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篇1

2009～2011年收治剖宮產后再次足月分娩產婦656例，其中有2次剖宮產史56例，年齡22～46歲，平均28歲；孕周37～42周，平均38.9周；前次剖宮產距此次妊娠時間1.2～19年，平均4.5年，其中不足2年12例；前次手術的術式為子宮縱形切口12例，子宮下段橫切口623例，腹膜外21例。

終止妊娠方式選擇：656例孕婦中有606例孕婦在當地醫院定期檢查，作為高危妊娠建卡定期檢查，孕37周前醫生與孕婦一起商量決定分娩方式，此后根據宮頸的成熟度和先露的高低決定何時入院及終止妊娠，97例產婦行規律產檢，分娩發動后直接入院，所有產婦入院后醫生均建議首選剖宮產術。

陰道試產指征：前次剖宮產為子宮下段剖宮產，術中無切口撕裂，術后無感染，無大出血；本次妊娠距前次剖宮產＞2年；前次剖宮產指征不存在，未發現新的剖宮產指征；非前次無剖宮產指證選擇性手術，為前次陰道試產因子宮收縮乏力、胎兒窘迫，枕后位或枕橫位而剖宮產術，本次妊娠頭先露的，估計胎兒體重不超過3500g，陰道條件好；產婦了解陰道試產的風險，強烈要求試產。

結　果

瘢痕子宮足月妊娠656例中，554例孕婦選擇剖宮產術，5例急產到院時宮口已開全，30分鐘內自行陰道分娩，97例要求陰道試產孕婦，28例順利經陰道分娩，母子平安，試產未成功69例中，30例放棄，6例胎兒窘迫行剖宮產術，20例子宮收縮乏力，13例有先兆子宮破裂行急診手術。

要求陰道試產的97例中，28例經陰道順利娩出，試產中患者及家屬要求轉行剖宮產30例，39例行急診手術，無1例子宮破裂，無產后出血及新生兒窒息。陰道試產成功28例平均產程6.5小時，平均產后出血122.5ml，新生兒Apgar　1分鐘評分7～9分，新生兒體重3.32kg，急診手術39例中，產婦生命體征平穩，24小時出血量100～300ml，其余均正常。試產過程中患者及家屬要求轉行剖宮產的30例，無子宮破裂及產后出血，術后子宮收縮好，切口無感染，預后良好。

討　論

近20年來由于各種原因剖宮產率逐年上升，國內報道有的醫院剖宮產率達60.14%［1］。就我院目前近年統計剖宮產手術主要原因是社會因素和瘢痕子宮，社會因素主要是孕婦對分娩的恐懼和朋友同事的負面影響，比如朋友同事陰道試產失敗行剖宮產手術兩方面的痛苦都遭受啦，另一方面患者本身對疼痛閾值減低，往往最初臨產前陰道內診檢查就表現非常痛苦，所以對陰道分娩產生恐懼，加之獨生子女父母對子女溺愛，不忍看孩子經受痛苦，且年輕孕婦往往會夸大這種疼痛，所以預產期前后選擇日期剖宮產術。此外由于不孕癥增加，試管嬰兒在增加，由于珍貴胎兒認為剖宮產對孩子相對安全，90%選擇剖宮產術。由于剖宮產率增加瘢痕子宮相應增加。80年代以后的資料統計證明，圍產兒死亡率并不因剖宮產率的進一步增加而繼續下降，而一直穩定在13‰左右，反映出圍產兒死亡率的下降與剖宮率升高不呈正相關系。

隨著增高的剖宮產率，越來越多的剖宮產后再次妊娠，該如何選擇分娩方式，日益成為國內外產科工作者探討的問題。以往有“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀念。其主要的擔憂是妊娠末期及分娩發動后瘢痕子宮能否承受住宮腔壓力而導致破裂，1996年WHO、UNICEF等國際組織據美國CIMS倡議，在全球掀起了愛母分娩行動，其中要求剖宮產史后陰道分娩率≥60%，而我國做得遠遠不夠，剖宮產后陰道分娩率仍低。

對于足月活胎的瘢痕子宮，在我國目前大多數都采用擇期剖宮產術的分娩方式，即使無前次剖宮產指征，有陰道試產條件者也很少陰道試產，本文資料顯示656例再次足月妊娠者僅有28例經陰道分娩，分娩率5%。在當今醫療環境惡劣，高壓力的工作環境下，瘢痕子宮長時間的陰道試產存在子宮破裂危及母嬰安全的風險易導致醫療糾紛，因此醫患雙方溝通分娩方式時，大多數醫方意見更傾向于直接手術以保障母嬰安全，醫方寧愿承擔高難度手術的風險而不愿承受可能有醫療糾紛的風險。本文資料中所有病例入院后，醫方在交代分娩方式時均建議首選再次剖宮產術，說明醫方在提高剖宮產率方面是重要的因素，當然患方對醫療意見缺乏理解及承受能力有限等諸多因素也有關。

綜上所述，瘢痕子宮再次足月妊娠經陰道分娩可行性還是很高的，如何提高陰道分娩的成功率，我們一致認為：⑴降低剖宮產率，嚴格掌握第一次剖宮產指征，降低第一胎剖宮產率，第二胎剖宮產率自然就下降了。在沒有剖宮產指征要求手術患者，盡量與患者及家屬溝通、交代好，陰道分娩為正常生理過程，，陰道分娩與剖宮產手術相比遠期及近期優點，爭取患者配合同意陰道分娩。⑵行第1次剖宮產時，手術操作仔細，避免并發癥的出現。⑶對瘢痕子宮患者，積極處理其他病理因素，控制胎兒體重，幫助產婦增強陰道分娩的信心，患者入院后，應詳細評估該患者經陰道分娩的可能性，對符合陰道分娩適應證的患者，客觀準確的表達經陰道分娩與再次剖宮產的利與弊，在患者進入臨產后，醫方應密切監護母親和宮內胎兒的表現，密切注意子宮切口部位有無壓痛，做好輸血輸液及手術準備，有先兆子宮破裂者及早。⑷陰道分娩病例選擇：①臨產前彩超出提示子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標準為≥3mm。Chaoman等提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標準為≥3mm［1］。②術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期。此后子宮瘢痕肌肉化的程度越來越差，并且逐漸退化，瘢痕組織失去彈性，子宮破裂可能性增大，所以選擇病例在術后2～8年者。③前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術中

無切口撕裂，最好采用切口雙層縫合，且術后切口愈合好，無感染。前次剖宮產指征不存在，又未出現新的剖宮產適應證，此次妊娠具有陰道分娩條件。④無嚴重的妊娠并發癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥。

降低剖宮產率，以最大程度保證母嬰健康是我們產科工作者責任，更好的方法提高陰道分娩需要我們去探討。

篇2

依據社會、幼兒的發展及幼兒園課程改革的需要，我園“體驗式生活教育課程”總目標為：以生活教育活動為主線，以良好習慣養成為基礎，以動手能力培養為核心，讓孩子在體驗式學習中獲得自由、自主、和諧的發展，成為愛運動、愛學習、愛生活的現代小公民。

體驗式生活教育課程的內容

綜合家長調查問卷、家長訪談等行動研究的結果，我園“體驗式生活教育課程”內容的大框架，主要涉及兩方面：一是作為個體存在的幼兒在生活、游戲、學習等方面的品質及能力；二是作為社會人的幼兒在社會交往、環境適應、道德規范、責任意識、自我管理等方面的素養及能力。在此基礎上，對照《3-6歲兒童學習與發展指南》，對以上兩方面內容進行細化，確定了體現自我管理的“公民生活”；凸顯珍愛生命的“陽光生活”；強調關愛環境的“自然生活”；提升信息素養的“信息生活”；建立正確金錢觀的“理財生活”等五大體驗式生活教育主題為園本課程的主要內容，其主要內涵如下：

公民生活：主要涉及幼兒的社會性發展、群體關系的建立等。讓幼兒逐漸認識自己并嘗試自我管理；能接納他人，友好地與人相處；尊重并進行文化認同，逐漸萌發感恩意識。

陽光生活：針對幼兒作為健康個體應具有的品質和能力。包括能積極面對生活中的各種挫折，從小具有陽光向上的心態；能夠意識到生命的重要，畝尊重珍愛生命，有一定的自我保護能力等內容。

自然生活：指幼兒應具有重要的人文、科學素養等。主要指熱愛大自然，對各種自然現象充滿好奇；有初步的探究欲望和探究能力；關愛環境，具有一定的環保意識和能力。

信息生活：指幼兒作為現代人應從小具有的現代信息素養。知道信息在生活中的作用，了解獲取信息的多種方式；認識現代信息產品的利與弊并嘗試合理使用；有信息方面的自我保護意識。

理財生活：從節約、分享等入手，指幼兒從小應具有正確的金錢觀。感知錢在生活中的重要性，逐漸形成正確的金錢觀；有一定的理財意識和理財能力；了解并嘗試踐行理性消費等。

體驗式生活教育課程的組織與實施

1.在幼兒園已有課程基礎上建立實施園本課程六大途徑

途徑一：五大體驗式生活教育主題典型活動集的探索與實踐

（1）撰寫五大體驗式生活教育主題典型活動并印刷成集。

（2）實施五大體驗式生活教育典型活動。

每個班級每周開展一次五大體驗式生活教育典型活動，即對印刷成集的五大體驗式生活教育典型活動集進行實踐和驗證。

（3）定期收集整理反饋信息，不斷優化典型活動。

途徑二：全園每周一次陽光生活戶外運動區體驗活動

途徑三：全園每月一次“快樂七巧板”混齡角色游戲體驗活動

途徑四：全園每期每班至少一次社會實踐體驗活動（親子、班級）

途徑五：全園每期一次幼兒生活能力體驗展示活動

途徑六：全園每班每周一次生活創意空間體驗活動

課程實施六大途徑充分體現了我園體驗式生活教育課程珍視幼兒當下生活，讓其在多種方式的體驗式學習中獲得發展的課程理念。

2.多角度拓展園本課程教育資源

在園本課程實施的過程中，充分利用在地資源，建立生活教育體驗基地：純圣生態園、重百超市、軍休所、可口可樂公司、光大集團、銀行、圖書館、消防支隊等。幼兒園定期組織孩子們到適宜的體驗基地，開展適合他們的社會實踐活動。體驗基地的建立為孩子們提供了更加廣闊的生活體驗場所，豐富了他們的生活經驗，進一步拓展了園本課程的教育資源。

3.不斷優化課程的組織與實施

細化五大體驗式生活教育主題的核心經驗，依據核心經驗下幼兒的認知發展規律，以“主題活動+方案教學”的方式不斷優化課程的組織與實施，凸顯以兒童為中心。

（1）以主題活動的方式豐富課程內容的組織。

圍繞核心經驗，確定適宜的主題名稱。在具體的主題活動開展中，除了有機融合已有的課程實施六大途徑外，強調班級活動區、環境創設、家園工作等都是課程的重要組成部分，教師應為幼兒提供更多體驗學習的機會和空間。

以大班“公民生活”的主題活動――“現代小公民”為例：圍繞幼兒“自我管理”的核心經驗，從幼兒已有生活經驗出發，依據大班幼兒自我管理意識建立與能力發展的規律，開展一系列活動，如下圖。過程中借助感官、角色、操作、情境等多種體驗方式，讓幼兒在豐富的生活活動中去主動體驗、自主學習，獲得發展。

（2）以方案教學的方式拓展或生成新的主題。

在主題活動進程中，教師依據幼兒感興趣的話題，生成新的主題深入探索，不斷拓展園本課程內容。主題活動與方案教學的互相轉換為幼兒生成自己的活動留足空間，真正體現以兒童為中心。

4.重視理論與實踐的結合，保證課程的科學性和有效性

首先，定期以“課程審議”的方式對課程實施的實踐行為進行階段性反思總結。用科學的理論指導實踐，同時以實踐不斷完善對理論的理解。

其次，重視對教師課程意識及課程建構能力的培養。

完善認知：借助專題教研、讀書分享交流等形式，幫助教師全面了解園本課程。

提升能力：針對教師在課程建構能力方面的基本情況，以分層培訓的方式幫助教師循序漸進地提升課程建構能力。

專家引領：邀請課程專家定期來園指導教師的園本課程建構工作。