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時間：2023-03-06 16:03:18
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗，特別為您篩選了11篇影像專業(yè)實習(xí)生總結(jié)范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！
[中圖分類號]G424 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）09（a）-100-02
To explore the radiological teaching for non-professional interns
LI Ming,ZHAO Ze-hua,JI Dong
(Department of Radiology Putuo Hospital Affiliated Shanghai University of Chinese Traditional Medicine,Shanghai 200062,China)
[Abstract] Objective：To explore the teaching methods for non-professional radiological interns. Methods: To analyze the characteristic of non-professional radiogical interns,take class teaching integrate with personal guidingand make use of modern teaching methods to practice teaching. Results：It was useful for increasing efficiency of non-professional interns to make use of multimedia teaching methods . Conclusion: Making use of multimedia teaching methods and integrating with class teaching what can increase practicing efficiency of non-professional interns.
[Key words] Non-professional radiological intern;Practice; Radiological teaching
醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)一直以來都是各個醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革的重點課程之一。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是多種影像學(xué)的一門集合學(xué)科,以影像為依據(jù)綜合臨床各方面資料形成診斷和治療兼?zhèn)涞默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)（大影像學(xué)概念）。由早期單純的X線成像發(fā)展到計算機(jī)控制的復(fù)雜成像技術(shù),影像手段從單一化到多元化發(fā)展、從二維顯示到多維顯示、從形態(tài)學(xué)診斷到功能學(xué)診斷的轉(zhuǎn)變、診斷與治療相結(jié)合。隨著信息科學(xué)的進(jìn)展、醫(yī)學(xué)影像存檔及傳輸系統(tǒng)（PACS）和遠(yuǎn)程放射學(xué)（tele-radiology）的出現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)影像學(xué)（network-imaging）以及計算機(jī)輔助診斷（CAD）將會成為可能，醫(yī)學(xué)影像學(xué)在未來的醫(yī)療服務(wù)體系中占有更加重要的地位。21 世紀(jì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)日益拓展的研究領(lǐng)域,對學(xué)生的知識、能力、素質(zhì)結(jié)構(gòu)方面提出了新的要求, 如何在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中提高質(zhì)量和效益,培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合、臨床思維與影像知識相結(jié)合,使醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間能夠掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)的基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論、基本原理、基本技能,掌握不同影像診斷技術(shù)和檢查手段的特點、優(yōu)勢與限度、臨床適用范圍,為他們?nèi)蘸筮M(jìn)入臨床充分自如地選擇各種影像診斷技術(shù)和方法,更好地為病人服務(wù)、為臨床工作服務(wù)夯實基礎(chǔ)。由此必然對醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)方法提出挑戰(zhàn),改變傳統(tǒng)教學(xué)方法、應(yīng)用多種教學(xué)手段，提高非影像專業(yè)實習(xí)生的教學(xué)質(zhì)量。
1 現(xiàn)代影像教學(xué)要求及教學(xué)現(xiàn)狀
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)存在“三多一少”,即內(nèi)容多、新知識多和圖像多,而教學(xué)時間卻減少了,教學(xué)上的這對矛盾很突出。如何解決這對矛盾,多媒體技術(shù)給教學(xué)方式改革帶來了契機(jī),它通過課前備課將教學(xué)內(nèi)容整理編排,突出重點、講解難點,使理論知識條理化,圖像精練、質(zhì)量提高。課堂上能節(jié)省板書的時間,完成教學(xué)內(nèi)容。多媒體的清晰度高,克服幻燈片圖像清晰差的不足,保證了教學(xué)效果。另外多媒體具有音樂、解說、動畫、電影、圖像、文本等信息,交互控制流程、程序調(diào)試、網(wǎng)上發(fā)行等功能,使得多媒體教學(xué)生動活潑,更具知識性和趣味性。制作課后影像圖像庫(附臨床表現(xiàn)、影像特征) 和考試摸擬題,使其具有參與性,吸引學(xué)生課后復(fù)習(xí)。
來本科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實習(xí)的實習(xí)醫(yī)生以非影像專業(yè)為主，輪轉(zhuǎn)時間不長，大多在2～4周。他們大多在校期間影像專業(yè)課課時少, 影像專業(yè)的知識理論相對薄弱。要在這么短的時間里完成大綱里規(guī)定內(nèi)容的教學(xué)并能夠讓實習(xí)生掌握必須的影像學(xué)知識有一定的困難。傳統(tǒng)X線診斷學(xué)教學(xué)方法是以大班講授理論為主,輔以小班實習(xí)閱片,以期解決理論知識與臨床實際如何聯(lián)系的問題,亦有電影、錄像、幻燈等輔助電化教學(xué)方法的嘗試,取得一定的效果。但以板書為主的課堂教學(xué)和實習(xí)閱片的教學(xué)方法機(jī)械、耗時,學(xué)生自學(xué)困難。影像教學(xué)面對的是多種專業(yè)或?qū)W制,由于層次不同,學(xué)時不同,要求更不同,很多專業(yè)的大綱要求差別不大,而且每年教師輪流授課,更是給備課帶來困難,學(xué)生、教師意見很大。我們按不同專業(yè)需要將醫(yī)學(xué)影像學(xué)大綱按課時數(shù)分,將不同專業(yè)對號入座,分別歸入,這樣教師和學(xué)生都不至于偏離教與學(xué)的方向。以往臨床專業(yè)的學(xué)生要在很短的時間內(nèi)掌握日新月異的影像學(xué)知識,這些不合理的課時安排導(dǎo)致了臨床專業(yè)的學(xué)生雖然開設(shè)了影像專業(yè)課,但像走馬觀花一樣,知識掌握不牢,將來在臨床工作中不能熟練應(yīng)用,有的甚至成為“影像盲”,所有的檢查只看報告。改革了課程設(shè)置后臨床專業(yè)為了適應(yīng)影像等特檢專業(yè)的迅速發(fā)展影像學(xué)課時數(shù)適當(dāng)增加,影像知識掌握牢靠,反過來又促進(jìn)了臨床知識的學(xué)習(xí)。
隨著社會教育信息化網(wǎng)絡(luò)化的飛速發(fā)展, 影像學(xué)傳統(tǒng)的課堂講授的教學(xué)模式, 已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。雖然影像技術(shù)已逐步向無膠片的數(shù)字化發(fā)展, 但數(shù)十年來, 許多教學(xué)單位積累了豐富的示教膠片, 有些示教片極其珍貴。由于長時間的庫存使不少膠片變質(zhì)、老化而毀壞。如何長期保存這些珍貴的教學(xué)資源, 在過去相當(dāng)長的一段時間里困擾著各影像教研室。充分運用多媒體和網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化教育技術(shù)來輔助教學(xué),增加教學(xué)信息量, 大力推進(jìn)素質(zhì)教育, 是影像診斷教學(xué)改革的一條重要途徑。但目前國內(nèi)的醫(yī)學(xué)影像資源庫非常缺乏, 無法滿足教師查閱資料、編制教學(xué)課件和教學(xué)研究的需要, 更無法滿足學(xué)生強(qiáng)烈的求知欲, 嚴(yán)重影響醫(yī)學(xué)影像教學(xué)的多媒體化、網(wǎng)絡(luò)化和互動式教學(xué)的進(jìn)程。建立一個方便易用, 資料豐富的多媒體醫(yī)學(xué)影像資源庫, 是解決目前醫(yī)學(xué)影像教學(xué)網(wǎng)絡(luò)化多媒體化資源貧乏的迫在眉睫的關(guān)鍵問題。充分利用我們現(xiàn)有的基本配套的網(wǎng)絡(luò)硬件、教學(xué)課件和各種教學(xué)資源, 建立一個基于互聯(lián)網(wǎng)的影像教學(xué)資源庫, 不但為教師備課、制作多媒體課件、從事教學(xué)研究提供豐富的醫(yī)學(xué)影像學(xué)資源, 對廣大醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和遠(yuǎn)程輔導(dǎo), 還可以作為醫(yī)學(xué)影像診斷的參考依據(jù), 為醫(yī)學(xué)工作者學(xué)習(xí)提高提供一個理想的醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)站，推動醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)信息化網(wǎng)絡(luò)化事業(yè)的發(fā)展。
2 教學(xué)改進(jìn)的探討
2.1 教學(xué)模式及方法的改進(jìn)
2.1.1課堂教學(xué)課堂教學(xué)是教學(xué)的主要形式,改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法是我教你學(xué)、“滿堂灌”的方式,采取:①多安排高年資、有教學(xué)經(jīng)驗教師參加教學(xué),充分調(diào)動教師和學(xué)生的積極性、主動性和參與意識,培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力,活躍課堂氣氛。②采用多媒體教學(xué)方式，應(yīng)用電子幻燈的形式制作課件,內(nèi)容豐富、形式多樣、板書工整、學(xué)生專注于聽。③收集更多的病例影像圖片，通過電子幻燈的形式直接展示出來。④課前把講義整理印發(fā)給學(xué)生,解決學(xué)生課堂上忙于抄筆記而忽略聽課的弊病。⑤教師在講授新課前,可適當(dāng)提供1～2個病例圖片存于教室電腦,讓學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)。
2.1.2臨床見習(xí)帶教分小組進(jìn)行見習(xí),每個系統(tǒng)從正常影像表現(xiàn)、基本病變到常見病,在老師的指導(dǎo)下分析出現(xiàn)征象的病理基礎(chǔ)的可能性,綜合提出診斷依據(jù),做出肯定性、可能性、討論性意見。為進(jìn)一步的臨床學(xué)科學(xué)習(xí)拓寬了思路。
2.1.3臨床實習(xí)教學(xué)熟悉放射科的工作程序,掌握如何恰當(dāng)?shù)剡x擇影像檢查項目,掌握常見病、多發(fā)病的影像表現(xiàn)。多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)由于能提供界面好、形象直觀的交互式學(xué)習(xí)環(huán)境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和協(xié)作學(xué)習(xí)。收集經(jīng)手術(shù)病理證實的病例,制作成多媒體片庫。
2.2 課程設(shè)置的改進(jìn)
我們按不同專業(yè)需要將醫(yī)學(xué)影像學(xué)大綱按課時數(shù)分, 將不同專業(yè)對號入座,分別歸入，使教師和學(xué)生都不至于偏離教與學(xué)的方向。臨床專業(yè)為了適應(yīng)影像等特檢專業(yè)的迅速發(fā)展影像學(xué)課時數(shù)適當(dāng)增加,影像知識掌握牢靠,反過來又促進(jìn)了臨床知識的學(xué)習(xí)。
2.3建立大型醫(yī)學(xué)影像閱片庫
制作影像診斷學(xué)教學(xué)數(shù)據(jù)庫，構(gòu)筑課程設(shè)計的框架，采用掃描儀，數(shù)碼照相機(jī)、數(shù)碼攝像機(jī)采集臨床典型病例的癥狀體征、影像學(xué)資料及病理資料及結(jié)果，輸入數(shù)據(jù)庫； 完善多媒體實習(xí)片庫，制作讀片訓(xùn)練系統(tǒng)程序，以供學(xué)生平時自行訓(xùn)練。 完備考試題庫，制作考試程序，以供學(xué)生在考試訓(xùn)練時使用。制作合成最終影像學(xué)多媒體教學(xué)系統(tǒng)，并在局域網(wǎng)上聯(lián)機(jī)應(yīng)用。
2.4完善評價體系構(gòu)建新知識體系
首先進(jìn)行教學(xué)水平評價，由校督導(dǎo)團(tuán)的專家按照教學(xué)評估給每個教員打分。其次，對教學(xué)的效果進(jìn)行評價，建立一個大型考試題庫,其中包括理論題，影像圖片,題目難易程度分層次,選題應(yīng)用“背靠背”盲選,教考分開,評分采用計算機(jī)。最后將教學(xué)改革后的學(xué)生成績與改革前的相同專業(yè)不同年級學(xué)生的成績進(jìn)行比較,為評價教學(xué)改革的效果提供客觀依據(jù)。
3 總結(jié)
影像教學(xué)面對的是多種專業(yè)或?qū)W制,由于層次不同,學(xué)時不同,要求更不同,很多專業(yè)的大綱要求差別不大,而且每年教師輪流授課,更是給備課帶來困難,學(xué)生、教師意見很大。我們按不同專業(yè)需要將醫(yī)學(xué)影像學(xué)大綱按課時數(shù)分,將不同專業(yè)對號入座,分別歸入,這樣教師和學(xué)生都不至于偏離教與學(xué)的方向。以往臨床專業(yè)的學(xué)生要在很短的時間內(nèi)掌握日新月異的影像學(xué)知識,這些不合理的課時安排導(dǎo)致了臨床專業(yè)的學(xué)生雖然開設(shè)了影像專業(yè)課,但像走馬觀花一樣,知識掌握不牢,將來在臨床工作中不能熟練應(yīng)用,有的甚至成為“影像盲”,所有的檢查只看報告。希望能夠通過課程設(shè)置、教學(xué)模式及教學(xué)評價等方面的改進(jìn)，提高影像教學(xué)的效率，進(jìn)一步促進(jìn)臨床知識的學(xué)習(xí)。
[參考文獻(xiàn)]
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骨外科專業(yè)性、實踐性強(qiáng)， 部分學(xué)生實習(xí)生感到學(xué)習(xí)困難， 信心不足。作者應(yīng)用多媒體課件結(jié)合臨床查房的方法進(jìn)行骨外科臨床實習(xí)教學(xué)激發(fā)了實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣， 提高了學(xué)習(xí)效率， 取得了很好的教學(xué)效果。
1 教學(xué)方法
實習(xí)生到科室后， 分配給各個帶教老師， 跟隨帶教老師參與每天的晨交班、查房、手術(shù)等治療過程。帶教老師制作多媒體課件進(jìn)行交班， 對入院患者的疾病特點進(jìn)行總結(jié)， 提出診斷、制定治療方案。交班時， 上級醫(yī)師會對實習(xí)生進(jìn)行提問， 考察其對疾病的掌握情況。實習(xí)生也可以就有疑問的問題進(jìn)行提問， 老師給予解答。實習(xí)生跟隨帶教老師一起查房， 參與采集病史、體格檢查、制定診療計劃。科室每周對全體實習(xí)生進(jìn)行一次多媒體課件授課， 對實習(xí)過程中遇到的疑難問題和實習(xí)重點進(jìn)行詳細(xì)講解， 對典型病例展開討論。實習(xí)生出科時按實綱進(jìn)行理論和實踐操作能力考核。
2 討論
2. 1 多媒體課件在骨外科臨床實習(xí)中應(yīng)用的優(yōu)點 媒體課件是指借助于多媒體教學(xué)軟件來開展的教學(xué)過程。多媒體技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育改革中實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育形式、教學(xué)手段現(xiàn)代化的研究點和方向[1]。骨外科涉及的相關(guān)知識比較廣泛、概念抽象， 往往理解、記憶困難。實習(xí)生心理素質(zhì)不強(qiáng)， 觀察無重點， 操作不熟練， 臨床思維能力差。這些因素使實習(xí)生在骨外科實習(xí)時感到困難， 信心不足。多媒體課件能夠借助聲音、文字、圖像、動畫等多種方式激發(fā)實習(xí)生視、聽功能， 將知識點高度概括， 把抽象的問題直觀展現(xiàn)， 利于學(xué)生理解、接受、記憶。在骨外科疾病診斷中， 影像學(xué)檢查起著重要的作用， 正確地閱讀影像學(xué)檢查結(jié)果是每一位骨外科實習(xí)生必須掌握的基本技能。多媒體課件能夠?qū)⒒颊叩挠跋駥W(xué)檢查陽性結(jié)果重點的、直觀的展示給實習(xí)生， 便于實習(xí)生掌握各種疾病的影像學(xué)特征。多媒體課件可以將患者疾病特征高度概括， 進(jìn)行橫向、縱向比較， 便于掌握、記憶。多媒體教課件具有非線性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的信息特征， 在一定程度上能夠突破時間、空間的限制， 模擬患者從入院到出院的全部診療過程， 引導(dǎo)實習(xí)生養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維能力。
2. 2 臨床查房在骨外科實習(xí)中的重要作用 臨床查房是一門實踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科， 臨床實踐是整個教學(xué)過程中的重要環(huán)節(jié)[2]。臨床查房是將理論應(yīng)用于實踐的直接途徑， 是對理論知識的補(bǔ)充和驗證。臨床查房能夠提高實習(xí)生對各種骨外科疾病的認(rèn)識， 鍛煉他們對疾病的觀察能力、綜合分析能力和臨床操作能力。在此過程中實習(xí)生以醫(yī)生的角色去接觸患者激發(fā)其好奇心， 提高其主觀能動性， 增強(qiáng)其責(zé)任心。思維方式的培養(yǎng)是一種潛移默化的培養(yǎng)。詢問病史、體格檢查、閱讀輔助檢查結(jié)果、做出初步診斷、制定治療方案都是通過臨床查房實現(xiàn)的， 這個對疾病的認(rèn)識和處理過程能鍛煉實習(xí)生的臨床思維能力。臨床查房在帶教中起著隱蔽課程的作用， 在與患者的接觸過程中， 帶教老師無形中傳授給了實習(xí)生人際交流的方法和技巧， 幫助其樹立良好的職業(yè)道德觀和正確的價值觀、人生觀。
2. 3 多媒體課件結(jié)合臨床查房應(yīng)用的優(yōu)點 帶教老師制作的多媒體課件是對疾病特征的高度概括， 有助于實習(xí)生回顧和掌握基礎(chǔ)理論。隨后的查房很快使理論和實際結(jié)合起來， 典型病例呈現(xiàn)在實習(xí)生面前， 形成清晰、形象、深刻的印象。兩者結(jié)合可以多方位、多層次、交叉重復(fù)地促進(jìn)實習(xí)生在短時間內(nèi)掌握疾病的特征和治療原則。目前， 醫(yī)學(xué)教育正在逐步從傳統(tǒng)教育模式向以問題為中心的教育模式（PBL）發(fā)展[3]。讓實習(xí)生參與多媒體課件交班， 相當(dāng)于從查房前就向其出示病案， 留出懸念， 激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣， 使其進(jìn)入積極思維的狀態(tài)， 使查房教學(xué)起到事半功倍的效果。
2. 4 多媒體課件結(jié)合臨床查房應(yīng)用的注意事項 ①應(yīng)用于交班的多媒體課件要簡潔、準(zhǔn)確、高度概括疾病特征， 不能繁瑣而延長交班時間；②臨床查房過程既要重點突出， 又要引導(dǎo)實習(xí)生對不同病例進(jìn)行橫向、縱向比較；③臨床查房過程適度提問， 了解實習(xí)生基本理論水平， 因材施教；④教會實習(xí)生發(fā)現(xiàn)問題、解決的方法， 幫其養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維方式； ⑤注意實習(xí)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和心理素質(zhì)的培養(yǎng)；⑥建立有效的實習(xí)醫(yī)師管理制度和考核制度。
3 小結(jié)
骨外科概念抽象， 專業(yè)性強(qiáng)， 是臨床實習(xí)的重點、難點。如何提高骨外科實習(xí)教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)效果是每個骨外科醫(yī)師需要認(rèn)真思考、總結(jié)的。應(yīng)用多媒體課件結(jié)合臨床查房的方法進(jìn)行骨外科實習(xí)教學(xué)， 激發(fā)了實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣、提高了學(xué)習(xí)效率， 獲得了良好的教學(xué)效果， 是一種可以推薦的教學(xué)方法。
參考文獻(xiàn)
中圖分類號 R657 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）33-0132-02
Application of Case Analysis in Teaching for Department of Hepatobiliary Surgery/YU Shui-ping.//Chinese and Foreign Medical Research，2013，11（33）：132-133
【Abstract】 It is an important stage for surgical clinical practice and the ability of medical thinking decide whether to adapt to the fast pace of medical work environment in the future for students.Method of case analysis arouse the student’s initiative，creativity through clinical practical cases，to use heuristic，inquiry，comparison，induction and extended to teaching in department of hepatobiliary surgery，in order to improve the clinical thinking ability of interns better.
【Key words】 Method of case analysis； Teaching； Department of hepatobiliary surgery
First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541000，China
外科臨床實習(xí)是理論向?qū)嵺`過渡的重要階段，能否培養(yǎng)良好的臨床思維能力將直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生今后能否適應(yīng)快節(jié)奏醫(yī)療工作及自我價值的實現(xiàn)。肝膽外科多數(shù)疾病專業(yè)性強(qiáng)，是醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生短時間內(nèi)難以掌握的一門學(xué)科。但不可否認(rèn)的是，一般醫(yī)學(xué)院校安排實習(xí)期均較短，優(yōu)于課程繁重，就業(yè)壓力大，實習(xí)生往往感覺所學(xué)知識難以應(yīng)用甚至無從下手，直接影響實習(xí)效果[1-2]。多年來，筆者通過自己的教學(xué)實踐，將病例分析教學(xué)法應(yīng)用于肝膽外科的實習(xí)教學(xué)中，幫助學(xué)生較好的掌握肝膽外科的基本知識，培養(yǎng)良好的臨床思維能力。
1 病例分析法教學(xué)的目的
病例分析法教學(xué)是指借助臨床中常見的切實病例為載體來調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性、創(chuàng)造性為出發(fā)點。教師的主要任務(wù)在于引導(dǎo)學(xué)生主動探索、積極思考，主要靠學(xué)生的自身實踐活動來實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。病例分析教學(xué)法有助于充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，擺正教與學(xué)的關(guān)系，學(xué)生學(xué)習(xí)的主要任務(wù)是主動的將既往課堂中學(xué)到的理論知識應(yīng)用到臨床實踐中，在日常臨床工作中遇到的疑惑通過主動復(fù)習(xí)理論知識而得到解惑。教師的主要任務(wù)不是向?qū)W生傳授現(xiàn)成的知識，而是為學(xué)生探索和發(fā)現(xiàn)知識的意義創(chuàng)造條件和提供幫助[3]。
2 病例分析法教學(xué)的應(yīng)用
2.1 病例分析法的啟發(fā)階段
啟發(fā)的精髓在于質(zhì)疑，鼓勵學(xué)生有疑，有疑才能去探索[4]。醫(yī)學(xué)實習(xí)生剛進(jìn)入肝膽外科實習(xí)，由于專業(yè)性強(qiáng)，很多學(xué)生往往感覺所學(xué)知識難以應(yīng)用甚至無從下手。這時候，帶教老師應(yīng)該給予積極的引導(dǎo)啟發(fā)，讓實習(xí)生了解本專業(yè)疾病的一些基本情況，比如：膽總管結(jié)石中夏科氏三聯(lián)癥課本中是如何描述的，膽囊結(jié)石的描述是怎樣的，是如何進(jìn)行日常的診療的等，對這些知識點實習(xí)生一般相對熟悉，和初次接觸患者產(chǎn)生的陌生感有截然不同的感受，從而能更快的理解接受這些知識點，這樣也能更好的提高實習(xí)生實習(xí)的注意力和興趣。
2.2 病例分析法的提問階段
帶教教師必須適時在學(xué)生智力活躍狀態(tài)時進(jìn)行提問，誘導(dǎo)實習(xí)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。要促進(jìn)學(xué)生解決問題有意識地從“以專業(yè)知識為中心”向“以問題為中心”轉(zhuǎn)移，教學(xué)活動的主體從“以教師為中心”向“以學(xué)生為中心”轉(zhuǎn)移。科學(xué)、高效的教學(xué)查房有利于培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生臨床思維和操作技能。在日常診療中，拆線是實習(xí)生經(jīng)常面臨的診療操作，很多實習(xí)生很武斷的認(rèn)為很簡單，把絲線從隨意的一個地方剪斷拆除，帶教老師發(fā)現(xiàn)后就應(yīng)指出是錯誤的，結(jié)合具體的病例，然后提問：為什么這樣是錯誤的，這樣做會有什么后果，再進(jìn)一步就是為什么要把縫線的結(jié)打在一側(cè)，這樣由淺入深的發(fā)問，推動實習(xí)生主動的思維分析，原來目的就是醫(yī)療操作的無菌原則，避免暴露在體表的絲線拆除時通過皮下加大污染的幾率。通過這樣的提出問題再解決問題，實習(xí)生往往就記憶深刻，而且增加了他們的學(xué)習(xí)興趣和仔細(xì)觀察的能力。當(dāng)然，提出問題最好是結(jié)合具體的病例，結(jié)合實習(xí)生的理解能力，由淺入深，由簡入繁，層次分明，這樣才能取得良好的效果，
2.3 病例分析法的比較歸納階段
臨床醫(yī)學(xué)知識必須在理解的基礎(chǔ)上才能掌握、記憶和運用。更主要的是要結(jié)合具體病例，運用比較歸納的方法[5-6]。比較是在學(xué)習(xí)過程中對病情相近而又不同的知識點進(jìn)行比較，提高認(rèn)識，比較是培養(yǎng)學(xué)生思維能力和分析能力的一個重要途徑。例如，講膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)時，文字講解比較空洞。列成表格，比較肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石的特點（表1），實習(xí)生對知識點的掌握就會更加深刻。歸納總結(jié)是學(xué)習(xí)過程中對零散的、不成系統(tǒng)的知識進(jìn)行提煉和分類，通過歸納總結(jié)，對日常遇到的疾病可以得到更全面更深刻的認(rèn)識，比如對原發(fā)性肝癌的診斷歸納為：乙肝肝硬化病史，腹脹厭食消瘦的臨床表現(xiàn)，甲胎蛋白的顯著升高及典型的影像學(xué)檢查，這樣既簡單明了，又準(zhǔn)確實用，可明顯提高實習(xí)生的學(xué)習(xí)能力。
表1 肝內(nèi)外膽管結(jié)石的比較
項目 肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝外膽管結(jié)石
結(jié)石性質(zhì) 膽固醇結(jié)石或膽色素結(jié)石 多為膽色素結(jié)石
臨床表現(xiàn) 腹痛、畏寒高熱及黃疸 多無黃疸表現(xiàn)
影像資料 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張 肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)張
手術(shù)方式 膽總管切開取石 肝實質(zhì)切開取石或肝部分切除
2.4 病例分析法的延伸階段
一般醫(yī)學(xué)院校安排實習(xí)期均較短，接觸的病例有限，因此需要多方面的延伸實習(xí)生除課本中的知識點，如在科室的大查房和教學(xué)查房中，讓實習(xí)學(xué)生總結(jié)匯報病史，提出自己的見解，這樣可訓(xùn)練他們的臨床思維，又可培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣[7]；比如在原發(fā)性肝癌的治療中，目前國內(nèi)外的主要治療措施，除了手術(shù)切除外還有介入化療、射頻消融、微波治療、酒精注射、分子靶向治療等，這樣不但可以增加實習(xí)生的知識層次，也延伸了實習(xí)生的視野，為他們以后的學(xué)習(xí)和臨床創(chuàng)造思維提供空間。
總之，外科實習(xí)是醫(yī)學(xué)本科教育的重要環(huán)節(jié)，是熟悉臨床工作并初步形成臨床思維的關(guān)鍵時期。如何將理論知識與臨床工作中的實踐有機(jī)結(jié)合，作為實習(xí)帶教者應(yīng)努力解決醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)與臨床思維訓(xùn)練相銜接的問題，使醫(yī)學(xué)實習(xí)生能盡快的從學(xué)生到臨床工作者的角色轉(zhuǎn)變。
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臨床實習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中重要核心部分之一，是完成醫(yī)學(xué)教學(xué)計劃的最后階段，也是培養(yǎng)臨床實用型人才的重要階段。通過臨床實踐使實習(xí)生將書本的理論知識與臨床實踐相結(jié)合，培養(yǎng)實習(xí)生獨立完成醫(yī)學(xué)實踐工作的能力[1]。因此，做好醫(yī)院臨床實習(xí)帶教，對保障醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和提高醫(yī)學(xué)實習(xí)生綜合素質(zhì)尤為重要。為此，本文將對如何做好醫(yī)院臨床實習(xí)帶教進(jìn)行分析討論，旨在進(jìn)一步提高帶教質(zhì)量，為臨床一線培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)人才。
1.慎選帶教教師
高素質(zhì)的帶教教師是保障醫(yī)院臨床實習(xí)帶教質(zhì)量的首要條件，因為帶教教師的工作能力和思想素質(zhì)，會對實習(xí)生產(chǎn)生較為深遠(yuǎn)的影響，因此在教學(xué)管理中應(yīng)不斷加強(qiáng)對帶教教師的素質(zhì)及帶教水平的管理[2]。應(yīng)選擇熱愛醫(yī)學(xué)教育，遵紀(jì)守法，有良好職業(yè)道德，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)端正，且具有豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗、專業(yè)基礎(chǔ)過硬、事業(yè)心與責(zé)任感強(qiáng)，政治思想信得過，思想跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)帶教工作，以此更好地滿足實習(xí)生的學(xué)習(xí)需求。
2.加強(qiáng)實習(xí)生思想教育和職業(yè)道德的培養(yǎng)
實習(xí)生從單純的象牙塔走進(jìn)紛雜的社會，其心理需要一定的適應(yīng)過程，所以帶教老師不僅要指導(dǎo)其提高專業(yè)實踐綜合素質(zhì)，而且要做好一名思想教育指導(dǎo)員，重視實習(xí)生的思想道德和職業(yè)道德培養(yǎng)，要求其明確實習(xí)目的，端正學(xué)習(xí)態(tài)度。在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嵙?xí)實踐中，培養(yǎng)實事求是的工作態(tài)度，同時，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，規(guī)范職業(yè)紀(jì)律，貫徹為人民服務(wù)的思想，為患者著想，杜絕私利，自覺抵制醫(yī)療工作中的各種不正之風(fēng)。
3.臨床帶教中培養(yǎng)學(xué)生的多種能力
（1）培養(yǎng)病歷書寫能力 書寫病歷是實習(xí)生必須掌握的基本技能之一[3]，病歷是反映患者基本情況、病程進(jìn)展及醫(yī)生的診斷分析情況，且在格式上也有嚴(yán)格要求。醫(yī)生往往通過病歷可以系統(tǒng)地獲得患者的臨床資料，從而進(jìn)行推理分析，以此做出正確的診斷。通過培養(yǎng)實習(xí)生病歷書寫能力，不僅能培養(yǎng)實習(xí)生正確分析和診斷疾病，而且還能培養(yǎng)其與患者溝通的技能，指導(dǎo)實習(xí)生規(guī)范書寫病歷，對奠定其今后自身專業(yè)素質(zhì)具有積極意義[4]。為此，帶教教師應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)生正確、詳細(xì)、規(guī)范地書寫病歷，讓實習(xí)生詳細(xì)詢問患者病史，獲得第一手臨床資料，再綜合分析，提出初步診斷方案，與此同時，教師應(yīng)對實習(xí)生書寫的病歷給予修改、評述指導(dǎo)，并杜絕抄襲病歷。通過帶教教師評析病歷，使實習(xí)生認(rèn)識自身理論和分析診斷上的不足。
（2）加強(qiáng)臨床基本技能的訓(xùn)練 醫(yī)學(xué)教材和臨床實踐部分有一定的差距，帶教教師應(yīng)針對不同實習(xí)生的理論掌握程度，在臨床實踐中強(qiáng)化實用型理論知識，充實臨床經(jīng)驗，掌握基礎(chǔ)實踐技能。讓他們多觀察、多分析、多動手，引導(dǎo)他們獨立思考，規(guī)范臨床基本技能操作。帶教教師可以利用每天查房時間，引導(dǎo)實習(xí)生他們對患者疾病病因、臨床特點、病
程變化、診斷治療等實用型理論知識的再次認(rèn)識，并通過示范教育讓他們了解更多的操作項目和注意事項，有計劃地、有目的地結(jié)合影像學(xué)、實驗室等相關(guān)檢查，對患者進(jìn)行體檢、分析、診斷，同時對其體檢及診斷的漏洞及時糾正，以此提高實習(xí)生查房、體檢、診斷分析的能力。
（3）培養(yǎng)臨床思維 每周組織一次典型病例討論會，帶教教師與實習(xí)生一起深入病房，收集臨床資料，在隨后的討論中，要求認(rèn)真總結(jié)典型病例的相關(guān)知識，結(jié)合相關(guān)檢查信息，做出初步診斷，對診斷和治療中的錯誤及時糾正。通過病例討論讓實習(xí)生透過臨床資料，了解疾病本質(zhì)，并結(jié)合理論知識理解疾病的臨床特征及表現(xiàn)。在討論中集思廣益，激發(fā)學(xué)習(xí)主動性，活躍學(xué)習(xí)氣氛，提高邏輯思維能力，拓寬正確分析診斷疾病的思路。注重理論與臨床實踐相結(jié)合，進(jìn)一步深化理論知識，豐富臨床實踐技能，培養(yǎng)良好的分析能力[5]。在每周的病例討論會上，要求實習(xí)生提前做好準(zhǔn)備，討論時闡述自己對疾病的認(rèn)識和診斷分析的依據(jù)，然后老師針對性逐個點評，補(bǔ)充不足的地方，點評時應(yīng)肯定實習(xí)生正確的分析思路，糾正模糊或錯誤的見解，以此培養(yǎng)實習(xí)生的臨床思維，做到理論與實踐相結(jié)合，提高臨床實踐的工作能力。
（4）培養(yǎng)實習(xí)生獨立處理問題的能力 實習(xí)一段時間后，應(yīng)避免讓實習(xí)生成為帶教教師的“隨身秘書”，更應(yīng)避免成為旁觀者。因此在實習(xí)生掌握的臨床學(xué)習(xí)和思維分析能力均較為成熟時，應(yīng)著重培養(yǎng)實習(xí)生獨立處理問題的能力，從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)，激發(fā)其獨立工作的能力，投入到臨床實踐中。查房中讓實習(xí)生主管患者，簡要匯報患者病情，分析下一步發(fā)展情況，提出診斷意見和治療方案。對疑難病例，帶教教師可提出相關(guān)問題，由實習(xí)生分析并給出答案，激發(fā)實習(xí)生獨立思考的能力。對實習(xí)生錯誤分析和處理問題，教師不但要及時示范糾正，而且要記錄所出現(xiàn)的差錯，在每周的總結(jié)會中進(jìn)行討論，使實習(xí)生真正認(rèn)識到自身的不足，在實踐中彌補(bǔ)不足之處。
（5）培養(yǎng)實習(xí)生創(chuàng)新意識 培養(yǎng)實習(xí)生臨床綜合能力和創(chuàng)新意識是新時期臨床教學(xué)的發(fā)展趨勢[6]。帶教教師在臨床教學(xué)中要采取多樣化的教學(xué)方法，樹立以學(xué)生為主體的教學(xué)思想，引導(dǎo)實習(xí)生從多角度、多層次、多方位地思考問題，為學(xué)生創(chuàng)造獨立思考、開拓思路的空間和機(jī)會，不斷對典型病例提出自身的疑問，綜合分析患者病例，結(jié)合患者疾病的病因、病情、檢查等臨床資料，主動尋找問題的答案，從而促進(jìn)實習(xí)生自覺再學(xué)習(xí)；同時在臨床教學(xué)過程中，帶教教師要鼓勵實習(xí)生參與科研項目，根據(jù)科研題目安排實習(xí)生進(jìn)行相關(guān)臨床實驗和查詢相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，綜合分析總結(jié)后撰寫論文，不斷提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，使學(xué)生養(yǎng)成勤于思考、善于總結(jié)的習(xí)慣，以此培養(yǎng)實習(xí)生臨床綜合能力和科研能力。
（6）掌握實習(xí)生的心理變化 實習(xí)生在將所學(xué)理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐操作中往往會出現(xiàn)差錯，從而影響實習(xí)生的自信心和臨床實踐的主動性。為此帶教教師在對實習(xí)生指導(dǎo)教學(xué)中，應(yīng)善于掌握學(xué)生的心理變化，對臨床實踐操作錯誤和失敗的實習(xí)生，應(yīng)幫助其找出失敗的原因，并及時指導(dǎo)糾正，讓學(xué)生自己總結(jié)經(jīng)驗，教師在旁做補(bǔ)充，避免下次臨床實踐中出現(xiàn)相似問題。
綜上所述，臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)之一，教學(xué)相關(guān)部門及帶教教師應(yīng)高度重視實習(xí)生的臨床學(xué)習(xí)，通過優(yōu)化教學(xué)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)實習(xí)生思想教育和職業(yè)道德的培養(yǎng)，開展多項臨床實習(xí)項目，以此不斷提高醫(yī)學(xué)生在臨床醫(yī)療活動中的綜合素質(zhì)。
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規(guī)范化的病案書寫是實習(xí)醫(yī)師臨床技能的最基本的要求。雖然診斷學(xué)教學(xué)中就對病案書寫有所涉及，但只是總體上的原則和要求。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)階段以后，就開始深入了解各個臨床專業(yè)學(xué)科的特點以及相應(yīng)的病案書寫規(guī)范。由于骨科還分為創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)等八個不同的亞專業(yè)，每個亞專業(yè)都具有各自不同的專業(yè)特點，而這些專業(yè)特點也會不同程度地體現(xiàn)在各個亞專業(yè)的病案書寫過程中。骨科病案書寫作為基本功，不但有利于實習(xí)生強(qiáng)化法律意識和觀念，同時還為實習(xí)醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)提供了一個訓(xùn)練手段。臨床思維與決策能力培養(yǎng)是進(jìn)入臨床實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生的一門必修課程，臨床思維實際上是臨床決策的過程，其本質(zhì)是為疾病提供診斷和治療的決策[1]。骨科實習(xí)生臨床思維的培養(yǎng)將有助于完善病案資料。骨科病案有其明顯的專科特點，在對實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病案書寫培訓(xùn)的同時，首先應(yīng)讓骨科實習(xí)生充分了解骨科病案的專科特點。
1骨科病案的專科內(nèi)容
1.1專科查體
與其他專科常用的望、觸、叩、聽不同的是，骨科常規(guī)體檢包括望、觸、動、量四個部分。例如關(guān)節(jié)活動度有主動活動度和被動活動度之分，并有相應(yīng)的計量方法。除此之外，骨科查體中還存在大量的針對不同病癥的特殊查體項目，而這些專科項目的準(zhǔn)確測量和記錄對于治療方式的選擇、療效的評估、臨床研究的數(shù)據(jù)采集均具有非常重要的意義。以肩關(guān)節(jié)體格檢查為例：除了常規(guī)的望觸動量項目外，針對肩周軟組織損傷、肌肉肌力測量以及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等病理狀態(tài)，還有一系列專科查體方法，如Neer征、Job征、恐懼試驗等。骨科病案的專科查體項目中，應(yīng)該針對特定疾病，詳細(xì)列出所有相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的重要陰性體征。
1.2影像學(xué)測量
由于目前多數(shù)醫(yī)療單位均有數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像存儲和讀取設(shè)備，因此影像學(xué)結(jié)果的測量數(shù)據(jù)也可以在后期進(jìn)行二次測量和有針對性的數(shù)據(jù)匯總。但是作為骨科病案書寫的基本要求之一，骨科實習(xí)生應(yīng)該掌握各種常見疾病的影像學(xué)測量方法并能夠進(jìn)行醫(yī)學(xué)描述。以脊柱側(cè)彎為例，實習(xí)生應(yīng)該了解Cobb角的定義，端椎、頂錐的確定方法，骶骨中線、頸7鉛垂線的確定和臨床意義。
1.3疾病分型
骨科很多疾病診斷需要給出具體的分型診斷。疾病的分型多數(shù)為選擇合適的治療方式而創(chuàng)建。以骨科最常見的四肢骨折為例，雖然有通用的骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，比如AO骨折分析適用于絕大多數(shù)的四肢骨折，但是具體到不同部位，還是有更為常用的分型方法。如髖臼骨折，Letournel分型方法比AO骨折分型更為常用。骨科病案書寫中應(yīng)盡可能使用最常用的分型方法，因為常用的分型方法多與疾病治療方法的選擇相關(guān)，有利于學(xué)生的臨床決策能力培養(yǎng)。
1.4疼痛/功能評分
骨科多數(shù)疾病的治療是以止痛和恢復(fù)肢體功能作為治療目標(biāo)，這樣針對不同疾病、部位或者手術(shù)方式，為了更準(zhǔn)確的評估治療效果，開發(fā)了多種評分方法。多數(shù)評分方法包括患者的主觀評分(包括疼痛評分)和功能評分項目。雖然評分表不是病案書寫的必備項目，但卻是橫向比較治療效果的有利手段之一。因此骨科實習(xí)醫(yī)師在病案書寫過程中應(yīng)該注意完整填寫評分表。
2骨科臨床思維的誤區(qū)和糾正方法
2.1片面思維
實習(xí)生在疾病的診斷過程中或者在進(jìn)行病案分析時，由于骨科的專科特點，不能全面細(xì)致地針對病史、體格檢查尤其是專科查體情況進(jìn)行分析，最初過分看重輔助檢查尤其是影像學(xué)檢查的結(jié)果，忽視全面系統(tǒng)的分析，容易得出不完整或片面的診斷。
2.2慣性思維
所謂慣性思維就是套用固定的診治方式，依賴現(xiàn)成的規(guī)則和已有的習(xí)慣來思考問題[2]。以常見的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎為例，發(fā)現(xiàn)患者存在膝關(guān)節(jié)間隙變窄且存在局部疼痛，就認(rèn)定患者需要行關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，而沒有仔細(xì)詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、行走距離、其他合并癥等情況，沒有通過查體明確疼痛是否來自于已經(jīng)存在多年的骨關(guān)節(jié)炎。
2.3印象思維
有些實習(xí)學(xué)生憑在教科書中所學(xué)知識或先前有限的臨床經(jīng)驗對病情形成印象診斷，看重符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料，不看重或者忽略不支持自己印象的臨床資料，從而容易做出片面的或者錯誤的診斷，并因此給出不完整或者不正確的治療方案。例如剛剛進(jìn)入骨科實習(xí)的學(xué)生在教科書剛學(xué)完化膿性關(guān)節(jié)炎，在臨床上發(fā)現(xiàn)急性關(guān)節(jié)紅腫熱痛的患者就馬上認(rèn)為是化膿性關(guān)節(jié)炎，而忽略了年齡、發(fā)病率等相關(guān)因素，殊不知痛風(fēng)的發(fā)病率目前遠(yuǎn)高于化膿性關(guān)節(jié)炎。
2.4表面思維
此外，還有一些實習(xí)生不能熟練的理論結(jié)合實際，不能透過現(xiàn)象看本質(zhì)，只注意疾病的外在表現(xiàn)，不知道疾病發(fā)生的基本病理生理變化，缺乏對疾病各種臨床表現(xiàn)的全面分析和理解，缺乏綜合判斷能力。在臨床教學(xué)過程中，有多種方法可以糾正上述常見的臨床思維誤區(qū)。常用的方法有教學(xué)查房和病例討論、臨床小講課與專題講座、定期組織考核反饋等[3]。對于進(jìn)入臨床實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生來說，規(guī)范的病案書寫是一項基本功。以往的病案書寫規(guī)范化培訓(xùn)往往把病案的形式規(guī)范化作為主要內(nèi)容，事實上一個學(xué)生的臨床思維是不是合理清晰，會最直接地反映到其寫的住院病歷和病程記錄當(dāng)中。所以常規(guī)對學(xué)生書寫的病案進(jìn)行檢查和修改，對于理順學(xué)生的診斷和鑒別診斷思路、培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維具有非常重要的意義。
3骨科實習(xí)生病案書寫規(guī)范化培訓(xùn)與臨床思維培養(yǎng)
3.1病案培訓(xùn)中融入臨床思維培養(yǎng)
病案是珍貴的臨床數(shù)據(jù)庫[4]。在病案資料的收集和匯總過程中，臨床資料的完整性和真實可靠怎么強(qiáng)調(diào)都不過分。在骨科實習(xí)生臨床教學(xué)中，病案書寫規(guī)范化培訓(xùn)是非常重要的一環(huán)。病案資料的完整性在于所包含的具體項目和內(nèi)容不能缺失、遺漏，屬于形式要求范圍[5]。病案資料的真實可靠性更為重要，由于前述的骨科專科特點，在病案書寫培訓(xùn)中應(yīng)該對實習(xí)生進(jìn)行著重培訓(xùn)骨科專科查體的規(guī)范記錄、影像學(xué)資料測量和描述方法、疾病分型的原則要求和相對應(yīng)的治療方法選擇、相關(guān)評分表各個項目的意義以及對于評估治療效果的作用等。在大病歷的鑒別診斷方面，要著重考察實習(xí)生是不是根據(jù)具體疾病，按照疾病相關(guān)性列出所有可能的需要鑒別的疾患。在術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)內(nèi)容中，是否能夠清晰的表達(dá)診斷思路，治療方法與具體病情之間的邏輯性。在病程記錄中是否就病情的變化和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行原因分析，并及時采取相應(yīng)措施等等。如在上述問題上發(fā)現(xiàn)問題，隨時糾正，則可以幫助學(xué)生加深對疾病的理解，有效地改善骨科實習(xí)生的臨床思維。上級指導(dǎo)醫(yī)師還應(yīng)針對疑難病例、少見病例和重點病例向骨科實習(xí)生提出問題，安排任務(wù)。借助文獻(xiàn)檢索和匯總、病案分析等手段，進(jìn)一步培養(yǎng)實習(xí)生的臨床思維。
3.2臨床思維有利于病案資料詳實與準(zhǔn)確
骨科臨床思維的培養(yǎng)是多途徑、多手段的。規(guī)范的病案書寫培訓(xùn)就是行之有效的手段之一。反過來如果學(xué)生具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，具有更廣的知識范圍和更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐茢嗄芰Γ蜁诠强撇“笗鴮戇^程中清晰地表達(dá)出來。具有良好臨床思維的學(xué)生會在書寫病歷時對于疾病相關(guān)診斷和治療的關(guān)鍵信息持續(xù)關(guān)注，善于總結(jié)相同病種的規(guī)律，并能發(fā)現(xiàn)每一病例的獨特之處。久之則養(yǎng)成了良好的病案書寫習(xí)慣[5]。所以說一份有價值的骨科臨床病案，其撰寫者一定具備周密的臨床思維和細(xì)致的患者管理習(xí)慣。綜上所述，在骨科實習(xí)生的臨床訓(xùn)練過程中，規(guī)范的病案書寫作為“三基三嚴(yán)”的基本技能之一，應(yīng)該和實習(xí)生的臨床思維訓(xùn)練結(jié)合起來。在病案書寫規(guī)范化培訓(xùn)過程中融入臨床思維培養(yǎng)并不困難；同樣，只有具有良好臨床思維的實習(xí)生，才能完成撰寫信息準(zhǔn)確、內(nèi)容詳實、邏輯性強(qiáng)的病案資料，并在病案過程中整合盡可能多的、有價值的臨床相關(guān)信息。所以在骨科醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)過程中，把病案書寫和臨床思維培養(yǎng)結(jié)合起來是一個事半功倍的培養(yǎng)方案。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 就業(yè)；發(fā)展空間；前景；對策
由于連續(xù)多年的高校擴(kuò)招，畢業(yè)生數(shù)量逐年增多，就業(yè)壓力明顯加大；我國目前正處在醫(yī)療改革的關(guān)鍵時期，改革的前景還不明朗，醫(yī)療體制政策還不完善，較多醫(yī)療衛(wèi)生單位嚴(yán)重差人也不愿或不能進(jìn)人，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，醫(yī)療事故頻發(fā)，同時，部分專業(yè)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生明顯供過于求，導(dǎo)致大多數(shù)用人單位紛紛提高進(jìn)人門檻；在這種就業(yè)困難的情況下，我院實習(xí)的醫(yī)學(xué)影像專科生保持了較高的就業(yè)率，現(xiàn)將原因分析如下：
1 就業(yè)情況的隨訪
對近幾年在我院實習(xí)的31 個醫(yī)學(xué)影像專科生的就業(yè)情況進(jìn)行隨訪研究，其中男生9 人，占35.8%，女生22 人，占64.2%，已工作或已簽約縣級、區(qū)級及市級醫(yī)院或同等級醫(yī)院的共19 人，占61.3%，其中女生13 人，男生6 人，縣級以下醫(yī)院7 人，占22.6%，已經(jīng)或正在專升本的5 人，占16.1%，；其中從事超聲工作的14 人，占45.2%，從事放射技術(shù)工作的8 人，占25.8%，同時從事放射診斷及技術(shù)工作的4 人，占12.9%，均在縣級以下醫(yī)院工作；通過以上調(diào)查，得出影像專科生近幾年的就業(yè)率達(dá)到83.9%，加上已經(jīng)或正在專升本的5 人，就業(yè)率達(dá)到100%。
2 就業(yè)前景分析
2.1 醫(yī)學(xué)影像畢業(yè)生的就業(yè)范圍
醫(yī)學(xué)影像學(xué)科涉及面廣，整體性強(qiáng)，發(fā)展迅速，是一門獨立而成熟的學(xué)科。它的研究范圍主要由以下三部分組成：①放射醫(yī)學(xué)、包括傳統(tǒng)的X 線診斷、計算機(jī)體層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、介入性放射學(xué)；②超聲醫(yī)學(xué)（US），包括B 型超聲、超聲心動圖、介入超聲；③核醫(yī)學(xué)，包括γ照相、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層照相（SPECT）、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層照相（PET）和介入核醫(yī)學(xué)。
2.2 醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展
1970 年代，電子計算機(jī)X 線斷層掃描儀（簡稱CT）和核磁共振診斷技術(shù)的發(fā)明和應(yīng)用，被譽(yù)為自倫琴發(fā)現(xiàn)X 射線以后，放射診斷學(xué)上最重要的成就，隨著計算機(jī)圖像分析技術(shù)越來越強(qiáng)，能夠?qū)Υ罅康膩碜愿叨葯z測儀的數(shù)據(jù)進(jìn)行快速分析，迅速成像；20 世紀(jì)后期，世界上掀起了以微創(chuàng)手術(shù)為主的醫(yī)療技術(shù)革命，出現(xiàn)了許多以醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下的介入技術(shù)學(xué)，通過最新影像診斷技術(shù)，可以檢測出早期腫瘤和其他許多早期病變，為進(jìn)一步的治療提供影像學(xué)依據(jù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一方面醫(yī)生越來越倚重儀器設(shè)備的檢查，另一方面在目前緊張的醫(yī)患關(guān)系下，各項儀器檢查結(jié)果成為醫(yī)生在治療過程中有無過錯的重要法律依據(jù)，此儀器檢查使用率必然提高，導(dǎo)致我國醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)學(xué)影像科室的迅速擴(kuò)張，出現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像人才短時間內(nèi)的相對匱乏。 轉(zhuǎn)貼于
自改革開放以來，隨著人民生活水平的不斷提高，其個人醫(yī)療服務(wù)的投入也不斷增大，同時國家也加大醫(yī)療衛(wèi)生投入，基本建立起遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，同時各地政府紛紛提出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃，如西部唯一的直轄市重慶政府提出在2015 年前重慶區(qū)域內(nèi)三級綜合醫(yī)院將達(dá)到30 所，以上政策和措施進(jìn)一步促進(jìn)了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，特別是近幾年來各種高端影像設(shè)備不斷普及到縣及縣級以下醫(yī)院，導(dǎo)致目前中國較多醫(yī)療衛(wèi)生單位，特別是西部醫(yī)療衛(wèi)生單位對影像專業(yè)人才需求缺口增大；在目前這種醫(yī)療體制下，醫(yī)療衛(wèi)生單位需要影像專業(yè)人才，但又無法提供足夠的人員編制，很多醫(yī)療衛(wèi)生單位不得不以招聘影像專科生來解決這種矛盾。同時，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，影像專業(yè)也越分越細(xì)，主要分為影像診斷及影像技術(shù)兩個專業(yè)，目前設(shè)有影像技術(shù)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院校相對較少，畢業(yè)生也較少，特別在西部省份的畢業(yè)生就更少，那么他們的就業(yè)情況就相對較好。
2.3 醫(yī)院自身的發(fā)展
長期以來，在政府投入嚴(yán)重不足的情況下，公立醫(yī)院都靠自我創(chuàng)收維持發(fā)展，床位越多，病人越多，設(shè)備越先進(jìn)，創(chuàng)收就越多。為了保持領(lǐng)先地位，在激烈競爭中立于不敗之地，各同級及同區(qū)域醫(yī)院還互相開展“軍備競賽”，不斷要在醫(yī)院規(guī)模上壓倒對方，同時還在先進(jìn)儀器設(shè)備數(shù)量上壓倒對方，先進(jìn)儀器設(shè)備中大部分為影像設(shè)備；同時，部分區(qū)縣級醫(yī)院沒有專門的影像技術(shù)人員，為了醫(yī)院的發(fā)展，必須新招收專業(yè)的影像技術(shù)人才；以上幾方面也是導(dǎo)致醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)人才短缺的重要原因。
3 就業(yè)對策
3.1 努力學(xué)習(xí)理論知識，盡力提高自己的知識儲備
實習(xí)生在實習(xí)之前，應(yīng)該做好充分的思想準(zhǔn)備，樹立搞好實習(xí)的信心。充分估計實習(xí)中的困難，并作好應(yīng)對措施。在醫(yī)學(xué)知識方面，實習(xí)生在實習(xí)前有必要重溫與影像學(xué)密切相關(guān)的臨床知識和基礎(chǔ)知識，盡快了解和熟悉所到影像科室的有關(guān)醫(yī)療制度，為今后圓滿實習(xí)做好準(zhǔn)備。在實習(xí)過程中，要善于學(xué)習(xí)、思考、提問、總結(jié)，盡量將所學(xué)書本知識與臨床實習(xí)結(jié)合起來，做到有的放矢，有意去培養(yǎng)良好的思維方式，為今后的工作打好基礎(chǔ)。
3.2 增強(qiáng)帶教老師的責(zé)任、著重提高實習(xí)生的實踐技能
一、前言
耳鼻咽喉科學(xué)作為一個與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)以及兒科學(xué)平行的臨床二級學(xué)科，在教學(xué)方面存在諸多特點：課程內(nèi)容多而教學(xué)時數(shù)少，目前本科生所用的耳鼻咽喉科學(xué)教材，雖經(jīng)多次精減，但教材內(nèi)容仍較多，而教學(xué)時數(shù)一直相對較少；耳鼻咽喉解剖學(xué)內(nèi)容抽象，難教難學(xué)，由于耳、鼻、咽、喉、氣管、食管各部都是狹窄的腔洞結(jié)構(gòu)，解剖精細(xì)，功能復(fù)雜，其解剖形態(tài)多數(shù)難于窺清，教學(xué)難度相對較大；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容多未涉及，與內(nèi)外科、婦產(chǎn)科、兒科等其他二級學(xué)科的最大區(qū)別是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)前期學(xué)習(xí)中幾乎未涉及；學(xué)生對考查科重視不足，受傳統(tǒng)觀念影響，學(xué)生往往在思想上不重視考查科目，實踐時間少，感性認(rèn)識不足。目前國內(nèi)耳鼻咽喉科教學(xué)中一直沿用以往大課講授的教學(xué)方式，實踐時間少，學(xué)生在完成耳鼻咽喉科學(xué)習(xí)后印象不深，感性認(rèn)識少，對耳鼻咽喉科常見病亦未能掌握。因此，耳鼻咽喉科學(xué)作為一個臨床學(xué)科，其“經(jīng)驗性學(xué)科”及“以形態(tài)科學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)科”的兩個特征較其他臨床學(xué)科更為突出，更具代表性。故耳鼻咽喉科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)更是臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中的難點。近年來，針對臨床醫(yī)學(xué)以及耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)矛盾與難點，為了做好耳鼻咽喉科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)工作，我們不斷改進(jìn)教學(xué)方法，落實制度，強(qiáng)調(diào)基本操作訓(xùn)練和基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)實習(xí)生的醫(yī)患溝通能力，取得了較好效果。
二、耳鼻咽喉科臨床實習(xí)教學(xué)中存在的問題
1.帶教老師思想上重視不夠，偏于臨床工作，忽視臨床教學(xué)
當(dāng)前，擔(dān)任耳鼻咽喉臨床實習(xí)教學(xué)的都是主治醫(yī)師資格以下的一線醫(yī)師，他們肩負(fù)著繁重的臨床醫(yī)療工作及科研任務(wù)，帶教的時間和精力有限，因而對臨床實習(xí)帶教工作的重視程度往往不足。更有些帶教老師在實際的臨床帶教工作中熱情度不高、缺乏足夠的責(zé)任心，把臨床教學(xué)工作當(dāng)成了一種累贅，當(dāng)成了醫(yī)療任務(wù)之外的附加工作，從而導(dǎo)致對臨床帶教工作敷衍了事，不能保證教學(xué)質(zhì)量。同時，帶教老師自身的專業(yè)知識及教學(xué)經(jīng)驗參差不齊，也影響著臨床實習(xí)生的實習(xí)質(zhì)量。
2.臨床醫(yī)學(xué)生缺乏實習(xí)主動性，特殊的實習(xí)對象影響了臨床實踐的質(zhì)量
首先在綜合性醫(yī)院，與大內(nèi)科、大外科相比，耳鼻咽喉科屬于小科室，大部分學(xué)生思想上畢業(yè)后不打算從事耳鼻咽喉科工作，因此不重視耳鼻咽喉科的實習(xí)，主觀能動性差，僅被動地參與實習(xí)。其次臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)從學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。許多學(xué)生在進(jìn)行臨床實踐時總會面臨一些心理上的障礙，膽怯、緊張、害怕等心理屏障阻礙了學(xué)生實踐的進(jìn)程，比如說，在參加車禍急救時，看到血肉模糊的現(xiàn)場而暈倒；在面臨嚴(yán)重鼻出血患者的時候，有的學(xué)生可能會受到患者及家屬非常緊張的情緒影響而手足無措，因而影響了臨床實踐的質(zhì)量。另外，由于耳鼻咽喉科學(xué)是以形態(tài)科學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)科，而且耳、鼻、咽、喉、氣管食管各部都是狹窄的腔洞結(jié)構(gòu)，解剖精細(xì)，功能復(fù)雜，其解剖形態(tài)多數(shù)難于窺清，實習(xí)生在學(xué)校學(xué)習(xí)的主要是“平面解剖”為主，進(jìn)入臨床后，整個耳鼻咽喉科疾病的診療操作都離不開解剖，是以“立體解剖”為主，這就需要有立體空間想象能力，想對增加了實習(xí)難度。還有隨著近年來相關(guān)法律法規(guī)逐步健全，以及患者自我保護(hù)意識與維權(quán)意識的不斷增強(qiáng)，對醫(yī)生的要求也越來越高，對實習(xí)生的臨床技能實踐造成一定影響從而在一定程度上限制了醫(yī)學(xué)生臨床實踐的機(jī)會。而與一般科室相比，耳鼻咽喉科的操作和檢查更具有其自身專業(yè)的特殊性，較多患者拒絕實習(xí)醫(yī)師詢問病史及操作觀摩等。在當(dāng)今復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，為了盡量避免醫(yī)療糾紛產(chǎn)生，部分帶教老師只能減少實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療活動，由此使得原本就不足的臨床實踐過程更少了。
三、如何對待耳鼻咽喉科臨床帶教中出現(xiàn)的問題
1.重視臨床教學(xué)，提高臨床教師的素質(zhì)
教師的素質(zhì)直接影響到學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)興趣。我們要求帶教老師必須是主治醫(yī)師以上，并且是專人帶教。定期舉行集體備課，主講教師可以通過集體備課優(yōu)化教學(xué)設(shè)計，完善教學(xué)過程，提高課堂的實際教學(xué)效果。總結(jié)出適合自身情況的教學(xué)方法、技藝等。不斷加強(qiáng)自身專業(yè)理論水平和技術(shù)水平，不能僅僅局限于教科書上的內(nèi)容，還應(yīng)該涉獵相關(guān)學(xué)科和領(lǐng)域的知識，并能經(jīng)常閱讀期刊和資料，通過網(wǎng)絡(luò)了解領(lǐng)域內(nèi)新的進(jìn)展和前沿狀態(tài)，不斷擴(kuò)展自己的知識深度和廣度，帶教時將科學(xué)性、知識性、趣味性融于一體，增加學(xué)生學(xué)習(xí)這門學(xué)科的興趣。
2.改進(jìn)教學(xué)方法
傳統(tǒng)教學(xué)中經(jīng)常采用的教學(xué)手段如掛圖、幻燈、模型等，由于受內(nèi)容局限、使用不便和知識滯后等因素制約，已經(jīng)越來越不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式和素質(zhì)教育的要求。為了讓學(xué)生在限的臨床實習(xí)時間內(nèi)能更好的認(rèn)識耳鼻咽喉系統(tǒng)疾病，了解疾病診療的最新進(jìn)展，我們根據(jù)學(xué)科特點，建立了內(nèi)鏡影像庫（光導(dǎo)喉鏡、鼻竇內(nèi)窺鏡、耳窺鏡）。應(yīng)用內(nèi)鏡影像庫可以幫助教師向?qū)W習(xí)者傳播知識和技能，更主要的是可以做到理論聯(lián)系臨床，減少了學(xué)習(xí)的枯燥性，達(dá)到激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、提高學(xué)習(xí)效率和增強(qiáng)臨床教學(xué)效果的目的。例如，講解聲帶疾病，僅憑語言敘述，學(xué)生很難理解聲帶的位置、顏色、形狀，哪一部分是病變，和正常組織的區(qū)別，光導(dǎo)纖維喉鏡影像庫內(nèi)有大量的喉部疾病影像，可以形象而生動地表現(xiàn)出聲帶的動態(tài)活動過程，喉部疾病的形態(tài)表現(xiàn)。講解鼻出血時，鼻竇內(nèi)窺鏡附帶的攝像功能可以“動態(tài)”記錄下醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行鼻腔各個解剖部位的檢查，準(zhǔn)確找到出血的部位，應(yīng)用電凝器電凝有效止血的全過程，并通過臨床教師直觀、清晰的講解，從而使學(xué)生對疾病的臨床表現(xiàn)、危重程度、鏡下治療記憶深刻，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，更有利于學(xué)生的理解和識記，也使臨床實習(xí)更具吸引力。
實習(xí)階段是非常重要的過程，實習(xí)醫(yī)生通過需要大量的實踐來提高理論知識和操作技能。由于耳鼻咽喉科學(xué)特有的實踐性強(qiáng)的特點，為了讓學(xué)生更為直觀的學(xué)習(xí)疾病及治療特征，逐漸引導(dǎo)學(xué)生完成一些基本的操作。在掌握額鏡的佩戴、前鼻鏡及間接喉鏡等診斷工具的應(yīng)用后，學(xué)習(xí)包括鼻腔異物取出，上頜竇穿刺沖洗、耳鼻咽喉外傷清創(chuàng)縫合等一些基本操作，有意識的培養(yǎng)學(xué)生的臨床動手能力，同時極大程度的調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。
3.注重醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)
實習(xí)生入科時就要向其強(qiáng)調(diào)溝通的重要性，一方面認(rèn)識到目前醫(yī)患關(guān)系確實存在著不可忽視的矛盾，突出地表現(xiàn)為醫(yī)患之間互相戒備，缺乏必要的諒解與信任。而信任危機(jī)的產(chǎn)生很大原因就在于缺乏溝通。醫(yī)患溝通主要是醫(yī)生與患者之間有關(guān)疾病診治、醫(yī)療服務(wù)、注意事項以及醫(yī)學(xué)發(fā)展等方面的信息傳遞過程。這一過程使醫(yī)患雙方都能夠充分有效地表達(dá)對醫(yī)療活動的理解、意愿和要求。有效的醫(yī)患溝通有利于醫(yī)療質(zhì)量提高，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，有利于維護(hù)醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，有利于化解或消除醫(yī)療糾紛。醫(yī)學(xué)生是臨床一線實習(xí)醫(yī)生，與患者及家屬接觸時間最長，醫(yī)學(xué)生不僅要在專業(yè)知識上不斷提高，在面對患者的時候也需要有好的心理素質(zhì)和溝通能力。耳鼻咽喉科是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在臨床上對每一個患者
的診治都需要動手操作。近年來，醫(yī)療環(huán)境逐漸發(fā)生改變，尤其是隨著患者自我保護(hù)意識的提高，病人及家屬往往要求有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行診治，極力反對實習(xí)生為患者臨床診治。所以要在醫(yī)患溝通中搭建起患者對實習(xí)生的信任。首先，帶教老師要先與患者耐心交流，向他們講解好的醫(yī)生都是逐漸成熟起來的，告知患者帶教老師會在旁邊監(jiān)督指導(dǎo)，保證避免發(fā)生醫(yī)療差錯和事故，取得他們的合作，打消他們的顧慮。其次，要求每個實習(xí)生按照住院醫(yī)師的職責(zé)主管2～3張病床，每天至少查房2次，實行24小時負(fù)責(zé)制，參加值班、會診及急危重病人的搶救。要求實習(xí)生每日提前到科，先獨立查看所管病人，與患者進(jìn)行充分溝通，掌握患者病情變化及最新檢驗結(jié)果，親自為病人量體溫、測血壓。在查房時，在床旁由實習(xí)生獨立匯報病史及病情變化，并將在診治過程中遇到的問題報告帶導(dǎo)教師，由帶教老師給予查房意見。這樣讓患者感到實習(xí)生非常熟悉自己的病情，從而對實習(xí)醫(yī)師產(chǎn)生信任，真誠地與實習(xí)生交流，認(rèn)定他們?yōu)樽约旱闹鞴茚t(yī)師。同時也體現(xiàn)了上級醫(yī)師查房制，保證了規(guī)范醫(yī)療。另外，在每次與病人及家屬的交流中，實習(xí)生都應(yīng)在帶教老師的參與下親自與病人或家屬進(jìn)行交談，包括告知病情、手術(shù)同意書的簽署及行特殊儀器檢查同意書的簽署等，這樣能夠較好地鍛煉實習(xí)生的醫(yī)患溝通及表達(dá)能力。在溝通中，要站在病人的角度考慮問題，對文化層次較低的人要使用通俗易懂的語言；對文化層次高的人可以對疾病的解釋更為透徹些。這樣給患者帶來親近、貼心的感覺，使患者愿意吐露心聲及訴說不滿，以便及時解決問題，避免遺留隱患，從而遏止醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的可能性。
要教導(dǎo)實習(xí)生本著換位思考的理念，用真心關(guān)懷每一位患者，視病人如親人，要讓實習(xí)生明白一句關(guān)切的話語、一個簡單的動作都能表現(xiàn)出對患者的關(guān)愛與友善，這樣不但可以提高實習(xí)醫(yī)生修養(yǎng)，更能有效減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。
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【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）14-0001-02
臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育工作中的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生從課堂走向病房、從理論走向?qū)嵺`的過渡階段，是基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合的橋梁，臨床實習(xí)對醫(yī)學(xué)生的成長極其重要。實習(xí)醫(yī)院是接觸臨床工作、將理論聯(lián)系實踐的第一個地方，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、臨床技能、樹立醫(yī)生良好職業(yè)道德的的實踐場所，如何正確選擇實習(xí)醫(yī)院對醫(yī)學(xué)生實習(xí)、工作有著極大的影響。調(diào)查了解醫(yī)學(xué)生關(guān)于實習(xí)醫(yī)院的選擇情況，對指導(dǎo)學(xué)校、醫(yī)院做好醫(yī)學(xué)生的實習(xí)工作具有很大的指導(dǎo)意義。作者對2011年5月―2012年4月在某三甲醫(yī)院實習(xí)的100名不同學(xué)校的大專及本科醫(yī)學(xué)生于步入臨床前進(jìn)行了問卷調(diào)查，對結(jié)果統(tǒng)計分析，并提出改進(jìn)措施，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 對象與方法
1.1對象 2011年5月―2012年5月在某三甲醫(yī)院實習(xí)的100名大專或本科的臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、影像學(xué)、藥學(xué)專業(yè)學(xué)生，其中女72名，男28名；大專14名，本科86名；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)28名，護(hù)理學(xué)專業(yè)45名，影像學(xué)專業(yè)14名，藥學(xué)專業(yè)13名。年齡在22―25歲之間。
1.2方法
1.2.1 調(diào)查工具 自行設(shè)計本調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括2個部分：①參與問卷調(diào)查的醫(yī)學(xué)生的一般資料；②醫(yī)學(xué)生實習(xí)醫(yī)院選擇的情況：選擇實習(xí)醫(yī)院的首要依據(jù)、對將要前往的實習(xí)醫(yī)院的了解程度、進(jìn)入臨床實習(xí)前的心理、對實習(xí)醫(yī)院的期望值（學(xué)生實踐操作方面，帶教老師學(xué)歷、工作年限方面）、主要擔(dān)憂的問題。其中問題為單項選擇題。
1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查者向被調(diào)查者說明調(diào)查的目的，并逐條講解調(diào)查內(nèi)容，在充分理解問卷內(nèi)容的基礎(chǔ)上自行填寫。于醫(yī)學(xué)生到達(dá)實習(xí)醫(yī)院時開始本次問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷100份，收回問卷100份，有效問卷100份，有效回收率100%。
1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所得資料用Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計描述。
2 結(jié)果 醫(yī)學(xué)生關(guān)于實習(xí)醫(yī)院選擇情況見表1
3 分析
3.1關(guān)于選擇實習(xí)醫(yī)院的首要依據(jù) 調(diào)查顯示：53%醫(yī)學(xué)生是根據(jù)醫(yī)院等級、名稱來選擇實習(xí)醫(yī)院的、15%根據(jù)生源地，32%根據(jù)意向地點。醫(yī)院等級、名稱，尤其是醫(yī)院等級，在很大程度上代表了該醫(yī)院對實習(xí)生的教學(xué)能力，跟醫(yī)學(xué)實習(xí)生比較相關(guān)的則是醫(yī)院實習(xí)帶教實力與就業(yè)前景。一般說來，醫(yī)院等級越高，其規(guī)模大、帶教師資力量強(qiáng)大且?guī)Ы桃?guī)范、招收實習(xí)生多，帶給實習(xí)生就業(yè)機(jī)會相對增多。53%醫(yī)學(xué)生選擇實習(xí)醫(yī)院首要根據(jù)醫(yī)院等級、名稱，說明很多學(xué)生意識到實習(xí)與就業(yè)的關(guān)系，就護(hù)理專業(yè)而言，近來越來越多的用人單位要求將護(hù)生的畢業(yè)實習(xí)和就業(yè)結(jié)合起來，通過實習(xí)全面、深入了解和考察護(hù)生各方面能力、素質(zhì)，挑選符合本單位用人標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)秀人才，減少參加工作后的培訓(xùn)時間，而有的醫(yī)院只在實習(xí)學(xué)生里招收護(hù)士用人單位更加重視實踐和教學(xué)環(huán)節(jié)及實踐教學(xué)質(zhì)量，有在高等級醫(yī)院實習(xí)的經(jīng)歷，對學(xué)生在其他地方就業(yè)提供了一個好的背景[1]。由此可見在等級高的醫(yī)院實習(xí)對就業(yè)的影響極大。無論是根據(jù)醫(yī)院等級、名稱選擇，實習(xí)醫(yī)院還是生源地、意向工作地點選擇實習(xí)醫(yī)院，都體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生對實習(xí)與就業(yè)關(guān)系的認(rèn)識，這與高校人才培養(yǎng)上的創(chuàng)新模式――“以實習(xí)帶就業(yè)” [2]不謀而合。
3.2對將要前往的實習(xí)醫(yī)院的了解程度 調(diào)查顯示：5%醫(yī)學(xué)生對實習(xí)醫(yī)院很了解，44%基本了解，51%不了解。了解實習(xí)醫(yī)院是醫(yī)學(xué)生選擇實習(xí)醫(yī)院應(yīng)做好的準(zhǔn)備之一，對實習(xí)醫(yī)院的了解，不僅是知道該醫(yī)院的等級、地理位置，還應(yīng)知道該院最強(qiáng)的學(xué)科領(lǐng)域、特色領(lǐng)域及在實習(xí)帶教方面的水平等，只有知道了這些，才能準(zhǔn)確地選擇實習(xí)醫(yī)院，才能很有目的性的實習(xí)，才能更好地掌握臨床基本技能。而調(diào)查表示，醫(yī)學(xué)生對實習(xí)醫(yī)院的了解還不夠。
3.3進(jìn)入臨床實習(xí)前的心理 調(diào)查顯示：①56%醫(yī)學(xué)生緊張、擔(dān)心不能適應(yīng)新的環(huán)境；②32%醫(yī)學(xué)生激動、迫不及待；③12%醫(yī)學(xué)生感覺沒什么想法。56%學(xué)生表現(xiàn)的不自信心理及對其社會適應(yīng)能力感到擔(dān)心，而之所以會擔(dān)心自己的社會適應(yīng)能力，其實是對實習(xí)的準(zhǔn)備不夠充分。32%醫(yī)學(xué)生表示激動、迫不及待，可以看出醫(yī)學(xué)生渴望將理論知識投用到臨床實踐中、渴望為患者服務(wù)，因積極性高，故醫(yī)院在實習(xí)帶教中應(yīng)充分發(fā)揮其積極性，并注意防止因其過分的積極性而帶來的差錯、糾紛。12%醫(yī)學(xué)生對進(jìn)入臨床實習(xí)表示無所謂，此類學(xué)生，多數(shù)是志不在醫(yī)療行業(yè)、想轉(zhuǎn)行，如何做好就業(yè)指導(dǎo)是個大問題。
3.4對實習(xí)醫(yī)院帶教老師的期望
3.4.1在讓實習(xí)生實踐操作方面：36%的學(xué)生希望帶教老師手把手教，59%的學(xué)生希望帶教老師放手不放眼者，5%的學(xué)生希望帶教老師放手又放眼。
3.4.2在帶教老師的學(xué)歷方面：27%的學(xué)生希望帶教老師學(xué)歷在本科及本科以上，5%的學(xué)生大專學(xué)歷，68%的學(xué)生表示無所謂、只要經(jīng)驗豐富就行。
3.4.3帶教老師工作年限問題：6%醫(yī)學(xué)生希望帶教老師工作3―5年，36%希望帶教老師工作5―10年，58%表示無所謂、只要帶教老師技術(shù)好就行。
3.4.3帶教老師的帶教能力是決定臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵[3]，帶教老師是實習(xí)生模仿的榜樣，帶教老師對學(xué)生的影響不僅是在技能的培養(yǎng)上，還應(yīng)包括在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的影響上。臨床帶教老師是實習(xí)生接觸專業(yè)實踐的啟蒙者和引路人，帶教老師擔(dān)負(fù)著傳授知識、培養(yǎng)學(xué)生能力和培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的雙重任務(wù)[4]。了解醫(yī)學(xué)生對實習(xí)醫(yī)院帶教老師的期望值有重大意義。
3.5主要擔(dān)憂的問題 調(diào)查顯示85%醫(yī)學(xué)生擔(dān)心自身動手問題，12%擔(dān)心與帶教老師及其他醫(yī)務(wù)人員的溝通問題，3%擔(dān)心與患者及家屬溝通方面的問題。醫(yī)學(xué)是一門很需要實踐能力的學(xué)科，基本技能是學(xué)生立足本專業(yè)的重要內(nèi)容之一，擔(dān)心自身動手能力表明了醫(yī)學(xué)生對臨床基本技能的重視；無論哪一行業(yè)，溝通都是不可缺少的，美國國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）開發(fā)了一個自愿的醫(yī)療事故報告系統(tǒng)，通過對十年搜集信息的分析發(fā)現(xiàn)，70%的案例與溝通不暢有關(guān)[5]，而在醫(yī)院，溝通主要是醫(yī)務(wù)人員之間的溝通、與患者的溝通，從調(diào)查可以看出，醫(yī)學(xué)生更加擔(dān)心的是與其他醫(yī)務(wù)人員的溝通，對與患者的溝通的重要性認(rèn)識還不夠。
4 對策
4.1學(xué)校應(yīng)采取的措施
4.1.1關(guān)于實習(xí)醫(yī)院的選擇，學(xué)校可以開展介紹實習(xí)醫(yī)院基本情況的講座，如為醫(yī)院的環(huán)境、重點科室、師資隊伍、實習(xí)生生活條件等，為實習(xí)生提供實習(xí)醫(yī)院更多信息，增加其對實習(xí)醫(yī)院的了解程度，幫助學(xué)生樹立正確的實習(xí)觀，此外，還應(yīng)為即將實習(xí)的醫(yī)學(xué)生邀請實習(xí)結(jié)束返校的畢業(yè)生參與座談會，由這些剛結(jié)束實習(xí)的醫(yī)學(xué)生講述臨床一線工作的感受、引導(dǎo)建立正確的實習(xí)觀、及實習(xí)醫(yī)院、實習(xí)地點與工作的相關(guān)性，并向?qū)W生簡述對實習(xí)醫(yī)院的真實感受，以幫助學(xué)校圓滿完成醫(yī)學(xué)生實習(xí)前關(guān)于實習(xí)醫(yī)院選擇的指導(dǎo)工作。醫(yī)學(xué)生個人也應(yīng)積極主動地利用外部條件獲取醫(yī)院信息，如通過與其在醫(yī)院工作的親朋家屬了解實習(xí)醫(yī)院情況，通過加深對實習(xí)醫(yī)院的了解程度以增強(qiáng)其實習(xí)目的性。
4.1.2針對依據(jù)生源地選擇實習(xí)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)生而言，此類學(xué)生多有回生源地醫(yī)院工作的計劃，要做好離校前的工作，如安全教育、實習(xí)積極性。的教育；根據(jù)意向工作地點選擇實習(xí)醫(yī)院，此類學(xué)生就業(yè)的目的性極強(qiáng)，學(xué)校要做好就業(yè)指導(dǎo)工作。對于那些不能前往理想實習(xí)醫(yī)院的學(xué)生，學(xué)校要重點做好這類學(xué)生的思想工作，告知其將要去的實習(xí)醫(yī)院突出的一面，以消除其抵觸心理，消除其負(fù)面情緒，以防其將負(fù)面情緒帶入臨床工作中，影響其實習(xí)生活。
4.1.3學(xué)生下臨床實習(xí)和配合心理指導(dǎo)：調(diào)查顯示醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)前緊張、擔(dān)心不能適應(yīng)新的環(huán)境的心理占多數(shù)，反應(yīng)了大多數(shù)醫(yī)學(xué)生的實習(xí)心理及對實習(xí)的社會適應(yīng)能力，加強(qiáng)對實習(xí)生心理素質(zhì)的培養(yǎng)，指導(dǎo)其對自身職業(yè)生涯的規(guī)劃，對于培養(yǎng)心理素質(zhì)良好、社會適應(yīng)能力良好的醫(yī)療人才具有重大意義。
4.1.4調(diào)查顯示實習(xí)前醫(yī)學(xué)生所擔(dān)心的主要問題中自身動手能力占85%。在校期間應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的實際操作能力，對即將下臨床實習(xí)的學(xué)生開放實際操作訓(xùn)練室，并配備指導(dǎo)老師進(jìn)行指導(dǎo)，加強(qiáng)學(xué)生操作能力的訓(xùn)練，使同學(xué)們減輕自身動手能力的擔(dān)憂。學(xué)校可以擴(kuò)寬教學(xué)、實習(xí)途徑，增加課間見習(xí)機(jī)會，鼓勵學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床課程后假期自擇醫(yī)院進(jìn)行社會實踐，使其能及時的將理論與實踐聯(lián)系，并注意見習(xí)、社會實踐后總結(jié)。
4.2醫(yī)院應(yīng)采取的措施
4.2.1向?qū)W校傳遞更多關(guān)于醫(yī)院的資料，比如重點學(xué)科、師資隊伍、實習(xí)生生活條件等，以協(xié)助學(xué)校更好的完成醫(yī)學(xué)生實習(xí)醫(yī)院的安排工作。另外，醫(yī)院要與學(xué)校做好實習(xí)生實習(xí)醫(yī)院選擇情況的溝通，如了解哪些學(xué)生是來到非其所期待醫(yī)院實習(xí)的學(xué)生，對此類學(xué)生要做好其思想工作，可以向其展示醫(yī)院特別突出的一面，并且在實習(xí)輪轉(zhuǎn)的安排上，將其第一個輪轉(zhuǎn)科室安排在實習(xí)帶教做得最為突出的科室，以消除學(xué)生的抵觸心理。
4.2.2在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床之初，做好崗前培訓(xùn)工作，可以召開臨床一線工作的帶教老師與實習(xí)醫(yī)學(xué)生的座談會，減輕醫(yī)學(xué)生的緊張情緒，并告知其必須遵守的相關(guān)醫(yī)療制度，如無菌制度等，讓學(xué)生在相對輕松的心理狀態(tài)下嚴(yán)格、規(guī)范的學(xué)會各項操作、圓滿完成實習(xí)任務(wù)。
4.2.3考慮到大部分醫(yī)學(xué)生擔(dān)心自身實踐能力問題，可以在崗前培訓(xùn)中加強(qiáng)臨床技能的培訓(xùn)，并開放示教室，方便學(xué)生在實習(xí)過程中提高臨床技能。另外，鑒于溝通的重要性，在崗前培訓(xùn)中還應(yīng)強(qiáng)調(diào)溝通――與醫(yī)務(wù)人員的溝通及與患者的溝通，良好的溝通利于患者的病情觀察與減少差錯的發(fā)生，調(diào)查顯示醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通的重要性認(rèn)識還不夠，因此，在灌輸醫(yī)患溝通重要性的同時，要向醫(yī)學(xué)生傳授溝通的方法。
4.2.4在對實習(xí)醫(yī)院的期望上，考慮到帶教老師的帶教能力是決定臨床實習(xí)質(zhì)量的關(guān)鍵，醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造符合實習(xí)生要求的師資條件，選擇工作經(jīng)驗豐富、技術(shù)好、職業(yè)道德良好的醫(yī)護(hù)人員做為醫(yī)學(xué)生的帶教老師，上好醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)生涯的第一課，以通過帶教老師完成向?qū)嵙?xí)生傳授知識、培養(yǎng)學(xué)生能力和培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的教學(xué)，完成培養(yǎng)任務(wù)。
5結(jié)論
如何做好醫(yī)學(xué)生的實習(xí)工作，是一個任重而道遠(yuǎn)的教育、管理問題，因此調(diào)查了解醫(yī)學(xué)生關(guān)于實習(xí)醫(yī)院的選擇情況，面對實習(xí)的心理狀態(tài)，并針對其進(jìn)行分析，及時準(zhǔn)確的作出理論輔導(dǎo)、操作指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，對學(xué)校、醫(yī)院成功完成醫(yī)學(xué)生實習(xí)工作及醫(yī)學(xué)生圓滿完成實習(xí)任務(wù)具有深遠(yuǎn)意義。
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在腫瘤內(nèi)科教學(xué)中臨床實習(xí)帶教是重要環(huán)節(jié)之一，具有實踐性強(qiáng)、基礎(chǔ)操作要求高、與臨床一線很貼近等帶教特點，在臨床醫(yī)學(xué)工作中實習(xí)生不僅要將所學(xué)的理論知識應(yīng)用到實踐中，同時也要在實踐中不斷印證和豐富所學(xué)的理論知識，將二者有機(jī)結(jié)合起來，使自身的專業(yè)素質(zhì)和專業(yè)能力均得到顯著提高，而這就需要臨床帶教老師去引導(dǎo)學(xué)生將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識結(jié)合起來應(yīng)用于臨床實踐中。傳統(tǒng)的教學(xué)方法枯燥乏味，無法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生實踐能力也無法得到有效提升。因此，為改善我院腫瘤內(nèi)科臨床帶教效果，探索最佳臨床教學(xué)方法，特選取曾在我科實習(xí)或輪轉(zhuǎn)的40位年輕醫(yī)生，回顧性分析了多種教學(xué)方法所產(chǎn)生的教學(xué)效果，尤其是比較了傳統(tǒng)教學(xué)法和多種教學(xué)法聯(lián)合獲得的教學(xué)效果的差別，現(xiàn)報告如下。
一、資料與方法
1．一般臨床資料選取2014年2月～2017年4月我院腫瘤內(nèi)科實習(xí)或輪轉(zhuǎn)的40位年輕醫(yī)生，將其隨機(jī)分為兩組，對照組和實驗組，每組20位；對照組中女性8位，男性12位；年齡為22～25歲，平均年齡（23．4±1．1）歲；實驗組中女性6位，男性14位；年齡為23～25歲，平均年齡（24．4±0．8）歲；兩組實習(xí)生的一般資料對比差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。2．方法對照組實習(xí)生采用傳統(tǒng)帶教方法；實驗組實習(xí)生采用多媒體技術(shù)教學(xué)、PBL法教學(xué)以及臨床路徑教學(xué)法等多種教學(xué)法聯(lián)合教學(xué)。對比兩組實習(xí)生實習(xí)結(jié)束后綜合成績。3．評定指標(biāo)在兩組實習(xí)生實習(xí)結(jié)束后進(jìn)行綜合測評，其中包括理論知識、技能操作以及病例分析三項內(nèi)容，滿分100分，90～100分為優(yōu)；80～89分為良；60～79分為合格，60分以下為差。良好率＝（優(yōu)＋良）／總例數(shù)×100％。4．統(tǒng)計學(xué)分析以SPSS19．0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以（n，％）加以描述，行X2檢驗，計量資料以（x±s）加以描述，行t檢驗，若P＜0．05時則對比數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)意義。
二、結(jié)果
1．兩組實習(xí)生實習(xí)綜合成績對比實驗組實習(xí)生的綜合考試成績良好率明顯高于對照組，實驗組20例實習(xí)生綜合成績：優(yōu)5例，良10例，及格4例，差1例；對照組20例實習(xí)生綜合成績：優(yōu)1例，良7例，及格9例，差3例。對比差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。2．討論雖然我國醫(yī)療水平不斷提升，但是腫瘤死亡率依舊極高，嚴(yán)重危害著人類的健康。根據(jù)相關(guān)死亡原因研究調(diào)查可知，腫瘤位居死亡發(fā)生原因排行的第二位。多媒體教學(xué)法是指帶教老師在帶教過程中應(yīng)用多媒體課件，將所涉及的重點和難點顯示出來，同時將與抽象理論知識轉(zhuǎn)化為形象化的圖形進(jìn)行講解，同時與臨床實際案例相結(jié)合，可以使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣顯著提高，進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)生所學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行主動思考和探求，使學(xué)習(xí)效果顯著提升。PBL法教學(xué)是基于問題的學(xué)習(xí)，帶教老師在課堂教學(xué)之前根據(jù)所要學(xué)習(xí)知識內(nèi)容選擇一個典型的臨床案例，并根據(jù)病例中針對性地設(shè)計3～5個大問題，并在其中設(shè)計2～3個小問題，所設(shè)置問題要由淺入深地加以論述和探討，將所設(shè)計的問題選擇合適的時機(jī)進(jìn)行小組探討，帶教老師在旁要適當(dāng)進(jìn)行引導(dǎo)，并對學(xué)生所給出的答案進(jìn)行歸納總結(jié)，并將所涉及的重點和難點進(jìn)行重點強(qiáng)調(diào)。臨床路徑教學(xué)法是依據(jù)臨床路徑對帶教方式進(jìn)行設(shè)置，帶教老師將臨床路徑發(fā)放給學(xué)生后對各項知識點進(jìn)行講解，并指導(dǎo)實習(xí)生學(xué)習(xí)，在帶教過程中帶教老師也要對實習(xí)生所提出的問題，給予詳細(xì)的解答和指導(dǎo)，并在帶教老師的帶領(lǐng)下，使實習(xí)生對臨床資料和病理進(jìn)行探討研究，同時對所學(xué)知識進(jìn)行總結(jié)歸納。傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式重視對知識的傳授，忽略了學(xué)生的能力和素質(zhì)培養(yǎng)，實習(xí)生在學(xué)習(xí)過程中大多是被動學(xué)習(xí)，積極性和自主學(xué)習(xí)能力較弱。而多媒體教學(xué)模式的應(yīng)用使實習(xí)生更加直觀地了解相關(guān)知識點，激發(fā)學(xué)生的熱情和求知欲。PBL教學(xué)法則可以使復(fù)雜的知識點通過問題設(shè)置的方式，加深實習(xí)生的記憶力，使學(xué)生可以主動學(xué)習(xí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力以及獨立工作能力。臨床路徑教學(xué)法則是通過規(guī)范性的帶教流程，使帶教內(nèi)容的系統(tǒng)性和完整性大幅度提高，使學(xué)生在操作學(xué)習(xí)的效率顯著提升，有利于實習(xí)生在實習(xí)和未來臨床工作中可以端正自身態(tài)度，從而自身綜合能力和職業(yè)素質(zhì)大幅度提升。綜上所述，采用多種教學(xué)方法聯(lián)合教學(xué)后實驗組綜合成績良好率為75％明顯高于對照組40％，對比差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。根據(jù)研究結(jié)果表明，多種教學(xué)方法可使實習(xí)生的綜合成績大幅度提升，提高實習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性和自主性，使教學(xué)質(zhì)量大幅度提高，因此，多種教學(xué)方法聯(lián)合帶教可作為臨床帶教的有效教學(xué)方法，值得應(yīng)用推廣。
參考文獻(xiàn)：
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2019年上半年，完成了2016級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)及2016級康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)共10個班共計446人實習(xí)工作，其中有1人被醫(yī)院提前終止實習(xí)，遣返學(xué)校，后自行聯(lián)系就業(yè)單位完成實習(xí)。完成了2017級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、2017級康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)、2017級醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專業(yè)及2015級五年制康復(fù)技術(shù)專業(yè)共計11個班506人的實習(xí)安排工作。其中，統(tǒng)一安排實習(xí)生人數(shù)434人，實習(xí)基地36所；另有71名學(xué)生，因個人需求，自行聯(lián)系實習(xí)醫(yī)院，共計61所。
二、就業(yè)工作
2019年上半年，在推進(jìn)應(yīng)屆畢業(yè)生就業(yè)工作方面，為應(yīng)屆畢業(yè)生提供大量就業(yè)招聘信息，于5月27日成功舉辦醫(yī)學(xué)專場招聘會1次，本次招聘會共有13家招聘單位到會，提供超過200個就業(yè)崗位，并根據(jù)我系2018屆畢業(yè)生及20畢業(yè)生上報的就業(yè)情況將信息錄入就業(yè)系統(tǒng)。在畢業(yè)生求職創(chuàng)業(yè)補(bǔ)貼方面，為我系149名應(yīng)屆畢業(yè)生完成畢業(yè)生求職創(chuàng)業(yè)補(bǔ)貼申報工作。在在校生方面，組織我系2017級及2018級學(xué)生完成學(xué)院求職簡歷大賽及職業(yè)生涯規(guī)劃大賽，在比賽中獲得2個二等獎、4個優(yōu)秀獎的好成績。
中圖分類號：R197.323文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2010）11-259-02
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，建立和健全醫(yī)院教學(xué)管理網(wǎng)絡(luò)組織，實施有效的臨床實習(xí)是檢驗、總結(jié)、提升醫(yī)學(xué)生專業(yè)理論基礎(chǔ)知識和訓(xùn)練扎實規(guī)范的基本技能關(guān)鍵性的一年。是幫助醫(yī)學(xué)生通過理論聯(lián)系實際成為一名合格的醫(yī)生不可缺少的重要途徑。但是，以往傳統(tǒng)的臨床實習(xí)管理缺乏連貫性，使學(xué)校教務(wù)處與醫(yī)院科教科及臨床科室經(jīng)常會出現(xiàn)脫節(jié)現(xiàn)象，遇到一些問題由于溝通不夠，措施不到位，使之難以解決。現(xiàn)將我院臨床實習(xí)四級教學(xué)管理模式的創(chuàng)建和實踐介紹如下：
1 傳統(tǒng)臨床實習(xí)管理模式存在的問題
1.1 沒有固定的帶教老師 每年醫(yī)學(xué)生實習(xí)由學(xué)校教學(xué)管理處將實習(xí)生名單及輪轉(zhuǎn)表交給醫(yī)院科教科，由科教科兼管教學(xué)人員按輪轉(zhuǎn)表通知病區(qū)老師，由病區(qū)老師排班，換班，不能保證專職帶教。
1.2 師資力量參差不齊 臨床老師在臨床中身兼數(shù)職，還要三班轉(zhuǎn)，時間上不能保證，加上對臨床教學(xué)管理缺乏重視，帶教能力參差不齊，達(dá)不到教學(xué)大綱的要求[1]。
1.3 醫(yī)學(xué)院校輔導(dǎo)員與臨床教師管理脫節(jié) 有的學(xué)校在學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)前更換輔導(dǎo)員，對學(xué)生情況缺乏了解，加之學(xué)校和實習(xí)醫(yī)院不在同一城市，有的輔導(dǎo)員與院科教科主管老師聯(lián)系不夠密切，實習(xí)計劃不能很好地落到實處，使教學(xué)質(zhì)量不能保證。
2 創(chuàng)建四級管理模式
2.1 專職教學(xué)管理機(jī)構(gòu)的整合 建立健全醫(yī)院教學(xué)管理組織，形成醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院―科教科―教研室―臨床科室四級管理網(wǎng)絡(luò)、由醫(yī)學(xué)院教務(wù)處和教學(xué)基地醫(yī)院分管教學(xué)的院長對教學(xué)管理工作進(jìn)行宏觀調(diào)控，分管院長同時兼教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組組長，科教科長兼教學(xué)辦公室主任，由學(xué)院教務(wù)處具體負(fù)責(zé)實習(xí)教學(xué)的老師和院教學(xué)辦專職班主任共同來具體落實實習(xí)教學(xué)任務(wù)，教研室和臨床帶教老師負(fù)責(zé)實施，并由學(xué)院教務(wù)處和院教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組共同督導(dǎo)、考核教學(xué)任務(wù)完成情況，使臨床實習(xí)管理工作由單純的醫(yī)院管理變成由醫(yī)學(xué)院校與科教科教學(xué)辦統(tǒng)一管理、整合構(gòu)建了四級教學(xué)管理模式，為臨床實習(xí)管理工作打下了堅實的基礎(chǔ)[2]（圖1）
醫(yī)學(xué)院教務(wù)處、院分管教學(xué)院長（教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組）
醫(yī)學(xué)院實習(xí)科、院科教科（教學(xué)辦）
內(nèi)、外、婦、兒、影像（教研室）
臨床各病區(qū)具體負(fù)責(zé)帶教老師
實習(xí)醫(yī)學(xué)生
四級教學(xué)管理結(jié)構(gòu)模式圖
2.2教學(xué)資源的整合 實習(xí)基地是省屬重點醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，集臨床、教學(xué)、科研為一體的綜合性三級乙等醫(yī)院，目前正在創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院，預(yù)審已通過。現(xiàn)有床位編制1080張。到年底，新建成的醫(yī)院將投入使用，增設(shè)床位到2000張，有40個專業(yè)按三級醫(yī)院教學(xué)管理，有教學(xué)用房550cm2，并配置有模擬病房、技能操作室、階梯教室、示教室、多媒體遠(yuǎn)程教室、動物實驗中心、教學(xué)模型、設(shè)備等教學(xué)用具、另有備用實習(xí)基地。
2.3 教師隊伍的整合
2.3.1 組建院教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，為一級教學(xué)管理組織，選拔2名高年資、具有一定理論基礎(chǔ)有豐富臨床經(jīng)驗的副高或以上人員擔(dān)任專職老師，內(nèi)、外、婦、兒、影像等大科中推選7名正高職稱專職督導(dǎo)員為二級教學(xué)管理組織；各教研室為三級教學(xué)管理組織；各臨床科室負(fù)責(zé)帶教老師為四級教學(xué)管理組織。各科推選出來的帶教老師不參加病區(qū)內(nèi)值班，固定日班。在臨床教學(xué)辦公室專職老師領(lǐng)導(dǎo)下落實具體的帶教計劃，與各科教研組共同管理指導(dǎo)各病區(qū)的教學(xué)工作。
3 四級教學(xué)管理模式的實踐
3.1 醫(yī)學(xué)院校教學(xué)管理工作的準(zhǔn)備及方法
3.1.1 按學(xué)校要求制定實習(xí)計劃和大綱，有各教研室根據(jù)本年度教材修訂實綱后交教學(xué)管理處審定，匯總成《畢業(yè)實習(xí)手冊》其中包括：實綱、實習(xí)計劃、實習(xí)目標(biāo)、實習(xí)要求、輪轉(zhuǎn)表、各種培訓(xùn)、講座、教學(xué)查房、考勤，實習(xí)評價（各專科）臨床實習(xí)管理暫行規(guī)定。
3.1.2 進(jìn)行實習(xí)生崗前培訓(xùn) 在實習(xí)前1-2周召開實習(xí)生臨床實習(xí)動員大會，有醫(yī)學(xué)院學(xué)工處、教務(wù)處和醫(yī)院教學(xué)辦公室、科教科共同組織完成，學(xué)習(xí)實綱、實習(xí)要求、實習(xí)制度、實習(xí)醫(yī)院及環(huán)境及四級教學(xué)管理組織、實習(xí)輪轉(zhuǎn)要求等，與每位實習(xí)生簽《臨床實習(xí)管理協(xié)議書》，以增加法律意識。
3.1.3技能操作強(qiáng)化培訓(xùn) 在實習(xí)前1個月，由醫(yī)學(xué)院教務(wù)處和院科教科教學(xué)辦擬定技能培訓(xùn)計劃，組織帶教老師規(guī)范操作，統(tǒng)一要求后對學(xué)生分組培訓(xùn)，在操作室全天訓(xùn)練，1-2周后進(jìn)行考核，不及格者再次強(qiáng)化培訓(xùn)，直至合格，頒發(fā)合格證書后方能進(jìn)入臨床，這是實習(xí)準(zhǔn)入制的必備要求。
3.1.4定期總結(jié)，反饋臨床實習(xí)情況。 輔導(dǎo)員每月到實習(xí)點組織班會日，對實習(xí)情況進(jìn)行評估，和實習(xí)醫(yī)院教學(xué)辦老師一起聽取學(xué)生的實習(xí)感受、意見、建議、查看畢業(yè)實習(xí)手冊，了解臨床帶教老師給出的評語、成績，將實習(xí)中表現(xiàn)較好的資料記錄，作為實習(xí)結(jié)束評選優(yōu)秀實習(xí)生的依據(jù)記錄實習(xí)備案。每輪大科實習(xí)結(jié)束，教務(wù)處組織到醫(yī)院對學(xué)生進(jìn)行理論考試，作為畢業(yè)成績之一。
3、2 實習(xí)醫(yī)院四級帶教管理工作的準(zhǔn)備及方法
3.2.1 考察承擔(dān)教學(xué)的病區(qū)，對帶教老師組織培訓(xùn)，按學(xué)校教學(xué)大綱要求篩選承擔(dān)教學(xué)的病區(qū)及負(fù)責(zé)帶教老師，要求帶教老師必須是副主任醫(yī)師或以上，工作認(rèn)真、負(fù)責(zé)，熱愛教學(xué)事業(yè)，具有一定專業(yè)臨床經(jīng)驗和教學(xué)能力的碩士或以上人員來擔(dān)任，由教學(xué)領(lǐng)導(dǎo)小組審定后，對入選的病區(qū)和老師在院內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行公示，每年根據(jù)考核情況、評估后進(jìn)行調(diào)整，采取競爭激勵機(jī)制。教學(xué)辦組織帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)實習(xí)教學(xué)大綱、教學(xué)制度、職責(zé)等，交流帶教經(jīng)驗、技巧。
3.2.2 制定教學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及四級教學(xué)管理考核要求、內(nèi)容，合格率為95%、設(shè)計質(zhì)量評估表（包括教學(xué)管理、臨床帶教、后勤保障）為100分，80分以上為合格。教學(xué)管理辦公室每6個月檢查一次，教學(xué)辦每3個月檢查一次，教研室每1個月檢查一次，臨床負(fù)責(zé)帶教老師每2周檢查一次。實習(xí)同學(xué)每3個月背對背考核老師一次，要求各級將考核結(jié)果完整填寫質(zhì)量評估表和臨床教學(xué)臺帳相應(yīng)的欄內(nèi)，并在院內(nèi)網(wǎng)上公布。
3.2.3 對實習(xí)生進(jìn)行進(jìn)點培訓(xùn)。實習(xí)生入院第1周科教科教學(xué)辦組織崗前培訓(xùn)，由主管院長、黨委書記、分管院長、科教科科長、醫(yī)務(wù)處主任、保衛(wèi)科科長、內(nèi)、外科教學(xué)秘書、班主任等進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、安全防護(hù)、心理調(diào)節(jié)、進(jìn)入臨床的必備知識、實習(xí)要求等專題講座，讓同學(xué)們更加熟知實習(xí)管理要求，明確自己的職責(zé)和責(zé)任。
3.2.4 定期組織學(xué)生進(jìn)行實習(xí)質(zhì)量考核（應(yīng)知應(yīng)會）。每輪大科實習(xí)結(jié)束，教學(xué)辦和各教研室組織同學(xué)進(jìn)行出科理論和技能考試，由教研室擔(dān)任出卷、批卷、監(jiān)考任務(wù)，同時每個學(xué)生必須完成住院大病歷15份，并將成績記錄于《實習(xí)生考核手冊》中。
3.2.5 強(qiáng)化技能操作培訓(xùn)。每3個月教研組組織學(xué)生進(jìn)行自己所在的大科技能訓(xùn)練，每6個月科教科教學(xué)辦組織全體實習(xí)生按教學(xué)大綱要求完成內(nèi)、外、婦、兒的技能培訓(xùn)工作，內(nèi)科（體格檢查和模擬診療、胸、腹、腰、骨）四大穿刺、外科（洗手、穿衣、戴手套、鋪單、清創(chuàng)、縫合、拆線、換藥、識別器械等），婦科（產(chǎn)前檢查、模擬診療）兒科（模擬診療）、心肺復(fù)蘇徒手操作等，結(jié)束后進(jìn)行考核，并把此成績反饋給學(xué)校。
3.2.6 緊抓業(yè)務(wù)講座和教學(xué)查房。各病區(qū)負(fù)責(zé)帶教老師每周組織病區(qū)內(nèi)小講座一次，每二周組織教學(xué)查房一次，教學(xué)辦每二周組織全體實習(xí)生學(xué)術(shù)講座一次，每月參加并抽查一個病區(qū)教學(xué)查房，對其查房質(zhì)量進(jìn)行評估，及時反饋信息，保證教學(xué)質(zhì)量。
3、3 醫(yī)學(xué)院與醫(yī)院科教科之間的溝通
3.3.1 完善各項制度及周密的實習(xí)計劃，根據(jù)每年的教材醫(yī)學(xué)院及附屬醫(yī)院各教研室進(jìn)行集體備案，修訂不同層次的實綱，在此基礎(chǔ)上，從醫(yī)院實際情況出發(fā)合理有效的安排實習(xí)計劃，科教科制定教學(xué)管理工作制度手冊（包含教學(xué)管理制度、帶教管理制度、實習(xí)管理制度、安全管理制度、住宿管理制度、臨床教學(xué)辦公室職責(zé)、例會制度、各教研室備課制度、優(yōu)秀班主任/帶教老師/優(yōu)秀實習(xí)生評選制度等）使臨床實習(xí)管理沿著規(guī)范、有序方向發(fā)展。
3.3.2 及時了解實習(xí)生的思想與需求，掌握教學(xué)進(jìn)展。醫(yī)學(xué)院與科教科定期召開教學(xué)評估會議，聽取各科實習(xí)計劃完成情況及存在的問題，掌握學(xué)生的工作、學(xué)習(xí)、心理需求，每月召開學(xué)生座談會進(jìn)行實習(xí)滿意度調(diào)查，每季召開師生懇談會，進(jìn)行面對面溝通、交流教學(xué)方法和實習(xí)計劃完成情況，中期進(jìn)行教學(xué)檢查、評估、總結(jié)，教學(xué)辦每周到病區(qū)征求科主任、帶教老師對實習(xí)生的意見，對合理的建議點評采納，存在的問題及時解決。
