，彌漫性軸索損傷并廣泛蛛網膜下腔出血、嚴重腦腫脹4例。病人入院后即測血糖，空腹血糖在3.9～6.1mmol/L時，遵醫囑用中和量胰島素。＞ 6.1mmol/L時增加胰島素泵入，起始量2u/h。血糖＞12mmol/L起始量4u/h。泵入過程中監測血糖，一般使用7～14天，停用前應逐漸減量。血糖值＜3.9mmol/L 停用，＜3.5mmol/L時立即靜注5%GS并繼續監測血糖。本組病人血糖值7.3～36mmol/L.強化胰島素治療后77例控制良好。19例控制不良，血糖在11.1～28.9mmol/L，并發肺部感染34例，顱內感染2例，泌尿系感染3例。
2 護 理
2.1 密切觀察病情，積極治療原發病，消除應激原 重型顱腦損傷病情重篤，復雜多變。密切觀察意識、瞳孔、生命體征，每0.5～1小時1次并記錄動態變化。監測顱內壓，輸液應用脫水劑，控制液體出入量。煩躁不安病人適當制動， 必要時泵入安定、力月西等。保持呼吸道通暢，吸氧。每小時聽診肺部呼吸音1次，實行定時胸部理療。保持大小便通暢，去除一切引起顱內壓增高的因素。早期預防、早期發現腦疝先兆癥狀，及時解決腦中線移位帶來的腦損傷。有研究表明，1周后持續高血糖的患者同顱腦損傷本身有關。這部分患者病灶以中線為主或中線結構偏移明顯，有些雖經手術治療，中線結構有部分回移，但由于中線結構的受壓、缺血時間長及術后中線復移過程中中線結構受損傷，特別是下丘腦。另外1周后傷者常由于原發病較重，昏迷深而出現繼發肺部感染，刺激交感神經和丘腦、腦垂體，使胰高血糖素和胰島素比值增加。造成糖原異常消耗，糖利用障礙，胰島素抵抗，內生糖大大增加［5］。這些是產生持續高血糖的關鍵因素。所以早發現、早控制或解除中線結構的損害，是改善血糖控制難度，提高搶救成功率的重要措施。
2.2 準確動態監測血糖，正確及時處理高血糖
重型顱腦損傷均有程度不一的高血糖， 24小時內血糖值高低有助于判斷顱腦損傷的程度。給臨床提供重要參考依據。1周后難以用藥物控制的高血糖對患者預后構成威脅［6］。通過血糖控制與否判斷腦損傷病情是否好轉。動態監測和控制血糖至關重要。胰島素的使用越早越好。入院首次血糖后即胰島素泵入進行強化治療，阻斷高血糖所引起的機體損害。并運用APACHEII評分個體化指導胰島素用量。評分越高血糖監測越頻。個別患者需要每0.5～1小時測1次，評分越高胰島素用量越大，胰島素和糖的比例1u：6g～1u：1g；評分越高胰島素使用時間越長，為1天～1個月。一般使用7～14天。停用前應逐漸減量。本組52例病人血糖4mmol/L者傷后早期使用平衡鹽、林格氏液、等滲鹽液（嚴格控制液體中糖的輸入），嚴密監測血糖，及時調整胰島素用量，使血糖得到控制。
2.3 營養支持護理
重型顱腦損傷急性期處于昏迷狀態，均采用鼻飼法，每日鼻飼流質食物。食物品種為勻漿膳、混和奶或能全力。為避免血糖波動均給營養泵勻速泵入。并密切觀察病人有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適。運用APACHEII評分指導病人總熱量。評分越高，重型顱腦損傷急性期總熱量的補充應比公式計算值偏少。15～25分時，補充公式計算值總熱量的90%；25分時，補充公式計算值總熱量的70%～80%為宜；糖占總熱量的比例可調整為40%左右［7］。應用影響血糖濃度的藥物時注意用藥劑量和間隔時間與血糖變化關系。增加非糖類供能如氨基酸、白蛋白、脂肪乳。增加蔬菜水果汁的攝入量。使血糖的調控更為平穩。本組好轉率較高，為及時處理和控制高血糖的結果。
2.4 重視低血糖的防治
重型顱腦損傷病人應激高血糖危害大是臨床醫生關注的重點。但勿忽視血糖過低造成腦缺糖后更加嚴重而持久的損害。本組2例出現低血糖反應，出現出冷汗、手抖、躁動不安、呼吸淺快、血壓下降、脈搏快而弱，SpO2下降。快速測血糖均低于3.0mmol/L，立即停用胰島素。遵醫囑靜注50%GS50ml，癥狀緩解。分析原因，胰島素用量過大或病情穩定之后未及時減量。顱腦損傷低血糖超過6小時，會加重腦缺血缺氧，腦水腫等惡性循環的過程。因此使用胰島素過程中嚴密觀察病情。出現低血糖征象，應立即停用胰島素，糾正低血糖，阻斷腦缺糖引起的損害。
2.5 警惕高滲性昏迷的發生
重型顱腦損傷病人應激性高血糖與近期預后呈負相關。入院時血糖無明顯增高，經控制后忽視監測。部分病人隨病情惡化血糖再度升高或發生遲發性高血糖。出現皮膚干燥，眼球凹陷，震顫，舌干唇裂，局限性或全身性癲癇樣抽搐，進行性意識障礙至昏迷等脫水和神經系統癥狀?；灆z查血糖高，但沒有明顯的酮癥酸中毒等特點。立即通知醫生。護理人員在觀察病情時發現有不明原因的意識障礙加重或伴有局限性發作的癲癇樣抽搐，同時伴脫水癥狀時，應高度警惕高滲性昏迷的發生。急復查血生化全套。以便于早發現早治療。
2.6 感染的護理
本組病人肺部感染34例，顱內感染2例，泌尿系感染3例。其中顱內感染死亡1例，肺部感染死亡2例，自動放棄治療3例，其余病人感染控制良好。重型顱腦損傷病情危重，加上應激性高血糖，病人免疫力下降，感染發生率高。感染本身又可以作為應激原刺激加重高血糖，從而造成惡性循環。護理針對肺部、顱內、泌尿系感染情況，觀察體溫、血常規、腦脊液、尿液改變。早期做好呼吸道管理，病室環境達標，保持呼吸道通暢。及時清除口鼻呼吸道嘔吐物、血凝塊，頭偏一側，抬高床頭45°，防止反流誤吸。加強肺部理療，勤做肺部呼吸音聽診，刺激病人咽喉部促使咳嗽，咳痰，人工氣道者嚴格及時無菌吸痰。吸痰管一用一更換。觀察痰色、量、質。早做痰培養+藥敏，有效治療控制感染。重視醫護人員手衛生，防止交叉感染。腦脊液漏的病人及時清理耳鼻血液，用無菌棉球吸附，勿挖填塞。防止逆行感染。
保持各管道通暢，更換引流盒（袋）時嚴格無菌操作，正確處理引流盒位置，防止逆流。如腦室引流管高出側腦室15cm～20cm。尿袋勿高出恥骨聯合，觀察引流液質、量、色。定期常規化驗檢查。如出現體溫升高、劇烈頭痛、嘔吐及腦膜刺激征等征象時，行腦脊液培養+藥敏，遵醫囑給予抗生素。拔管先夾閉管，拔后觀察意識、瞳孔、生命體征。保持敷料清潔干燥。留置尿管者定時。多飲水，每日尿量達1500～2000ml以達到內沖洗作用。必要時膀胱沖洗。減少感染發生。
3 體 會
本組96例重型顱腦損傷并高血糖反應的患者通過實行嚴密的病情觀察及時中斷引起中線結構損害的因素；準確動態監測血糖；胰島素強化治療。運用APACHEII評分對胰島素應用及營養支持的個體化指導，加強胰島素應用中的觀察和護理。高度警惕高滲性昏迷，低血糖反應。感染的預防，有效減少了重型顱腦損傷的并發癥，降低了病死率，改善了患者的預后。
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高血糖是糖尿病患者的主要癥狀，長期高血糖可誘發并加重心腦血管、腎臟、眼，足神經、口腔，骨和關節等病變，甚至出現酮癥酸中毒等急性并發癥。目前最常用的是分次皮下注射胰島素，而有些患者應用皮下注射胰島素不能使血糖達到理想水平，最終需要通過應用胰島素泵來控制血糖。胰島素泵可模擬正常人的胰島素分泌模式注射胰島素［1］，比較符合生理狀態，從而使患者血糖控制在理想水平。是治療二型糖尿病頑固性高血糖及酮癥酸中毒的有效手段，幫助患者使血糖盡快達標。最大限度地延緩并發癥的發生［2］。
1 臨床資料與方法
1.1 對象
本組108例患者，選擇2009年10月至2010年4月在我科住院應用胰島素泵24 h持續皮下輸注胰島素(諾和銳)。均符合1999年WHO診斷標準。其中高血糖(15.6~25.2 mmol/L)91例，酮癥酸中毒17例(16.6~33.3 mmol/L)，男68例，女40例，病程2~22年。
1.2 材料與方法
選用美國美敦力胰島素泵24 h不間斷的輸入基礎量胰島素，進餐時則由泵輸入餐前大劑量胰島素，用量為0.5~1.0 IU(kg.d),用美國強生穩步血糖儀監測三餐前后、晚22:00及凌晨3:00血糖。根據血糖調整胰島素量。而酮癥酸中毒患者用量為0.05~0.1 IU(kg.h),當患者酸中毒糾正酮體轉陰時，胰島素量改為0.5~1.0 IU(kg.d),繼續治療［3］。
1.3 操作方法
置泵前(4~6) h將胰島素(諾和銳)從冰箱里取出置于室溫下，根據醫囑設置泵的基礎量和大劑量?；颊呷∑脚P位，選擇臍周距臍5 cm以外無瘢痕、破潰、感染及皮下硬結的部位作為穿刺點，常規皮膚消毒待干后，左手捏緊皮膚，右手持針按下開關，迅速地將針扎于皮下，垂直進針避免打彎，影響胰島素的輸注。穿刺完畢慢慢地拔出輔針。用專業貼膜及透明膠布固定，并妥善固定導管。將泵放在安全的地方。保持管路連接通暢，以保證泵的正常運行。
2 結果
通過應用胰島素泵對108例二型糖尿病患者中，86例使用胰島素泵(2~7)d血糖控制在5~12.6 mmol/L，17例酮癥酸中毒患者在應用胰島素泵的同時，給予抗感染、補液糾正水電解質平衡等治療，(1~3) d酮體消失，(5~7)d血糖7.8~16 mmol/L，停泵改用胰島素三餐前皮下注射。5例使用胰島素泵患者夜間發生低血糖(
3 護理
3.1 相關知識教育 2型糖尿病長期頑固性高血糖可使全身各臟器及組織發生病理改變，導致急慢性并發癥的發生。具體表現為感染、酮癥酸中毒、糖尿病腎病、心血管病變、神經病變、視網膜病變、糖尿病足等。與常規餐前皮下注射胰島素相比，皮下注射胰島素不易控制血中胰島素水平，不是偏高就是偏低。而胰島素泵能模擬正常人體胰腺的生理分泌，能在較短的時間獲得良好的血糖控制［4］。
3.2 患者對糖尿病的態度及認識對疾病控制有著很大的影響 多數患者認為應用胰島素泵費用高，停泵后還得繼續皮下注射胰島素，不認可應用胰島素泵調整血糖。所以醫護人員應耐心向患者及家屬講解應用胰島素泵強化治療的臨床意義及注意事項，消除顧慮，取得患者的配合。
3.3 置泵的護理 將胰島素泵置于腰帶或衣袋里，防止軟管扭曲，打折而影響胰島素的輸入。洗澡、行x 線、CT、核磁共振等檢查時，一定要取下泵，檢查完后再裝上。如有報警及時與醫護人員聯系，排除故障，防止胰島素泵不能正常輸注藥物而發生并發癥。
3.4 防止注射部位感染 護士應每天觀察注射部位有無紅腫、疼痛、出血、膠布過敏等情況。如出現上述癥狀應及時更換輸注部位。一般患者7 d左右更換輸注部位，更換輸注部位應相隔2~3 cm以上。
3.5 嚴密監測血糖 監測血糖既可反映胰島素泵的治療效果，也能及時發現高血糖或低血糖并作出相應的處理。置泵期間應每天檢查血糖8次，把每天檢查的數據提供醫生參考，以便及時調整患者的基礎量和大劑量。如患者出現血糖異常增高現象，一定要檢查管道是否堵塞或藥液滲漏［5］必要時更換管道重新置管。
4 結論
隨著糖尿病的發病率逐年提高，糖尿病的治療及并發癥的控制成為大家關注的焦點。有效控制高血糖是減少和減輕糖尿病各種并發癥的重要方法。胰島素的強化治療能有效地降低并發癥的發生，所以胰島素泵的應用在治療頑固性高血糖及酮癥酸中毒中，能維持胰島素在所需要的水平上，作用平穩迅速，與以往皮下注射胰島素及靜脈滴注小劑量胰島素相比，更容易調整胰島素劑量，能有效地控制頑固性高血糖，減少酮癥酸中毒的發生。
參 考 文 獻
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1 example special hyperglycemia 1 diabetes merge alkone sickness acidosis treating and curing and nursing
Deng Xinlian Wang Xiujun
Abstract:My branch success rescues example blood sugar to reach as high as at the same time 87.7mmol/L partner Gao Xuejia,the hypotension complication patient,the author to treats and cures carries on the summary with nursing,presently reports as follows.
Keywords:The special hyperglycemia 1 diabetes merge alkone sickness acidosis Curing Nursing
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)12-0137-02
我科成功搶救一例血糖高達87.7mmol/L同時伴高血鉀、低血壓并發癥患者，筆者對救治和護理進行總結，現報道如下：
1 病例介紹
患者，男，42歲，因“突發昏迷2小時”急診入院，有2型糖尿病史12年，一直用甘舒霖30R早12u，晚12u降糖治療，入院前一周有受涼感冒史，近兩天因腹瀉進食少而自行將胰島素減量。入院查體：淺昏迷狀態，雙瞳孔形狀不規則，直徑約4mm，對光反射減弱，呼吸急促，口唇輕度紫紺，脈弱，BP80/40mmHg，心律齊，HR84次/分，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音，腹平軟，腸鳴音減弱，全身皮膚干，彈性差，雙下肢無水腫，生理反射遲鈍，病理征未引出。平時體重60Kg。輔助檢查：ECG示竇性心律、T波高尖，手指血糖“HI”，血常規：白細胞21.5×109/L，血紅蛋白103g/L，腎功能：BUN20.8mmol/L,Cr369mmol/L,電解質：K＋9.55mmol/L,Na＋110.0mmol/L,cl－ 80.6 mmol/L,靜脈血糖測不出，檢驗科予稀釋兩次后檢測回報87.7 mmol/L。血淀粉酶1088U/L,脂肪酶181 U/L。診斷：①1型糖尿病酮癥酸中毒；②急性胰腺炎；③低血容量性休克；④低鈉血癥；⑤急性腎功能不全。
2 治療
2.1 補液。糖尿病酮癥酸中毒時患者因嚴重脫水致低血容量性休克，通過補液改善循環血容量和組織灌注，糾正脫水狀態是搶救DKA成功的關鍵［1］，采用留置針輸液，迅速建立兩條以上的大口徑靜脈通路，一組以快速補液、擴容，一組靜脈應用胰島素，遵醫囑采用靜脈泵入胰島素。另一組為靜脈采取血標本，均為留置針。因入院時患者無心衰表現，予快速補液，前兩小時內補液量達2000ml左右，經補液2000ml后血壓仍為80/40mmHg,給予低分子右旋糖酐500ml靜滴，多巴胺小劑量靜滴等相關治療后血壓回升。第一個24h內靜脈補液加口服補液達11000ml，出量2600ml。
2.2 胰島素應用。采用靜脈微量注射泵泵入胰島素及臨時直接靜脈推注等方法，開始以生理鹽水50ml+RI50u,6ml/h泵入，每半小時或1小時測血糖一次，根據結果及時調整RI泵入速度。11PM測手指血糖23.9mmol/L，9月7日0AM測手指血糖13.0mmol/L，1AM、2AM、4AM測手指血糖分別為10.0mmol/L、9.7mmol/L、6.0mmol/L，4AM停用胰島素靜脈泵。第一個24h內靜脈泵入胰島素152U、靜推胰島素170U、皮下注射20U諾和靈N，共使用胰島素342U。
2.3 糾正電解質及酸堿平衡。補液及降糖過程中及時監測血K＋水平，上導尿管監測尿量，4：30pm復查血K＋4.27moll/L,Na＋ 121.0moll/L，cl-86.4 moll/L，血糖53.75 moll/L，10pm尿量達1000ml，即開始補鉀。因嚴重酸中毒致使外周血管擴張、降低心肌收縮力，并降低RI敏感性，故在補液過程中予5%NaHCO360ml靜滴以糾正酸中毒。
2.4 抗炎等治療?；颊弑敬伟l病因腹瀉引起，遵醫囑使用足量抗生素，同時以護胃、止瀉、改善微循環等其它支持對癥治療。
3 護理
3.1 補液的護理。妥善固定留置針頭，正確評估失水及低血壓的嚴重程度，計算每小時補液量及速度，合理安排補液順序。補液過程中嚴密觀察血壓、脈搏、心率、呼吸,觀察有無煩躁、咳嗽、咳痰、呼吸困難或不能平臥等癥狀，警惕急性肺水腫的發生；同時觀察皮膚粘膜的干燥程度、每小時尿量，詳細記錄24h出入量判斷脫水的糾正程度，同時也是及時提供補液方案的依據。
3.2 胰島素治療的護理。血糖下降過快有加重腦水腫和低血糖的危險，過慢影響降糖降酮的效果，加重組織損傷程度。病人入重癥監護病房，專人護理，嚴密監測血糖，每半小時或1小時監測一次，根據血糖值，及時調整胰島素泵入速度，觀察意識狀態、瞳孔大小、對光反射，如果病人神志清楚后出現惡心、頭昏等不適，提示腦水腫，同時觀察有無出汗、發抖、饑餓感、心慌等低血糖反應發生。
3.3 嚴密觀察病情變化。入院時患者淺昏迷，注意觀察患者神志、瞳孔、對光反射，高鉀有誘發惡性心律失常的危險，通過心電監測觀察心律，T波改變判斷電解質糾正程度。如心率加快至140-160次/分，呼吸加深加快，提示酮癥酸中毒仍未改善。應及時調整補液及胰島素用量和速度，同時嚴密觀察病人意識恢復情況。7/9上午患者有惡心、嘔吐、頭痛癥狀，考慮輕度腦水腫，給予20%甘露醇125ml加壓注射減輕腦水腫。因患者上腹部疼痛同時伴淀粉酶升高考慮為急性胰腺損傷所致，囑患者暫禁食，觀察腹痛性質、程度及血淀粉酶恢復情況。
3.4 加強基礎護理，防止并發癥發生?；杳云陂g加強呼吸道管理、及時吸出呼吸道分泌物。由于代謝紊亂、抵抗力下降，未進食，細菌在口腔繁殖迅速，易致炎癥、潰瘍，口腔護理Bid，保持皮膚清潔，勤擦澡更衣，預防皮膚感染和壓瘡發生。
3.5 心理護理及健康教育。患者病程長，擔心醫療費用高加重日后經濟負擔等給病人造成緊張、焦慮、悲觀心理，捕捉患者的心理動態及時地進行心理疏導，同時爭取家屬的理解與配合，加強疾病誘因、發病機理、飲食及藥物治療的宣教，樹立戰勝疾病的信心。
4 小結
糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發癥，也是內科常見急癥之一，多見于 1 型糖尿病病人，病死率大約是 5% ［2］ 。合理補液和使用胰島素治療是搶救成功的關鍵；護理措施得當與否直接關系到患者的預后和轉歸；加強基礎護理，有效的護理干預及健康教育是搶救治療糖尿病酮癥酸中毒的兩個重要環節。
[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)05(b)-094-02
很多糖尿病(diabetes mellitus,DM)患者同時患有高血壓(hypertension),二者相互影響。高血壓腦出血(cerebral hemorrhage)是一種死亡率極高的疾病,在糖尿病合并高血壓腦出血患者中,血糖控制水平對腦出血患者預后有一定影響,筆者對本院2006年11月～2009年5月收治的146例糖尿病合并腦出血患者臨床資料進行分析,現總結如下:
1資料與方法
1.1 一般資料
146例患者均為初次腦出血患者,48 h內入院,所有患者均符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的各類腦血管病的診斷標準。全部患者均為糖尿病患者,診斷標準為1999年WHO糖尿病診斷標準[1]。全部患者按血糖控制水平分為DM血糖控制良好組(A組)和DM血糖控制不良組(B組),DM組血糖控制良好組90例,男性48例,女性42例,年齡60～72(64.3±7.2)歲,糖尿病發病時間8～14(11.4±3.2)年;DM血糖控制不良組56例,男性30例,女性26例,年齡58～73(62.1±8.6)歲,糖尿病發病時間7～13(10.9±2.9)年。
1.2 治療學方法
全部患者均采用內科保守治療,采取減輕腦水腫,降低顱內壓、控制血壓、止血、保護腦細胞、給予胰島素降低血糖、糾正代謝紊亂、預防感染、對癥及支持治療、康復治療等。
1.3 觀測指標
全部患者,反復檢測其血糖,定期檢測其糖化血紅蛋白,糖化血清蛋白,血生化;觀測其肺部感染、尿路感染、消化性潰瘍、壓瘡等并發癥。
1.4 統計學方法
采用χ2檢驗和t檢驗。
2結果
與DM血糖控制良好組比較,DM血糖控制不良組其死亡率明顯高于DM血糖控制良好組(P
3 討論
DM合并高血壓腦出血時,部分患者血糖往往控制不好,這主要與胰島素用量不夠,胰島素抵抗,機體的應激狀態、體內升高血糖的激素增多等有關。高血糖可以進一步加重腦出血的一些癥狀。本研究表明,DM腦出血患者如果血糖控制不好,其并發癥出現的概率大大增加,因此護理時更應注意患者血糖的控制,根據血糖情況調節胰島素劑量,必要時使用胰島素泵,加強血糖的控制。
本研究表明,腦出血本身易出現肺部感染,而高血糖可以增加腦出血患者肺部感染的概率。原因主要有以下幾個方面:①高糖環境利于細菌的生長繁殖,使糖尿病患者肺部易發感染。②高血糖引發免疫功能下降。高血糖可引起NK細胞活性和CD4+/CD8+下降,延緩淋巴細胞分裂,抑制中性粒細胞和單核-吞噬細胞系統的功能,使肺部清除病原微生物能力下降,增加感染機會。③糖尿病可引起肺部微血管病變,導致微循環障礙,也使粒細胞趨化和黏附功能減低,減弱對病原微生物的吞噬殺滅作用。護理過程中應注意保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物,加強翻身、叩背,及時吸痰,必要時行氣管切開術;病房要定時通風,濕式清掃,保持室內空氣新鮮,注意控制室內適當溫度和相對濕度,定時對室內空氣進行消毒;限制人員探視,以預防院內交叉感染;注意口腔護理,保持口腔清潔;加強無菌操作及消毒隔離措施,醫療器械等定期進行嚴格消毒,避免醫源性感染;痰液黏稠時行超聲霧化吸入,定時做痰培養加藥物敏感試驗,根據藥敏結果調整用藥。
本研究顯示高血糖可以增加腦出血患者壓瘡概率。其原因與高血糖引發免疫功能下降,糖尿病引起的微血管病變有關,也與高糖環境利于細菌的生長繁殖有關。護理注意點:①詳細評估患者皮膚情況及危險因素,經常檢查受壓部位,如發現異常情況及時采取相應措施。②防止局部長時間受壓,定時翻身,重點部位采取減壓措施,如挪、墊海綿圈,必要時給予氣墊床;重癥腦出血伴Ⅱ級以上昏迷患者可考慮在入院12 h后翻身以預防發生壓瘡,極危重腦出血患者應結合臨床表現決定翻身時間[2]。③每天用溫水清洗臀部及受壓部皮膚,待干后及時外涂滑石粉。④移動患者時防止拖、拉、推等動作,保持床單衣物的平整、干燥,防止損傷局部。⑤給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,昏迷患者應留置胃管,給予營養支持。⑥壓瘡一旦形成,可根據壓瘡分期進行適當的治療護理。⑦教會家屬壓瘡的識別及預防措施[3-4]。
4小結
高血壓合并腦出血和糖尿病往往相互影響,對糖尿病合并高血壓腦出血的患者如血糖控制不良會增加死亡率及肺部感染和壓瘡的發生率,因此,更應該注重血糖的控制,同時要加強護理,防止其并發癥的出現,減少死亡率。
[參考文獻]
[1]葉任高,陸再英.內科學[M]. 6版.北京:人民衛生出版社,2005:797.
[2]徐國英,郭新節.重癥腦出血患者首次翻身時間的研討[J].護理學雜志,1999,14(3):131-133.
本例患者，男性，90歲，因“咳嗽，咯痰1月，血壓下降，神志恍惚2+周” 入院。入院時查體:T.37.9℃, P:95次/分，R:26次/分，BP:126/70毫米汞柱。平車推入病房，呼之有反應，失語，營養差，顏面潮紅，張口呼吸，呼吸淺快，口唇發給。全身重度凹陷性水腫，以雙側手背、雙足、陰囊水腫明顯，左手手背內側及右足跟處皮膚可見暗紅色可疑缺血壞死灶，右后背肩腳部可見直徑為3×4厘米褥瘡，肛周皮膚紅腫、糜爛。右側肢體偏癱入院診斷:①重癥肺炎合并表皮葡萄球菌敗血癥；②慢性支氣管炎，阻基性肺氣腫；③高血壓病(3級，極高危組)左心增大陣法性心房纖顫慢性心功能不全心功能Ⅲ-Ⅳ級大面積腦梗塞伴右側肢體癱瘓；④2型糖尿病，糖尿病足，糖尿病周圍神經病變；⑤慢性腎功能不全(氮質血癥期)腎性貧血；⑥低蛋白血癥；⑦消化道出血；⑧褥瘡。
2 治療經過
該患者入院時病情危重，同時合并存在多種嚴重內科疾病，并存在多個臟器衰竭表現。在醫生針對患者的多種內科急重癥進行積極救治的過程中，護理方面在積極配合的過程中發現了該患者血糖控制的困難十分突出。 在飲食方面，患者先是由于消化道出血，不能正常進食，因此給予全胃腸道外營養，但是由于患者處于嚴重應激狀態，并且存在糖尿病疾病基礎，腎臟功能在明確患者無顯著消化道出血后，予以安置胃管，逐步給予腸內營養的過程中，也出現控制血糖的困難，包括口服降糖藥物的受限，在先后予以速效胰島素、來得時、優必林70/30皮下注射控制血糖，效果不佳后，予以0.9%生理鹽水50ml+正規胰島素50u靜脈滴入(以每小時1-3ml泵泵入)，作為“基礎胰島素”，給予鼻飼流質飲食時給予臨時追加胰島素控制血糖的方法，并根據病人血糖值進行調整，病員血糖最終控制在接近正常范圍(4. 2-10. 50mmol/L)。病情也逐漸有所穩定。
3 討論
3.1 臨床中危重患者常出現高血糖，而應激是引起危重患者高血糖的重要原因，也稱為創傷性高血糖或創傷性糖尿病。非糖尿病危重患者在感染、創傷、手術等極度應激狀況下，常出現應激性高血糖以及類似糖尿病的癥狀;而糖尿病危重患者則高血糖程度明顯加重，創傷后均出現不同水平的高血糖。由于高血糖可導致感染等并發癥及病死率明顯增加[1,2]。所以如何控制高血糖減少并發癥的發生率，是臨床醫療和護理均要關注的重要問題。應激性高血糖或糖尿病常影響胃腸道動力功能，30-60%的患者會出現胃癱或胃排空障礙，累計小腸，也常影響食管括約肌壓力和動力。因此，危重患者應合理進行營養支持治療，密切監測血糖和控制高血糖2,3。本例患者由于病情危重及。
3.2 應激反應，出現了消化道出血表現，因此治療期間先后進行了腸外和腸內營養。由于患者的糖尿病基礎及嚴重低蛋白血癥導致的嚴重皮下水腫及腎臟功能不全、消化道出血、消化道功能異常等情況，導致患者的血糖控制十分困難?？诜堤撬幬锊贿m于該患者，皮下注射胰島素也存在反應不良表現。最后我們采用注射器經靜脈輸注普通短效胰島素（胰島素1KU／L）的方法，模擬人體胰島素的分泌時相，在每小時給予基礎胰島素的基礎上，配合餐前靜脈增加胰島素用量的方法，每1-2小時監測血糖，調整輸注速度，最終達到平穩控制血糖（
3.3 2009年5月，美國臨床內分泌協會和美國糖尿病協會聯合提出了適當控制住院患者高血糖水平的新指南。其中，[4]對于危重患者的建議是：①對于持續性高血糖的危重患者，在血糖閾值高于 10.0mmol /L之前，就應開始進行胰島素治療。②對已開始胰島素治療的危重患者，血糖最好控制在7.8-10.0mmol/L為宜。③為達到并維持控制危重患者的血糖，首先靜脈輸注胰島素。④有效的胰島素輸注計劃應是安全、有效、低血糖發生低的。所以，為降低低血糖發生率、達到理想的血糖控制，對于靜脈輸注胰島素患者頻繁進行血糖監測是非常必要的。
3.4 通過本例患者的血糖控制及護理過程中，我們深刻的感受到該指南對于我們臨床實踐的指導意義。治療危重患者的高血糖時應每天進行評估和調整，以保證血糖的平穩性。對于手術、感染等危重患者出現高血糖伴胰島素抵抗后，積極應用胰島素控制應激性高血糖（目標血糖
參考文獻
[1] 高秀林,蔣朱明.糖尿病患者的腸內營養支持與血糖控制[J].中國臨床營養雜志2001,03
