時間：2023-04-06 18:48:40
序論：速發表網結合其深厚的文秘經驗，特別為您篩選了11篇綜合護理論文范文。如果您需要更多原創資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯系，希望您能從中汲取靈感和知識！
我院是一所三級甲等綜合醫院，醫院床位編制1200張，有臨床醫技科室42個，其中2012年接收住院患者27865例，2013年接收住院患者28937例，護理單元30個，護理人員552名，護士年齡20～54歲，平均(31.45±6.72)歲。職稱分布:主任護師8名、副主任護師51名、主管護師124名、護師165名、護士204名;學歷分布:本科98名、專科265名、中專189名。
1.2方法
1.2．1護理分層方法:
我院護理管理崗位按照三級管理崗位設置(護理部主任-科護士長-護士長)，依據樓建華及溫賢秀等的分層管理辦法，結合我院實際情況，并查閱有關資料、征詢專家意見，將臨床護理人員按職稱、學歷、工齡、業務能力等設置為N0-N45個層級，并分層使用。各層級最基本的要求是:N0為護理專業中專及以上學歷，注冊護士或護士執業資格考試合格者，要求工作1年以內;N1:為護理專業中專及以上學歷，注冊護士，有從事特殊護理崗位如ICU、急診、血液凈化、手術室、產科等相應準入資格，從事臨床護理工作1年以上，護士1-5年、護師1-3年;N2:為護理專業中專及以上學歷，注冊護士，應聘護師、護士技術職稱，護師從事臨床護理技術工作3年以上;護士工作5年以上，具有從事特殊護理崗位如ICU、急診、血液凈化、手術室、產科等的準入資格。N3:為護理大專及以上學歷，注冊護士，聘任主管護師技術職稱，或專科護士崗位，從事相應臨床護理技術工作5年以上;N4:為護理大專及以上學歷，注冊護士，聘任副主任護師及以上技術職稱，從事相應臨床護理技術工作10年以上。
1.2．2層級護理分工:
按層級護理進行不同層級的工作，低層級護士主要從事生活護理及基礎護理工作;中層級護士在做好并指導低層護士工作的基礎上執行專科護理和評估患者健康狀態;高層級護士從事臨床新技術、新業務、解決疑難、危重癥患者護理問題，并做好護理教學、科研工作。
1.2．3護理質量考核方法:
護理人員不僅分級工作，同時護理管理機構對不同層級人員設有不同職責、素質、知識及能力要求，而且按層級管理需要分別給予理論及技能培訓，同時根據四川省三級醫院管理要求，結合衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》，制定了嚴格的層級工作護理質量考核內容及標準。實施三級護理管理責任，對護理工作進行過程及結果的定期與不定期的質量檢查、指導、考核，然后匯總分析，并持續改進。
1.2．4效果評價:
對比分析分層管理前(2012年)、后(2013年)護理工作質量、患者滿意度及護理投訴及不良事發生情況。①采用我院自行設計的護理質量評分標準從基礎護理、專科護理質量、危重患者護理質量、急救物品管理質量、病房管理、優質護理質量、護理文件書寫及院感管理等進行綜合評價，每個維度100分;②護理滿意度:用我院自行設計的“患者對護理工作滿意度問卷調查”進行護理滿意度隨機調查。③統計層級管理前、后護理投訴及護理不良事件發生率。
1.3統計學方法:
采用SPSS11.5統計軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料用檢驗。
2結果
2.1層級管理前后護理質量情況:
分層管理后測評8項護理質量相關指標均明顯比分層管理前提高，差異有統計學意義(P＜0.01)。
2.2護理滿意度比較:
分層管理前(2012年)隨機進行患者護理滿意度調查879人次，滿意人數823，滿意率為93.63%，分層管理后(2013年)隨機調查護理滿意度942人次，滿意人數為915人，滿意率97.13%，管理前后比較差異有統計學意義(=12.84，P＜0.01)。
2.3護理投訴及護理不良事件發生情況:
護理分層管理后從表2可以看出，護理投訴及不良事件發生率明顯比分層前減少，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。
3討論
3.1護理層級管理的意義:
由于護理工作繁雜，且人力資源缺乏，傳統的護理管理已無法滿足現代護理質量的需求，同樣也未能實現護理人力資源的科學管理，而采用護理人員分層管理能促進護理專業發展，發揮護士的工作積極性，它優化了護理人力資源，在保證護理人員活力及創造力的基礎上，同時保障了為患者提供優質的護理服務。
3.2層級管理能提高護理質量:
護理質量是醫院質量的重要組成部分，也是護理管理的核心和關鍵。我院層級管理充分利用護理資源，采取科學管理方法及流程，組成護理工作管理平臺，堅持以專業崗位需求，培養一崗多人、一人多能的實用人才，并進行層級崗位管理質量監督、評價，進行激勵及持續改進。從表1看出，分層管理后護理質量都明顯提高(P＜0.01)。其原因可能與以下因素有關:①層級管理層次清晰、責任明確，可以讓每個護士找準自己的位置，加強自律，層層質量控制，保證了護理安全，培養了護理人員管理能力，彌補了護理管理人員精力有限的缺陷;②實現人才和合適崗位相結合，做到人盡其才，才盡其用，避免了傳統的吃大鍋飯或不同能力、不同職稱干同一工作，致使出現很多不合理、不公平現象;③分層和定期考核、評估，建立了競爭機制，促進護士不斷提高自我業務能力，從而使護理工作有序發展;④高層級護士對低年資護士起到模范的傳、幫、帶作用，增強了凝聚力，構建了護理和諧團隊。
3.3層級管理明顯提高護理工作滿意度:
患者對護理工作滿意度能反映護理工作質量，它是衡量醫院質量管理的金標準，是判斷醫院工作得失成敗的最重要指標。通過層級管理后，護士業務能力增強，責任明確，更能積極了解所管患者的治療、護理、生活情況，主動溝通、交流，從而提高了患者對護理工作的滿意率。
3.4層級管理減少了護理投訴及不良事件的發生:
層級管理后護理投訴及不良事件明顯減少(P＜0.01)。由于層級管理的力度及范圍被強化了，護理管理人人參與，充分發揮了各級人員的潛力，調動護理人員的積極性、主動性和創造性，為患者提供了有效、經濟、高質量的護理服務，護患關系融洽，因此護理投訴明顯比層級管理前減少;同時由于層級管理責任落實，質控到位，有預見的對各科室潛在的風險進行識別、分析、評估和處理，從而有效降低了護理不良事件的發生。
1臨床資料
患者，男，43歲，因反復乏力頭痛2年、咳嗽1個月、呼吸困難3天于2005年1月26日從他院急診入我院EICU。入院體檢：體溫36.2℃，脈搏50次/min，呼吸32次/min，血壓129/85mmHg（升壓藥維持下的血壓）。神志不清，全身明顯水腫。血氣分析：在吸入氧濃度（FiO2）60%時，氧飽和度78%，PO245mmHg，PCO272mmHg；白細胞7.52×109/L,嗜中性粒細胞91.5%；血糖3.0mmol/L；血鈉120mmol/L；大便潛血陽性；頭顱磁共振成像提示垂體瘤；X線胸片提示雙肺斑片狀陰影。診斷：垂體瘤、垂體危象、肺部感染、ARDS、急性胃黏膜病并出血。治療：氣管切開，呼吸機輔助呼吸，給予PEEP10cmH2O，并逐步調節PEEP水平；地塞米松、甲狀腺素片行激素替代療法；升壓藥維持血壓；抗菌止血、營養支持。患者于2月26日病情穩定出院。
2護理體會
2.1采用恰當的呼吸模式
我們立即行氣管切開，呼吸機應用，采用控制（AC）+呼吸末正壓（PEEP）的通氣方式，初始PEEP為10cmH2O，并根據血氣分析結果逐步調節PEEP水平。早期應用一定水平的PEEP可使呼氣末肺泡膨脹，增加功能殘氣量，利于氧合［1］。
2.2氣道護理
2.2.1合理濕化
大量研究證明，持續濕化法優于傳統的間斷推注法［2］。生理情況下，人體24h呼吸道不顯性失水約250ml，我們用2%碳酸氫鈉以5～15ml/h的速度通過輸液器持續氣管套管內滴入，使用呼吸機時濕化氣體溫度保持在32℃～34℃,保證250～300ml/d的濕化量。而且用2%碳酸氫鈉作為濕化液可改變氣道pH值，有效預防真菌感染。
2.2.2適時吸痰，保持呼吸道通暢
適時吸痰是保持呼吸道通暢，確保機械通氣治療效果的關鍵［3］。密切觀察與患者呼吸相關的情況，通過觀察患者痰鳴音、咳嗽情況以及呼吸機壓力、氧飽和度情況按需吸痰。
2.2.3嚴格執行無菌操作
保持氣管切開處敷料清潔干燥，口、鼻腔護理每日2～3次，同時觀察口腔黏膜有無異常。
2.3生命體征的監測
心電監護儀連續監測血壓、心律、心率、血氧飽和度，為醫生治療方案提供及時、準確的信息。特別在使用PEEP模式過程中，由于胸內壓增高，回心血量減少，可以引起血壓下降，使用初期更要密切觀察血壓情況，在撤升壓藥過程中，每次減量，心電監護調節為每5min測1次血壓，持續30min，血壓平穩調節為每小時測壓1次。
2.4代謝紊亂癥候群的護理
準確記錄出入量，每日總結一次，遵醫囑及時抽取或留置標本送檢。及時發現水、電解質失衡。密切觀察神志變化，皮膚顏色及溫、濕度，及早發現低血糖早期癥狀，及時處理。
2.5營養支持
原發病的影響加上機械通氣，患者處于高代謝狀態，應盡早加強營養支持，以避免發生呼吸肌疲勞和免疫功能減退［1］。入院后第2天給予插鼻胃管，能全力通過輸液器持續胃管內滴注，并用加溫器使營養液的溫度保持在35℃～40℃。第1天500ml，50ml/h，10h滴完。第2天500ml，80ml/h，第3天1000ml，80ml/h，12.5h滴完。遵循從少到多，由慢至快和由稀至濃的原則，使腸道能更好地適應。合適的溫度和速度能有效預防腹脹腹瀉［4］。
2.6心理護理
機械通氣患者最常見的心理反應是急躁、孤獨、無安全感等［5］。清醒后由于氣管切開無法說話，而監護室不能有家屬陪伴，我們用書寫方法以及簡單手語與患者交流，及時掌握患者心態，告知病情進展，增強患者戰勝疾病的信心。
通過精心護理，患者于2月7日撤除呼吸機，2月14日停用多巴胺等血管活性藥物后生命體征平穩，復查大便潛血和痰細菌培養均轉陰，于2月26日出院。
【參考文獻】
1陸蓉.成人呼吸窘迫綜合征的急救護理13例.實用護理雜志,2002,18(2):22-23.
2蘆良花,孫明明,孟祥.氣管切開兩種氣道濕化效果比較.護士進修雜志,2000,15(5):336-337.
一、管理要體現以人為本的原則
管理學的首項內容是人的管理，護理管理也不例外，護理管理所指的人有護士、患者、家屬、醫生和護士長本人。
1.1關心和尊重護士現在兒科患者大多數是獨生子女，家長都視為掌上明珠倍加愛護，一個小孩就有兩個甚至四五個家屬圍著，對頭皮靜脈穿刺的要求高，同時這些父母年青氣盛脾氣大，護士如果不能“一針見血”，常常遭到家長的責怪和投訴甚至謾罵，“一針打不上”就否定你的一切。而且兒科患兒病情變化快，小孩自我表達能力和認知能力差，觀察護理較成人有一定難度。因此兒科護士在工作中要承擔很大的心理壓力，很多護士都不安心兒科工作，所以護士長在工作中既要對護士嚴格要求，督促其按要求完成各項護理工作；又要關心護士，尊重護士，理解護士，在關鍵問題上勇于為護士承擔責任和風險，有錯誤應在事后單獨批評，維護護士的自尊心；如果護士在生活上有什么困難，護士長應盡量創造條件給予幫助，關心體貼他們，使他們感受到集體的溫暖，安心在兒科工作。
1.2建立良好的護患關系護理過程在一定意義上說是護士對病人的管理過程，而管理過程一個不容忽視的問題就是護患關系，現在都是獨生子女，孩子有病家長格外著急，對護理的要求很高。為此我科安排2個責任心強，靜脈穿刺技術過硬，有溝通技巧的護士做責任組長，專門上白班，負責新入院患兒的接診、治療與護理，要求她們做到接診熱情，健康宣教全面，治療護理及時，給家屬留下良好的第一印象。并負責科內危重患兒的一切護理工作和所管轄組內病人的健康宣教，讓家屬了解病情與治療。同時每個病房都有專門的責任護士，除做好健康宣教外，還要利用一切機會多接觸患兒、跟他們玩耍，以消除他們的陌生感與恐懼感，并且病人多時護士實行彈性排班，如增加中班與夜班工作人員以保證治療護理工作的及時，減少護患矛盾。
1.3加強醫護合作創造良好的工作氛圍兒科由于患兒年齡小，病情變化快，醫護合作顯得尤為重要，但在合作的過程中難免產生一些分歧和磨擦。如：醫生對護士的要求是正確執行醫囑，仔細觀察和及時反映病情，而護士卻要全方位地護理患兒，進行健康宣教、解答有關疑問、解決護理問題、做好護理記錄等，工作繁忙。有些醫生很不理解，認為護士不務正業瞎忙碌，使護士的工作得不到尊重，而有的醫生工作缺少計劃性，早上忙于寫病情記錄，造成查房不及時、醫囑不及時、臨時醫囑過多，造成護理工作忙亂，護士對醫生有意見等等，對于這些矛盾，護士長首先從護理上查找原因，若主要責任在護士應批評幫助護士，并向醫生解釋道歉，責任在醫生應不卑不亢地給予策略解決，護士切忌同醫生發生正面沖突。本著平等、尊重、團結的原則創造良好的工作氛圍。
1.4護士長要樹立自身的威信
1.4.1護士長要有良好的品德歷史上許多事例表明，道德頹廢的人不會有人信任，品行高潔、大公無私、正派公道的護士長才能得到護士的信賴，可見樹威之道修德為先。護士長的思想品德和行為舉止對護理管理的成效、人心的向背都產生重大影響，高尚的思想品德和威望，是無聲的命令、無形的力量，是護理人員效法的楷模。
1.4.2以身作則，身先士卒古人云“己不正何以正人”，護士長在工作中要身先士卒，對自己高標準嚴要求，要求護士做到的，自己首先要做好，要求護士不做的，自己堅決不做。但身先士卒的同時又不能“一手包攬”，“苦干”式的領導者已被現代管理所淘汰，一個出色的護士長是要合理使用激勵機制，調動大家的積極性，讓每個護士做好自己的本職工作。常見的激勵方法有獎勵激勵、感情激勵、目標激勵及行為激勵。
1.4.3護士長要有豐富的專業知識，過硬的技術，開拓創新的意識兒科病種繁多，專科性不強，有些疾病在專科護理書上都找不到護理依據，需要在臨床上摸索，這就要求護士長在認真鉆研業務、不斷進取、掌握兒科疾病相關知識等方面走在護士的前面。在技術操作方面護士長也要有過硬的本領，護士們懂的，護士長要精，護士們不懂的護士長應熟，護士頭皮靜脈穿刺不成功時，護士長能“一針見血”……，只有這樣才能得到護士們的尊重。
1.4.4正確用人，平易近人任何一個護士長都是從普通護士中走來，雖然工作職責不同，但在人格上是平等的，護士長用人要公平合理，任人為賢，發揮每個護士的專長，努力為他們創造實現自我價值的空間。
二、靈活使用管理策略，加強病房管理
2.1圍繞以病人為中心的原則在病房制定并推行“首問負責制”“首問負責制”包括兩方面的內容，一方面護士要主動開口問：您找誰，有事嗎?需要幫助嗎?第二方面是患兒家長有什么疑問，如果問到哪位護士，那位護士馬上負責解決，不推給其他護士，即使護士解決不了的醫療問題也必須由護士傳達給醫生，避免家屬傳達不清或家長認為護士是在有意推委等情況發生。
2.2根據兒科特點創造人性化環境為了減輕患兒對醫院陌生環境的恐懼心理，在病房創造家庭式的溫馨環境。我們在病房透視窗上張貼兒童喜歡的利用靜電吸附的塑料卡通唐老鴨、米老鼠等圖案；在病房走廊的墻壁上張貼色澤鮮艷的育兒知識并配有好看的卡通圖畫；在護士站大廳的天花板上掛上風鈴；在每個病房里掛有色彩鮮艷圖文并茂的育兒小冊子，病房內有各種溫馨提示卡。鼓勵家長為患兒買玩具，護患雙方共同努力創造良好的康復環境。
2.3嚴格控制交叉感染兒科是控制交叉感染的重點科室。針對這種情況，我科變過去被動應付檢查為現在主動迎接檢查，采取日提醒、調、月檢查等方法，讓每位護士熟練掌握無菌操作原則和消毒隔離制度。積極推廣一次性物品，廠家為我科特制的各種型號的小兒胃管、小兒肛管、小兒吸氧管、小兒吸痰管及一次性中單已經得到普遍使用，一次性物品既方便了護士操作又受到了家長的普遍歡迎。對不能一次使用的物品如氧氣表、負壓表、霧化器、呼吸機管道、吸引器裝置等均做嚴格消毒處理，防止交叉感染的發生，病房定期用紫外線照射消毒，收住腸炎病人的病房每天用消佳凈消毒液拖地一次。
2.4加強病區經濟管理兒科由于病人多、周轉快、臨時處置多、工作忙亂瑣碎等特點，一直存在光干活不收費現象。針對這種情況，專門規定了誰處置病人誰負責收費，早上查對醫囑時由唱醫囑者檢查。同時護士長每周查架上病歷2次、責任班下午負責長期醫囑處置的收費、過醫囑者負責檢查醫生的醫囑是否按收費標準要求書寫及有無漏寫醫囑，有漏收費現象的及時向當事人反饋并與其二次分配掛鉤。兒科耗材大盈利小，所以一定要做好增收節支，嚴抓經濟管理。
三、正確對待護理糾紛
3.1兒科護理糾紛的原因①采血輸液沒有做到“一針見血”；②頭皮靜脈穿刺成功后固定不良，造成液體外滲或針頭脫出；③工作不到位，遺漏液體；④拔針后針眼壓迫不好而出血；⑤患兒皮膚嬌嫩，液體外滲，致局部出現紅腫、水泡；⑥護士忙著搶救重病人或處置新病人而沒有立即為某位患兒處置；⑦病人多，治療、護理不能及時；⑧各種處置、操作未告知家屬目的、注意事項。⑨解釋不耐煩、態度生硬；⑩給小孩鎮靜后送門診未能及時安排檢查。
3.2糾紛的防范措施①加強“三基”訓練，提高自身技術水平；②護士實行彈性排班，護理人員根據年齡大小、技術水平高低、責任心強弱搭配、優勢互補，解決了8h外護理人員少、技術力量薄弱的問題；③強化法律意識，進行責任心教育，認真做好每一項護理操作，如實記錄護理文檔，在保護患兒的同時保護自己；④嚴格查對制度，每位患兒每日輸注的液體(包括臨時液體)都要認真查對，藥名、劑量、配制人、每瓶液體的輸注時間及操作護士都要有記錄，責任到人；⑤嚴格執行告知制度，每項操作和處置都要告知目的和注意事項；⑥須送檢查時應提前與相應科室聯系，小兒鎮靜后及時送檢查；⑦執行糾紛預警制度，對有糾紛傾向的患兒，除向主任、護士長匯報外，當班護士要做好交接班，將信息迅速傳遞給各班，使各班謹慎對待，防止事態惡化。
3.3護士長的應對策略護士長首先對護理糾紛早發現、早介入、早處理，對有情緒不滿或過激行為早制止，及時阻斷其惡性發展。對待糾紛要做到三宜三不宜，即宜見不宜避，宜勸不宜激，宜散不宜聚。其次要臨危不亂處變不驚，以良好的心理狀態面對患兒家長，心平氣和，滿腔熱情地接待，耐心傾聽申訴和反映，讓他們把心里話說出來，如確實是我們工作不到要向家屬陪禮道歉。對采取非法手段大打出手、聚眾鬧事、無理糾纏等通過院方付諸法律的方法解決。
【參考文獻]】
將我院婦產科2012年4月—10月期間手術患者100例納入到本次研究當中，平均年齡（43.1±13.9）歲，手術種類：剖宮產40例，子宮肌瘤切除30例，盆腔清掃術20例，宮頸糜爛切除患者10例。入選標準：①簽署知情同意書；②患者依從性好，能夠配合醫護人員完成治療和護理工作，配合后期隨訪。排除標準：①具有嚴重影響治療效果疾病的患者，如嚴重心肺系統疾病、孕婦和哺乳期婦女、腫瘤患者等；②對本次研究持懷疑態度或者非自愿參加本次研究者。所有患者按照隨機數字表分為觀察組和對照組，每組患者50例，確保2組患者在年齡、疾病種類、病情輕重、手術類型、生活習慣、家族史以及既往史上均衡可比。
1.2方法
給予對照組患者以常規護理措施，觀察組患者以綜合性護理干預措施。綜合干預主要包括：①術前綜合護理干預。婦產科護理工作人員應該時刻保持良好工作狀態，當科室通知即將進行手術時，應該提前深入到患者病房中，對手術患者的基本情況進行相關了解，觀察體會患者的心理狀態以及對于自身疾病的認知范圍，如果發現患者對于即將到來的手術具有較大的恐懼和焦慮心理，應該予以及時緩解。具體緩解措施包括：對其病情進行耐心講解，告知患者我們具有優良的醫護人員以及良好的手術室環境，可以保證患者的手術達到最大程度的成功率。如果有需要，還可以進行適當的心理疏導，幫助患者盡快適應醫院的生活條件，建立相互之間的信任和配合，最終使患者具備良好的精神狀態來迎接即將到來的手術治療。如時間充裕，護理人員還可以指導患者練習床上排尿、深呼吸以及相應恢復運動等，以幫助患者做好術后恢復的準備工作。②術中綜合護理干預。在患者進入手術室之前，手術室護士應該提前將手術室的溫度和濕度調節到最適宜人體的狀態，進而使得患者在手術過程中保持最佳生理狀態。手術過程中，配合醫生進行相關手術護理工作，并且根據術前對于患者身體狀況以及心理狀態的評估結果對其進行個體化的護理措施。特別是對于那些對手術具有恐懼心理的患者，應該在手術過程中予以鼓勵，耐心解答患者對于手術進行過程中的各種問題，使得患者能夠漸漸放松身體，以最佳的生理和心理狀態配合手術的進行。③手術室護士在患者手術結束之后應該認真填術記錄單,并且按照醫生指示對患者傷口進行常規處理。術后多人在搬動患者要注意動作必須輕柔,將患者安全護送回病房后與責任護士進行交接。告知患者家屬以及責任護士患者的手術情況以及需要注意的事項，指導患者飲食以及術后運動狀況。工作交接完成之后，定時巡視病房，主動與患者，進行交流，對于那些術后精神狀態不佳或者情緒低落患者，應該及時給予心理疏導和一定的人文關懷，加強其對后續病情的認識，使得患者以積極的心態來面對疾病，爭取早日康復出院。
1.3VAS評分標準
應用視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）對本次研究中進行婦科手術患者的疼痛進行分級判定。所謂VAS就是給患者劃有刻度紙張，上面標有刻度0cm~10cm，告知患者0代表無疼痛感，10代表極重度疼痛感，患者可根據自身情況作出相應判斷。觀察2組患者術后6，12，24h的切口疼痛情況。
1.4統計學方法
應用SPSS13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1術后不同時間切口疼痛評分比較。
2.2觀察組的護理滿意度得分為（94.11±3.12）分，對照組為（86.35±4.19）分，觀察組高于對照組（t=6.21，P<0.05）。上述結果表明，對婦產科行手術患者進行綜合護理具有重要的臨床價值。
例1：王某、男、46歲，神志不清，呈半昏迷狀態，左側上下肢偏癱，雙側瞳孔縮小，不等大（右＜左），壓眶反射右比左明顯，光反射遲鈍，口內有白色泡沫樣分泌物，頸有輕度抵抗，腦脊液呈血性，腦壓2.45Kpa，門診以腦溢血收入我科。經治療2天，病情較為好轉，神志清，但因患者不聽勸告，下床后引發病情加重。致使再次出血，呈深昏迷狀態，眶壓反射右側遲鈍，瞳孔右＞左，血壓24/17.3Kpa，發現情況后，我們及時與醫生取得聯系，報告了詳細病情，采取相應的搶救措施。
二、加強心里護理，避免引起患者易激動的誘因，不要使患者思想緊張和太悲觀，讓病人鼓起勇氣和疾病作斗爭，倘若稍加忽視，就會給病人帶來不良的后果。
例2：高某、女、74歲，患者入院前，神志清，自述頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、煩躁，繼而昏迷，有時說胡話，躁動，嘔吐為胃內容物，頸強直，瞳孔不等大，右＞左，光反射遲鈍，T36.2℃、P118次/分、BP26.7/15.2Kpa，化驗血液，血紅細胞24×109/c、中性0.86、淋巴0.11、單核0.03，腦脊液均為血性，腦壓＞4.9Kpa，以蛛網膜下腔出血收入我科治療。對其病人采用臥床休息、降血壓止血對癥處理，經三天治療及護理，病情好轉，神志清，瞳孔等園，對光反射靈敏，T、P、R、BP均為正常，可少量流質，余無不適感，當晚6Pm,患者與其家屬談話，致病人心情不愉快，次日凌晨5Am不明原因嘔吐2次，每次量約30ml，當時T40.5℃、R23次/分、BP24/11.5Kpa,瞳孔不等大，右＞左，對光反射遲鈍，考慮是蛛網膜下腔再次出血合并上消化道出血，又繼續用降壓、止血等藥物搶救。以上病人有不同程度的昏迷及意識障礙，我們做到以下護理：
1、由于病情嚴重，血壓、呼吸等生命體征都不穩定，瞳孔時大時小，經常變化，因此我們15-30分鐘測量一次T、P、R、P，并注意瞳孔的變化，體溫高于39℃以上患者給予頭部冷敷，酒精擦浴，物理降溫后仍高，可實行人工冬眠降溫，可降低腦內基礎代謝率，使腦內需氧量減少，從而減少腦缺血，也可降低顱內壓，增加大腦的保護性抑制。
2、密切觀察病情，注意觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等方面的變化，如有變化及時報告醫生，可減少病人的病痛，杜絕一切不良后果的發生。如：患者李某、男、48歲，神志模糊，表情淡漠，面色潮紅，瞳孔等園，對光反射遲鈍，眼球活動尚可，頭部向左側歪，呈強迫頭位，左側肢體偏癱，腦脊液為血性，腦壓為1.47Kpa、中性0.90、淋巴0.08,診斷為腦溢血收入住院，按腦溢血治療原則進行處理治療。在入院第八天病人瞳孔縮小為1mm，向右斜視，煩躁，右上肢亂動，自述右側部頭痛，用拳擊頭，疑有顱內水腫，檢查腦脊液呈均勻暗紅色，腦壓4.9kpa以上，加大甘露醇的用量，次晨0Am,瞳孔左＜右，光反射遲鈍，BP24/13.8kpa、2Am、瞳孔散大6mm等大，BP29.3/17.3kpa，而且呼吸脈搏不成比例，R21次/分、P112次/分，但神志清，我們和醫生聯系，采用了20%的甘露醇250ml,快速靜點，降顱壓、利尿，8分鐘后癥狀消失，即安靜入眤，11分鐘瞳孔恢復到3mm,等大等園，血壓45分鐘后正常，杜絕了再次出血及腦疝的發生。同時靜脈滴速控制在30-40滴/分，否則，滴速過快，可加重腦水腫，使腦壓回升。
三、對于有不同程度腦缺氧的顱內壓增高病人，給予氧氣吸入，改善腦缺氧是非常重要的，同時注意保持鼻管通暢，病人呼吸道有分泌物時，立即用吸痰器抽出痰液，以免影響肺部換氣功能，而加重腦缺氧。如腦水腫，要注意有無并發癥的出現，消化道出血是高血壓顱壓增高患者嚴重的并發癥之一，如患者李某，在住院期間嘔吐胃內容物，呈咖啡色液物，我們從多方面進行處理及觀察：1、首先觀察血壓、脈搏及呼吸、大便；2、注意上呼吸道出血的情況，判斷出血量、性質、顏色及周身變化;3、禁食：4、給予止血藥物。
四、對病人劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁時，囑咐病人不要亂動，避免腦出血及腦疝發生，并給予鎮靜劑，了解詳細病情，協助醫生明確診斷，使病人早日康復。
如：患者王某、女、22歲，T、P、R、BP均正常，神志清楚，主述頭痛，以右側前頂部為主，嘔吐不甚劇烈，為胃內容物，右上腹下垂，以腦干病變收住院。入院十天內，患者出現兩次抽搐約4分鐘至10分鐘，可自行緩解，抽搐時暫時意識喪失，雙拳緊握，報告醫生及時采取了鎮靜、抗驚厥。繼而出現頭痛、煩躁、不能進食，有時伴有嘔吐，BP18.7/14.7kpa、腦壓1.86kpa、面癱、右側鼻唇溝變淺，嘴向左歪，在嚴密觀察病情的同時，我們又把詳細的病情變化與醫生取得聯系報告，并采取搶救措施，確診為顱內腫病，但病人在入院前，曾到其他醫院診治并排除此病，可是我們根據病情，做全面檢查，大膽考慮為顱內腫病，轉北京確診后，進行了手術，使病人轉危為安。
五、降顱壓，病人如煩躁不安、頭痛劇烈、惡心、嘔吐、瞳孔散大及不等大癥狀者，可用降顱壓，大量維生素C等治療，用20%的甘露醇，快速靜點，一般10-20分鐘點完。但我們注意在靜脈點滴液體過程中觀察周身情況，有無發熱、發冷、寒戰、惡心、嘔吐及全身不適等情況，如出現上述癥狀，可立即停止液體，進行搶救，有腦出血者可用止血藥。:
1.3實驗程序制作ECS綜合模擬病人測量正常生命體征指標（由電腦顯示，將與學生測定值做比較，讓學生練習各種生命指標的測定方法）讓ECS綜合模擬人進入疾病狀態（如休克、心跳呼吸驟停）學生對疾病進行判斷學生進行急救及實施護理措施（如輸液、保持呼吸道通暢、進行人工呼吸、胸外心臟按壓、除顫、給藥等）搶救結果觀察進行評價．
1.4預期結果以心肺復蘇術為例，呼吸變化：ECS綜合模擬病人停止呼吸逐漸恢復自主呼吸（ECS綜合模擬病人發出呼吸聲音；胸廓隨著呼吸起伏）；循環變化：心跳停止（大動脈搏動消失）心臟復跳（出現大動脈搏動）；其他指標隨著搶救發生改變（血壓回升等）；若搶救不及時或搶救方法不準確，模擬病人可因搶救無效而進入死亡狀態．
1.5急救及護理技術包括心肺復蘇技術、各種損傷搶救技術、氣管插管、呼吸機的使用、除顫器的使用、輸液及用藥、血壓測定等．
2實驗結果與評價
2.1實施搶救措施認真觀察并記錄ECS綜合模擬人在正常狀態及各種危重疾病狀態下的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征及其他生理指標，準確判斷并及時進行搶救，觀察、記錄搶救成功后的生命體征及其他生理指標變化．
2.2實驗評價實驗評價分為對學生實踐能力的評價及實驗教學效果的評價．學生實踐能力的評價包括對相關知識、技能、態度，搶救及時性、操作準確性、實驗報告完整性及創意性程度的評價．學生根據搶救過程及觀察記錄結果分析搶救措施的效果，完成實驗報告，教師根據實驗過程及實驗報告內容進行評價．實驗教學效果的評價包括對實驗設計的合理性及目標達成度的評價等．
1臨床資料
本組病例28例，男27例，女1例，年齡18~62歲，平均37.8歲。原因：擠壓傷4例，脛腓骨粉碎性骨折23例，因脛骨結節骨折在外院門診小夾板固定不當發生筋膜室1例。受傷至確診時間2~24h，平均13h。
2結果
本組28例小腿骨筋膜室綜合征患者均行切開減壓術，23例因脛腓骨骨折同時行髓內釘內固定術，28例創面細菌培養均呈陽性，無一例深部感染及骨髓炎。20例患者一期縫合愈合良好，該組患者術后7~11天縫合；7例患者減張縫合二期植皮愈合，該組患者術后10~21天縫合，上述27例患者膝、踝關節功能恢復正常，1例患者（即小夾板固定的患者）因廣泛肌肉神經壞死經反復清創換藥，2個月后傷口植皮才愈合，該患者膝、踝關節及趾間關節功能喪失，足部感覺缺失需扶拐行走。
3護理
3.1術前護理入院后仔細詢問病史及癥狀并詳細檢查。局部觀察的方法包括：望、觸、動、量。望：患肢有無腫脹、淤斑及張力性水皰，足部是否存在紅腫、青紫及大理石花紋；觸：小腿皮膚張力，足部皮溫，足背部、足底部感覺，足背動脈和脛后動脈搏動是否減弱或消失；動：足趾有無被動牽拉痛；量：測量小腿周徑，每30min1次，觀察腫脹是否加重。全身觀察：嚴密監測患者的生命體征及尿液，尤其是尿液的量、顏色。
在無骨筋膜綜合征出現之前，應抬高患肢，小腿部間斷冷敷以減輕出血、腫脹及疼痛。同時，使用A-V泵輔助治療促進血液循環，以利于消腫。入院后詳細告知患者與小腿骨筋膜室綜合征相關的癥狀和體征，如出現變化立即告知醫生、護士。入院后禁用強效鎮痛藥，一旦可疑骨筋膜室綜合征，應完善各項術前檢查及化驗，做好患者的心理護理及解釋工作，讓患者以最佳的心理狀態接受手術治療。
3.2術后護理骨筋膜室綜合征診斷一旦確診，即行切開減壓術［1］。術后還應密切觀察患肢的血運、感覺、活動及皮膚溫度、疼痛及腫脹情況，如仍有疼痛、麻木、發紺且進行性加重，應考慮減壓不徹底，及時通知醫生及早處理；根據醫囑應用甘露醇、七葉皂甙鈉等消腫藥物，并繼續使用A-V泵輔助治療促進血液循環，以利消腫；術后因切口大、深筋膜開放，傷口滲液較多，每日需換藥1~2次，應準確記錄引流液的量、性質、顏色及氣味；術后1周內每日檢查血常規、急診生化觀察有無感染、貧血及電解質紊亂，并給予對癥治療；每周2次傷口分泌物的細菌培養及藥敏試驗，以選擇敏感的抗生素來控制傷口感染；做好一般護理，保持病室空氣新鮮，每日用紫外線照射消毒2次，每次30min，注意保護患者的眼睛和皮膚。防止褥瘡、肺部感染等并發癥的發生。
針對患者普遍存在焦慮、恐懼、壓抑、對預后顧慮重重等心理，護士應加強心理護理，應多與患者交談，給予安慰，介紹同種疾病的治愈情況，使患者對疾病及治療、護理有所了解，增強患者戰勝疾病的信心；同時做好家屬工作，配合醫護人員給患者多方面的心理支持，使患者處于最佳的心理狀態，提高治療和護理效果。
4討論
4.1熟悉小腿骨筋膜室的解剖和臨床表現有利于護理和診斷小腿骨筋膜室綜合征是骨科的急重癥，要求早期診斷、早期治療，否則會導致嚴重后果。本組1例患者就是因為當地醫院延誤診斷致小腿肌肉神經廣泛壞死、患肢嚴重功能障礙。熟悉小腿骨筋膜室的解剖為準確判斷發生骨筋膜室綜合征的部位提供了重要依據，使護士觀察和護理更具有針對性。小腿骨筋膜室由前室、側室、深后室、淺后室四室組成，其中前室有趾長伸肌、長伸肌、脛前肌、脛前動、靜脈及腓深神經等；側室有腓骨長短肌、腓動、靜脈等通過；深后室有脛后肌、趾長屈肌，長屈肌、脛后動、靜脈及脛神經等；淺后室內有小腿三頭肌等。如前室壓力過高，足背內側麻木、痛覺減退、被動牽拉足趾跖屈可誘發疼痛加重；側室壓力過高，足內翻可誘發疼痛加重；淺后室壓力過高，踝關節背伸可誘發疼痛加重；深后室壓力過高，被動牽拉足趾背伸可誘發疼痛加重。小腿骨折或擠壓傷后出現小腿腫脹嚴重、劇烈疼痛、被動牽拉痛、局部出現麻木、青紫或大理石花紋即可診斷為小腿骨筋膜室綜合征。
4.2小腿骨筋膜室綜合征切開減壓術后護理小腿骨筋膜室綜合征切開減壓術后病情仍然很嚴重，護理工作十分重要。應監測患者的生命體征，并做好記錄，發現異常及時通知醫生；如術前癥狀無好轉或加重則有減壓不徹底的可能，應及時通知醫生。術后1周內每日復查血常規及急診生化以監測有無感染、貧血及電解質紊亂，注意傷口滲液的量、顏色、性質和氣味的變化并定期分泌物培養及藥敏檢查，遵醫囑給予補液、抗感染及必要的營養支持；除應用消腫藥外術后6h還可輔以A-V泵輔助治療促進血液循環，以利腫脹消退，防止深靜脈血栓的形成。氣壓式足底動-靜脈泵（即A-V泵）原理是模擬人走路或勞作時足底所承受的壓力，而加快下肢靜脈血流，促進組織水腫吸收，減輕肢體腫脹，并使疼痛得到緩解及時有效的預防靜脈血栓形成［2］。指導患者早期正確地進行功能鍛煉，最大限度地恢復肢體的功能，減少并發癥的發生。做好患者及家屬的心理護理，多與患者交談使患者處于最佳的心理狀態，提高治療和護理效果。
4.3骨筋膜室綜合征的預防措施小腿傷后48h內，早期可給予局部間斷冷敷，可在不同的部位交替進行，每處15~20min/次，以減輕局部組織充血或出血從而減輕骨筋膜室內壓力，從而緩解腫脹和疼痛；一旦可疑小腿骨筋膜室綜合征應立即松解所有外固定物如石膏、繃帶等，以免骨筋膜室內壓力增高誘發骨筋膜室綜合征；小腿骨折后或術后可靜脈輸入甘露醇、七葉皂甙鈉來提高血液的滲透壓，促使組織脫水來減輕組織水腫，改善血液循環，輸液時宜選擇較粗靜脈且勿使藥液露出血管外，以免發生組織壞死，但腎功能不全及妊娠患者禁用；傷后或術后可應用A-V泵以增加下肢血液回流，防止靜脈血栓、減輕腫脹、減輕疼痛。
總之，針對性的嚴密觀察和護理是小腿骨筋膜室綜合征早期診斷、早期治療和康復的重要環節。
近年來，低分子肝素作為冠心病急性冠脈綜合征規范治療的一部分，在臨床上已廣泛應用［1，2］。治療過程中的護理問題，也逐漸引起人們的重視，包括正確的注射方法、病情觀察、療效判斷、不良反應等。我科應用低分子肝素治療急性冠脈綜合征，期間配合積極的健康教育和人性化護理，取得滿意的效果，現報告如下。
1對象與方法
1.1對象
隨機選擇2004年6月～2004年12月住院患者70例，男42例，女28例；年齡42～74歲，平均56.4歲。患者用藥前查血小板、出凝血時間及凝血酶原時間均在正常范圍，無嚴重的凝血障礙，近期無活動性出血、手術或外傷史。
1.2方法
70例患者在給予常規治療（包括擴冠、調脂、阿司匹林抗凝等）的基礎上，給予腹部皮下注射低分子肝素，1次/12h，7～10天為一療程，共注射1140例次。腹部皮下注射方法：選擇臍周圍U狀區域，用左手拇指和食指捏起皮膚，形成隆起的皺褶，右手持注射器緊貼皮膚，垂直進針，抽吸無回血，緩慢注射完畢，以原進針角度快速拔針。
1.3觀察指標
通過常規心電圖檢查和實驗室檢測，觀察以下指標：（1）心絞痛發作頻率、程度及持續時間。（2）心電圖ST-T改變。（3）有無猝死及心臟事件的發生。（4）活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。（5）出血并發癥及其他不良反應。
1.4統計學方法
計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。
2結果
2.1療效
住院期間所有病例均未發生猝死及其他嚴重的心臟事件，治療前后各項觀察指標比較，見表1。表1治療前后各項觀察指標比較（略）
2.2不良反應
62例次注射部位出現不同程度的淤斑；5例次注射局部有皮下硬結，并伴有壓痛感；1例次注射部位針眼處出血；4例患者皮膚黏膜出現淤斑；2例患者大便潛血陽性；2例患者有牙齦出血；未發現顱內出血、消化道出血等嚴重出血現象，未出現過敏反應。
3護理
3.1注射前護理
詢問患者近期有無手術外傷史、消化道潰瘍等，發現問題及時與醫生聯系。低分子肝素費用高，腹部皮下注射部位特殊，患者易產生疑慮和緊張情緒。根據患者的心理狀況，及時給予耐心細致的解釋工作，講解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管豐富，易于吸收［3］，使藥物發揮更好的作用。腹壁臍周皮下脂肪層較厚，組織疏松，對藥物吸收滲透作用好，同時不易誤入肌層引起出血［4］。大部分患者聽了我們的講述，非常樂于接受此項治療，取得滿意效果。
3.2注射時護理
操作時密切觀察患者的感受，盡可能少暴露患者，同時觀察上次注射部位的情況。注射時容易忽視的問題：（1）一次性預灌制劑（法安明、速碧林、海普寧）注射前不排氣，第一確保藥液使用完全，劑量準確，保證藥效；第二可以有效減少注射部位出現淤斑。研究表明：針尖及針柄外附著藥液，注射時隨針頭帶入針眼刺激皮膚，可致針眼處血管出血，形成皮膚淤斑［5］。同樣道理，如果不是一次性預灌制劑，例如：臨床上常用的博普青，需用1ml注射器和針頭吸盡安瓿內藥液，再吸入約0.07ml空氣，并將空氣全部彈至活塞端，注射完畢注射器內少量空氣進入針頭腔內，起封堵藥液外流的作用，這樣不使藥液得到充分利用，而且避免了拔針時殘余藥液對組織的刺激［5］，減少局部淤斑。因為注射器的及針頭內殘留量為0.07～0.08ml［6］，因此，這樣做是安全的。（2）操作輕穩，避免用力過猛，損傷毛細血管，保證垂直進針，垂直拔針，減少組織損傷。（3）注射完畢，不用干棉簽按壓，以避免人為因素造成損傷，引起血管壁破裂出血［7］。臨床觀察，按壓力度越大，時間越長，出血的可能性越大。這一點應與患者其他部位注射、輸液、抽血后延長按壓時間相區別。（4）左右交替，嚴格執行12h注射1次，以保證藥效的持續穩定，因為皮下注射低分子肝素（LMWH）后2～5h達到藥效高峰，8～12h抗Xa因子活性下降［8］。
3.3注射后護理
操作后囑患者避免熱敷，按摩注射部位，嚴密觀察有無出血傾向，教會患者重視并進行自我監護，包括觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血傾向，注意觀察尿液、大便顏色，發現問題及時與醫護人員聯系。經常巡視病房，傾聽患者的主訴，掌握患者的情緒變化及心理反應，密切觀察患者的病情變化及藥效，分析心絞痛發作的誘因及特點，觀察心絞痛發作的程度和次數以及心電圖ST-T改變，給患者高度的信任及安全感。
4討論
低分子肝素與普通肝素比較其抗凝血因子Xa活性增強，而抗凝血因子Ⅱa活性減弱，理論上引起出血的危險性明顯下降。臨床上無需相應的實驗室檢測，易放松對可能發生的出血合并癥的警惕性，忽視對患者的臨床觀察。本研究中，共有8例（11.4%）患者出現注射部位以外的出血，均出現在用藥后7～9天。提醒護理人員在用藥期間及每次注射前均應詳細檢查患者的局部情況，詢問患者尿液、大便顏色、有無牙齦出血等情況，及早發現出血征象。注射部位出血共68例次（5.96%），主要是由于部分護理人員對藥物的性能不熟悉，或沒有掌握正確的操作方法引起。2例患出現注射部位較大面積淤血和皮下硬結是由于患者腹脹時，按揉、熱敷腹部引起出血，提醒護理人員要認真細致地做好宣教工作，使患者明白各項要求的意義，提高患者的遵醫行為。3例患者出現皮下硬結，是由于患者消瘦，注射時誤入肌層引起。提醒我們要加強全員培訓，提高護理操作技術。然而，低分子肝素為抗凝藥，損傷小血管后易引起出血，臨床上在操作規范的情況下，偶爾可見注射部位出血現象，考慮為注射時損傷小血管所致，囑患者不要緊張，并給予積極的對癥處理。
低分子肝素治療急性冠脈綜合征，常因注射部位出現不同程度的出血，引起患者的緊張、不滿，甚至投訴，從而影響治療效果。我科改進了注射方法，提出了防范出血的措施，并嚴密觀察藥效及不良反應，及時給患者講解有關知識及注意事項，加強與患者的溝通交流，得到了患者的信任和支持，提高了護理質量。
【參考文獻】
1中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29：710-725.
2BraunwaldE,AntmanEM,BeasleyJW,etal.ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithunstableanginaandnon-ST-segmentelevationmyocardialinfarction.Circulation,2000,102:1193-1209.
3吳懷英，劉玉英，雷長英.低分子肝素注射方法及部位的研究.中國實用護理雜志，2004，20（9）：53.
4劉世嶺，趙清華，曾榮華，等.低分子肝素鈣并發皮下出血4例臨床觀察與護理.航空航天醫藥，2003，14（3）：177-178.
5程立，梅瑞杰.低分子肝素皮下注射方法探討.中原醫刊，2003，30（21）：60.
血氣胸、胸內巨大腫瘤、單肺麻醉后、肺大泡切除術后、部分肺葉切除術后等，可使肺功能受到影響，引起肺萎陷或肺不張。筆者對不同程度肺萎陷、不同部位肺不張患者65例，采取相應的護理對策，取得良好效果，對影響肺復張的相關因素進行分析，現報告如下。
一、資料與方法
1.1一般資料自2004年8月～2006年2月收治肺萎陷43例，肺不張22例，均經CT或胸片證實。其中男46例，女19例，年齡15～85歲，平均57歲。導致肺萎陷的原因：利器傷28例，胸內巨大腫瘤5例，自發性氣胸10例；導致肺不張的原因：單肺麻醉術后6例，肺大泡切除術后3例，部分肺葉切除術后13例。
1.2相關因素
1.2.1術后疼痛術后疼痛的相關因素：①管道的刺激。胸外科術后置多根管道，胸腔閉式引流管是引起術后疼痛的主要原因之一，疼痛發生較早。②麻醉及手術因素。術后疼痛的發生程度及持續時間與麻醉方法、用藥種類及劑量有關；與手術種類、手術創傷程度及部位有關。絕大多數患者因術后疼痛不敢咳嗽及變換甚至不敢深呼吸，以至于肺及氣管內痰液及分泌物不能排出，影響肺復張。
1.2.2社會心理因素個人情緒、人格特點、對疼痛的敏感程度及耐受力、既往經驗、注意力集中與分散，以及環境變化、社會文化背景、性別、年齡等因素，均可影響個體對護理的依從性。如缺乏克服困難的自信心，對促進肺復張非常不利。
1.2.3引流管引流不暢胸腔閉式引流管堵塞或位置不當，導致引流不暢，胸腔內積液或積氣不能及時排出，胸腔內壓力增大，肺被壓縮，胸內負壓降低或消失，肺內氣體交換體積減少，不利于肺復張。
1.2.4炎癥及感染組織和末梢神經損傷后，物理切割因素、生物因素（如細菌、病毒等），可引起炎癥。肺內或氣管內痰液及積液引流不暢，是引起肺部感染的主要原因，炎癥及感染使肺順應性下降，不能有效進行氣體交換，造成分泌物更加增多的惡性循環，影響肺復張。
1.2.5肌松藥及的作用手術患者多因應用肌松藥及，使呼吸肌麻痹或無力，導致咳嗽無力，排痰困難。加上有些患者知識缺乏，意志薄弱，思想上不重視排痰，咳痰自信心不足或缺乏，使肺不張加重。
二、護理對策
2.1加強心理護理恰當地向患者解釋病情及手術、置管、排痰等的重要性，護理人員主動以“親人角色”理解患者，融洽護患關系，同時介紹我院其他患者成功的經驗，使其增強戰勝疾病的信心，消除緊張、顧慮、恐懼心理，保持良好的心態，盡量少用鎮靜劑、肌松藥、麻醉劑。
2.2加強呼吸道管理保持病室溫度20℃，相對濕度60%～70%，注意保暖，防止呼吸道感染，手術患者，術后24h內患者易出現呼吸淺速、不規則，咳嗽無力，排痰不暢，應于麻醉清醒后開始，鼓勵患者咳嗽及深呼吸，每2h深呼吸10～20次，術后4h取半臥位，保持呼吸道通暢，可將一根結實的帶子系在患者床尾欄桿上，讓患者坐起時用手拉緊帶子，以減輕坐起時胸、腹部用力造成的疼痛。協助翻身叩背，幫助咯痰，護理人員站在患者健側后方，用同側手臂扶住患者的肩膀，或用一只手掌保護切口，減輕疼痛，另一只手半握呈杯狀，腕部彎曲，由下而上輕輕拍打胸壁或背部，避開傷口，拍打時用腕力和關節力，力量適中，既要對肺部產生震動，又不使患者疼痛加重，每次拍打3～5min，同時讓患者把痰咳出，以利于及早肺復張。效果不明顯者，亦可用拇指或食指在患者吸氣末按壓胸骨上窩處氣管，并同時橫向滑動刺激氣管引起咳嗽反射，促進排痰。對痰液粘稠不易咳出者，于術后4h給予超聲霧化吸入1次/6h，20min/次，霧化吸入液使用α-糜蛋白酶4000u、慶大霉素8萬u、地塞米松5mg、加蒸餾水100ml，起濕化氣道、消炎、解痙的作用。患者咳嗽無力、呼吸道分泌物較多粘稠或咳痰困難時，聽診肺部有明顯痰鳴音，血SaO2低于90%時提示呼吸道內有較多分泌物阻塞，應及時鼻導管吸痰，吸痰壓力設置在10～16kPa，每次吸痰時間最好在10s左右完成，不宜超過15s，避免在氣管內反復上下提插或深部停留，在吸痰前后應給予3～5min的高流量吸氧（4～6L/min）或面罩給氧。不正確的吸痰方法導致氣管粘膜損傷，加重肺泡萎陷及低氧血癥。必要時術后機械輔助通氣，IPPV和PEEP可增加肺泡和間質的壓力，減少靜水壓差，使萎陷的肺泡再擴張。另外采用纖維支氣管鏡吸痰法是治療肺不張非常有效的方法。
2.3胸腔閉式引流術后護理肺萎陷的患者絕大多數施行胸腔閉式引流術，術后要嚴密觀察患者每小時胸腔引流量、色與性質或氣體排出情況，以及血壓變化，引流瓶液面應低于引流管出口平面60cm，長管在液面下3～4cm，固定要牢固，各接頭連接緊密，防止脫落，用調節夾控制胸內壓在-(0.78～0.59)kPa，每小時擠壓引流管1次，防止血塊堵塞及打折，觀察水柱是否隨呼吸波動，認真記錄引流量，保持引流管通暢，每天更換引流瓶內液體，嚴格無菌技術。自置管術后第1天即可讓患者吹氣球，1次/2h，以患者不感覺疲勞為宜，置管術后第1天鼓勵患者下床活動，可用一根繃帶綁緊胸腔閉式引流瓶，繃帶足夠長，使瓶始終保持在膝關節以下，讓患者或家屬手提閉式引流瓶，護理人員始終在場指導并事先準備好兩把止血鉗，以防引流裝置脫管時緊急處理。肺復張后拔出引流管，老年人可延長2～3天才拔出，以利漏口愈合。
2.4預防控制肺部感染胸腔閉式引流是一項侵入性操作，由于切口疼痛，患者不敢咳嗽排痰及深呼吸，極易發生肺部感染，應嚴格無菌觀念，從各個環節預防院內感染。尤其在吸痰及胸腔造口換藥時；控制探視人員，每天紫外線消毒病房1次，30min/次，根據痰培養結果，使用敏感抗生素。吸煙患者勸其戒煙，減少術后呼吸道分泌物。保持病房空氣清新，避免受涼，囑患者深呼吸及腹式呼吸，鍛煉肺功能，增加肺活量，進行有效咳嗽、咯痰；練習床上使用大小便器，介紹帶有引流管時翻身方法及注意事項。按需吸痰，吸痰前，應先聽診雙肺呼吸音，對痰鳴音重或呼吸音低，呼吸道分泌物多者，應馬上吸痰，即使患者煩躁也必須先清理呼吸道分泌物；但如患者雙肺呼吸音清，又不急于拔管，不必反復吸痰，避免由于頻繁吸痰增加導管對局部氣管的刺激和損傷，以及細菌侵入下呼吸道，造成氣道分泌物增多而增加感染機會，肺部感染的危險性隨吸痰次數的增加而增加。
2.5疼痛的控制疼痛及其應激反應是造成并發癥的關鍵因素，所以有效地控制疼痛對改善預后有顯著意義。麻醉性鎮痛藥的應用，最常用的有嗎啡、杜冷丁；胸壁手術和肋間切口的胸腔手術可采用肋間神經阻滯；硬膜外鎮痛和患者自控鎮痛法（PAC）等。護理上應加強心理疏導，向患者介紹一些鎮痛知識，教會患者一些緩解疼痛的方法，如聽音樂、放松療法等，鼓勵患者盡可能控制，提高機體耐受力，減少鎮痛藥的應用，在鎮痛過程中隨時觀察鎮痛效果及藥物不良反應。
2.6日常生活指導指導患者搞好個人生活衛生，給予高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化飲食，預防便秘，鼓勵患者多飲水，每次30～50ml，每10～20min飲水1次，以增加體內水分，防止氣道干燥及痰液粘稠加重肺部感染。
【參考文獻】
［1］于淑娥，李建萍.胸外科病人術后疼痛的相關因素、鎮痛及護理［J］.實用護理雜志，2001，17（12）：33.
采用隨機平行對照方法方法，在蕪湖市婦幼保健院兒科選擇住院患者100例。
1.2倫理審查
遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法(試行)”，方案獲得蕪湖市婦幼保健院倫理委員會批準并全過程跟蹤。
1.3隨機分組
納入病例按病志號抽簽方法簡單隨機分兩組。
1.4納入標準
①日齡≤28d。②監護人(母親)知情同意，簽署知情同意書。
1.5排除標準
①對多種藥物過敏。②已接受相關治療并可能影響效應觀測指標。③伴有可能影響效應指標觀測、判斷的其他生理或病理狀況。④嚴重心、肝、腎損害影響藥物代謝。⑤病情危篤。如樣本選擇時正接受藥物治療，經洗脫期后符合納入標準，不視為排除病例。
1.6退出標準
①不符合納入條件，納入錯誤。②資料不全無法判定療效、安全性。③嚴重不良反應、并發癥，特殊生理變化等，難以繼續治療。(不良反應者納入不良反映統計)④使用影響療效藥物。退出/脫落病例按退出/脫落時療效納入療效判定。
1.7護理方法
均連續護理14d為1療程；常規新生兒護理。
1.7.1對照組
室內照明或自然光線等照光治療，保持屈曲和襁褓包裹常規護理。
1.7.2治療組
綜合疼痛干預護理措施。靜脈采血腳后跟穿刺法，每次穿刺深度及力度一致，采血前放置安慰，進行非營養性吸吮，撫觸以緩解疼痛，致痛前口服12%~24%蔗糖水2mL。采用中醫四診合參、辨證施治,添加輔食，預防注射及喂養。母乳喂養為主，以增強機體免疫力，護理過程中適當少量葡萄糖液作為輔食，避免因缺少母乳而出現低血糖；營造良好的護理氛圍，從新生兒的需求出發開展護理工作，選拔經驗豐富、技術熟練、責任心強的護理人員對新生兒進行連續觀察，確保新生兒獲得全面、細致的照顧；在新生兒進食1h后進行撫觸護理，使用指揉法按摩頭部與背部，擠捏法按摩四肢，實施撫觸護理的過程中，可以讓新生兒家長在旁觀摩，學習；每天對新生兒沐浴室、病房等進行消毒，控制環境溫度與濕度，避免感染；常規護理同對照組。
1.8觀測指標
臨床癥狀、心率、血氧飽和度、疼痛分度、不良反應。
1.9療效判定
連續護理2療程(28d)，判定療效。疼痛分度通過觀察新生兒的面部肌群活動，總結分數。參照《綜合疼痛干預在新生兒護理中的應用效果》。輕度疼痛：＜5分；中度疼痛：5~7分；重度疼痛：＞7分。
1.10統計分析
采用SPSS19.0統計軟件，計量資料采用均值±標準差(x±s)表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。
2結果
2.1基線資料
納入樣本100例均為蕪湖市婦幼保健院兒科2013年2月至2013年10月住院患者，兩組人口學資料及臨床特征具有均衡性(P＞0.05)。
2.2退出病例
觀察期間無退出病例。
2.3脫落病例
觀察期間無脫落病例。
2.4心率、血氧飽和度
連續護理2療程(28d)，心率、血氧飽和度治療組改善優于對照組(P＜0.01)。
2.5疼痛分度
連續護理2療程(28d)，疼痛分度治療組改善優于對照組(P＜0.01)。
2.6不良反應
觀察過程中兩組均無嚴重不良反應
3討論
無論是正常生產還是早產兒，出生后即具有感受疼痛能力，雖然其神經組織還未發育成熟，但也足以感知疼痛。足底采血、注射、氣管插管等各種致痛性操作均能夠引起疼痛，對于先天體質較差的新生兒，更換尿布等日常行為也可帶來疼痛刺激，反復的疼痛刺激使身體感受器越來越敏感，引起過敏反應。體檢等也會成為一種疼痛刺激。新生兒沒有交流能力，無法表達疼痛刺激，只能以哭叫、動作等表現出來，長期以往，易被忽視。持續疼痛刺激可能引起腦血流再分布，帶來明顯的生理反應和激素、代謝水平變化，長期持續疼痛刺激還會導致新生兒日后出現認知行為障礙等問題。如何減緩新生兒疼痛以及降低疼痛對新生兒的影響成為了近年來廣泛關注的問題。新生兒的疼痛等級無法做出準確詳細地評估，只能間接的通過新生兒的面部肌群表現和各項生理指標評估，筆者在研究中采用的新生兒面部編碼系統是目前臨床上應用較為廣泛。新生兒綜合疼痛干預表現有五個方面：①藥物干預：阿片類藥物、嗎啡是最常見的鎮痛藥物，適用于中、重度新生兒疼痛。②改善環境：降低環境噪音水平，調節室內溫度、光線水平，播放能夠降低疼痛壓力的音樂。③治療：使新生兒保持屈曲和襁褓包裹。④撫觸：用按摩、擁抱等無痛性皮膚接觸消除其恐懼害怕等不良情緒。⑤吸吮：放置安慰，使新生兒進行非營養性吸吮。其中非藥物干預在臨床中應用最為廣泛。本次研究發現綜合疼痛干預使新生兒的疼痛得到了有效緩解，降低了并發癥，使得新生兒的康復質量大大提高。
從自愿報名參加專業英語培訓的護理人員中進行選拔。選拔標準：①通過國家教育部高教司組織的全國大學英語四、六級考試；②學歷為本科及以上；③具有一定的英語口語交流能力；④參加醫院組織的統一英語考試，成績>80分。最終選取160名護理人員作為培訓對象。其中男性6名，女性154名；年齡20~39（25.34±3.46）歲；學歷：本科150名，碩士10名。
1.2方法
專業英語培訓活動包括集中授課、分組情境模擬演練、英語授課比賽、護理英文學術報告等多種形式，為期9個月。
1.2.1集中授課和情境模擬演練
每月進行4次集中授課，共8個學時，第4周的2個學時為特定情境的床邊演練。①集中授課：由我院編譯組教師擔任集中授課的教師，這些教師均兼任某大學的研究生英語授課，英語水平為專業8級以上。集中授課分為理論與臨床實踐兩部分，分別選擇《新概念英語2》和《護理專業英語-視聽說分冊》作為培訓教材。其中《新概念英語2》為中英文雙語編寫，附有英漢對照詞匯表、課文注釋及簡短的練習講解內容，為學習者提供一個完整的英語學習體系，充分調動學生眼、耳、口各感覺器官的功能，將知識性與趣味性融為一體；《護理專業英語-視聽說分冊》教材則以臨床需求為導向，分為不同場景，在特定的情境中開展視、聽、說教學活動，鍛煉護士專業英語的臨床應用能力。②分組情境模擬演練：每單元后設置角色扮演、故事復述、情境問答、專題討論等練習形式。教師講授完理論內容后，共同觀看錄像，然后以小組形式進行情境模擬演練。共分為16組，每組10名護士。情境模擬演練結束后，教師給予點評和更正。
1.2.2英語授課比賽
英語授課比賽采取幻燈片授課的形式，分為初賽和決賽兩個階段。每個小組的護理人員分別在小組內進行初賽選拔，每個小組選拔出1名優秀護理人員，共16名護理人員參加了由護理部組織的英語授課決賽。在比賽前，邀請編譯組專家對參賽選手進行指導。最終有4名護理人員獲得英語授課比賽一等獎。通過英語授課比賽活動，不僅提高了護理人員的授課能力，而且為臨床教學和外語交流儲備了人才。
1.2.3護理英文學術報告
護理部、科教處組織安排護理人員書寫相關專業學術報告，然后組織英語專家團隊對上交的護理英文學術報告進行指導及篩查，選取部分護理人員作護理英文學術報告，每半年組織1次，每次3h。學術報告的重點是新技術和本專業最新發展趨勢，以幫助護理人員增強對本專業前沿知識的了解。通過舉辦護理英文學術報告可提高護理人員學習醫學英語的內在和外在動機，提高其在醫學專業領域實際應用英語的能力。
1.3效果評價
在培訓前后進行英語筆試和英語口語考核，并統計SCI篇數。①英語筆試考核：滿分100分，以歷年同等學歷申請碩士學位英語考試試題為筆試內容，題型包括選擇題、閱讀理解及詞義轉換、英譯漢、完型填空、作文書寫。②英語口語考核：滿分100分。聘請山東大學3名外籍英語教師、我院編譯組2名英語專業教師和有過出國進修經歷的2名博士生作為評委，通過對預先設計的相關問題提問，考查聽說能力，然后通過對抽簽選中的護理情境對話進行現場翻譯，考查理解能力和口語表達能力。③SCI篇數：統計2012年1~9月和2013年1~9月160名護理人員發表的SCI文章篇數，包括已被錄用還未刊出的文章。
1.4統計學方法
應用SPSS16.0統計軟件對數據進行錄入和分析。采用均數和標準差描述培訓前后護理人員英語筆試和口語考核成績，采用t檢驗比較培訓前后護理人員考核成績的差異。
2結果
培訓后護理人員專業英語筆試和口語成績均高于培訓前（P<0.01）；培訓前共發表SCI文章7篇，培訓后12篇。
3討論
為提高在職護士的英語臨床應用能力和實踐能力，針對臨床護士的需求，在護理部的組織下，對160名臨床護理人員開展多種形式的專業英語培訓活動。由表1可見，培訓后護理人員的英語口語成績比培訓前平均高出21.4分，英語筆試成績比培訓前平均高出12.6分，差異均有統計學意義（P<0.01），說明通過集中授課、分組情境模擬演練、英語授課比賽、護理英文學術報告等培訓活動，有效提高了臨床護士的英語口語表達與書寫能力。多形式的專業英語培訓活動為臨床護士營造了濃厚的英語學習氛圍，并提供了一個提高英語口語表達能力的平臺。傳統的護理英語教學大多采用教師講、學員聽的被動學習方式，其弊端是造就了一大批高分的“啞巴英語”。本次英語培訓活動注重教學形式的多樣化、教學方法的靈活性和教學內容的實用性，活動場地體現了臨床護士的實際需求，活動主題貼近臨床護士的工作和生活；活動以對話形式開展，突出語言的功能性，達到理論與實踐的有效結合，從而提高了培訓效果。此外，通過舉辦英語授課比賽、進行臨床護理案例英文學術報告，可激發護士的學習興趣，促使護士主動思考與臨床密切相關的問題，積極檢索和閱讀相關文獻，了解護理新進展，不但有效提高了臨床護士的英語口語表達能力，而且促使了護理人員撰寫和發表SCI論文。
