首頁(yè) > 優(yōu)秀范文 > 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理
時(shí)間：2023-07-14 09:44:18
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
一、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策的變遷及并軌進(jìn)程
我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展經(jīng)歷了較為曲折的過(guò)程，在長(zhǎng)期的探索和實(shí)踐中分期分批逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，隨著三項(xiàng)保險(xiǎn)建立而分別形成的管理體制也呈現(xiàn)出二元化與碎片化的特點(diǎn)，并因此飽受學(xué)者詬病，理順其管理體制成為推動(dòng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化整合的當(dāng)務(wù)之急。1.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“碎片化運(yùn)行”對(duì)比。受戶(hù)籍制度和城鄉(xiāng)二元體制的影響，在城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別建立了對(duì)應(yīng)各自政策群體的不同醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)機(jī)制上雖然都是以個(gè)人繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼中，依據(jù)不同群體有不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，而新農(nóng)合的政府補(bǔ)貼則對(duì)同一區(qū)域內(nèi)群眾一視同仁，不同區(qū)域間標(biāo)準(zhǔn)不一。其次，對(duì)于管理體制而言，兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌層次均不相同。城居保實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌，而新農(nóng)合一般實(shí)行縣（縣級(jí)市）統(tǒng)籌。在具體管理部門(mén)上也存在不同，勞動(dòng)與社會(huì)保險(xiǎn)局下設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)中心具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和運(yùn)營(yíng)，而衛(wèi)生行政部門(mén)所屬的農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室管理負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，隸屬不同的管理部門(mén)讓兩項(xiàng)制度在整合與統(tǒng)一中存在一定的制度困境。2.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“碎片化運(yùn)行”困境。兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權(quán)利提供制度保險(xiǎn)安排，但是因其分割構(gòu)建、碎片運(yùn)行的特征，導(dǎo)致政策運(yùn)行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內(nèi)為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項(xiàng)政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。3.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“一體化并軌”進(jìn)程。任何一項(xiàng)社會(huì)政策的從政策動(dòng)議到政策出臺(tái)直至最終政策施行都需要一個(gè)政策周期和適應(yīng)過(guò)程，這就為我們研究該政策過(guò)程以及評(píng)估提供了窗口期，國(guó)務(wù)院三號(hào)文件明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，各地緊密結(jié)合實(shí)情制定市級(jí)統(tǒng)籌條件下的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合方案。2017年實(shí)質(zhì)成為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)交接過(guò)渡之年，2018年成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度施行元年。
二、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策變遷的制度性難題
在信息化高速發(fā)展的今天，各行各業(yè)都在突飛猛進(jìn)，人們的個(gè)人修養(yǎng)和認(rèn)識(shí)水平也在不斷提高，關(guān)注健康，減少疾病也成為了人們經(jīng)常關(guān)注的話題，而醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施情況更是人們最關(guān)心的問(wèn)題。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是醫(yī)保順利實(shí)施的基礎(chǔ)，所以，本文根據(jù)實(shí)際情況，分析醫(yī)保管理中現(xiàn)存的問(wèn)題，提出了一些醫(yī)保管理措施。
1異地就醫(yī)
1.1異地就醫(yī)存在的問(wèn)題異地就醫(yī)結(jié)算困難，就診困難。異地就醫(yī)一般都是患者先自己現(xiàn)金墊付，再回到當(dāng)?shù)亟Y(jié)算。而結(jié)算要經(jīng)過(guò)醫(yī)院、醫(yī)保部門(mén)、職工單位等部門(mén)，流程繁瑣，且整個(gè)過(guò)程時(shí)間也很漫長(zhǎng)，有些地區(qū)最少要幾個(gè)月甚至更長(zhǎng)。個(gè)別地區(qū)職工的醫(yī)保卡和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的待遇并不是可以在不同的地區(qū)都可以使用，除了定點(diǎn)醫(yī)院，其他醫(yī)院都是全費(fèi)醫(yī)療。1.2規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)省內(nèi)異地就醫(yī)的管理，建立和完善信息化醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)省內(nèi)異地就醫(yī)人員的個(gè)人信息、病例內(nèi)容和費(fèi)用結(jié)算情況等信息建立信息庫(kù)，藥品、醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等要有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理，完善異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法，簡(jiǎn)化結(jié)算流程，提高結(jié)算效率,從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保的就地結(jié)算，設(shè)立異地就醫(yī)辦理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)的經(jīng)辦和監(jiān)管工作。1.3加強(qiáng)異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)加強(qiáng)對(duì)異地就診人員的管理，把患者根據(jù)退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員的不同特點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)，實(shí)行管理責(zé)任制，切實(shí)做好異地就醫(yī)人員的管理服務(wù)。特別是對(duì)于退休人員，其在異地定點(diǎn)醫(yī)院和零售藥店享有和當(dāng)?shù)貐⒓俞t(yī)保人員同樣的醫(yī)療服務(wù)和管理，跨省的異地就醫(yī)退休人員在醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的部分，可以通過(guò)各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行跨省直接結(jié)算。1.4提高異地就醫(yī)信息化管理水平不斷提升異地就醫(yī)的信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的省級(jí)集中，統(tǒng)一規(guī)范信息系統(tǒng)的接口、操作程序、數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)則等，通過(guò)省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算，完善省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸和問(wèn)題協(xié)調(diào)，逐步通過(guò)建立信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。1.5進(jìn)一步完善跨省異地就醫(yī)人員的政策規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，財(cái)政部門(mén)要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的具體開(kāi)展情況，不斷完善有關(guān)的會(huì)計(jì)核算辦法，根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體用款計(jì)劃，依照相關(guān)規(guī)定及時(shí)全額劃撥異地就醫(yī)的結(jié)算費(fèi)用。加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的資金投入，提高相關(guān)部門(mén)的支持力度，確保參保人員異地就醫(yī)經(jīng)費(fèi)的有效落實(shí)。
2城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理
2.1存在的問(wèn)題2.1.1醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不夠完善一些門(mén)診的慢性病網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)不完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)水平落后，甚至有些規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本沒(méi)有計(jì)算機(jī)，藥品的進(jìn)出庫(kù)賬目完全依靠手工操作，門(mén)診發(fā)票的打印都是脫機(jī)進(jìn)行，有些數(shù)據(jù)甚至可以通過(guò)后臺(tái)進(jìn)行人為更改。計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)經(jīng)常與購(gòu)藥系統(tǒng)脫離，發(fā)票所記錄的內(nèi)容和實(shí)際購(gòu)藥的情況根本不符。定點(diǎn)單位和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接，缺乏系統(tǒng)的管理，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。2.1.2門(mén)診慢性病支付方式存在弊端門(mén)診慢性病通常采用的結(jié)算方式是先自己付費(fèi)，結(jié)算后再報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保部分，這種情況下，醫(yī)療所用的費(fèi)用越高，按相應(yīng)的比例報(bào)銷(xiāo)回來(lái)的金額就會(huì)越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵(lì)了醫(yī)院為患者提供更高價(jià)的服務(wù)，還有一些人為了牟取私利，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患雙方聯(lián)手合謀套取醫(yī)保費(fèi)用的違規(guī)行為。2.1.3定點(diǎn)單位的違規(guī)行為在一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，計(jì)算機(jī)的發(fā)票打印系統(tǒng)和藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存系統(tǒng)根本沒(méi)有連接，發(fā)票上的金額、收款的藥物名稱(chēng)、收費(fèi)的日期可隨意進(jìn)行更改。通過(guò)提供虛假發(fā)票，誘導(dǎo)門(mén)診慢性患者購(gòu)買(mǎi)其銷(xiāo)售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開(kāi)發(fā)票、倒賣(mài)藥品，騙取醫(yī)保費(fèi)用。還有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了營(yíng)業(yè)額等私利，擅自使用門(mén)診慢性病的定點(diǎn)資質(zhì)。2.2提升城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施2.2.1建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立健全獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理、使用和運(yùn)營(yíng)的監(jiān)管工作，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金核查的專(zhuān)業(yè)性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監(jiān)管中存在的各種問(wèn)題，找出產(chǎn)生問(wèn)題的原因和政策缺陷，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)監(jiān)管漏洞，督促定點(diǎn)醫(yī)療單位或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行修正，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。2.2.2完善支付方式規(guī)定門(mén)診慢性病不同病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍，做到用藥合理，有效控制門(mén)診慢性病患者存在的有病亂投醫(yī)，亂用藥現(xiàn)象，為醫(yī)保費(fèi)用審核提供費(fèi)用支付的可靠依據(jù)。門(mén)診慢性病付費(fèi)的結(jié)算方式可采取按病種付費(fèi)，通過(guò)科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)測(cè)算，確定門(mén)診慢性病不同種類(lèi)疾病患者的醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年應(yīng)付費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的部分可以通過(guò)參保患者的情況說(shuō)明和專(zhuān)家會(huì)診結(jié)果，確定是否給予相應(yīng)的補(bǔ)助和具體的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2.2.3加強(qiáng)監(jiān)管力度完善慢性病醫(yī)保管理體制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，使相關(guān)部門(mén)通力協(xié)作，確保醫(yī)保基金安全、有效的使用，對(duì)于各種違規(guī)行為要根據(jù)規(guī)定給予相應(yīng)的處分，從而充分發(fā)揮醫(yī)保資金的使用效益。
3三甲醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理
3.1存在的問(wèn)題隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，物價(jià)水平的不斷提高，人們對(duì)健康水平的要求也越來(lái)越高，個(gè)別患者為了套取醫(yī)保資金，通過(guò)關(guān)系住進(jìn)醫(yī)院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常秩序，且無(wú)形中增加了三甲醫(yī)院患者的數(shù)量，同時(shí)，由于三甲醫(yī)院是地方最先進(jìn)的醫(yī)院，信譽(yù)和知名度也導(dǎo)致前來(lái)看病的患者增多，而醫(yī)保管理部門(mén)撥付給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)達(dá)不到患者需求增加的水平，且由于醫(yī)保費(fèi)用的控制比較嚴(yán)格，致使三甲級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，既要面對(duì)參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫(yī)保費(fèi)的具體支付能力，同時(shí)還要顧及醫(yī)院的增收問(wèn)題，因此，經(jīng)濟(jì)壓力大，管理困難重重。3.2提升三甲醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施成立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立與完善新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并做好相關(guān)病例的審核工作，不定期對(duì)自付比例和次均費(fèi)用增長(zhǎng)較快的科室進(jìn)行抽查，抽查病例為當(dāng)月出院的市醫(yī)保和新農(nóng)合患者。隨時(shí)監(jiān)督過(guò)度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度檢查或?yàn)E檢查等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，按規(guī)定做必要的處分和懲罰。嚴(yán)格執(zhí)行自費(fèi)藥品患者家屬簽字制度，降低個(gè)人自付比和次均住院費(fèi)用。嚴(yán)格掌握自費(fèi)藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當(dāng)病情確實(shí)需要使用時(shí)，必須經(jīng)患者及其家屬簽字同意。在診療和服務(wù)過(guò)程中，大力加強(qiáng)和規(guī)范收費(fèi)行為，嚴(yán)禁亂收費(fèi)現(xiàn)象，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)，不得私自巧設(shè)項(xiàng)目擅自收費(fèi)，隨意更改收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種違章行為嚴(yán)懲不貸。
4結(jié)語(yǔ)
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，人們對(duì)健康的要求也越來(lái)越高，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強(qiáng)和提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是極為重要的。在新醫(yī)改背景下，只有緊跟時(shí)展的步伐，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步。
主要參考文獻(xiàn)
［1］陳程.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)視閾下重慶基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革研究［D］.重慶:重慶工商大學(xué),2016.
［2］仇雨臨,吳偉.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合發(fā)展:現(xiàn)狀、問(wèn)題與展望［J］.東岳論叢,2016(10).
［3］宋占軍.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行評(píng)析［J］.保險(xiǎn)研究,2014(10).
各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)和社會(huì)保障廳（局）、：
自《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》（勞社部函〔2000〕3號(hào)）、下發(fā)以來(lái)，許多統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)議）、，并嚴(yán)格按協(xié)議進(jìn)行管理，保證了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行。但也有部分地區(qū)迄今尚未簽訂協(xié)議，或雖已簽訂但協(xié)議內(nèi)容不夠完善，在具體管理中還存在疏漏。為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，在總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們擬定了《完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、高度重視協(xié)議管理，及時(shí)完成協(xié)議補(bǔ)充完善工作
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，是明確社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范雙方行為的具有法律約束力的文本，是處理雙方關(guān)系，尤其是考核定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的重要依據(jù)。強(qiáng)化協(xié)議管理對(duì)于全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)政策規(guī)定，確保參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效益，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康有效運(yùn)行具有重要意義。
各地要從完善社會(huì)保障體系和依法行政的高度，充分認(rèn)識(shí)強(qiáng)化協(xié)議管理的重要性和緊迫性，切實(shí)抓好這項(xiàng)工作的落實(shí)。各省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)保障行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)工作的指導(dǎo)，督促其及時(shí)完成協(xié)議的簽訂與完善工作，并定期進(jìn)行檢查。各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)同志要親自研究部署并定期督促檢查協(xié)議管理工作。目前尚未與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度協(xié)議的，必須于6月底前簽訂；已經(jīng)簽訂協(xié)議的，要參照附件所列完善要點(diǎn)，以簽訂補(bǔ)充協(xié)議的方式對(duì)協(xié)議進(jìn)行完善。請(qǐng)各省、自治區(qū)、直轄市于7月底前將本省、區(qū)、市協(xié)議簽訂和補(bǔ)充完善情況報(bào)送我部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心。
二、完善協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議管理的重點(diǎn)
當(dāng)前要著重從落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定，改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算辦法，控制參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)定點(diǎn)服務(wù)考核監(jiān)督等方面，充實(shí)和完善協(xié)議內(nèi)容。要制定和控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例。要加強(qiáng)診療項(xiàng)目管理，重點(diǎn)對(duì)新增診療項(xiàng)目、大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料的使用進(jìn)行控制。要不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，健全費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機(jī)制。可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、專(zhuān)科特點(diǎn)與定點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容等，在總額控制的前提下，明確具體的結(jié)算方式與標(biāo)準(zhǔn)，并確定審核檢查及費(fèi)用控制的指標(biāo)。要樹(shù)立以人為本的理念，簡(jiǎn)化就醫(yī)結(jié)算流程，努力提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。要圍繞完善服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量和加強(qiáng)費(fèi)用控制等方面，確定考核監(jiān)督辦法，并對(duì)違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用明確違約責(zé)任。
各地要針對(duì)協(xié)議管理中出現(xiàn)的新情況和新問(wèn)題，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)管理需要，確定管理重點(diǎn)，適時(shí)調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要依據(jù)有關(guān)部門(mén)制定的管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，細(xì)化協(xié)議指標(biāo)，并積極協(xié)同有關(guān)部門(mén)抓緊制訂醫(yī)療保險(xiǎn)管理急需的技術(shù)性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。
三、健全工作制度，提高協(xié)議管理的科學(xué)性和公正性
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，健全完善工作制度，確保協(xié)議全面、順利、切實(shí)地履行。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)程中，要本著方便參保人員就醫(yī)，促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)的原則，打破壟斷，取消各種不合理限制，逐步擴(kuò)大定點(diǎn)范圍。確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與之簽訂協(xié)議。建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)機(jī)制，勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)也要與衛(wèi)生行政管理部門(mén)加強(qiáng)溝通和協(xié)調(diào)，對(duì)協(xié)議簽訂與執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題要及時(shí)協(xié)調(diào)解決。要注重發(fā)揮專(zhuān)家作用，聘請(qǐng)專(zhuān)家為協(xié)議管理提供咨詢(xún)，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理中的技術(shù)性問(wèn)題提出意見(jiàn)和建議，提高協(xié)議管理的科學(xué)性和公正性。
四、強(qiáng)化考核監(jiān)督，確保協(xié)議的執(zhí)行
各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按協(xié)議中規(guī)定的指標(biāo)和考核辦法，加強(qiáng)考核監(jiān)督。考核結(jié)果要向社會(huì)公布，并與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤。要探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)制度，依據(jù)考核情況，每年評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行協(xié)議的信用等級(jí)：對(duì)考核結(jié)果優(yōu)異、參保人員滿意率高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可簡(jiǎn)化審核結(jié)算程序，并以適當(dāng)形式通告公眾；對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多、參保人員滿意率不高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格審核，加強(qiáng)管理和監(jiān)督；對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重、考核結(jié)果較差、參保人員滿意率很低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)協(xié)議追究其違約責(zé)任甚至終止協(xié)議，必要時(shí)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)資格。要注重發(fā)揮參保人員和新聞媒體等社會(huì)力量的監(jiān)督作用。勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)協(xié)議簽訂和執(zhí)行情況的監(jiān)督與指導(dǎo)。
各省、自治區(qū)、直轄市要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和督促檢查，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以典型引路的方式推動(dòng)和完善協(xié)議管理工作。今年下半年部里將組織力量對(duì)各地協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行全面檢查。各地在執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向我部醫(yī)療保險(xiǎn)司和社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心報(bào)告。
附件：完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)
二三年五月十四日
附件完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的若干要點(diǎn)
一、就醫(yī)管理與信息系統(tǒng)建設(shè)
（一）、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）、和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）、要共同致力于優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，簡(jiǎn)化參保人員就醫(yī)手續(xù)，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
（二）、乙方要通過(guò)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄、公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢(xún)與聯(lián)系電話、設(shè)置導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)等方式，為參保人員就醫(yī)提供咨詢(xún)服務(wù)。要公布門(mén)診和住院流程，方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥。要公布主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的名稱(chēng)和價(jià)格，提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單，保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)。各種清單要及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。
（三）、對(duì)明確列入統(tǒng)籌基金支付范圍的門(mén)診特殊病種，乙方要根據(jù)甲方管理要求，如實(shí)向甲方提供參保人員檢查診斷和治療等有關(guān)資料，協(xié)助甲方做好參保人員門(mén)診特殊病種審核支付工作。
（四）、乙方應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的有關(guān)要求，配備相關(guān)設(shè)備，做好網(wǎng)絡(luò)銜接。要按醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定按時(shí)、準(zhǔn)確錄入并傳輸有關(guān)信息，保證信息的準(zhǔn)確與完整，協(xié)助甲方建立和完善各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)完成信息的變更和維護(hù)等工作。乙方醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)和維護(hù)以及信息傳輸情況，要列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核內(nèi)容。
二、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理
（一）、甲方要及時(shí)通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理政策，乙方要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)，并提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。甲方要根據(jù)乙方提供的資料，及時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品信息庫(kù)進(jìn)行變更和維護(hù)。
（二）、甲方要根據(jù)乙方級(jí)別與專(zhuān)科特點(diǎn)，具體明確乙方目錄內(nèi)藥品備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用占參保人員用藥總費(fèi)用的比例。
（三）、乙方要控制參保人員藥品費(fèi)用支出占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，其中：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要控制在××％以下，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)××％以下，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)××％以下。
（四）、甲方按當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門(mén)的規(guī)定和乙方業(yè)務(wù)開(kāi)展情況，明確乙方業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目。乙方要向甲方提供其業(yè)務(wù)開(kāi)展范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目清單及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。遇有新增價(jià)格項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，乙方要依據(jù)物價(jià)部門(mén)的批復(fù)文件及時(shí)向甲方提供資料。
（五）、乙方要嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范及相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)記帳、收費(fèi)、申報(bào)。超項(xiàng)目規(guī)范及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)不予支付。
（六）、甲乙雙方要加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)用材料的使用管理，共同議定費(fèi)用控制措施。
（七）、乙方已開(kāi)展并經(jīng)甲方同意納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目目錄，乙方已列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的內(nèi)部制劑清單，可作為定點(diǎn)協(xié)議附件。
三、參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)控制
（一）、乙方提供需參保人員自付的超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須按知情同意原則，事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。否則，參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自負(fù)費(fèi)用。
（二）、乙方要將所有住院參保人員超基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的××％以?xún)?nèi)；將所有住院參保人員的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人總負(fù)擔(dān)控制在其醫(yī)療總費(fèi)用的××％以?xún)?nèi)。
四、費(fèi)用結(jié)算
（一）、甲方要在協(xié)議中明確對(duì)乙方的結(jié)算方式、標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間以及審核檢查和費(fèi)用控制的主要指標(biāo)。參保人員就醫(yī)發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，乙方要按要求統(tǒng)一申報(bào)，不得遺漏。對(duì)按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，甲方要按約定的結(jié)算辦法及時(shí)足額給付，不得無(wú)故拖欠和拒付。
所謂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案主要指的是由城?居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)經(jīng)辦單位或者是其他相關(guān)機(jī)構(gòu)在為參保單位以及參保人辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中，進(jìn)而形成的各類(lèi)紙質(zhì)文件資料或者電子信息資源。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照相應(yīng)的內(nèi)容主要包括參保人員、單位各類(lèi)文字信息、數(shù)據(jù)圖表等一系列內(nèi)容，這些內(nèi)容關(guān)系到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的工作質(zhì)量。加強(qiáng)檔案管理的必要性主要體現(xiàn)在以下幾方面：第一，可以維護(hù)參保人的合法權(quán)益。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案中，為了保證其工作的質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)完善相應(yīng)的管理制度，這樣能夠保證參保人員的信息變更、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等一系列參保情況，這些資料能夠在很大程度上保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的有序進(jìn)行。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的重要資料。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為參保單位和參保人員基本信息的真實(shí)記錄，也是確定、支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一依據(jù)，內(nèi)容全面的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案可以客觀真實(shí)地反映參保人員的繳費(fèi)情況、待遇享受情況等，對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整體工作的開(kāi)展也非常重要。第三，醫(yī)保管理政策決策制定的主要依據(jù)。隨著我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展完善，當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)量不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策也經(jīng)常會(huì)調(diào)整變化，而調(diào)整完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，需要充分、完整、高質(zhì)量的檔案資料作為決策依據(jù)，這就要求必須進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理。
2 我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理存在的問(wèn)題
2.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的水平不高
目前，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作存在著許多問(wèn)題，這些問(wèn)題直接影響管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，尤其是檔案資料的具體分級(jí)分類(lèi)整理、歸集利用等方面，此外，還存在具體管理制度健全問(wèn)題，這些問(wèn)題都會(huì)直接影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理質(zhì)量。
2.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理方面不重視
很多醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者是其他相關(guān)單位對(duì)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重視程度不夠，尤其是在檔案管理方面的經(jīng)費(fèi)投人不足、人員配備不夠，檔案管理的軟硬件建設(shè)基礎(chǔ)條件較差，影響了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的順利開(kāi)展。
2.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的信息化不完善
在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理過(guò)程中，提高檔案的管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)檔案的高效性，該項(xiàng)工作不能離開(kāi)信息化的管理體系，所以為了提高檔案管理工作的質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化管理。但是現(xiàn)階段我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化管理存在著一些問(wèn)題，整體上影響了檔案管理水平的提高。
3 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的有效措施
3.1 不斷完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度體系
為了保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，具有健全的制度體系具有重要的作用。為了完善相應(yīng)的制度體系，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)該根據(jù)各自的實(shí)際情況，細(xì)化相應(yīng)的檔案管理制度。一方面，應(yīng)該對(duì)各業(yè)務(wù)科室的檔案管理進(jìn)行規(guī)范，要求各科室嚴(yán)格按照檔案歸集整理的有關(guān)要求，對(duì)內(nèi)部的各種業(yè)務(wù)資料進(jìn)行裝訂歸檔處理，特別是要確保檔案歸集整理嚴(yán)格按照統(tǒng)一格式、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行。另一方面，應(yīng)該針對(duì)檔案部門(mén)制定相關(guān)的管理規(guī)章制度，特別是在檔案的具體歸集、整理、檢索、查詢(xún)、開(kāi)發(fā)等方面，不斷細(xì)化，以提高檔案管理管理效率和利用效率。
3.2 努力提高檔案管理意識(shí)
做好新形勢(shì)下的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作，檔案管理相關(guān)部門(mén)應(yīng)該重視檔案管理的作用，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的順利開(kāi)展提供良好的基礎(chǔ)條件。首先，應(yīng)該注意理順檔案管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)體系，確保有專(zhuān)門(mén)的管理機(jī)構(gòu)或者是小組從事城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作，有人抓、有人管。其次，應(yīng)該注重增加在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理方面的資金投人，進(jìn)一步提高檔案管理的軟硬件設(shè)施水平，確保檔案管理工作能夠順利開(kāi)展。
3.3 強(qiáng)化檔案資料內(nèi)在價(jià)值的開(kāi)發(fā)利用
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案具有豐富的信息資源，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理過(guò)程中，為了保證參保人員的利益，應(yīng)當(dāng)在實(shí)際的管理工作中加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案潛在價(jià)值的開(kāi)發(fā)利用。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的平臺(tái)，進(jìn)而方便參保單位或參保人員對(duì)資料的查詢(xún)。同時(shí)，還應(yīng)該注重加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料的深度解讀，根據(jù)檔案資料中蘊(yùn)含的信息等適當(dāng)?shù)恼{(diào)整城鎮(zhèn)居民節(jié)本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理決策，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷改進(jìn)。
3.4 注重依靠信息化手段來(lái)提高檔案管理整體水平
在傳統(tǒng)的人工檔案管理模式中，管理工作不能夠保證收集整理的高效性，甚至在管理工作中會(huì)出現(xiàn)遺漏問(wèn)題，這些問(wèn)題直接影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的質(zhì)量，影響參保單位或者參保人員的利益，也在一定程度上限制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的提高。這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等應(yīng)該根據(jù)業(yè)務(wù)工作的實(shí)際需要，來(lái)選擇較為適用的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理軟件，以信息化的手段來(lái)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理。在檔案管理信息化的具體實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該注意加強(qiáng)與檔案管理工作實(shí)際的緊密結(jié)合。在檔案資料的歸檔方面，應(yīng)該將各科室業(yè)務(wù)工作有關(guān)的文字材料、電子文檔、圖表等業(yè)務(wù)檔案全宗卷歸檔。在歸檔文件材料的收集整理方面，一般應(yīng)該采用“年度一業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”的分類(lèi)方法，將有關(guān)的材料收集齊全，進(jìn)行組卷，并建立檔案工作統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳。需要注意的是，在檔案管理信息化的具體實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該注意做好檔案資料的安全保管，特別是在系統(tǒng)的授權(quán)登陸、文件加密等方面加強(qiáng)管理，確保各項(xiàng)資料安全可靠。
3.5 不斷提高檔案管理工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)
本辦法所稱(chēng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），是指經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定，取得定點(diǎn)資格，由市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，并簽訂協(xié)議，為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查工作。區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的具體管理和監(jiān)督檢查工作。
市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；審核、結(jié)算參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)按照規(guī)定負(fù)責(zé)支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。
第四條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧專(zhuān)科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本。
第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)市和區(qū)、縣衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)總后衛(wèi)生部批準(zhǔn)有資格對(duì)社會(huì)開(kāi)放的解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；取得定點(diǎn)資格的，可以作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供本單位參保人員選擇。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)符合以下條件和要求：
（一）符合本市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。
（三）遵守國(guó)家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、病案、財(cái)務(wù)管理等醫(yī)療服務(wù)管理制度；有符合本市醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的常見(jiàn)病診療常規(guī)。
（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及本市物價(jià)部門(mén)制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)物價(jià)部門(mén)檢查合格。解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)取得《中國(guó)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國(guó)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》。
（五）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；有根據(jù)業(yè)務(wù)量配備的專(zhuān)（兼）職管理人員，醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)成立由主管院長(zhǎng)（主任）負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理部門(mén)；有滿足醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等辦公設(shè)備。
第七條 愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向所在區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》并提交以下材料：
（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件。解放軍、武裝警察部隊(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《中國(guó)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國(guó)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證書(shū)及復(fù)印件。
（三）經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)檢查合格的證明材料。
（四）市物價(jià)管理部門(mén)單獨(dú)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格證明材料（列入市物價(jià)局、市衛(wèi)生局現(xiàn)行的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的除外）。
（五）本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、內(nèi)部管理制度目錄和常見(jiàn)病診療常規(guī)目錄。
（六）上年度業(yè)務(wù)收支和門(mén)診、住院診療服務(wù)量（包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日，平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等）、單病種等有關(guān)資料，以及可承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力。
（七）單價(jià)收費(fèi)在200元以上的大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單。
（八）國(guó)家和本市規(guī)定的其他有關(guān)材料。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)地以外的分支機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)提出申請(qǐng)。
第八條 區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)后，對(duì)材料齊全的，在30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并書(shū)面征求區(qū)、縣衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)的意見(jiàn)，報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
第九條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局收到區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局報(bào)送的審核意見(jiàn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料后，30個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審查，同時(shí)書(shū)面征求市衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)的意見(jiàn)，并作出決定。如有特殊情況，可順延30個(gè)工作日。
第十條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)經(jīng)審查符合條件的，核發(fā)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《資格證書(shū)》），并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。
《資格證書(shū)》實(shí)行年檢制度，有效期為三年，期滿后重新辦理資格認(rèn)定手續(xù)。
對(duì)已確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的，其原定點(diǎn)資格繼續(xù)有效。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并，以及名稱(chēng)、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)院等級(jí)等發(fā)生變化，或轉(zhuǎn)變?yōu)闋I(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)自衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)之日起十五日內(nèi)，持衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更書(shū)》到所在區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。
第十二條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員的意愿統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
第十三條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容。協(xié)議有效期為一年。任何一方違反協(xié)議，另一方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和參保人員，并報(bào)市和區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局備案。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作，配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)共同做好各項(xiàng)管理工作。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方、出院結(jié)算單和票據(jù)；執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，及時(shí)、準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)資料和統(tǒng)計(jì)報(bào)表；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》監(jiān)測(cè)網(wǎng)；嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條 市和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第三條 常駐外地工作的在職參保人和異地安置的退休參保人，必須由其用人單位單獨(dú)填報(bào)花名冊(cè)，并報(bào)其姓名、姓別、年齡、家庭住址等基本情況統(tǒng)一報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，這些參保人可選定當(dāng)?shù)匾凰c(diǎn)醫(yī)院作為本人的就診醫(yī)院，在非定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付（急診住院的除外）。
第四條 參保人符合下列條件之一的，可轉(zhuǎn)往外地就診：
（一）經(jīng)本地三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥患者；
（二）本地?zé)o條件檢查或無(wú)條件治療的危重病人。
第五條 轉(zhuǎn)往外地就診的辦理程序：先由病人家屬填寫(xiě)《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診申請(qǐng)書(shū)》，經(jīng)本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診科室主任初審，到本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)審核登記，由參保人所在單位簽署意見(jiàn)后，再報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
第六條 參保人員轉(zhuǎn)往外地就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并只能按病情選擇其中的一所醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診時(shí)間一般不超過(guò)30天，最長(zhǎng)為3個(gè)月，超過(guò)3個(gè)月的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診延期手續(xù)。
第七條 參保人因本地?zé)o條件診斷而轉(zhuǎn)出的，診斷明確后，凡本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件治療的，必須回到本地治療。
第八條 轉(zhuǎn)往外地就診人員的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人或用人單位墊付。參保人在轉(zhuǎn)入醫(yī)院的門(mén)診檢查和住院醫(yī)療費(fèi)用，待醫(yī)療終結(jié)后由用人單位持門(mén)診病歷、診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。
第九條 因出公差和探親人員因病住院必須在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其住院醫(yī)療費(fèi)用待醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位持門(mén)診病歷，診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)，
一、各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)和統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)要組織社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行《管理規(guī)定》，并結(jié)合本地實(shí)際，研究制定具體實(shí)施辦法，建立各管理環(huán)節(jié)的崗位職責(zé)與工作制度，加強(qiáng)基金管理各操作環(huán)節(jié)的監(jiān)控。省一級(jí)的實(shí)施辦法要報(bào)我部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局備案。
二、各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)要指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理工作，建立健全統(tǒng)計(jì)信息、檔案資料的管理制度，并按部的統(tǒng)一規(guī)劃開(kāi)發(fā)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)。
三、要注意做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。我部將有計(jì)劃地組織各地及統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的骨干進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各地勞動(dòng)保障部門(mén)也要制定培訓(xùn)計(jì)劃，組織對(duì)具體經(jīng)辦人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。
四、各地在落實(shí)《管理規(guī)定》的過(guò)程中，要善于發(fā)現(xiàn)、認(rèn)真研究、及時(shí)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的新情況、新問(wèn)題，不斷改進(jìn)工作、完善管理，涉及全局的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向我部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局反映。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定
為規(guī)范全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理工作，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和其他有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)定。
一、登記與繳費(fèi)核定
（一）受理繳費(fèi)單位（或個(gè)人）填的的社會(huì)保險(xiǎn)登記表及其所提供的證件和資料，并在自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。對(duì)符合規(guī)定者予以登記，并發(fā)給社會(huì)保險(xiǎn)登記證，負(fù)責(zé)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的變更、注銷(xiāo)事宜。
（二）建立和調(diào)整統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)繳費(fèi)單位和個(gè)人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)檔案資料（繳費(fèi)單位與繳費(fèi)個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目見(jiàn)附件2與附件3）。
（三）根據(jù)上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況，以及統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征集計(jì)劃。
（四）對(duì)繳費(fèi)單位送達(dá)的申報(bào)表、代扣代繳明細(xì)表及其他有關(guān)資料進(jìn)行審核，認(rèn)真核定參保人數(shù)和繳費(fèi)單位與個(gè)人的繳費(fèi)工資基數(shù)、繳費(fèi)金額等項(xiàng)目。向用人單位發(fā)放繳費(fèi)核定通知單。
（五）對(duì)于按規(guī)定應(yīng)參加而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位（或個(gè)人），要及時(shí)發(fā)放《辦理社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)通知單》，督促其盡快補(bǔ)辦參保手續(xù)。
（六）按規(guī)定為在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動(dòng)的參保人員核轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。對(duì)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，除按規(guī)定核轉(zhuǎn)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系外，還應(yīng)通知費(fèi)用記錄處理和待遇支付環(huán)節(jié)，對(duì)個(gè)人帳戶(hù)進(jìn)行結(jié)算，為其轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶(hù)余額，并出具轉(zhuǎn)移情況表。
（七）定期稽核基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)單位的職工人數(shù)、工資基數(shù)和財(cái)務(wù)狀況，以確認(rèn)其是否依法足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（八）由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要逐月向稅務(wù)機(jī)關(guān)提供繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記情況及繳費(fèi)核定情況。
二、費(fèi)用征集
（一）根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料，確認(rèn)繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的開(kāi)戶(hù)銀行、戶(hù)名、帳號(hào)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管負(fù)責(zé)人及專(zhuān)管員的姓名、聯(lián)系電話等情況，并與繳費(fèi)單位建立固定業(yè)務(wù)聯(lián)系。
（二）依據(jù)核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，開(kāi)具委托收款及其他結(jié)算憑證，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶(hù)征集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或者由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接征集。
（三）以支票或現(xiàn)金形式征集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，必須開(kāi)具“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收款收據(jù)”。
（四）及時(shí)整理匯總基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳情況，對(duì)已辦理申報(bào)手續(xù)但未及時(shí)、足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)向其發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知書(shū)》；對(duì)拒不執(zhí)行者，將有關(guān)情況及時(shí)上報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)，由其下達(dá)《勞動(dòng)保障限期改正指令書(shū)》；逾期不繳納者，除責(zé)其補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。
（五）保費(fèi)征集情況要及時(shí)通知待遇審核和費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)。對(duì)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），從次月起暫停其享受社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的待遇；欠繳期內(nèi)暫停記載個(gè)人帳戶(hù)資金，不計(jì)算參保人員繳費(fèi)年限，等補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后，方可恢復(fù)其待遇享受資格，補(bǔ)記個(gè)人帳戶(hù)。
（六）定期匯總、分析、上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳情況，提出加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征集工作的意見(jiàn)和建議。
三、費(fèi)用記錄處理
（一）根據(jù)繳費(fèi)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料，及時(shí)建立基礎(chǔ)檔案庫(kù)及個(gè)人帳戶(hù)。
（二）根據(jù)費(fèi)用征集環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對(duì)單位和個(gè)人的繳費(fèi)情況進(jìn)行記錄，及時(shí)建立并記錄個(gè)人帳戶(hù)（個(gè)人帳戶(hù)主要記錄項(xiàng)目見(jiàn)附件4）。個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)；單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定分別計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)和統(tǒng)籌基金。根據(jù)待遇支付環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對(duì)個(gè)人帳戶(hù)及統(tǒng)籌基金的支出情況進(jìn)行記錄，以反映個(gè)人帳戶(hù)和統(tǒng)籌基金的動(dòng)態(tài)變更情況。
（三）由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的地區(qū)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)稅務(wù)機(jī)關(guān)提供的繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的繳費(fèi)情況對(duì)個(gè)人帳戶(hù)進(jìn)行記錄，同時(shí)將有關(guān)情況匯總，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)。
（四）按有關(guān)規(guī)定計(jì)算并登記繳費(fèi)個(gè)人的個(gè)人帳戶(hù)本息和繳費(fèi)年限。
（五）負(fù)責(zé)向繳費(fèi)單位和個(gè)人提供繳費(fèi)情況及個(gè)人帳戶(hù)記錄情況的查詢(xún)服務(wù)。對(duì)繳費(fèi)記錄中出現(xiàn)的差錯(cuò)，要及時(shí)向相關(guān)業(yè)務(wù)管理環(huán)節(jié)核實(shí)后予以糾正。
（六）根據(jù)登記與繳費(fèi)核定環(huán)節(jié)提供的繳費(fèi)單位和個(gè)人的變動(dòng)情況，隨時(shí)向登記與繳費(fèi)核定環(huán)節(jié)及待遇支付環(huán)節(jié)提供變動(dòng)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)資料及個(gè)人帳戶(hù)的相關(guān)情況。
（七）對(duì)繳費(fèi)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等報(bào)送的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總與分析，按規(guī)定及時(shí)向上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送。
（八）繳費(fèi)年度初應(yīng)向社會(huì)公布上一年度參保單位的繳費(fèi)情況；每年至少向繳費(fèi)單位或個(gè)人發(fā)送一次個(gè)人帳戶(hù)通知單，內(nèi)容包括個(gè)人帳戶(hù)的劃入、支出及結(jié)存等情況；每半年應(yīng)向社會(huì)公布一次保險(xiǎn)費(fèi)征收情況和統(tǒng)籌基金支出情況，以接受社會(huì)監(jiān)督。
四、待遇審核
（一）按照有關(guān)規(guī)定確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，發(fā)放定點(diǎn)標(biāo)牌。
（二）向繳費(fèi)單位和個(gè)人發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇登記表，并組織、指導(dǎo)其填報(bào)。根據(jù)參保人員的選擇意向、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力及區(qū)域分布，進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，為參保人員確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）指導(dǎo)繳費(fèi)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)管員（或繳費(fèi)個(gè)人）填寫(xiě)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審批表，按規(guī)定進(jìn)行審核，并向參保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡），同時(shí)將相關(guān)信息及時(shí)提供給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。
（四）及時(shí)掌握參保人員的繳費(fèi)情況及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的相關(guān)信息。對(duì)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），從次月起暫停由社會(huì)統(tǒng)籌基金向參保人員支付待遇。
（五）接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用申報(bào)以及參保人員因急診、經(jīng)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等特殊情況而發(fā)生的費(fèi)用申報(bào)，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。核準(zhǔn)后向待遇支付環(huán)節(jié)傳送核準(zhǔn)通知，對(duì)未被核準(zhǔn)者發(fā)送拒付通知。
（六）負(fù)責(zé)建立參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，主要包括就醫(yī)記錄、個(gè)人帳戶(hù)及統(tǒng)籌基金的使用情況等。
（七）按照有關(guān)政策規(guī)定，負(fù)責(zé)定期審核、調(diào)整參保人員所應(yīng)享受的保險(xiǎn)待遇。
（八）按照有關(guān)法規(guī)和協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)處理。
五、待遇支付
（一）確認(rèn)繳費(fèi)單位或個(gè)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資料，編制人員名冊(cè)與臺(tái)帳或數(shù)據(jù)庫(kù)。
（二）根據(jù)有關(guān)規(guī)定，研究確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付方式以及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算方式和結(jié)算時(shí)間。
（三）根據(jù)待遇審核環(huán)節(jié)提供的核準(zhǔn)通知及申報(bào)資料，按協(xié)議規(guī)定的時(shí)間與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行結(jié)算，及時(shí)撥付結(jié)算款。
根據(jù)有關(guān)規(guī)定，核退個(gè)人墊付的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的款項(xiàng)；為跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的參保人員轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶(hù)余額；向參保人員繼承人支付個(gè)人帳戶(hù)結(jié)余款。
（四）對(duì)個(gè)人帳戶(hù)和統(tǒng)籌基金的支出情況及時(shí)進(jìn)行登記，并將有關(guān)支出數(shù)據(jù)提供給費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)。
（五）與銀行、繳費(fèi)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)聯(lián)系，以便于相互協(xié)調(diào)配合。
六、基金會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理
（一）根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立基金收入戶(hù)和支出戶(hù)，收入戶(hù)只能向財(cái)政專(zhuān)戶(hù)劃轉(zhuǎn)基金，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)；支出戶(hù)只接受財(cái)政專(zhuān)戶(hù)撥付的基金及該帳戶(hù)的利息收入，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。
（二）根據(jù)審核后的原始憑證及時(shí)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和支出記帳憑證，同時(shí)按規(guī)定對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)際收支進(jìn)行審核。
（三）根據(jù)原始憑證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本醫(yī)療保險(xiǎn)明細(xì)分類(lèi)帳或現(xiàn)金日記帳、收入戶(hù)存款日記帳、支出戶(hù)存款日記帳、財(cái)政專(zhuān)戶(hù)存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡后登記總帳，并將明細(xì)帳金額分別與總帳進(jìn)行核對(duì)，無(wú)誤后進(jìn)行結(jié)帳。
（四）每月與開(kāi)戶(hù)銀行對(duì)帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，及時(shí)調(diào)整未達(dá)帳項(xiàng)；對(duì)因銀行退票等原因造成的保險(xiǎn)費(fèi)欠收，要及時(shí)通知費(fèi)用征集環(huán)節(jié)，查明原因、采取措施，確保保險(xiǎn)費(fèi)收繳到位。按照有關(guān)規(guī)定，與財(cái)政部門(mén)（稅務(wù)部門(mén)）定期對(duì)帳。
（五）按期計(jì)算、提取保險(xiǎn)費(fèi)用，并編制憑證，保險(xiǎn)基金當(dāng)年入不敷出時(shí)，按《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》有關(guān)條款的規(guī)定執(zhí)行。
（六）根據(jù)保險(xiǎn)基金的實(shí)際結(jié)存情況，在滿足周轉(zhuǎn)需要的前提下，按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)辦理基金存儲(chǔ)或購(gòu)買(mǎi)國(guó)債的手續(xù)；建立銀行定期存款和各種有價(jià)證券備查帳，掌握銀行存款及有價(jià)證券的存儲(chǔ)時(shí)間與金額，按時(shí)辦理銀行存款及有價(jià)證券的轉(zhuǎn)存、兌付及保管工作。
（七）指導(dǎo)和監(jiān)督費(fèi)用征集、費(fèi)用記錄和處理和待遇支付等工作，建立應(yīng)繳未繳、應(yīng)付未付保險(xiǎn)基金備查簿，以及各種業(yè)務(wù)臺(tái)帳，定期進(jìn)行核對(duì)、清理，加強(qiáng)對(duì)各種暫付款、借入款、暫收款等的管理。
（八）按要求定期編報(bào)會(huì)計(jì)報(bào)表，正確反映基金的收支結(jié)存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報(bào)告。
（九）年度終了前，根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測(cè)，編制次年的基金預(yù)算草案。基金預(yù)算草案由勞動(dòng)保障部門(mén)審核后報(bào)財(cái)政部門(mén)審核，經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行中，遇有特殊情況需調(diào)整預(yù)算時(shí)，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，并按上述報(bào)批程序執(zhí)行。定期向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。
（十）年度終了后，編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告。年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告經(jīng)勞動(dòng)保障部門(mén)核準(zhǔn)后報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核，經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)形成基金決算，并逐級(jí)上報(bào)。
（十一）制定、完善內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理制度，充分發(fā)揮會(huì)計(jì)的反映、監(jiān)督職能。
（十二）建立和完善保險(xiǎn)基金預(yù)警制度，定期組織有關(guān)人員對(duì)基金收支情況進(jìn)行分析、預(yù)測(cè)。計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)要具備較為完善的基金監(jiān)控、分析、評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)功能。
附件：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理圖（略）
第三條 參保人因特殊病種門(mén)診和家庭病床的，其醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，每辦理一次特殊病種門(mén)診和家庭病床的，在職參保人醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)病種定額標(biāo)準(zhǔn)的10％，退休參保人醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為8％。
第四條 特殊病種門(mén)診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單病種年度內(nèi)限額結(jié)算，超過(guò)限額的部分由個(gè)人自付。特殊病種門(mén)診和家庭病床僅限于以下所列10類(lèi)疾病：
（一）腎功能不全（慢性腎衰）2000元
1、有腎病史，且有腎功能異常；
2、目前有腎衰的監(jiān)床表現(xiàn)，血肌酐＞145umoL／L。
（二）器官移植后的抗排斥治療 2000元
（三）惡性腫瘤 5000元
惡性腫瘤患者的門(mén)診放療、化療、康復(fù)治療等。
（四）糖尿病 2000元
合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者。
（五）高血壓病3期 2000元
有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者。
（六）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成 3000元
1、頭部CT確診經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)；
2、有偏癱后遺癥、血壓高者；
3、腦溢血、腦梗塞出院后留下偏癱后遺癥半年之內(nèi)。
（七）帕金森氐病重癥 2500元
原發(fā)或繼發(fā)震顫麻痹確診后需長(zhǎng)期治療。
（八）慢性再生障礙性貧血 2500元
1、慢性進(jìn)行性貧血、有頭昏、眼花、心悸、氣短等癥狀；
2、實(shí)驗(yàn)室檢查，有全血紅細(xì)胞減少，嚴(yán)重的并發(fā)癥，有感染、出血。
（九）老年性慢支氣管哮喘 2500元
1、年齡在55周歲以上；
2、發(fā)作時(shí)的哮鳴，呼氣性呼吸困難，呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)；
3、發(fā)作時(shí)有“三凹癥”；
4、肺部叩診呈過(guò)清音，肺界下降，心界縮少，兩肺可聽(tīng)到哮鳴音；繼發(fā)感染時(shí)，可聽(tīng)到干濕羅音，呼吸音粗糙；
5、可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病；
6、發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高，痰涂片可見(jiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞和夏科－雷登氐結(jié)晶。
（十）精神病 1000元
第五條 已確診的特殊病種申請(qǐng)門(mén)診和家庭病床治療，必須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)；未確診的特殊病種申請(qǐng)門(mén)診和家庭病床治療，必須經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)審批的，其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
第六條 參保人因特殊病種門(mén)診和設(shè)立家庭病床的，只能在一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，否則，其醫(yī)療費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。
第七條 特殊病種門(mén)診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按上述限額結(jié)算。
第八條 特殊病種門(mén)診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用在單病種年度費(fèi)用限額內(nèi)，參保人負(fù)擔(dān)30％，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％，參保人同時(shí)患幾種特殊病種時(shí)，按所患特殊病中單病種最高費(fèi)用限額結(jié)算。
第九條 參保人特殊病種門(mén)診和設(shè)立家庭病床期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)生填寫(xiě)復(fù)式處方，不得和治療其他疾病的藥物相混淆，對(duì)于處方上顯示的超范圍用藥一律不予結(jié)算。特殊病種門(mén)診治療和家庭病床治療的資料要專(zhuān)門(mén)管理。
擴(kuò)面工作進(jìn)展較快，參保人數(shù)由2007年的15890人增加到2008年的16225人(其中農(nóng)民工380人、靈活就業(yè)人員194人)，凈增了1065人，增長(zhǎng)10.7%。主要原因有：
(一)醫(yī)療保險(xiǎn)被納入再就業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)貼;
(二)各級(jí)各部門(mén)對(duì)農(nóng)民工參保問(wèn)題的重視;
(三)靈活就業(yè)人員的保險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng);
(四)加大了擴(kuò)面宣傳力度;
(五)勞動(dòng)監(jiān)察執(zhí)法勞動(dòng)力度的加大;
(六)經(jīng)辦能力和服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。
二、參保結(jié)構(gòu)分析
2008年實(shí)際參保人員中，在職職工(含靈活就業(yè)人員)為12787人，退休人數(shù)為3438人，分別占參保總?cè)藬?shù)的78.8%和21.2%，在職、退休之比為3.7：1。與2007年同期相比參保人數(shù)增加1065人，其中在職職工增加了1046人、退休人員增加19人。
從中看出：參保人員比去年遞增快，對(duì)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng)的同時(shí)，給管理工作也大大增加工作量和難度;退休人員的增加對(duì)基金的風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大。
三、參保統(tǒng)籌單位性質(zhì)分析
2008年全縣參保人數(shù)為16225人，其中國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位10420人、企業(yè)5370人、其他靈活就業(yè)人員435人，比2007年參保總?cè)藬?shù)14591人新增1274人，其中國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)、靈活就業(yè)人員分別新增471、588、215人，分別占參保人數(shù)的64%、33%、3%。
從中看出：國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位仍然是參保主體，企業(yè)和靈活就業(yè)人員的參保擴(kuò)面空間仍然很大。
四、年齡結(jié)構(gòu)分析
全縣共有參保人數(shù)16225人，其中60歲以上的3428人(其中國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位1558人、企業(yè)1870人)、45歲至60歲1200人、45歲以下11955人，所占比例分別為19%、7%、74%。
從中看出：國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員財(cái)政不繳費(fèi)，但劃入個(gè)人賬戶(hù)基金平均都在1250元以上、達(dá)200萬(wàn)元。企業(yè)退休人員雖然有1101人作了一次性清算，但劃入個(gè)人賬戶(hù)基金平均都在650元、達(dá)80萬(wàn)元，其一次性清算的醫(yī)保費(fèi)最多夠劃7年。并且隨著退休待遇和醫(yī)療需求逐年遞增，而加大了基金的風(fēng)險(xiǎn)承受力。
五、基金收支情況分析
(一)基金收入
2008年基金收入方面全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)收2871.6萬(wàn)元、實(shí)收3107萬(wàn)元(其中當(dāng)年收入2871.6萬(wàn)元、利息收入91萬(wàn)元、上級(jí)補(bǔ)助39.67萬(wàn)元收回欠費(fèi)104.73萬(wàn)元)。總收入比2007年的2805萬(wàn)元增了302萬(wàn)元。其主要原因有：
1、加大了清欠力度;
2、擴(kuò)面取得成效;
3、上級(jí)對(duì)破產(chǎn)企業(yè)實(shí)行一次性補(bǔ)助;
4、基金存款實(shí)現(xiàn)了保值增值;
5、靈活就業(yè)人員參保明顯增多。
(二)支出方面
基金支出壓力與上年同期相比大大增加，2008年醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出2671.4萬(wàn)元，比2007年的1818萬(wàn)元，增加了853.4萬(wàn)元。其主要原因：
1、重病、癌癥患者明顯增加，其中住院費(fèi)超過(guò)43700元的患者就有45人，比2007年增加了12人;
2、醫(yī)療消費(fèi)水平普遍提高、定點(diǎn)醫(yī)院藥價(jià)居高不下，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象仍很?chē)?yán)重，次均住院費(fèi)4850元，比上年明顯增長(zhǎng);
3、享受特殊慢性病門(mén)診待遇患者比上年增加了92人，統(tǒng)籌金支付特殊慢性病門(mén)診費(fèi)比上年增加了20萬(wàn)元。
(三)基金收支積累方面
2008年全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入3107萬(wàn)元，比上年收入2805萬(wàn)元增收了302萬(wàn)元，增長(zhǎng)10.7%，劃入統(tǒng)籌基金的收入為53%比上年減少1%，個(gè)人賬戶(hù)的比例為47%、比上年增加1%。2008年基金總支出2671.4萬(wàn)元、其中統(tǒng)籌金支出1286萬(wàn)元，比上年的974.5萬(wàn)元增了32%，個(gè)人帳戶(hù)支出1385.4萬(wàn)元、比上年的843.5萬(wàn)元增了64%。2008年收支相抵，當(dāng)期共結(jié)余436萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌金收入1659萬(wàn)元、支出1286萬(wàn)元、結(jié)余373萬(wàn)元;個(gè)人賬戶(hù)收入1448萬(wàn)元、支出1385.4萬(wàn)元、結(jié)余63萬(wàn)元。截止2008年12月31日，資產(chǎn)滾存結(jié)余3478萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌金結(jié)余1786萬(wàn)元、個(gè)人賬戶(hù)基金1692萬(wàn)元。從中看出：
1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入91萬(wàn)元、上級(jí)補(bǔ)助39.67萬(wàn)元、回收欠費(fèi)104.7萬(wàn)元;繳費(fèi)收入66.63萬(wàn)元，只增了0.02%，基本為零。
2、支出增幅較大，個(gè)人賬戶(hù)增幅正好是統(tǒng)籌金增幅的2倍，主要原因：一是對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的稽核力度不夠;二是參保人的醫(yī)療保健意識(shí)及消費(fèi)水平顯著提高;三是“兩定”機(jī)構(gòu)，特別是零售藥店會(huì)以促銷(xiāo)手段刺激個(gè)人賬戶(hù)消費(fèi)。
六、特殊慢性病管理情況分析
特殊慢性病患者人數(shù)迅猛增加，2008年共有387人享受特殊慢性待遇，比2007年284增加103人，統(tǒng)籌金支付特殊慢性病門(mén)診費(fèi)74.72萬(wàn)元比上年增加了20萬(wàn)元。特殊病以癌癥(80人)為主，慢性病患者以糖尿病為主(205人)、其次是二級(jí)以上心功能不全(63人)、其它39人，。從中看出：
1、特殊慢性病患者人數(shù)逐年迅猛增加;
2、糖尿病和二級(jí)以上心功能不全患者呈年輕化和廣泛性方向發(fā)展;
3、自然減少的特慢人員，除了年均5人左右死亡和肺結(jié)核患者治愈外，其他都要享受長(zhǎng)達(dá)10年、20年、30年以上特慢待遇;
七、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施利用及費(fèi)用情況分析
全縣共有“兩定”機(jī)構(gòu)34家，其中定點(diǎn)零售藥店10個(gè)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)24個(gè)(10個(gè)門(mén)診)，平均每個(gè)定點(diǎn)藥店承擔(dān)1622.5人參保人員的藥品供應(yīng)、每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)676人的住院醫(yī)療服務(wù)。從中看出：
1、“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯飽和，超過(guò)了曲勞社發(fā)[2005]23號(hào)文件規(guī)定的藥店與參保人的布局比例1：2000和醫(yī)院與參保人的比例1：1000要求。
2、“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量多，固然給參保人帶來(lái)就醫(yī)方便，但給醫(yī)保管理和防范基金風(fēng)險(xiǎn)增加了很大難度。
八、離休人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌收支情況
今年參加離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌122人，其中縣級(jí)財(cái)政供養(yǎng)102人、駐縣單位20人，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入167.8萬(wàn)元，其中縣財(cái)政撥付130.8萬(wàn)元，企業(yè)繳納37萬(wàn)元，利息收入0.2萬(wàn)元，支付離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用186.3萬(wàn)元，其中醫(yī)療費(fèi)用支出157.3萬(wàn)元，健康獎(jiǎng)為29萬(wàn)元(上年)，收支結(jié)余-18.3萬(wàn)元，加上上年結(jié)余基金73.6萬(wàn)元，離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余55.3萬(wàn)元。但是，本年還欠縣醫(yī)院、中醫(yī)院等醫(yī)療單位近百萬(wàn)元。
欠費(fèi)的主要原因：一是隨著離休人員年紀(jì)的逐年增大與醫(yī)療費(fèi)用支出成正比;二是縣級(jí)財(cái)政困難，未按人均2萬(wàn)元規(guī)定預(yù)算劃撥;三是人均2萬(wàn)元的統(tǒng)籌費(fèi)本來(lái)就難以保證122人的正常需求，加上未足額預(yù)算劃撥，更是造成前非得必然
九、革命傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌收支情況
今年傷殘軍人26人，由民政移交到醫(yī)保中心，收入22萬(wàn)元，其中財(cái)政撥入20萬(wàn)元，企業(yè)繳納2萬(wàn)元，支出20.3萬(wàn)元，基金結(jié)余1.6萬(wàn)元。但是還有10萬(wàn)元左右要轉(zhuǎn)2009年財(cái)政預(yù)算才能支付。
十、附加商業(yè)保險(xiǎn)(大病保險(xiǎn))收支情況
今年大病保險(xiǎn)收入65萬(wàn)元(其中利息收入0.4萬(wàn)元)，支付保險(xiǎn)公司88.9萬(wàn)元，上年結(jié)余30.8萬(wàn)元，今年累計(jì)結(jié)余7萬(wàn)元。從中看出：
1、參保單位本年欠費(fèi)23.9萬(wàn)元，將在2009年度中繳清;
2、本年保險(xiǎn)公司將賠回醫(yī)療費(fèi)92萬(wàn)元，賠付比例103%，均超過(guò)往年。主要原因是重特病比去年增加了12人
十一、工傷保險(xiǎn)基金收支情況
今年工傷保險(xiǎn)財(cái)政撥付6萬(wàn)元，經(jīng)與財(cái)政協(xié)商將工傷保險(xiǎn)費(fèi)調(diào)10萬(wàn)元到生育保險(xiǎn)費(fèi)，支出7.3萬(wàn)元，上年基金結(jié)余22.6萬(wàn)元，減去調(diào)出的10萬(wàn)元，基金結(jié)余11.3萬(wàn)元。
十二、生育保險(xiǎn)基金收支情況
今年生育保險(xiǎn)基金財(cái)政撥付3.9萬(wàn)元，利息收入0.1萬(wàn)元，支付生育保險(xiǎn)基金19.4萬(wàn)元。上年結(jié)余基金5.4萬(wàn)元，加上調(diào)進(jìn)的10萬(wàn)元，基金結(jié)余0.1萬(wàn)元。
十三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保險(xiǎn)收支情況
今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入229萬(wàn)元，其中個(gè)人繳費(fèi)42.8萬(wàn)元，中央財(cái)政補(bǔ)助16萬(wàn)元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助106萬(wàn)元，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助12.1萬(wàn)元，縣財(cái)政補(bǔ)助40.2萬(wàn)元，基金支出41.1萬(wàn)元，基金結(jié)余188.3萬(wàn)元。
十四、行政事業(yè)單位與企業(yè)單位繳費(fèi)及支出分析
(一)收入分析
在2008年的3002萬(wàn)元當(dāng)期收入中，行政事業(yè)單位參保人10420人(其中在職8970人，退休1450人)，占總參保人的64%，完成繳費(fèi)1591萬(wàn)元(財(cái)政繳了1297萬(wàn)、個(gè)人繳了294萬(wàn))，占總收入的53%、人均繳費(fèi)1526元;企業(yè)和靈活就業(yè)人員參保人5805人，占總參保人的36%，完成繳費(fèi)1320萬(wàn)元，占總收入的47%、人均繳費(fèi)2274元。從人均繳費(fèi)上看，行政事業(yè)單位的人均繳費(fèi)只有企業(yè)和靈活就有人員人均繳費(fèi)的67%，還不及全縣人均繳費(fèi)1794元，其主要因素有：
1、財(cái)政未將退休人員的單位繳費(fèi)部分列入財(cái)政預(yù)算;
2、財(cái)政在計(jì)提繳費(fèi)基數(shù)確定中只按工資內(nèi)容的前8項(xiàng)總和為基數(shù)計(jì)提;
3、企業(yè)單位全部按退休人員退休金總額的10%計(jì)繳或一次性清算。
(二)行政事業(yè)單位的繳費(fèi)及個(gè)人帳戶(hù)分析
1、退休人員按退休金的6%計(jì)入:
年總額(229萬(wàn)元×12月)×6%﹦165萬(wàn)元
2、在職人員個(gè)人帳戶(hù)計(jì)入:
年總額(1360萬(wàn)元×12月)×2.2%(平均計(jì)入比率)=359萬(wàn)元
3、在行政事業(yè)單位所繳的1591萬(wàn)元中,除在職人員個(gè)人繳納的2%外,財(cái)政實(shí)際只繳納了1297萬(wàn)元,其中劃入個(gè)人帳戶(hù)524萬(wàn)元,實(shí)際可用于住院報(bào)銷(xiāo)和特慢待遇的統(tǒng)籌金就只剩下774萬(wàn)元
(三)統(tǒng)籌基金支出分析
本年住院總?cè)舜?950人，比2007年的4400人增了550人。全年統(tǒng)籌基金總收入1659萬(wàn)元(企業(yè)885萬(wàn)元、行政事業(yè)單位774萬(wàn)元)，支出1286萬(wàn)元,其中企業(yè)參保人住院支出570.3萬(wàn)元、行政事業(yè)參保人住院支出715.7萬(wàn)元。從統(tǒng)籌金收支分析中可以看出:全年的統(tǒng)籌金支出1286萬(wàn)元，其中行政事業(yè)單位支出715.7萬(wàn)元、企業(yè)支出570.3萬(wàn)元。可見(jiàn)，行政事業(yè)單位的實(shí)際繳費(fèi)基本以滿足實(shí)際支出，只結(jié)余58.7萬(wàn)元，而企業(yè)卻結(jié)余314.7萬(wàn)元。
十五、經(jīng)驗(yàn)及對(duì)策
(一)醫(yī)保中心在業(yè)務(wù)運(yùn)作中必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)政策;
(二)專(zhuān)人專(zhuān)車(chē)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，是有效減少和杜絕了假住院、虛開(kāi)發(fā)票、虛做明細(xì)清單、小病大醫(yī)等違規(guī)行為的必須手段;專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)養(yǎng)“線人”和聘用編外監(jiān)管人員是加強(qiáng)“兩定”管理的重要措施。
(三)規(guī)范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病門(mén)診為主，客觀上減少了住院統(tǒng)籌金支出;
(四)積極宣傳和引導(dǎo)參保人“小病進(jìn)藥店，大病再住院”、科學(xué)使用個(gè)人賬戶(hù)基金，對(duì)緩解統(tǒng)籌金壓力大有好處;
(五)企業(yè)單位能按時(shí)足額繳費(fèi)，并且所有企業(yè)全部按退休人員退休金總額的10%繳納了退休人員醫(yī)保費(fèi)，其中2002年以來(lái)的企業(yè)改制和退休人員移交社會(huì)化管理中，一次性繳納了退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)511萬(wàn)元，而財(cái)政預(yù)算繳費(fèi)的行政事業(yè)單位，未按退休人員退休金總額的10%預(yù)算繳納退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(六)如果把企業(yè)和財(cái)政供養(yǎng)的縣鄉(xiāng)行政事業(yè)單位分開(kāi)運(yùn)行，財(cái)政供養(yǎng)的縣鄉(xiāng)行政事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)基金早就無(wú)法運(yùn)行了，只能靠占用企業(yè)繳費(fèi)的調(diào)節(jié)，才能保證正常運(yùn)行，如果政府財(cái)政再不按規(guī)定調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)支出預(yù)算，兩年內(nèi)，所積累的老本必然用盡，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金將無(wú)法運(yùn)行;
第三條 北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理與指導(dǎo)工作；區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心及其所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦分支機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納的具體業(yè)務(wù)工作。
第四條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，應(yīng)按照國(guó)家和本市有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)登記的規(guī)定，到企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地或單位住所所在地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位及其職工和退休人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員）填報(bào)的《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》、《社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)充登記表》和《參加社會(huì)保險(xiǎn)人員情況登記表》建立用人單位和參保人員的基本信息庫(kù)。
第五條 用人單位于每年第一季度，到參保地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核定本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)工資基數(shù)。核定繳費(fèi)工資基數(shù)應(yīng)持下列材料：
（一）《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》；
（二）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)核定表》；
（三）《勞動(dòng)情況表》（年報(bào)表，表號(hào)104）。
核定繳費(fèi)工資基數(shù)的具體工作由北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心統(tǒng)一安排部署。
第六條 用人單位按有關(guān)規(guī)定招聘（用）復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)退伍軍人、初次就業(yè)或失業(yè)后重新就業(yè)人員、跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)入人員，應(yīng)及時(shí)到參保地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核定繳費(fèi)工資基數(shù)。
第七條 自每年4月份起，用人單位按照核定后的繳費(fèi)工資基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按時(shí)核定繳費(fèi)工資基數(shù)的，由區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)暫按上一年本市職工月平均工資核定職工的繳費(fèi)工資基數(shù)；用人單位補(bǔ)辦核定繳費(fèi)工資基數(shù)手續(xù)后，從核定的次月起，按照核定的繳費(fèi)工資基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納。每月1日區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位上月職工信息庫(kù)的時(shí)點(diǎn)信息，核定用人單位當(dāng)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳數(shù)額。有補(bǔ)繳或退費(fèi)的，其應(yīng)補(bǔ)繳或退費(fèi)的數(shù)額與當(dāng)月應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)扣計(jì)算后，核定用人單位當(dāng)月實(shí)際應(yīng)繳納的數(shù)額。
第九條 自每月2日起，用人單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)委托銀行代為扣繳。用人單位也可以用支票或現(xiàn)金繳納。
第十條 用人單位發(fā)生參保人員增減變化時(shí)，應(yīng)在每月2日至月末期間持《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》到參保地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)辦理參保人員增減手續(xù)。
第十一條 有下列情形之一的，用人單位根據(jù)本辦法第十條的規(guī)定到參保地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)辦理參保人員增加手續(xù)：
（一）按有關(guān)規(guī)定招聘（用）復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)退伍軍人、初次就業(yè)或失業(yè)后重新就業(yè)人員的；
（二）接收本區(qū)（縣）或跨區(qū)（縣）、跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)入人員的；
（三）接收安置刑滿釋放、解除勞動(dòng)教養(yǎng)回原單位人員的；
（四）其他符合參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的。
第十二條 用人單位辦理參保人員增加手續(xù)應(yīng)提交下列材料：
（一）《參加社會(huì)保險(xiǎn)人員情況登記表》；
（二）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)核定表》；
（三）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員增加表》；
（四）軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門(mén)為復(fù)員、轉(zhuǎn)業(yè)、退伍軍人開(kāi)具的《軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)金個(gè)人賬戶(hù)轉(zhuǎn)移憑證》或《義務(wù)兵退役醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》；
（五）外埠社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)轉(zhuǎn)移證明；
（六）其他相關(guān)證明材料。
應(yīng)補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，還應(yīng)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)繳情況表》。
第十三條 有下列情形之一的，用人單位根據(jù)本辦法第十條的規(guī)定到參保地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)辦理參保人員減少手續(xù)：
（一）職工參軍（含義務(wù)兵和從地方直接招收的軍官、文職干部，士官入伍及考入軍隊(duì)院校）的；
（二）職工考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動(dòng)關(guān)系或工作關(guān)系的；
（三）參保人員在本區(qū)（縣）內(nèi)或跨區(qū)（縣）、跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)出的；
（四）參保人員失業(yè)、被判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)、死亡、下落不明、出國(guó)定居、加入外國(guó)籍的。
第十四條 用人單位辦理參保人員減少手續(xù)應(yīng)提交下列材料：
（一）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表》；
（二）《基本醫(yī)療個(gè)人賬戶(hù)繼承（清算）申請(qǐng)表》；
（三）其他相關(guān)證明材料。
應(yīng)退基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，還應(yīng)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金退費(fèi)情況表》。
第十五條 職工辦理退休手續(xù)后，用人單位按照本辦法第十條的規(guī)定，到參保地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)為其辦理基本醫(yī)療有關(guān)手續(xù)，并提交下列材料：
（一）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表》；
（二）《退休人員審批表》；
（三）《北京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限認(rèn)定審批表》；
（四）其他相關(guān)證明材料。
應(yīng)補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，還應(yīng)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)繳情況表》。
第十六條 有下列情形之一的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定補(bǔ)繳：
（一）用人單位未按時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從應(yīng)參加之月起補(bǔ)繳。
（二）用人單位未按規(guī)定核定繳費(fèi)工資基數(shù)，其后申報(bào)核定的繳費(fèi)工資基數(shù)高于區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)按上一年本市職工月平均工資核定的繳費(fèi)工資基數(shù)的，應(yīng)補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核定的數(shù)額，從當(dāng)年4月份起算一次性補(bǔ)繳。
（三）用人單位少報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)工資基數(shù)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)少繳、漏繳的，按區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核定應(yīng)補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的差額，從當(dāng)年4月份起算一次性補(bǔ)繳。
（四）用人單位招聘（用）失業(yè)人員和初次就業(yè)人員或職工在本區(qū)（縣）或跨區(qū)（縣）、跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)出調(diào)入，因辦理相關(guān)手續(xù)延誤繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從支付工資之月起算一次性補(bǔ)繳。
（五）職工已辦理退休手續(xù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿規(guī)定年限，但符合補(bǔ)繳條件的，補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)額，按其停止繳費(fèi)前的繳費(fèi)工資基數(shù)計(jì)算一次性補(bǔ)繳。
（六）按國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳的。
第十七條 有下列情形之一的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定退費(fèi)：
（一）職工跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)出、加入外國(guó)籍的，其停止繳費(fèi)前用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，用人單位應(yīng)將欠費(fèi)期間本人已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)劃入其個(gè)人賬戶(hù)部分退還給本人。退費(fèi)的具體數(shù)額由區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核定，并從用人單位當(dāng)月應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)額中扣除。
（二）用人單位未按規(guī)定核定繳費(fèi)工資基數(shù)，其后申報(bào)核定的繳費(fèi)工資基數(shù)低于區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)按上一年本市職工月平均工資核定的繳費(fèi)工資基數(shù)的，多繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核定的數(shù)額，從當(dāng)年4月份起算一次性退還。職工個(gè)人繳費(fèi)中多繳納的部分和按規(guī)定劃入職工個(gè)人賬戶(hù)的部分不予退還。
（三）按國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)退費(fèi)的。
第十八條 用人單位在本市行政區(qū)域內(nèi)住所或生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)發(fā)生變化的，應(yīng)在遷址前到原參保地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)應(yīng)提交以下有關(guān)材料：
（一）《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》；
（二）有關(guān)市內(nèi)遷址的證明材料（原件與復(fù)印件）；
（三）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表》；
（四）其他相關(guān)證明材料。
用人單位持遷出地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)開(kāi)具的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移介紹信》到遷入地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入和恢復(fù)繳費(fèi)手續(xù)。
欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)在遷址前足額補(bǔ)繳，未按規(guī)定足額補(bǔ)繳的，由遷入地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)繼續(xù)征繳。
第十九條 用人單位分立的，應(yīng)自決定分立之日起三十日內(nèi)，到參保地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)手續(xù)。辦理有關(guān)手續(xù)應(yīng)提交以下有關(guān)材料：
（一）《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》；
（二）關(guān)于分立的批件或決定書(shū)（原件與復(fù)印件）；
（三）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表》；
（四）分立雙方的補(bǔ)繳協(xié)議（原件與復(fù)印件）；
（五）其他相關(guān)材料。
欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)在分立前足額補(bǔ)繳。未按規(guī)定足額補(bǔ)繳的，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)根據(jù)分立的用人單位雙方簽訂的協(xié)議繼續(xù)征繳。
因分立而新設(shè)立的用人單位，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記等相關(guān)手續(xù)。
第二十條 用人單位應(yīng)自決定被合并之日起三十日內(nèi)，到參保地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)注銷(xiāo)登記和停止繳費(fèi)手續(xù)。辦理有關(guān)手續(xù)應(yīng)提交以下有關(guān)材料：
（一）《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》；
（二）被合并的批件或決定書(shū)（原件與復(fù)印件）；
（三）《社會(huì)保險(xiǎn)注銷(xiāo)登記申請(qǐng)表》；
（四）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表》；
（五）其他相關(guān)材料。
用人單位從被合并之月起停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)在被合并前足額補(bǔ)繳，未按規(guī)定足額補(bǔ)繳的，由合并的用人單位補(bǔ)繳。
第二十一條 破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷(xiāo)的用人單位應(yīng)自破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷(xiāo)之日起三十日內(nèi)，到原參保地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)注銷(xiāo)登記和停止繳費(fèi)手續(xù)。辦理有關(guān)手續(xù)應(yīng)提交以下有關(guān)材料：
（一）《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》；
（二）人民法院出具的法律文書(shū)或有關(guān)上級(jí)部門(mén)的批件（原件與復(fù)印件）；
（三）《社會(huì)保險(xiǎn)注銷(xiāo)登記申請(qǐng)表》；
（四）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表》；
（五）其他相關(guān)證明材料。
用人單位從破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷(xiāo)之月起停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照國(guó)家和本市的法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定辦理。
第二十二條 新成立的用人單位應(yīng)自領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書(shū)或者其他批準(zhǔn)成立的證明之日起三十日內(nèi)，依照本辦法辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記等相關(guān)手續(xù)。
第二十三條 實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用互助的用人單位應(yīng)繳納的大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金，按照本辦法隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并按月申報(bào)繳納。
第二十四條 用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金的，應(yīng)先補(bǔ)繳欠費(fèi)。待補(bǔ)足后，再繳納當(dāng)期應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金。
我局成立由稽核審計(jì)股負(fù)責(zé)人、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人組成的工作組，檢查了旗醫(yī)院、旗蒙醫(yī)醫(yī)院等11家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)對(duì)是否存在掛床住院、分解住院、亂檢查、亂收費(fèi)的行為；是否存在偽造虛假病例、冒名頂替報(bào)銷(xiāo)的案件；是否存在不按規(guī)定辦理結(jié)算業(yè)務(wù)、經(jīng)辦行為不規(guī)范等問(wèn)題。重點(diǎn)檢查了44家定點(diǎn)零售藥店是否存在刷卡套取現(xiàn)金、刷卡銷(xiāo)售非藥品商品、串換項(xiàng)目等違規(guī)行為。
二、檢查情況
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
旗醫(yī)院、旗蒙醫(yī)醫(yī)院等11家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠按照協(xié)議管理要求，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理等各項(xiàng)工作。目前，旗醫(yī)院已開(kāi)展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，蒙醫(yī)醫(yī)院暫未開(kāi)展此工作，通過(guò)與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝通，督促其盡快開(kāi)展此項(xiàng)工作。
（二）定點(diǎn)零售藥店
一部分定點(diǎn)零售藥店能夠按照文件和協(xié)議規(guī)定執(zhí)行，但從檢查中發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：
1、擺放化妝品、日用品等非藥品；
2、社保標(biāo)識(shí)缺失、不全；
3、未設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱；
4、未公布監(jiān)督舉報(bào)電話、未配備相應(yīng)的便民服務(wù)措施；
三、整改落實(shí)情況
（一）針對(duì)部分定點(diǎn)零售藥店存在的問(wèn)題，檢查組拍攝照片存檔并當(dāng)場(chǎng)予以指正。
（二）對(duì)擺放生活用品、化妝品的定點(diǎn)零售藥店，下達(dá)了責(zé)令限期整改通知書(shū)，要求其限期整改。
