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【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783(2012)09-0339-01
便秘是一種臨床常見的癥狀，病因較為復雜，骨科臥床患者由于創傷打擊大，臥床時間長，傷口疼痛等原因，導致生活方式和排便方式的改變，多數患者會出現便秘，長期便秘不僅讓人很難受，生活質量下降，更是嚴重危害人類的健康。便秘會誘發痔瘡、肛裂，損害肝功能，加重心腦血管的負擔。這些危害都是極為可怕的。筆者在骨科長期工作中探索骨科臥床便秘患者的護理方法，收到良好成效。
1 骨折臥床患者發生便秘原因
骨折病人多屬意外傷害，發病突然和對預后擔心，使病人產生緊張、焦慮、恐懼等心理變化。損傷疼痛、情緒緊張等應激反應均可引起交感神經興奮, 出現胃腸蠕動減弱。
骨折病人臥床時間較長，尤其是脊椎骨折、骨盆骨折病人，胃腸蠕動減慢，食欲下降,攝入食物及水分較少，腸內容物不足以刺激正常蠕動。
骨折后的老年人較易發生便秘。老年人牙齒多不健全，喜吃低渣精細飲食，因而缺少纖維素對腸壁的刺激，使結腸運轉糞便的時間延長；加之老年人腸肌收縮力普遍下降，提肛肌和括約肌松弛無力，造成糞便嵌塞在直腸窩內而成便秘。
排便習慣及姿勢的改變：正常人多采用蹲姿，利用重力和增加腹內壓促進排便。骨盆骨折及脊柱骨折的病人，因病情的需要，不能適應在床上平臥使用便盆排便，以致便秘。
環境的改變：有的病人在感覺到有便意的時候，因害怕大便的臭氣會彌漫于整個病房，引起他人滿，強將大便忍了回去。時間長了，大便的水份會被大腸重吸收，從而變得干燥，繼而引發排便困難。
2 護理方法
2.1 加強健康教育，注意觀察臥床病人有無腹脹，腸鳴音是否正常。腸蠕動減弱者要暫禁飲食。指導患者每天早上起來可空腹喝溫水沖的一勺蜂蜜加一勺陳醋水、蜂蜜對腸道有作用，陳醋幫助消化，有利于食物中營養成分的吸收。全天都應多飲涼開水以助潤腸通便。飲食應該增加含植物纖維素較多的粗質蔬菜和水果，如大蕉、火龍果、芹菜、地瓜等。禁止食用酒、濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等刺激性食品。
2.2 適當運動：病情允許，鼓勵患者利用床上吊環鍛煉身體；教會其做提肛收腹運動；順腸蠕動方向行腹部環形按摩；做腹部熱敷（注意防止燙傷）以促進腸蠕動，預防便秘。要養成每天定時排便的習慣（不管當時有無便意，能不能排出大便），有便意時不要忍，馬上給予便盆大便，這樣有利于形成正常排便的條件反射。
2.3 單側下肢骨折的病人，在病情允許的情況下，可使用坐便器在床旁大便，期間注意避免患肢負重。
2.4 保持心情舒暢，盡情開懷地大笑，大笑時，震動肚皮，有利于防止一、二天內的便秘。這對腸子有按摩作用，能幫助消化，且能緩解壓力與緊張；為消除顧慮，在排便時，為患者提供隱蔽的環境，如拉上屏風，防止干擾，及時的通風換氣。
2.5 對于3天未排便的病人，護士可戴上手套，在食指處涂上石蠟油，插入病人，轉動2周，從而刺激肛管，引起排便；或服用一些緩瀉藥物，我科臨床常用的有果導片、麻仁軟膠囊、乳果糖、開塞露等。超過5天無大便者，可給予液體石蠟油+甘露醇灌腸，方法是用注射器吸取20%甘露醇50ml、消毒液體石蠟油50ml，作為灌腸液，連接一次性吸痰管做肛管，協助患者取左側臥位或仰臥位，用石蠟油吸痰管，插入15～20cm，緩慢灌入灌腸液，囑其20～30分鐘后排便。此方法既能軟化大便，促進腸蠕動，引起排便，且一次性吸痰管較為細軟，減輕插管時引起的不適，方法更為簡單、安全。
3 小結
通過對骨科臥床病人中的便秘病人進行健康指導和治療，經臨床觀察，效果滿意。骨科長期臥床病人引發的便秘，不僅給病人身心帶來極大的痛苦，而且對疾病康復產生負面的影響。在護理病人過程中，要求我們護理人員要全方位、多角度、多層次、全過程地認識問題，不斷更新知識，從而提高我們自身的護理認識、護理技能，提高了患者對我們護理服務的滿意度
參考文獻
心功能不全又稱心力衰竭，是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環和(或)體循環淤血以及組織血液灌注不足為主要特征，故亦稱為充血性心力衰竭。臨床上按心功能不全發展的速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多。
1 臨床資料
1.1一般資料 本組患者32例，其中男性22例，女性10例，年齡42-68歲，32例心功能不全患者經治療和精心護理，臨床癥狀減輕28例，加重2例，死亡2例。現將臨床護理措施報告如下。
2 護理要點
2.1合理安排作息。對心功能Ⅲ級的病人，一天大部分時間應臥床休息，并以半臥位為宜。在病情得到控制后，事稍事下床活動和自理生活，適當進行戶外散步，減少由于長期臥床引起的下肢栓塞、肺部感染和體力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能Ⅳ級的病人，必須絕對臥床，避免任何體力活動，以減輕心臟負擔。
2.2 護士應了解病人入院原因，引起心衰的誘因，如有無發燒、咳嗽、咳痰；詢問病人既往史，包括是否患有高血壓、冠心病、風心病、心肌炎等；是否有夜間睡眠中憋醒，日常生活及體力活動后心慌、氣短甚至休息狀態下也會發生呼吸困難；是否伴有咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，以上癥狀常是左心衰病人的主訴。對于右心衰的病人，應了解是否有食欲不振、體重增加及身體低部位如雙下肢、腰骶部水腫。
2.3生活中的應激事件也是引起心衰的誘因，護士應詢問病人近期生活中是否有較強的應激原和較大的生活事件發生。慢性心衰病人面臨的最大難題是體力活動受限，心衰程度越重，體力活動受限越嚴重，甚至不能從事任何體力活動，因此，久病的病人常易處于絕望、不安、悲觀等心理狀態。而長期活動受限也易使家屬忽略或漠視病人的病情。
2.4對于左心衰病人應評估是否有紫紺、雙肺底濕啰音，心臟向左擴大、心率增快等體征；對于右心衰病人應評估頸靜脈充盈情況、肝臟腫大、水腫的部位及程度。
2.5了解心電圖、X線胸片、超聲心動圖等檢查結果，有助于判斷病人是否有心衰客觀的證據。對使用利尿劑的病人還應定期評估電解質平衡問題。
3 護理措施
3.1休息：休息是減輕心臟負擔的重要方法，心功能I級者應避免重體力活動；心功能
Ⅱ級休息應充分，增加午睡及夜間睡眠時間；心功能Ⅲ級以臥床休息為主，可下床排尿、排便；心功能Ⅳ級應絕對臥床休息，自理活動需他人照顧。臥床期間大多數患者愿意采取坐位或半臥位，以緩解呼吸困難。
3.2飲食護理：以低鹽低脂軟食為宜，少量多餐，在服用排鉀利尿劑時，若排尿過多，限鈉不要過多，每日鈉鹽攝入
3.3吸氧：遵醫囑給予2～4L／min低流量持續吸氧。
3.4長期臥床的護理：長期臥床者應鼓勵經常變換，在床上做深呼吸運動及下肢被動或主動性活動，以防止褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。
3.5病情好轉后活動量的護理：隨病情好轉，可逐漸增加活動量，長期臥床者可首先坐起或床邊靜坐、幾天后可室內活動、室外活動的順序以鍛煉活動耐力。病人每次活動時間、每日活動次數要依據病人對活動的反應及病情決定。活動中出現心悸、呼吸困難應即刻停止活動，采取坐位或半臥位休息，且向醫護人員報告，便于調整活動量。
3.6藥物護理：遵醫囑給病人服用地高辛、利尿藥，以改善心衰癥狀，提高活動耐力。服用地高辛注意事項：①護士發給病人地高辛時，應先數心率，若
3.7提高對疾病的認識：向病人、家屬說明心力衰竭是引起活動無力的原因，心衰是多種心臟病的最后發展階段，重視治療原有心臟病，減輕心臟負擔(如低鹽、休息、服利尿劑等)、加強心肌收縮力(服強心藥)是治療心衰的基本原則。此外，避免呼吸道感染、情緒激動、過度體力活動等誘因，可預防心衰再犯。
3.8出院指導：堅持低鹽飲食、休息與適量運動相結合，遵醫囑服用地高辛、利尿藥、定期門診復查，有納差、惡心、心悸、視覺改變應及時來院就診。重視預防心衰誘因。
4 健康教育
慢性心力衰竭預后不佳，患者應注意治療、控制原發病，防止心衰的反復發作。避免引起心衰的誘發因素，如過度勞累，過度激動，感染，尤其是呼吸道感染，鈉鹽攝入過多等。應根據心功能情況合理安排工作、活動與休息。對于需長期服藥的患者，護士應在病人出院前列出所服藥物的注意事項，并囑病人嚴格按醫囑堅持服藥，當出現呼吸困難進行性加重、尿少、體重短期內迅速增加、浮腫等表現時應及時就診。
參 考 文 獻
1.1 利用良好的首因效應使患者對醫護人員產生信賴安全感，增加戰勝疾病的信心。我們醫護人員必須認真學習醫學心理學的有關知識，在護理過程中能夠很好地應用，配合以微笑服務，體貼的照顧、溫暖的語言，讓患者在和諧、信賴的心理狀態下恢復；
1.2 對患者進行疾病的發生發展和轉歸知識的教育，讓患者積極配合治療，同時制定長期的護理計劃，使患者樹立恢復健康的信心；2 優質基礎護理策略
2.1 要注重患者的衛生保健，對其病室應定期進行徹底清理，患者的皮膚、足部、手部、口腔等每日都應進行整潔。
2.2 維持患者舒適、安靜的修養環境，保證患者有充足的睡眠，以促進其康復。
2.3 應指導患者如何進行飲食，在用餐之前應先洗手，可應用枕頭等物幫助托住患者的背部，用餐時應注意調節好姿勢，也可使用側臥位的進行飲食。
2.4 保證患者營養的攝取，要針對患者的不同病情，對其進行飲食指導，既保證有充分的營養，又要預防高血壓、高血糖、高血脂類的疾病發生。
2.5 對患者使用過的物品定期進行清理，并應保障患者的各項安全，調整好患者床護欄的高度，以保護患者的安全。根據患者的日常習慣輔助其進行護理工作，患者的各項用品應整理好放置規定的位置，方便應用。3 護理策略
3.1 預防肺部感染 長期臥床或體質虛弱的病人，痰液不容易咳出，可引起肺部感染，在護理過程中，要保持室內空氣新鮮，經常通風，還要注意保暖，防止感冒，應盡量保持呼吸道通暢，鼓勵病人做深呼吸或拍背部以助分泌物咳出，痰液粘稠者可以行霧化吸入。
3.2 預防尿路感染 長期臥床的病人易并發尿儲留或尿失禁，導致泌尿系感染。在護理過程中，排尿時按壓下腹部幫助排尿及減少殘余尿，可進行下腹部熱敷法、按摩法等，必要時在無菌操作下進行導尿，從而減少尿路感染。
3.3 預防便秘 長期臥床的病人運動量減少，胃腸蠕動減慢容易發生便秘，用力排便容易造成腦血管疾病，所以應囑患者多吃蔬菜、水果、多飲水，排便時按摩下腹部，或口服緩瀉劑以防便秘的發生。
3.4 預防褥瘡 褥瘡是長期臥床病人的嚴重并發癥，患者由于長期臥床經久不改變，使局部組織受壓過久而造成血液循環障礙，皮膚營養不良而形成，局部護理可用15%紅花酒精按摩受壓處，促進局部血液循環，對于消瘦的患者局部可墊棉圈、氣墊，有條件者可睡氣熱床。如患者不能進行活動，需絕對臥床，應對其進行定期翻身、按摩等護理措施，并對其的受壓皮膚處進行觀察，出現問題給予解決。
3.5 預防足下垂 可用外物進行托墊，以讓其肢體保持一個舒服的，如在冬季應進行足部的保暖工作，并注意不可讓其受到壓迫，患者還應進行下肢的鍛煉，可讓患者自行或患者家屬幫助其進行關節的鍛煉，避免其關節出現僵直等并發癥。
3.6 避免患者的膝關節出現畸形的并發癥 在患者的膝關節之下放置一個舒適的墊子，以保護患者的膝關節。4 長期臥床患者護理策略
4.1 患者平臥時，在肩關節下方放墊子，以防止肩關節脫位；腿、臀外側放毛巾卷，防止關節外展、外旋。
4.2 偏癱病人健側臥時：在患側上肢內收于胸肘下放置墊子；患例下肢屈曲，腿下放置墊子；背后放置枕頭，防止軀干痙攣。
4.3 偏癱病人患側臥時：患側上肢伸展位，健側上肢屈曲于胸，患側下肢屈曲，足下放置墊子。
4.4 患者半坐位時：兩臂離開軀干、上肢微屈，肘部下放置墊子，防止肩關節內收畸形。5 促進患者功能訓練策略
為了防止患者關節僵直、肌肉萎縮、廢用性變，運動是保證康復期到來時關節活動的重要條件。
5.1 被動運動方法適合病人不能進行主動運動時，進行床上被動操的鍛練方法，通過對各關節（上肢：肩、肘、腕、指各關節；下肢：髓、膝、踝、趾各關節）、各方向的活動，活動順序由大關節至小關節，運動幅度（屈、伸、旋）從小到大；各關節各方向運動3-5遍，每日l-2次；速度宜緩慢，手法宜輕柔，循序漸進同時配合按摩；
5.2 主動運動方法：在病情允許的情況下，對不限制活動的部位都要保持主動活動，進行鍛練。因活動可促進血液循環，是保持關節軟骨面生理功能的基本因素，是預防關節面發生退行性變的有效方法。6 必須重視的幾個要點
6.1 口腔護理的重要作用 患者因為需要長期臥床，其口腔中會有很多的細菌，故應做好各項護理工作，避免出現感染等并發癥。
股骨粗隆間骨折是是髖部最常見的骨折之一， 好發于老年人，占全身骨折的3.5%。隨著人口老齡化日益嚴重，股骨粗隆間骨折的發生率逐年上升。以往多采取保守治療，患肢牽引或丁字鞋固定，臥床休息。但保守治療臥床時間長，易引起臥床并發癥。隨著醫療技術水平及人們對生活質量要求的提高，現多主張采取手術治療。
PFNA(防旋型股骨近端髓內釘)是對PFN (股骨近端髓內釘)的改良。PFNA較好的克服了DHS、Gamma釘的缺點，具有設計更合理、固定更有效、操作更簡單、創傷小、出血少、縮短手術時間、并發癥發生率低、恢復快等特點。[1]PFNA更適合老年、骨質疏松、骨折粉碎不穩定、不能耐受長時間手術的患者，術后能早期下地活動，減少長時間臥床的并發癥，縮短住院時間，提高生活質量。現總結了我科2010-03至2011- 08老年股骨粗隆間骨折患者應用PFNA內固定術35例手術的護理要點。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組患者共35例，其中男 22 例，女 13 例。年齡48—91歲，平均65.2歲。受傷機制：車禍12例，失跌21例，其他外傷2例。
2 結果 我科該類手術患者除一例出院后在家中失跌，致股骨中斷骨折，余均獲得骨性愈合，無一例發生并發癥。
3 護理
3.1 術前護理
（1）心理護理：骨折多為突發事故，由于缺發心理準備和骨折造成的劇烈疼痛，患者多表現為恐懼和焦慮。針對患者的生理和心理變化，主動熱情地與病人交談，講解與疾病相關的知識，說明手術治療的必要性及PFNA手術的優勢等，增強病人和家屬對手術治療的信心。該類骨折以老年人居多，術前需排除基礎病，制定全面有效的護理計劃并實施相關的護理措施，努力滿足病人的生活及心理、社會需求，減輕恐懼和焦慮，從而配合手術的進行。
（2）健康評估：包括心、肺、肝、腎、中樞神經、內分泌、血液、營養等系統功能的狀態，盡可能在術前將病人身體調節到一個穩定或良好的狀態，減少手術風險及術后并發癥的發生。[2]
3.2 術后護理
3.2.1 一般護理：病人術后返回病房，應根據麻醉方式采取合適，一般硬脊聯合麻醉取去枕平臥位；如為全麻未清醒病人，則將頭偏向一側，并給予氧氣吸入。密切監測血壓、心率、呼吸及血氧飽和度的變化。還應注意患者的意識和精神狀態，對水、電解質、酸堿平衡的維護及重要臟器功能的監護。
3.2.2（1）傷口的觀察：手術后應觀察傷口有無出血及敷料脫落等情況。[3]PFNA術一般手術創傷小、出血少，如病人出血多，應立即報告醫生。（2）疼痛的觀察：如疼痛明顯，可適當運用鎮痛藥物，但需了解藥物的副作用，并嚴格掌握用藥時間和劑量。（3）傷肢血運的觀察：術后觀察病人肢體末梢血運及感覺變化，必要時和健側對比。
3.2.3飲食指導：指導病人合理膳食，進食高蛋白、清淡、易消化食物，如瘦肉、魚、蛋、豆制品，增加營養，以適應機體的需求，同時可選擇進食高纖維素食物，如韭菜、韭菜、粗糧等，以保持大便通暢。 轉貼于
3.2.4并發癥的預防：
(1)下肢深靜脈血栓：靜脈血栓形成的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態。術中患病人肢體制動和麻醉導致周圍靜脈擴張靜脈流速減慢。術后又因切口疼痛和臥床休息下肢肌肉活動減少處于松弛狀態，致使血流緩慢；老年病人多存在高血壓、冠心病，靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化；本組病例均為高齡病人，多合并多系統、多器官的生理性退變和（或）器質性病變，使血液處于高凝狀態。預防下肢靜脈血栓形成要維持足夠的血容量，降低血液的粘滯度，鼓勵患者多活動下肢，協助患者做下肢按摩，條件允許情況下，可行氣壓治療，促進血液循環。并可使用預防性藥物，如低分子肝素鈣等。[4]
(2)褥瘡：病人長期臥床，生活不能自理，應指導和幫助病人定時翻身按摩各受壓部位，還必須做到勤擦洗、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更換，以隨時保持床鋪清潔干燥無渣屑，平整無皺折，以減少刺激和剪力。并合理加強營養，以增強皮膚抵抗力。
(3)便秘：由于臥床，病人活動量減少，腸蠕動減慢，易造成排便困難，故飲食上應鼓勵多食粗纖維食物，并協助腹部按摩及使用緩瀉劑等措施可以緩解或消除便秘癥狀。
(4)墜積性肺炎：術后鼓勵病人進行深呼吸及有效咳嗽，老年病人多合并呼吸系統疾病，痰液黏稠不易咳出，咳痰時可用手按壓腹部及拍背，以協助痰液咳出，痰液粘稠者給予霧化吸入，以稀釋痰液；并作擴胸運動以防肺不張。對吸煙的病人詳細介紹吸煙的危害性，勸其戒煙，并阻止陪客、探視者吸煙。
(5)泌尿系感染：鼓勵病人多飲水，每日達到2000—3000ml以上，以達到內沖洗尿道的作用。保持床單位清潔，防止床單位不潔引起上行感染，做好解釋工作，加強皮膚、會護理。
3.3 術后功能鍛煉
鼓勵病人早期適當的功能鍛煉，可做股四頭肌收縮和足趾、踝關節的伸屈活動，以促進血液循環，減輕患肢腫脹，并能防止肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓的形成;同時能保持關節活動度，防止關節僵硬，縮短療程。術后1周內逐漸部分負重行走，12周左右骨折臨床愈合后，可完全去拐，負重行走。
4 分析
應用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，較以往的內固定術具有明顯的優勢，是一種安全有效、微創的髓內固定系統。該手術時間短，創傷小，出血少，固定牢靠，并發癥發生率低，下床時間早等的特性，是治療老年骨質疏松性不穩定型股骨粗隆間骨折較理想的內固定手術方式，且受大多數老年病人的歡迎，減輕了病人痛苦，提高了生活質量。
參 考 文 獻
[1]付佳，高凡；老年股骨轉子間骨折應用PFNA治療24例的護理體會[J]中華現代護理學雜志2010，7（8）
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0321-02
褥瘡（又稱壓瘡，壓力性潰瘍）是由于局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致組織潰爛壞死。皮膚褥瘡在康復治療、護理中是一個普通性的問題，它不僅發生于臥床病人，也發生于坐位病人，容易引起感染。褥瘡給患者增加痛苦，加重患者病情，甚至危及生命。全球范圍來看，褥瘡的發病率與15年前相比沒有下降的趨勢[1]。褥瘡，已成為臥床病人頭號“殺手”，應引起足夠的重視。
預防是避免褥瘡發生的主要手段，也是護理工作中的難點[2]。褥瘡絕大多數是可以預防的，但也有某些病例是難以預防的，如入院局部組織已有不可逆損傷，24～48小時就可以發生褥瘡；嚴重負氮平衡的惡液質病人，因軟組織損耗，失去了保護作用，自身修復也困難。另外，神經外科病人需要鎮靜劑以減少顱內壓增高的危險，翻身不利于顱內壓的穩定，癲癇發作及顱骨開窗病人難調節；要預防褥瘡，就要了解誘因及易發部位[3]。護理工作不到位，可引起褥瘡的發生。長期以來，國內將褥瘡預防的重點放在加強護理管理，要求重視基礎護理。控制褥瘡發生的關鍵是預防[4]。
1 褥瘡的預防與護理
1.1 減輕壓力、摩擦力。翻身可防止病人同一部位長時間持續受壓。一般兩小時翻身一次，最長不超過4h，必要時每小時翻身1次，建立床頭翻身記錄卡，但翻身時動作要輕柔，避免拖、拉、推等動作，以免擦傷皮膚。骨突起部位，應用睡電動氣墊床，使得皮膚所受壓力均勻。也可運用各種規格的涼液墊，墊于枕部、肩部、臀部等骨突處，利用墊內液體的波動，減輕局部的壓力，并定時更換。使用便器時，應選擇無破損便器，抬起患者腰骸部，不要強塞硬拉。必要時在便器邊緣墊上紙或布墊，以防擦傷皮膚。對長期臥床的危重、昏迷及截癱患者不宜翻身時，可抬高床角30-40°，1～2h用約10cm的軟墊墊于尾底部，使軟組織交替受壓，對使用石膏、夾板、牽引固定的患者，應隨時觀察局部皮膚、指（趾）甲的顏色、溫度變化，聽取患者主訴，及時調整夾板和器械的松緊，并加襯墊[5]。
1.2 保持清潔與干澡。保持皮膚透氣、通風，對大小便失禁的病人，要及時清除排泄物，常更換紙尿褲，洗澡后擦干，可撒痱子粉，避免患者皮膚潮濕。若沒有膿，則視傷口骯臟與易濕程度，每天用碘酒與酒精棉棒換藥[6]，避免因潮濕刺激皮膚。對被排泄物污染的衣服、被褥、床單等，應及時更換，保持局部皮膚清潔衛生，以免感染。保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑也是防治褥瘡的重要環節，每次翻身時要注意整理床面，使之平整，無雜物，防止擦傷皮膚。
1.3 降低皮溫墊茶葉枕（隔夜的茶葉晾干包在紗布內），利用茶葉的蓬松、透氣散熱好，可降低皮溫，以防褥瘡的發生[7]。
1.4 及時檢查病情。每次翻身時要注意觀察局部受壓皮膚，發現異常時，立即采取積極措施，防止病情發展。若有發燒、呼吸急促、神智變化或血壓降低，懷疑嚴重細菌感染，必須馬上通知醫生。
1.5 促進局部血液循環。一般情況下，定時采用50%酒精或紅花按摩骨骼凸出部位的皮膚，如骶尾部、髖部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促進局部血液循環，避免或減少褥瘡的發生。按摩時用手掌緊貼皮膚，壓力由輕到重，再由重到輕，作環形按摩。
1.6 加強營養。營養不良者皮膚對壓力損傷的耐受能力較差，容易發生褥瘡。對長期臥床、惡液質、病重者，應注意加強營養，糾正正負氮平衡，根據病情給予高蛋白、高維生素膳食。不能進食者給予鼻飼，必要時需加支持療法，如補液、輸血、靜脈滴注高營養物質等，以增強抵抗力及組織修復能力，故應給予高蛋白、高維生素飲食，并應攝足水分，以增加皮膚的抵抗力，才能使傷口容易長肉。
1.7 心理護理。長期臥床的病人，由于疾病的折磨，會產生各種不良情緒，心理壓力大，對疾病的治療失去信心。一些負性心理可以抑制免疫系統功能，使細胞活性白介素-1p明顯下降而延遲創口愈合[8]。家屬應多體貼、多理解，勸慰和開導病人，使其建立起戰勝疾病的信心，培養穩定、樂觀的情緒。通過聽音樂、戲曲，看電視，讀報紙，陪患者聊天等方式分散患者對自身疾病的注意力，以調整患者的情緒。
2 總結
研究認為褥瘡大部分是完全可以預防的，護士豐富的臨床護理經驗，加之及時有效的護理工作，完全能夠降低褥瘡的發生率[9，10]。因此，護理人員應積極找出發生褥瘡的危險因素，針對患者的個體情況，選擇最優化方法，及時發現潛在性褥瘡的部位，采取不同的預防措施，把褥瘡消化在萌芽狀態。盡可能使患者感到舒適，避免痛苦，同時考慮患者的價值觀和愿望，使護理工作更加合理化與人文化。
參考文獻
[1]葛兆霞.褥瘡護理的研究進展[J].實用臨床醫藥雜志（護理版），2006，2（2）：80-82
[2]許路.褥瘡護理[J].光明中醫，2008，23（11）：1834-1835
[3]楊英.褥瘡的治療和護理[J].中國誤診學雜志，2007，7（20）：4822-4823
[4]張于梅.淺談褥瘡護理研究新進展[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（11）：228
[5]申羅英，葉芳.褥瘡的防治及護理體會[J].現代中西醫結合雜志，2005，14（13）：178
表1
37例胸腰椎骨折術后便秘成因 （n）
2.1 心理應激反應占70.27％
胸腰椎骨折病人多因突發外傷所致，瞬間意外打擊，改變了患者的生活狀態。加之疼痛劇烈，大多數病人表現恐懼、緊張、憂慮等應激心理反應，情緒不穩易激動，擔心預后，從而引起交感神經興奮，迷走神經抑制，導致胃腸蠕動減弱，引起腹脹便秘。其次，胸腰椎骨折術后患者注意力在防護疼痛上，基本呈制動狀，不愿活動，使腸蠕動功能減弱，導致便秘。2.2 手術因素占81.08%
胸腰椎骨折術后便秘的發生與手術及麻醉相關，由于手術牽拉、壓迫、出血對消化管壁神經叢激惹，造成植物神經功能紊亂，反射性引起胃腸蠕動減弱或消失而發生腹脹便秘；胸腰椎手術麻醉阻滯腰骶段副交感神經（骶副交感神經支配結腸、直腸），對腸蠕動的抑制作用較強。胸腰椎骨折合并不全癱人術后胃腸反射過程中神經肌肉功能障礙而致便秘［2］。2.3長期臥床占56.76%
胸腰椎骨折患者由于強迫，在床上排便環境又缺乏隱蔽性，患者不習慣，造成心理上排便障礙，影響排便反射［3］。排便姿勢的改變，正常人采用蹲式或坐式排便，利用重力作用和增加腹內壓促進排便。而脊柱骨折臥床病人只能在床上使用便盆排便，所需腹內壓增高或不習慣床上排便，均抑制排便反射而引起便秘。2.4 飲食因素占29.73％
胸腰椎骨折后病人臥床制動，代謝降低，腸蠕動功能減弱，消化能力也隨之減弱，食欲下降，導致飲食量過少；通過詢問發現大多數病人和家屬認為，骨折后應進食高脂、高蛋白有營養的食物能促進疾病早日康復，導致患者進食的粗纖維素太少、過于精細，不能有效刺激胃腸道蠕動，使胃腸蠕動減慢；加之患者制動時排尿不方便也不愿多飲水，因而引起糞石干結、堆積、便秘［4］。2.5 排便習慣因素占18.92%
高血壓腦出血具有病死率、致殘率高、并發癥多等特點。2003年6月至2010年3月曾先后護理過高血壓并腦出血病人66例，體會到本病的護理較為復雜，血壓過高可引出再度出血，加重病情，血壓過低可致腦缺血，腦梗死，甚至休克死亡。現將本人對66例高血壓并腦出血護理體會總結如下：
1臨床資料
本組66例，男性51例，女性15例，年齡45－80歲，入院收縮壓164－210mmhg者60例，超過220mmhg者6例，其中比基礎血壓升高30%者53例，經過治療后痊愈12例，好轉39例，死亡15例。
2護理體會
準確評估患者頭痛的程度，嚴密監測血壓并做好記錄，按時遵醫囑給予降壓藥及注意用藥后血壓的變化，保證患者情緒穩定等，是減少和防止并發癥發生的關鍵。因此，護士必須熟悉高血壓腦出血病人的護理要點，現將其主要護理要點概括如下：
2.1入院即時護理。患者多為危重急癥，有意識改變，應安置于搶救室或安靜的單人病室，給予平臥位，頭部抬角15°-30°，減少頭部循環血量，減輕腦水腫，頭部制動可枕冰袋，降低腦組織耗氧量，增強對缺氧的耐受力，頭偏向一側，防止嘔吐物嗆入氣管，引起窒息。加床欄，防止墜床，給予吸氧，備齊吸痰器，人工呼吸機，血壓監測儀，搶救車，搶救藥品和器械等，建立靜脈通路并固定，留置尿管。
2.2治療觀察：原則上按醫囑給予降顱內壓，降血壓，止血抗炎，對癥支持治療。一般收縮壓在210mmhg或比基礎血壓高30%以上時，可選用降壓藥，降壓應循序漸進，應動態觀察血壓，治療時開始4小時，以每小時 5-10mmhg的速度下降，之后以每小時2mmhg的速度緩降。對無高血壓史者，一般降壓使收縮壓在160mmhg左右，舒張壓在90-100mmhg為宜，要合理安排輸液順序，輸液速度，一般藥物控制在每分鐘30滴，對特殊藥物如甘露醇、硝普鈉、硝酸甘油、立其丁等藥物要嚴格按醫囑控制滴數。并密切觀察病情變化和藥物的不良反應。并經常巡視病房，防止針頭脫出，藥物溢出血管外，引起組織壞死。
2.3病情觀察(1)意識狀態，腦出血患者大多處于昏迷狀態，可通過一些基礎護理來觀察反射情況，如口腔護理可觀察有無吞咽反射，并進行各種疼痛刺激，觀察反應，如壓眶反應，各種注射時有無痛苦表現等，進行綜合分析。(2)生命體征：T、P、R BP尿量變化，每30min測量一次。(3)觀察瞳孔的大小，是否等圓，對光反射情況，及四肢活動感覺情況、肌張力、肌力等變化。(4)嘔吐：顱內壓增高所致嘔吐呈噴射性，與進食無關，重危患者可出現消化道出血，嘔吐咖啡色、暗紅色胃內溶物，為應激性潰瘍所致。
2.4健康教育
2.4.1心理護理：護理人員必須以高度的責任感和同情心，給予患者熱情的關懷，安慰和鼓勵病人，經常巡視病房，及時了解患者的病情及思想情況。并和病人談心，向其詳細介紹再出血的危險因素及預防措施，穩定病人情緒，使之配合治療，從而安全度過危險期。
2.4.2絕對臥床休息：腦出血患者早期絕對臥床休息，4周后才允許適當活動。鍛煉患者養成臥床大小便的習慣。
2.4.3情緒：盡量不要讓患者激動、生氣、憤怒等，使其保持身心安靜。
2.4.4保持大便通暢，腦出血患者因長期臥床，腸蠕動減弱易致便秘。如有便秘者，可遵醫囑應用緩瀉劑或開塞露。
2.4.5預防并發癥，對神志不清者應使患者頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止舌根后墜及痰液阻塞呼吸道，必要時吸痰、吸氧，做好口腔護理，預防口腔細菌感染。定進翻身，每2小時一次，并局部按摩受壓部位，保持床鋪平整、清潔，使病人舒適，避免褥瘡發生。
2.4.6飲食護理，予低鹽、富含維生素飲食，如牛奶、果汁、菜湯、魚湯、肉湯等流質飲食。對意識尚清楚的能進食的患者喂易消化的半流質或軟食。食物不宜過冷過熱，喂時速度不宜過快，以免引起嘔吐、嗆咳。
2.4.7避免重體力勞動，告訴患者出院后，不能做些超過自己能力范圍的勞動（如挑擔、搬煤氣罐等）。參考文獻
1．1一般資料
下肢深靜脈血栓病人15例，男8例，女7例；年齡30歲～75歲，平均52歲；其中9例發生于左下肢，6例發生于右下肢。
1．2溶栓抗凝方法
下肢深靜脈血栓一旦確診，我科一般采用尿激酶20×104U，加入生理鹽水150mL，10min內滴完。靜脈點滴時注意扎于患肢足部淺靜脈，止血帶綁于患肢大腿根部阻斷淺靜脈，使藥物盡量由深靜脈通過，12h1次，一般連續應用3周后，改用低分子肝素抗凝。此藥安全，出血傾向低，劑量為4000U，1天1次或1天2次皮下注射。
2護理
2．1溶栓治療前的護理
2．1．1解釋
首先向病人介紹溶栓治療的目的、所用藥物的作用及副反應、給藥方式，讓其產生信任感，以取得配合。
2．1．2腿圍測量
病人取半臥位，囑其放松，膝關節伸展約150°，測量雙側膝關節上、下各3個部位：髕骨上10cm、20cm、30cm，髕骨下10cm、20cm、30cm處的周徑，并在患肢做好標記，便于每天測量，觀察消腫效果。
2．2溶栓治療中的護理
2．2．1心理護理
下肢深靜脈血栓一旦形成，就必須立即使用抗凝、溶栓藥物。所以在溶栓中需要護士的耐心解釋，以取得病人的配合。注射前應耐心細致地解釋扎止血帶的作用和肢體正常血液循環特點，消除恐懼感。溶栓時藥液必須扎于患肢足背淺靜脈，并在患肢大腿根部扎上止血帶后，再加壓滴注，10min內滴完，這樣是為了阻斷下肢淺靜脈，藥液由深靜脈通過，直接作用于血栓。
2．2．2護理
溶栓期間，病人絕對臥床休息，抬高患肢20°～30°，膝關節屈曲15°，這種能使髂骨靜脈松弛不受壓，對緩解靜脈的牽拉有一定作用，同時下肢抬高更有利于靜脈的回流，減輕腫脹；避免按摩及劇烈活動，以免造成栓子脫落［2］。
2．2．3嚴密觀察病情
資料表明，溶栓治療雖然安全，但仍然有發生嚴重并發癥的可能，如我科常用的尿激酶藥物，其主要藥理作用為：直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ等，從而發揮溶栓作用，故應嚴密觀察生命體征，發現病人突發呼吸困難、胸痛、一過性意識不清時應考慮肺栓塞，及時通知醫生，給予相應治療。還應嚴密觀察患肢動脈搏動、脈率、皮膚顏色、溫度、有無淤斑。抗凝期間遵醫囑定期查凝血酶原時間、凝血酶原活動性，嚴密觀察病人口腔黏膜，全身皮膚有無異常出血，皮下淤血、碰撞而致傷淤、血尿、大便變色等凝血障礙征象，如有異常現象及時向醫生報告，積極給予對癥處理。
2．2．4穿刺部位的護理
溶栓時，多選擇患肢足背靜脈，為保護足背靜脈血管，采用靜脈留置針注射，以免多次穿刺引起血管破壞，但注意穿刺不成功時，拔針后針孔護理很重要，不應只注意針孔，應四指并攏，以掌面充分壓迫針孔及周圍區域5min，以保護所穿刺靜脈。
2．2．5避免長期臥床引起其他并發癥的發生
病人由于需要臥床休息，活動量減少，因此護士除了需要做好病人心理護理，還要加強飲食指導、皮膚護理、泌尿系統疾病的護理［3－6］。告訴病人長期臥床病人易產生食欲減退、腹脹、便秘等，所以飲食要注意保證足夠飲水量，注意飲食搭配，在保證高蛋白、高熱量、高維生素基礎上進食適量水果和含纖維素多的蔬菜，并可一天數次按摩腹部，呈順時針方向，促進腸管蠕動，避免大便干結及腹脹；每天給予溫水擦浴1次或2次，保證病人舒適感，能活動的地方，如上肢及健側肢體，鼓勵病人盡量主動活動，并定期按摩骶尾部，以保證皮膚完整性。2．3出院指導建議病人穿彈力襪，站立時間不可過長，飲食宜清淡易消化，多飲水，遵醫囑按時、正確服用抗凝藥物，定期到醫院復查。
3結果
【中圖分類號】R473.61 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）07-4395-02
股骨頸骨折多發于老年人，隨著人類壽命的延長，股骨頸骨折的發病率逐年上升。目前，手術仍是較有效的治療手段【1】。老年人全身多種臟器功能下降，機體應急能力、代償能力差，戶外活動減少，末梢神經傳導速度低下，內分泌方面的變化，骨與關節退行性變，常伴有高血壓、冠心病、糖尿病等多種疾患，因此骨折后合并癥也增多【2】。所以股骨頸骨折患者的術后護理顯得尤為重要。
1 臨床資料
2012年3月至2014年3月以來我科收治需要手術的老年股骨頸骨折患者84例，其中男35例，女49例，年齡65～91歲。其中螺紋釘固定術19 例，三翼釘固定術14 例，Moore 型人工股骨頭置換32 例，全髖關節置換19例。
2 術后護理
2.1 病情觀察 術后均給予持續心電監護，密切觀察病人生命體征變化，麻醉恢復程度，動態記錄引流液的量及性狀，觀察病人患肢有無疼痛、腫脹，皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況，以及感覺、運動情況。術后臥床期間均予采取患肢外展中立位，并抬高約300【3】。
2.2 預防并發癥
2.2.1 預防褥瘡 定時翻身是預防褥瘡最簡單的方法，應每隔2小時為患者翻身1次。翻身時避免拖、拉、推，建立床頭翻身卡，向患者解釋翻身的重要性，以取得患者的合作。避免使用破損便盤，以免擦損尾骶部皮膚。骨骼隆突處用50%乙醇按摩或每日給予溫水擦浴，促進血液循環。最好采用充氣床墊，夏天可用涼液墊，以減少軟組織受壓。保持床褥的清潔、干燥、平整。加強營養，可給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以增強機體的抵抗力。患者回家后，告訴患者
家屬盡量按住院期間護士教的護理辦法照顧老人，并定期回訪患者。
2.2.2 預防墜積性肺炎 由于疼痛限制了老年患者的變換，長期臥床導致墜積性肺炎。每日應定時給患者叩背，叩背時手呈握杯狀，由胸廓的底部向上輕叩，3～4次/d，5～10min/飲；指導患者每日定時吹氣球、深呼吸、作有效咳嗽，增加肺活量，必要時霧化吸入以利痰液排出。在進行護理操作時，要注意患者的保暖，以防患者受涼。
2.2.3 預防便秘 老年患者長期臥床由于活動量減少容易出現厭食，攝入纖維素和水分減少，胃腸活動減弱，加之不習慣床上排便，易出現便秘。可指導患者多食清淡可口、營養豐富含纖維素高的食物，多食水果、蔬菜等。提供合適的排便環境及姿勢，指導患者進行腹部按摩。腹部按摩應按順時針方向，延著結腸走向，從右下腹開始環形按摩至左下腹，每日按摩1次，每次按摩5～10 min，以促進排便。必要時按醫囑給服緩瀉藥物。
2.2.4 預防泌尿系感染 護士要耐心向老年患者說明飲水的重要性，鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2 000～3 000 ml。對不愿喝白開水者，根據病情可選用果汁、茶水等。做好留置導尿患者的護理，會陰護理2次/d，保持引流通暢，注意觀察引流量、性質，并記錄。盡可能不采取留置導尿，因留置導尿可增加尿道感染率，應鼓勵并指導患者床上自行排尿【4】。
2.3 術后康復護理
2.3.1 早期康復護理（6 h ～ 7 d）。術后穿防旋鞋，患肢外展中立位。術后生命體征平穩后，我們教會老年病人在下肢制動情況下行患肢肌肉自主、充分的等長舒縮鍛煉。開始3 次/ d，5 min / 次，收縮5 s，舒張3 s。以后逐漸增加次數和延長時間，從每日數次到數十次，10 ～ 15 min / 次，以可耐受為度。疼痛緩解后，協助病人進行小范圍髖、膝、踝關節屈伸活動，8 ～ 10 次/ d，5 ～ 10 min / 次。踝關節背屈、跖屈和旋轉運動，目的是防止足下垂和下肢深靜脈血栓形成。2 d 后協助病人進行下肢直蹬或縱行叩擊，防止因臥床而出現的骨質廢用性萎縮。
2.3.2 中期康復護理（8 ～ 14 d）。仰臥位屈髖屈膝運動（主動為主，被動為輔），8 ～ 10 次/ d，10 min / 次。側臥位外展運動，一手托病人臀部，一手托膝部，將患肢與身體同時轉為側臥，并在兩腿間墊軟枕，禁內收內旋。
2.3.3 晚期康復護理（2 周以后）。根據全身情況及存在骨質疏松癥的程度決定何時下床活動及負重量的大小，一般術后2 周指導患者持雙拐下床，負重重量約10 ～ 15 kg。行走步幅不宜過大，一般為20 ～ 30 cm，移動的速度< 20 步/ min。初始2 次/ d，5 ～ 10 min / 次，以后視情況逐漸增加行走次數，延長行走時間，鍛煉以肢體不感疲勞為標準。術后8 ～ 12 周，X 線攝片有大量的骨痂生長，可以完全負重【5】。
3 體會
通過對術后老年股骨頸骨折患者進行積極的護理具有加快患者康復速度，可以提高患者的生活質量和生存率。
參考文獻
[1] 許繼剛.股骨轉子問骨折療效分析.中華骨科雜志，1994。14（3）：150.152.
[2] 張仲文，湯成華，滿毅.股骨頸骨折高齡患者的外科治療[J].中國綜合臨床2005：5（19）：462-463.
【病情觀察】
1 應每日測量、記錄體溫、脈搏、呼吸，發現有異常時應及時癥處理。
【護理措施】
1、急性期應臥床休息，加強基礎護理，做好口腔衛生，經常翻身，預防褥瘡。
2、注意患肢疼痛、如遇急性期應抬高患肢，下肢用枕墊起，上肢用三角巾懸吊，以利靜脈回流，減輕腫脹。為了限制患肢活動，減少疼痛和減輕炎癥，防止病理性骨折，一般用石膏托或皮膚牽引固定患肢。石膏固定及牽引要注意肢體血液循環，凡發現肢體皮膚發紫、發冷、腫脹、麻木等，說明有血液循環障礙，應找醫生及時處理。
3、慢性骨髓炎沒有急性的全身癥狀，主要有面色蒼白、消瘦等營養不良表現。可協助患者做一些力所能及的功能鍛煉，如讓其散步等，炎癥控制后，應指導和協助病人進行關節活動，防止關節強直及肌肉廢用性萎縮，恢復運動功能。
4、注意調理患者飲食，多食滋補肝腎及補氣養血的食品，如動物肝、腎、瘦肉、牛奶等，提高機體素質，增強抗病能力。糾正營養不良：慢性骨髓炎病程很長，長期消耗，容易造成體質弱，貧血。手術前應加強營養，以增強病人抵抗力，鼓勵病人多吃高蛋白、高熱量的飲食，如糖、雞蛋、牛奶等，同時補充大量維生素C， B 。
5、因病程長、反復發作，患者易產生苦悶、悲觀等情緒，所以應注意心理護理，精神上多加安慰，使之精神愉快，增強戰勝疾病的信心，早日恢復健康。
6、根據醫囑用藥，并做好用藥護理
以多食多飲多尿，身體消瘦或尿有甜味為特征的病癥，其主要病機是陰虛燥熱。根據臨床癥狀不同可分為上、中、下消。情志郁結生內熱，火熱灼肺，肺熱津傷引起口渴多飲為上消。胃有燥熱。過多消耗精微引起多食易饑、形體消瘦為中消、由于腎陰虧虛而尿頻量多者為下消。消渴在現代醫學中主要見于糖尿病，其基本病理生理改變是胰島素的絕對或相對不足，引起糖、脂肪、蛋白質、水及電解質等代謝紊亂而出現高血糖或尿糖。其致死率僅次于心腦血管及癌癥而居世界第四位。需要長期綜合治療。21世紀以來護理模式不斷更新和進步，加之消渴病長期治療的客觀性，多數患者不可能長期住院治療，需要院外治療護理，因此在做好消渴病人的飲食指導的同時，需發揮病人的主觀能動性，使消渴病的家庭護理成為該護理環節中的重要組成部分，并體現 辯證施護特色，以保持血糖長期維持在一個穩定的水平，減少并發癥。現就消渴的辯證施護談點淺識。
1 一般資料
我科對2011年1月至2013年1月收治的消渴病人在常規治療護理的基礎上給予辯證施護，治愈率高達91%，減少了并發癥的發生，提高了患者的生活質量。
2 一般護理
2.1 病區環境安靜整潔，空氣流通，溫濕度適宜、光線柔和。
2.2 保持心情愉快，避免情志刺激。
2.3 節制飲食，多食新鮮蔬菜水果，注意節制飲食。根據醫囑所制定的熱量供應、分配原則，合理進食，形體肥胖者警惕本病的發生，控制飲食，使體重保持在正常范圍。
2.4 生活有規律，多參加戶外活動。
2.5 內衣要寬松、柔軟，鞋襪不要太緊，注意足部護理，不要用堿性的沐浴露。
2.6 指導病人及家屬正確測試尿糖及用藥
3 辯證施護
3.1 上消（肺熱津傷）主要癥狀：煩渴多以，口干舌燥，舌邊尖紅、苔薄黃、脈洪數。護治法則：清熱潤肺，生津止渴施護要點：清淡飲食，適當控制食量，多食具有清熱養陰的蔬菜，如苦瓜、菠菜、番用茄、白蘿卜、鱔魚等，忌辛辣食物及煙酒。可用鮮蘆根、麥冬或生地、玄參泡水代茶，以生津止渴。若見神疲乏力、氣短等，為氣傷之象，可用生山藥250煎水代茶。或用生山藥、粳米熬粥食用。保持大便暢通，必要時以大黃、玄參泡服，適當運動，可配合氣功。
3.2 中消（胃熱熾盛）主要癥狀：多食易饑，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實有力。護治法則：清瀉火，養陰增液施護要點：節制飲食，主食控制在每日8兩，饑餓時可嚼服黃豆、花生。地骨皮50克煎水代茶。保持大便暢通。有瘡癤、潰瘍及時處理，注意觀察體重的變化。
