時間：2023-03-01 16:33:49
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1.1.1護生分組情況選擇2012年6月~2013年4月來我院我科實習護生20人，其中本科生6人，大專生10人，中專生4人，各學歷護生按均等的原則隨機分成觀察組與對照組各10人，觀察組實行人文關懷護理帶教法，對照組實行傳統護理帶教法。觀察比較兩組護生的護理效果。
1.1.2腫瘤患者分組情況選擇我科住院腫瘤患者90例，男61例，女29例，年齡37~78歲，中位年齡（55.6±2.5）歲。按隨機抽取法分為觀察組與對照組各45例，分別為護生相對應組的護理對象。觀察比較兩組患者被護生護理的效果。
1.2臨床護理帶教方法對照組：實行傳統的帶教法。即按照教學大綱要求，制定和寫成教學計劃，每周1次小講課，按班次及資質安排臨床帶教。觀察組：實行人文關懷護理帶教法。即均由心理學專家統一培訓相關人文關懷知識及溝通技巧，考核合格的有資質的護理帶教老師帶教。具體方法如下：
1.2.1人性化優質護理理念的輸導當人類進入21世紀，人們更加關注身心健康，護士不再只是被動而機械地執行醫囑，而是要融入人性化的護理，以人為本，關愛生命健康。對護生進行人性化護理服務理念的輸導。護生初到多數對帶教老師敬而遠之，這就要求帶教老師應以友好真誠的態度熱情接待學生，用親切自然的語言介紹自己，重視入科宣教，介紹科內人員及科室工作情況，要在較短的時間內消除護生的陌生感及緊張心理。護生缺乏溝通技巧，對于在實習過程中遇到的問題及困難，容易產生焦慮等心理。帶教老師應通過各方面的人文關懷，加強與護生的交流溝通，較好地解決護生剛進醫院過程中出現的各種負面情緒及心理需求。工作中，帶教老師要親力親為，以身作則，讓學生充分體會到自己作為一名未來的護理工作者與帶教老師在人格上是平等的，從而建立良好的師生關系，使他們在輕松和諧的氣氛中實習及工作。這樣，既消除了教師與護生間的隔閡，增加了信任感，又提升了帶教老師的形象。在老師這種人性化模式的引導下，護生會自動地接受并把人性化服務理念融入到臨床護理工作中去。
1.2.2換位思考教學理念的介入開展換位思考的教學理念，首先要求帶教老師以身作則，樹立良好形象，注重加強自我業務素質和職業道德素質的培養。幫助護生提高在患者心目中的威信，護生初到臨床難免會畏手畏腳，患者因此會對護生產生不信任，甚至會拒絕她們，時間一長，護生的緊張恐懼心理會越來越深。作為帶教老師要善于觀察護生的心理，努力幫助她們提高在患者心目中的威信，比如：在對患者輸液時，帶教老師可以有意選擇血管暴露明顯、容易一針見血的患者，先示教，然后鼓勵護生操作，如果一次成功，帶教老師應予以肯定，這樣會使護生的自信得到提高。重視業務講座、操作示教的效果。帶教老師進行業務講座和操作示教時，應以護生能理解和接受為目標，并為此不斷改進教學方法，以提高教學質量。提倡鼓勵式教學，切實執行教與學雙向反饋制度。這樣，換位思考的教學理念才能自然地介入到臨床護理實踐中。
1.3調查方法分別對兩組帶教法的護生對應組護理后的腫瘤患者給予自制的調查問卷進行健康知識和護理滿意度調查，按照腫瘤患者回答的得分進行評分，分為10題，每題0~10分，80分以上認為知曉。護理滿意度分為4個等級，非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意度＝非常滿意率+滿意率。
1.4統計學方法本研究數據間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
觀察組護理后的腫瘤患者對健康知識的知曉率、護理滿意度明顯高于對照組（χ2=31.58，P<0.01；χ2=19.53，P<0.01）；腫瘤患者并發癥發生率、護患糾紛發生率明顯低于對照組（χ2=11.2，P<0.05；χ2=6.97，P<0.05），均具有統計學意義。
1.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時，由于組織的密度和特性差異而產生不同的回聲，對軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過連續多切面掃查腮腺，觀測病變的大小、數量、形態、邊界、包膜、內部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結的皮質及髓質，區分淋巴結與腫瘤。另一方面費用低廉、安全無創、便于復查、動態追蹤等優點在腮腺疾病診斷中發揮著重要作用。但B超對腫瘤還是缺乏特異性影像學表現，并且對深葉結構顯示不夠清晰。
1.2CT檢查
CT對頭頸部各種類型組織結構都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數量、形態、邊界等，診斷困難病例可通過造影，突出血管、肌肉等與腫物的關系，判斷腫物的范圍、大小及性質，并能及時發現周圍動靜脈的受壓情況和腫塊存在的關系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實質性，密度高于腮腺。一般認為，圓形、界限清楚，多為良性;分葉狀或不規則，但分界清，多見于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長較緩慢的低度惡性腫瘤;彌漫不規則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問題主要在于單純依靠CT片不能區別炎性腫塊和腫瘤，無法直接顯示出病變與面神經的關系等。
1.3MRI檢查
MRI其對軟組織的病變顯示性能優越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經血管關系，對腫瘤的治療方案的選擇很有價值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數的應用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息:是否存在實體腫瘤，腫瘤的數量、位置、范圍，常見腮腺良、惡性腫瘤的各自特點，腫瘤與神經、血管的關系。
1.4細針穿刺細胞學檢查
細針穿刺細胞學檢查(FNAC)，因其價廉、快速、安全、診斷準確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術前診斷。何悅、呂炳建等分別對腮腺區腫塊患者進行細胞學檢查，診斷準確率超過85%.定性診斷準確率超過90%，并且均未出現人們所擔心的腫瘤針道種植和擴散等嚴重并發癥。因此，目前很多學者均建議FNAC列為常規檢查，確定腫瘤性質，盡可能地對腫瘤進行鑒別，指導治療方法的選擇。
2治療方法良性
MPT手術治療為首選方式。Franzen＆Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復發率，但是其弊端在于手術創傷大，術后面部凹陷畸形明顯，發生面癱和Frey綜合征的概率大。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術或腮腺淺葉部分切除術更適合于大多數WT，因為大多數的WT定位于腮腺的尾部，同時多數淋巴結亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結的顯微鏡檢查中，時有發現微腺瘤或腫瘤細胞占據，故應切除位于腮腺尾部邊界淋巴結，以防復發。對于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術式是否正確是影響手術效果的關鍵，因此臨床應根據腫瘤的大小、位置及良惡性質確定手術術式和切除范圍。對良性腮腺腫瘤，多數學者主張采用保全面神經的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術不徹底者容易復發。故行腮腺區域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復發。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來越多的學者傾向于對位于淺葉、直徑不超過4.0cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區域性切除術，該術式創傷小，減少了面神經損傷和Frey綜合征的發生率，保留了部分腮腺功能，且其復發率與傳統術式相比并無明顯的差異。但對體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統術式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復發。對于惡性腮腺腫瘤，則應盡可能采取腮腺全葉切除+術后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現局部廣泛。浸潤者則需行擴大切除術，擴大切除范圍應依據術前影像資料和術中所見來決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結構，以減少復發率，提高術后生存率。
二超聲和細針穿刺活檢
在唾液腺腫瘤中的應用超聲鑒別腺體內還是腺體外腫塊的準確率達98%，能證實臨床所懷疑的腫塊。腫瘤組織比正常腺體組織回聲低，是初步評估腮腺淺葉和頜下腺的理想工具。基于多普勒技術的高分辨超聲提供了優異的軟組織形態、多維信息和血流信息，因為便利且提供實時圖像引導，是引導細針穿刺的最理想工具。但超聲的用途僅限于表淺結構，局限性在于不能評價腮腺深部組織（被下頜骨遮擋）、咽后組織、小唾液腺病變、外周神經受累的病變、顱內病變和骨侵蝕，它往往是進一步影像檢查的基礎。超聲引導下細針穿刺可提供組織學診斷和分級，幫助指導治療，然而超聲檢查具有個體差異性，靈敏度和特異性分別為88%~93%和60%~75%，特異性不足最主要原因是取材不足造成的假陰性。
三CT和MRI在唾液腺腫瘤中的應用
CT和MRI是顯示腫瘤范圍及區域淋巴結的理想手段。MRI提供了良好的軟組織對比度和空間分辨率，評估肌肉與腫瘤分界面時優于CT，能評價周圍神經擴散和深葉侵犯，也能顯示咽旁間隙。CT能發現惡性病變引起的骨侵蝕，能評價咽、頸部淋巴結異常，增強CT可用于惡性腫瘤分期。最近有研究報道利用CT灌注成像鑒別腮腺良、惡性腫瘤，結果表明其可提供血流灌注信息及組織時間密度變化曲線，有助于鑒別腮腺良、惡性腫瘤。在腺體脂肪的對比下，MRIT1加權成像能識別多數唾液腺病灶，正常腮腺信號介于脂肪和肌肉之間，隨著年齡增大信號越接近脂肪。MRI對腫瘤邊緣及侵犯深度評價較好。多數唾液腺腫瘤的T2圖像較T1亮，含水量高的病變，例如腮腺囊腫、Warthin瘤和囊性黏液表皮樣癌的T2信號更亮。在所有現有影像學手段中，MRI是觀察面神經是否受侵的最佳方法。然而傳統T1和T2加權成像在面神經識別中作用有限，一些新序列例如靜態梯度回調采集、平衡超快速場回波已經逐步發展，這些序列顯示范圍、空間分辨率和信號/噪聲比方面比傳統序列更好。基于舌下腺腫瘤潛在的高度惡性，舌下腺腫物首選MR檢查。
四PET/CT在唾液腺腫瘤中的應用
PET/CT是一種靈敏度高、準確性好、無創的檢查手段，對許多疾病尤其是惡性腫瘤可早期發現。PET/CT檢查可一次性全身成像，是一種很有力的顯像模式，能夠將貫穿全身的生物化學和病生理改變形象化體現。目前最常用的PET顯像劑為18F-FDG，已廣泛用于多種腫瘤包括頭頸部腫瘤初始分期、復發檢測以及治療療效評價。
1PET/CT對診斷和治療的影響
1.1PET/CT診斷唾液腺腫瘤
PET/CT顯像中，腮腺微量至少量的FDG攝取被認為是正常攝取。但在無癥狀的腮腺里常遇到低到中度的攝取或者不對稱性攝取，FDG攝取灶的形態和密度都有重要提示作用，雙側對稱的攝取增高通常是生理性的；不對稱的，尤其是局灶性的，可能需要更多影像檢查和病理檢查來排除惡性。當滿足一條或多條以下標準時，PET/CT被認為是有意義或者說與腫瘤相關：軟組織或淋巴結FDG攝取增高且不能歸因于生理攝取；淋巴結伴有中央壞死；FDG攝取增高或CT提示惡性特點的遠處轉移。可疑病灶的評價一方面基于對圖像的定性視覺判斷，另一方面利用標準化攝取值（standardizedup-takevalue，SUV）。高級別惡性腫瘤比中、低級別腫瘤具有更高的平均SUV值(4.6vs2.8)，但SUV鑒別高度和中低度惡性腫瘤意義不明確，因為兩者重疊區域很大。同時，雙時相顯像亦不適合用于鑒別腮腺良、惡性腫瘤，腮腺良性腫瘤常表現為FDG高攝取，延遲顯像其代謝也可進一步增高。
1.2PET/CT影響腫瘤患者
臨床診療研究證明PET/CT診斷唾液腺腫瘤具有74.4%的靈敏度和近100%的特異性，陽性預測值達到100%，陰性預測值為61.5%，識別出其他手段未發現的遠處轉移灶更敏感。在高度和中低度惡性腫瘤中PET/CT沒有表現出顯著性差異。PET/CT對于初始分期、發現頸淋巴結轉移、治療后監測很有意義，可以提示手術必要性以及手術切除范圍。SUV可能對預測組織學分級有幫助，進而為手術計劃提供有用的術前信息。然而和其他頭頸部腫瘤比起來，SUV預測唾液腺惡性腫瘤患者預后方面的作用稍低。PET/CT的主要優勢在于發現遠處轉移灶，對原發位置、復發可能性、淋巴結和遠處轉移這些易改變患者治療決策的方面提供更準確評估。臨床中常見PET/CT發現患者遠處轉移從而將手術治療改為放化療，也有患者因頸部淋巴結無攝取而避免了原計劃的頸淋巴結清掃術。PET/CT在發現疾病復發和遠處轉移方面具有相當高的診斷準確率，可幫助指導臨床治療，決定患者適合接受根治療法還是姑息療法。
2PET/CT較CT的優勢
有研究表明，PET/CT和單獨CT相比較診斷準確性提高，尤其在腫瘤范圍確定、淋巴結轉移和遠處轉移方面，在SUV較高的高度惡性腫瘤中更明顯，但不代表它是發現腫瘤轉移的惟一影像方法。PET/CT特異性較高，但靈敏度稍低，可能是因為唾液腺癌有FDG親和力不一，導致小淋巴結或局部復發灶判定的假陰性。PET/CT診斷淋巴結轉移的準確率高于傳統影像方法，靈敏度和特異性分別提高到90%和94%，而CT是82%和85%，MRI是88%和79%。
3PET/CT較單獨
PET的優勢單獨PET檢測低度唾液腺癌，易發生假陰性，因為其FDG攝取值低于高度惡性腫瘤，不易與其他疾病區分。假陰性也易發生在直徑小于5mm的小腫瘤中，PET顯示和正常組織很類似。唾液腺炎癥病變會造成攝取增高，導致假陽性。但傳統CT有較好的解剖定位功能，也能識別良性和低度惡性腫瘤，所以在診斷腫瘤方面將PET與CT或MR結合起來，能夠消除單獨PET的不足。PET/CT將診斷準確性提高，提供了功能和解剖兩方面的信息，同時也比PET具有更高的空間分辨率。不論PET還是CT，誤差可能和固有顯像模式有關，不論哪種影像手段都不能完全取代病理。
回顧性分析2011年1月－2014年6月內蒙古邊防總隊醫院肝膽胰外科收治的78例經病理證實為原發性胰腺囊性腫瘤患者的臨床資料，觀察患者的年齡及性別分布狀況、腫瘤的位置分布情況、病理結果、各種影像學檢查的檢出率、術前腫瘤標志物水平與術后病理結果良惡性的關系、不同術式術后并發癥的發生率等。因胰腺囊性腫瘤中的交界性腫瘤被認為是癌前病變，本次研究將病理為交界性腫瘤的患者歸為惡性組，按病理類型將患者分為良性腫瘤組（良性SCN、良性MCN、良性IPMN，良性SPN，簡稱為良性組）和惡性腫瘤組（惡性SCN、交界性或惡性MCN、交界性或惡性IPMN，惡性SPN，簡稱為惡性組）進行分析。腫瘤類型：SCN為31例，占39．74％，其中惡性1例；MCN為40例，占51．28％，其中惡性或交界性11例；IPMN為5例，占6．41％，其中惡性1例；SPN為2例，占2．56％。78例患者的平均年齡（57．4±8．2）歲（32～76歲），其中男24例（30．77％），平均年齡（55．6±7．9）歲，女54例（69．23％），平均年齡（54．1±10．6）歲。良性組患者（n＝65，83．33％）平均發病年齡為（53．7±5．8）歲，惡性組患者（n＝13，16．67％）平均發病年齡為（63．4±6．2）歲，兩組患者發病年齡差異有統計學意義（P＝0．036）。
1．2就診原因分析
42例（53．85％）因上腹部不適、間斷性腹痛就診，其中良性組為28例（35．90％），惡性組為14例（17．95％），差異有統計學意義（P＝0．001）；8例（10．26％）因不同程度的黃疸就診，其中良性組為6例（7．69％），惡性組為2例（2．56％），差異無統計學意義（P＝0．127）；4例良性組患者（5．13％）因惡心、嘔吐的癥狀就診；24例（30．77％）因無意中發現腹部腫塊或體檢時發現腹腔內有占位性病變而就診，其中良性組為20例（25．64％），惡性組為4例（5．13％），差異有統計學意義（P＝0．000）；出現進行性體重下降的患者共17例（21．79％），其中良性組有13例（16．67％），惡性組4例（5．13％），統計學分析無意義（P＝0．053）。
1．3方法
本組78例患者入院后均行常規檢驗，腫瘤標志物CA19－9、CEA檢驗以及影像學檢查等。術中根據腫瘤位置、大小、與周圍鄰近組織關系、術中快速病理結果決定具體手術方式，常見的手術方式包括：胰十二指腸切除術、胰體尾部切除術或保留脾臟的胰體尾部切除術、腹腔鏡胰體尾部切除術或腹腔鏡保留脾臟的胰體尾部切除術、胰腺部分切除術、單純腫瘤切除術等。術后均于內蒙古邊防總隊醫院病理科行病理組織學檢查。
1．4統計學
處理采用SPSS13．0統計學軟件對實驗數據進行統計分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，對單因素分析后的可能相關因素進行多因素Logistic回歸分析。以α＝0．05為檢驗水準，P＜0．05認為差異有統計學意義。
2結果
2．1腫瘤標志物水平的變化
與良性組患者的血清腫瘤標記物CA19－9、CA242水平相比較，惡性組患者的CA19－9、CA242水平均升高，差異有統計學意義（P＜0．05）。
2．2相關因素分析
結果表明，高齡、出現腹痛、腫瘤體積大、囊內出現實性成分的患者數目以及血清腫瘤標記物CA19－9、CA242水平與胰腺囊性腫瘤惡性均具有相關性（P＜0．05）。對這些因素進一步行多因素分析，得出高齡和CA19－9、CA242水平的P值均＜0．05，故高齡和CA19－9、CA242水平升高是腫瘤惡性的獨立危險因素。
2．3手術方式及術后并發癥
本組78例患者均在完善術前化驗檢查、進行充分術前準備后，接受外科手術治療。31例行胰十二指腸切除術，13例行保留脾臟的胰腺體尾部切除術，11例行胰腺體尾部切除術聯合脾切除術，6例行腹腔鏡保留脾臟的胰腺體尾部切除術，8例行腹腔鏡胰腺體尾部切除術聯合脾切除術，7例行胰腺部分切除術，2例行內鏡下胰膽管支架植入引流術。術后共有17例（21．79％）發生不同程度的并發癥。9例發生胰瘺，4例發生在胰十二指腸切除術后，3例發生在保留脾臟的胰腺體尾部切除術后，1例發生在胰腺體尾部切除術聯合脾切除術后，1例發生在腹腔鏡胰腺體尾部切除術聯合脾切除術后，行超聲引導下腹腔積液穿刺引流術，通暢引流并根據積液細菌培養結果給予敏感抗生素后治愈。
3討論
3．1胰腺囊性腫瘤類型與發病率
3．1．1黏液性囊腺腫瘤（MCN）：又稱為大囊性腺瘤，約占胰腺囊性腫瘤的45．50％，是胰腺囊性腫瘤中最為常見的一種。本研究的結果表明MCN患者占51．28％，與文獻報道比例略有增高，可能是由于區域發病差異或樣本量較少所致。有研究報道，上腹痛為MCN患者最常見的臨床表現，約占全部患者的50％；其次，約15％的患者表現出腹部腫塊，體重下降，除此以外，也有少數以糖尿病、膽道出血、門脈高壓、腹瀉和梗阻性黃疸為表現而就診。本研究中顯示，我院就診的40例MCN患者中，20例患者表現為上腹部疼痛，7例表現為腹部腫塊和體重下降，均較先前的報道偏高，考慮為本組納入患者以出現癥狀而來院就診者居多，無臨床癥狀而在體檢時發現者較少。
3．1．2漿液性囊腺瘤（SCN）：名富糖原腺瘤，占胰腺囊性腫瘤的20％～40％。臨床上多見于60歲左右的女性（75％），多數無癥狀，部分可有腹痛表現，但此類腫瘤較少出現一些非特異性癥狀，如消化不良、黑便、黃疸、體重下降等，常因與胰腺無關的癥狀進行影像學檢查時偶然發現。本研究中，31例胰腺囊性腫瘤患者為SCN類型（39．74％），與文獻報道一致，且臨床癥狀隱匿，大多數通過影像學檢查時發現。僅1例為大囊型SCN患者，其腫瘤直徑為12．5cm，在國內外已報道的SCN案例中，如此大瘤體比較少見。
3．1．3胰腺導管內狀黏液性腫瘤（IPMN）：由分泌黏蛋白的胰管上皮細胞狀增生而形成，伴或不伴有過量黏蛋白的產生。IPMN占胰腺囊性腫瘤的7％～35％。大部分無癥狀，有癥狀者以腹部不適為主。本組5例患者中4例表現為腹痛、體重減輕等癥狀，僅有1例無任何不適，考慮與患者數目較少有關。
3．1．4實性假狀腫瘤（SPN）：是最不常見的一種囊性病變。目前認為SPN是一種少見的潛在低度惡性的胰腺腫瘤，僅占胰腺腫瘤的0．17％～2．70％。好發于青春期及青年女性。SPN的臨床表現無特異性，主要為不同程度的腹痛和腹部包塊，常被延誤診斷，越來越多的無癥狀SPN者，僅在常規體檢時由影像學檢查發現。本組2例患者無任何不適出現。
3．2胰腺囊性腫瘤與年齡
胰腺囊性腫瘤患者可分布于各個年齡段，而KosmahlM等研究發現胰腺囊性腫瘤的發病率是隨著年齡增長而不斷升高的。本研究總結的病例中，SPN多見于中青年患者，MCN、SCN和IPMN患者則以中老年為主，中老年患者腫瘤惡變的幾率明顯高于中青年患者，該結果與相關文獻報道一致。
3．3胰腺囊性腫瘤與腫瘤標志物水平
研究報道稱，大多數囊性腫瘤患者血清淀粉酶、血糖和膽紅素均在正常范圍內，并無臨床診斷意義，而囊腺癌患者的血清腫瘤標記物CA19－9、CA242會出現不同程度的增長，但是對區分該病的各種類型并無特異性。本實驗中患者CA19－9、CA242在良、惡性胰腺囊性腫瘤表達存在差異，惡性胰腺囊性腫瘤患者血清學檢測CA19－9、CA242呈現高表達，其表達率高于良性胰腺囊腫瘤組患者。這提示CA19－9、CA242表達程度與胰腺囊性腫瘤惡性程度呈正相關。同時，通過行多因素回歸分析發現CA19－9、CA242水平升高是腫瘤惡性的獨立危險因素，提示在術前診斷無法定性時，可測定血清CA19－9、CA242水平，以輔助腫瘤定性。
3．4手術方式及術后并發
癥胰腺位于腹膜后，血供豐富，周圍毗鄰腸系膜上動、靜脈，脾靜脈等大血管以及十二指腸、胃、脾臟、膽總管等重要器官，因此手術難度比較大。手術方式的選擇需要根據腫瘤位置、大小，與周圍組織、血管、臟器關系以及術中對良惡性的判斷來確定。在本研究中，位于胰頭部和胰頸部的腫瘤主要行胰十二指腸切除術，少數位于胰頸部的小腫瘤行胰腺部分切除術，位于胰體尾部的腫瘤行胰腺體尾部聯合脾臟切除術或保留脾臟的胰腺體尾部切除術，是否保留脾臟需要根據腫瘤與脾臟或脾動、靜脈的位置關系來決定，而能否在腹腔鏡下完成這兩種術式則與患者體重、年齡、腹部手術史以及術者腹腔鏡下操作技巧等因素有關。另外，有2例胰頭部的腫瘤因患者高齡無法切除，行ERCP植入支架解決患者黃疸癥狀。胰瘺是胰腺手術后最常見的并發癥。本研究中，共發生9例胰瘺，4例發生在胰十二指腸切除術后，3例發生在保留脾臟的胰腺體尾部切除術后，1例發生在胰腺體尾部切除術聯合脾切除術后，1例發生在腹腔鏡胰腺體尾部切除術聯合脾切除術后，行超聲引導下腹腔積液穿刺引流術，通暢引流并根據積液細菌培養結果給予敏感抗生素后治愈。
選取本院2012年6月~2013年6月收治的25例行胸腔鏡微創手術治療的縱隔腫瘤患者作為觀察組,另選取同期收治的25例行傳統開胸手術治療的縱隔腫瘤患者作為對照組。觀察組中男15例,女10例；年齡22~65歲,平均年齡(45.0±7.5)歲；病變位置：14例前縱隔,6例中縱隔,5例后縱隔；病理類型：6例畸胎瘤,5例胸腺瘤,5例神經源性腫瘤,5例心包囊腫,4例脂肪瘤。對照組中男14例,女11例；年齡23~64歲,平均年齡(44.0±7.2)歲；病變位置：15例前縱隔,4例中縱隔,6例后縱隔；病理類型：7例畸胎瘤,6例胸腺瘤,4例神經源性腫瘤,4例心包囊腫,4例脂肪瘤。胸腔鏡微創手術者腫瘤的包膜完整和周圍組織的間隙清晰,未明顯侵犯到周圍臟器。兩組一般資料方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1觀察組行胸腔鏡微創手術治療
常規術前準備,患者取半側臥位或側臥位,術中根據需要對手術床傾斜度進行調整。以電鉤將腫瘤表面縱隔胸膜打開,從腫瘤包膜外以鈍性、銳性剝離腫瘤。如為實體腫瘤,則于包膜外進行完整切除。如為囊性腫物,巨大瘤體,對顯露、操作產生影響,則先進行穿刺放液,之后再實施剝離。如胸腺瘤伴重癥肌無力,則整塊切除胸腺瘤、胸腺、周邊脂肪組織。如為非神經來源腫瘤,則沿包膜外將腫瘤剝除。如為神經來源腫瘤,則以鈦夾夾閉在腫瘤遠近端的正常神經干后將該神經切斷,再完整切除腫瘤。如為胸膜的腫瘤,則在剝除時應注意對星狀神經節的保護,盡量避免使用電刀。在切除后將標本放置在標本袋中從切口取出,對于較大標本應置于標本袋中剪碎后取出。如需要中轉開胸,則將前側操作切口延長6~10cm,將肋骨牽開器放入,在直視下進行手術。存在完畢后以溫生理鹽水(0.9%)沖洗胸腔,對創面進行檢查,在明確未有出血后將胸腔鏡退出,胸腔放置閉式引流管,將切除標本送檢病理。
1.2.2對照組行傳統開胸手術治療
常規術前準備,患者取相應的臥位,根據胸片、胸部CT情況,選擇相應左側或右側或者前正中手術入路,給予全身麻醉雙腔支氣管插管,在健側行單肺通氣,將腫瘤完整或分塊切除,部分患者實施附加心包、肺楔形切除術。術畢放置縱隔引流管和(或)閉式引流管,將切除標本送檢病理。
1.3觀察指標
觀察兩組手術時間、術中出血量、引流時間、使用鎮痛藥時間、住院時間、住院費用,術后隨訪12個月,觀察局部復況。
1.4統計學方法
采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析處理。計量資料用均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料用率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。
2結果
兩組患者均順利完成手術,均痊愈出院,無手術死亡病例,術后隨訪12個月,兩組均未出現局部復發病例。兩組在手術時間、術中出血量、引流時間、使用鎮痛藥時間、住院時間方面比較,觀察組明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。在住院費用方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。
3討論
縱隔腫瘤屬于一種臨床常見的腫瘤,因縱膈內分布較多組織器官,各組織器官在病變后會出現不同種類的腫瘤,將其統一稱之為縱隔腫瘤。相關資料顯示,多數縱膈腫瘤為良性腫瘤,患者在發病后呼吸系統、消化系統、循環系統、神經系統等會出現功能障礙。除惡性的淋巴源性腫瘤給予放射治療外,其他原發性縱隔腫瘤多給予外科手術治療。早期良性腫瘤、囊腫未有癥狀,但隨著逐漸生長,會對毗鄰器官產生壓迫,甚至發生惡變或繼發感染,所以臨床應給予及早治療。惡性縱隔腫瘤如已對臨近氣管產生侵犯無法切除或發生遠處轉移,可根據具體病理性質實施放射、化學治療。臨床傳統治療方法為實施開胸手術治療,隨著臨床微創技術的發展,胸腔鏡微創手術在臨床廣泛應用,并取得了良好的治療效果。本研究顯示,行胸腔鏡微創手術治療的為觀察組,在手術時間、術中出血量、引流時間、使用鎮痛藥時間、住院時間方面優于行傳統開胸手術治療的對照組,且術后隨訪12個月均未有局部復發病例。
選取2012年2月至2014年1月我院產科收治的120例卵巢良性腫瘤患者為研究對象，采用隨機抽簽分組方法將其分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中年齡26～56歲，平均(34．5±3．4)歲，卵巢巧克力囊腫16例，畸胎瘤24例，卵巢漿液性囊腺瘤9例，卵巢冠狀囊腫7例，粘液性囊腺瘤4例;對照組中年齡25～55歲，平均(34．2±3．1)歲，卵巢巧克力囊腫15例，畸胎瘤26例，卵巢漿液性囊腺瘤7例，卵巢冠狀囊腫7例，粘液性囊腺瘤5例。兩組患者在年齡、疾病等一般臨床資料上比較無統計學意義(P＞0．05)，分組具有可比性。所有患者在知情同意下簽署手術同意書和知情同意書，并自愿參加本次研究。
2．入組標準
(1)所有患者入院后根據病史、臨床表現，結合盆腔CT、超聲及相關實驗室、病理檢查明確診斷為卵巢良性腫瘤;(2)所有患者均有手術指征，無手術絕對禁忌癥;(3)排除合并有其它生殖系統疾病患者;(4)排除合并有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙患者;(5)排除有認知功能障礙、精神疾病等不能配合完成治療和研究患者。
3．方法
觀察組采用腹腔鏡治療，全麻后取仰臥位，充入CO2建立人工氣腹并維持壓力在12～14mmHg。采用三孔法進行手術，探明盆腔情況后根據患者有無生育要求進行手術，對有生育要求、腫瘤直徑＜6cm患者，用剪刀剪開卵巢組織，用分離鉗、撥棒打開腫瘤包膜后取出卵巢腫瘤。有基底血管在術中先結扎血管，對于直徑較小腫瘤直接取出，對于直徑較大腫瘤將腫瘤裝入取瘤袋中取出。對于無生育要求、腫瘤直徑＞6cm患者，取得患者及家屬同意后切除患側附件。電凝并切除卵巢相關韌帶、血管，將標本裝入取瘤袋中取出。對照組采用開腹手術治療，全麻后取平臥位，在下腹部作長5～7cm縱切口，進腹盆腔按照開腹手術步驟進行手術。兩組患者術后常規適用抗生素抗感染，密切觀察病情并及時處理。
4．觀察指標
(1)統計兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間;(2)統計兩組患者術后感染、臟器損傷、血管損傷及疝氣等相關并發癥發生情況
5．統計學方法
本研究采用SPSS18．0軟件包對所得的數據進行統計學分析，計量資料采用(x珋±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，χ2檢驗，檢驗標準α=0．05，P＜α則具有統計學意義。
二、結果
1．兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間
觀察組手術時間、術中出血量及住院時間均少于對照組，兩組各值比較有統計學意義(P＜0．05)。
2．兩組患者并發癥發生情況
觀察組并發癥發生率為1．67%明顯低于對照組11．67%的發生率，兩組比較有統計學意義(P＜0．05)。
2治療方法
所有患者實施顯微外科手術進行處理，采用德國“Moller”手術顯微鏡，調整放大倍數為4-16倍。患者進行全身靜脈麻醉，根據腫瘤所處位置的不同，選擇不同的入路途徑；開顱后上手術顯微鏡，先打開腦裂蛛網膜或者腦池，盡量放出腦脊液，促使腦組織的回縮，使腫瘤充分暴露，避免牽拉正常腦組織；進行手術，再顯微鏡下辨認并分離腫瘤，進而切除，操作過程中注意避免損傷重要的血管神經，盡最大可能保護正常腦組織；對于較大腫瘤或功能區腫瘤應進行分段切除，直至切除整個腫瘤。
3結果
所有44例患者中，行腫瘤全切除患者32例，其中26例患者癥狀消失，預后良好，6例患者癥狀緩解；行腫瘤次全切除患者8例，4例活檢。隨訪3年，1例腦膜瘤術后2年復發，轉上級醫院手術后治愈；2例惡性母細胞瘤術后3月復發，后死亡；4例膠質瘤術后1年內死亡。
4討論
腦腫瘤是神經系統常見病，其較高的致死率、致殘率，嚴重威脅患者的生命健康。顱內腫瘤的早期診斷、早期治療，對患者的預后有較大的臨床意義。對于腦腫瘤，應事先明確腦腫瘤診斷，與寄生蟲、血腫及炎癥等相鑒別；其次明確腫瘤大小、部位、性質及其周邊結構情況。注意手術前的評估，對于患者術前準備、手術方式的選擇及術后處理均有著重要的作用[2]。目前顯微外科手術是常見的處理腦腫瘤的手術方式。傳統在肉眼下進行手術，對于一些腦底部、較深部位的腫瘤，操作困難，手術療效不佳，導致較高的病死率和致殘率。顯微外科技術的應用，能使得部分腫瘤全切除率提高，明顯降低致殘率、病死率。
4.1顯微手術能提高腫瘤的全切除率
顯微外科手術，主要是指在手術中利用顯微鏡的放大及照明效果，清晰顯示較深部位以及重要功能區的病變及周邊組織，使得腫瘤的切除范圍較為徹底。本文患者中2例腦膠質瘤，采用顯微外科手術實施腫瘤全切除，術后恢復良好，復查CT示腫瘤病灶消失。腦膠質瘤利用顯微外科手術也能取得良好的近期療效，達到臨床治愈。本文中的垂體瘤、內側型蝶骨嵴腦膜瘤及鞍結節腦膜瘤均進行顯微鏡下腫瘤全切除術，手術后患者恢復良好，隨訪預后較佳。諸如此種位置較深的鞍區腫瘤的手術，周邊有視神經、腦底動脈環、下丘腦及垂體柄等重要的神經、血管及組織，傳統的治療方法難以實施腫瘤全切術，不能根治腫瘤且容易損傷腦組織產生嚴重的并發癥。顯微外科手術因充分利用了顯微鏡的照明及放大作用，清晰辨認腫瘤及其周邊組織結構，在良好的手術視野中分離并切除腫瘤組織，即使在較深窄的區域亦能完全地切除腫瘤，明顯提高了腫瘤全切除率，且減少了手術出血的發生。
4.2顯微手術能最大限度地減少手術副損傷
目前腦腫瘤的診斷技術較為發達，影像檢測技術的發展明確了腦腫瘤的部位、大小、性質以及其周邊組織情況。神經外科醫生充分掌握了腫瘤的情況，應盡最大可能減少手術副損傷。傳統的肉眼手術，深部病灶手術視野清晰度較差，與周邊的組織結構不清，手術操作時極易產生誤傷，損傷腦部重要的組織結構出現嚴重的并發癥。而顯微外科手術，充分利用顯微鏡的放大及照明效果，放大手術視野，充分清晰地暴露重要組織、血管及神經。即使手術的區域較狹小，仍然能夠在顯微鏡下進行細致的操作。掌握熟練的操作技術，細心分離切除組織結構，對于出現的微小出血，能及時發覺并實施電凝止血，從而減少手術的副損傷。此外,腦自動牽開器的應用,避免了手持腦壓板暴露病變時力量不均勻,不能持久的缺點,對病灶的顯露及減少損傷發揮了重要作用。顯微手術通過最大限度減少副損傷,從而減少并發癥,降低致殘率及病死率。
4.3腦腫瘤手術治療注意事項
本次90例研究對象為本院2013年3月~2014年3月接收的肺部腫瘤患者,入選患者均符合肺部腫瘤的診斷標準,經相關影像學、實驗室檢查結合臨床特征確診。其中女33例,男57例,年齡56~74歲,年齡(54.8±3.4)歲。疾病類型：20例肺轉移癌,70例非小細胞癌。病灶直徑1~4cm,平均病灶(1.8±0.4)cm,病灶部位遠離心臟、主動脈弓血管、氣管、主支氣管等重要臟器≥1cm。所有患者均同意參加此次研究,均無凝血功能障礙、植入金屬物或心臟起搏器、免疫功能低下、中央型肺癌臨近氣道、大血管者、肺外廣泛遠處轉移者,根據治療方式不同分為兩組,各45例。觀察組使用CT引導經皮肺穿刺錨狀電極高溫射頻消融術療法,對照組使用手術治療。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
觀察組：進行CT引導下射頻消融術療法,全身麻醉,予以CT掃描,明確病變部位,檢測穿刺點與腫瘤內緣的角度及距離,切開皮膚3mm,將電極刺入,連接射頻與錨狀電極,射頻能量起始功率40W(電極頭直徑3.0cm),起始功率50W(電極頭直徑3.5cm),增加10W/2min,直至90W,根據腫瘤大小決定消融電極伸展長度,腫瘤直徑<2.0cm(消融電極伸展長度3.0cm在90℃時消融15min),腫瘤直徑2~3cm(消融電極伸展長度3cm在90℃時消融5min),腫瘤直徑>3cm(消融電極伸展長度3cm在90℃時消融2min),對照組進行手術方法治療,比較兩組的臨床總有效率、術后并發癥情況。
1.3儀器
美國RITAMedicalSystemsInc公司生產的RF-1500X射頻治療儀。
1.4療效評定標準
顯效：腫瘤完全消失,4周內未發現新發病灶；有效：腫瘤面積有所縮小,縮小范圍>50%,4周內未發現新發病灶；無變化：腫瘤有所增大,但≤25%,或腫瘤縮小<50%；進展：腫瘤增大25%以上或出現新發病灶。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。
1.5統計學方法
采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1臨床效果
觀察組總有效率高達93.3%遠好于對照組的42.2%,差異具有統計學意義(P<0.05)。
2.2并發癥
觀察組發生率僅為4.4%遠低于對照組的24.5%,差異具有統計學意義(P<0.05)。
本組15例，男9例，女6例，年齡21-58歲，平均37.4歲，右側5例，左側10例，腫瘤大小為1.0×1.5cm-6.5cm×8.5cm，術前常規檢查腎上腺內分泌及代謝產物，監測血壓、心率，評價心肺功能，血壓偏高者常規口服a受體阻滯劑控制血壓，并擴容治療1-2周。
1.2手術方法
氣管內麻醉，側臥位，適當抬高腰橋，腋中線髂嵴上2cm處做切口，鈍性分離肌層及腰背筋膜達腹膜后間隙，推開腹膜置入自制水囊擴張后，置入IOmmTrocar后縫閉皮膚，充氣后氣置入監視鏡，直視下分別于腋前線、腋后線相應位置分別置入5-10Trocar，在直視角度的下高位縱行切開腎筋膜，使其腎脂肪囊游離于其中，并且在腎的上方找到腫瘤，再使用超聲刀處理腎上腺動脈，使用鈦夾或Hem-o-lok處理中央靜脈，標本經擴大切口取出。
2、結果
全部手術順利完成，手術時間70-180min，平均90min，術中術后沒有一例患者輸血，咋術后也沒沒有使用鎮痛藥，在院內觀察了4-7d后均出院。手術的過程中沒有一例出現肝、脾、腎等臟器的損傷，術后也沒有出現感染和出血等并發癥。手術后的病理診斷：髓樣的脂肪瘤2例、嗜鉻細胞樣的瘤4例、腎上腺囊腫有3例、腎上腺皮脂腺瘤有6例。
3、討論
2006年3月—2010年2月本院收治甲狀腺腫瘤患者120例，其中，男45例，女75例，男女之比為1:1.67，女性患者明顯多于男性，年齡17—75歲，平均43.5歲，其中17—20歲6例占5%，21—60歲105例，占87.5%，61—75歲9例，占7.5%。本組甲狀腫瘤發生于左葉34例，占28.3%，發生于右葉61例，占50.8，兩葉均出現者11例，占9.2%，發生于甲狀腺峽部14例，占11.7%。全部患者中肝腎功能檢查無異常，其中老年患者合并高血壓12例，有腦梗死病史者10例。
1.2方法
全部患者均于術中或術后取病理活檢，10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，切片厚度4mm，快速HE染色，置于鏡下觀察，同時收集患者的詳細的臨床資料，結合病理與臨床表現分析。
2結果
本組患者中男女之比為1：1.67，女性患者明顯多于男性，發病年齡方面20—60歲發病105例占87.5%，為該病的高發年齡段，良性腫瘤107例，惡性腫瘤13例，良性腫瘤多為多發性結節，為結節性甲狀腺腫，平均直徑為3.5cm，惡性腫瘤為孤立結節或多個結節，多為甲狀腺狀癌，癌腫直徑為2.5～7.8cm。病理表現：良性腫瘤多為結節性甲狀腺腫，大體甲狀腺體積增大，平均直徑為3.5cm，切面見大小不等的結節，包膜完整，內有囊腔形成，囊壁較薄，囊腔大小不等，內見棕褐色粘稠物質，中央部分有出血壞死和（或）鈣化。鏡下可見甲狀腺正常結構消失，結節內濾泡大小不一致，間質纖維結締組織增生，包膜厚薄不均，結節內可見出血、囊性變，纖維化、鈣化。結節外甲狀腺組織無壓迫萎縮。惡性腫瘤常為孤立或多發結節，質硬，本組大多為狀癌，單發病灶，大小不等，為實質硬結節，無包膜或只有部分包膜。切面呈灰白色或魚肉狀，部分癌組織表面呈顆粒狀突起，可見葡萄族樣的狀物突入囊腔。鏡檢可見腫瘤細胞排列成狀，大小不等、長短不一，按大小分枝情況分為I、Ⅱ和Ⅲ級狀腺癌，癌細胞核大而蒼白，染色質稀少呈細顆粒狀均勻地分布在核內而形成“毛玻璃樣核”，分布在間及瘤細胞的纖維間隔內，HE染色呈深藍色或黑色。本組1例惡性未分化癌，為梭形細胞癌，鏡下見大小不等的長梭形細胞，核分裂相多見。
1．2Karnofsky評分標準(KPS評分)和生活質量評分(QOL)［7］以上述評分法全面評價患者身體功能狀態及生活質量。
2為患者提供個體化藥學服務
2．1對患者進行用藥依從性評分根據依從性差別，分別給予不同級別藥學服務。對依從性好的患者給予普通藥學服務，對于依從性中等或差的患者給予強化藥學服務。采用MMAS-8調查患者用藥依從性［8］。該量表共8個問題，依次為:(1)您是否有時忘記服藥;(2)在過去的兩周內，是否有一天或幾天您忘記服藥;(3)治療期間，當您覺得癥狀加重或出現其他癥狀時，您是否未告知醫生而自行減少藥量或停止服藥;(4)當您外出時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物;(5)昨天您服用了鎮痛藥物嗎;(6)當您覺得自己的癥狀已經好轉或消失時，您是否停止過服藥;(7)有人認為每天服藥很麻煩，您是否覺得堅持鎮痛治療計劃有困難;(8)您覺得要記起按時按量服用鎮痛藥物很難嗎。1～7題的備選答案為二分類，即“是”和“否”，1～4、6、7題答“否”計1分，答“是”計0分，第5題答“是”計1分，答“否”計0分;第8題的備選答案為Likert5等級計分，即“從來不”、“偶爾”、“有時”、“經常”和“所有時間”，依次計為1分、0．75分、0．50分、0．25分和0分。量表滿分為8分，得分＜6分為依從性差;得分6～7分為依從性中等;得分=8分為依從性好。
2．2普通藥學服務①發放《疼痛患者教育手冊》請患者仔細閱讀，手冊用通俗易懂的語言全面介紹了疼痛相關內容，包括疼痛是病嗎，怎么引起的，需要治療嗎，怎樣表達疼痛，疼痛的治療方法，藥物使用的注意事項，為什么要按照規定時間用藥，用藥后需要注意什么，阿片類藥物介紹等;②對患者及家屬面對面進行用藥教育:強調疼痛是對身體有傷害的，必須治療，口服藥物是治療疼痛的最佳選擇，鎮痛藥物按時服用疼痛緩解最佳，鎮痛藥物可能包括嗎啡等阿片類藥物，不必對其產生恐懼，癌痛治療時應用該類藥物引起成癮的現象極為罕見，最明顯的不良反應是便秘及如何防治。普通藥學服務平均每位患者每天10min。
2．3強化藥學服務①發放《疼痛患者教育手冊》的同時，給予詳細講解，并幫助患者仔細閱讀;②對患者及家屬面對面進行用藥教育:除普通藥學服務內容還包括:鎮痛藥應按時規律服用，不宜自行調整藥物劑量和給藥方案;如出現疼痛緩解不佳或便秘、惡心嘔吐、排便障礙等不良反應及時與醫生或藥師溝通，由醫生或藥師更改治療方案，切不可自行調整藥物劑量或停藥;藥品不良反應大多可以治療或隨著服藥慢慢減輕等;③與患者及其家屬深入交流，引導患者說出自己的困惑及面臨的困難，藥師盡力給予解答，強化藥學服務平均每位患者每天20min。
3為醫生提供藥學服務
在全面評估的基礎上，結合患者的肝腎功能等化驗指標，與醫生一起進行鎮痛藥物的選擇、初始劑量滴定、阿片類鎮痛藥不良反應的防治以及輔助用藥使用等。阿片類藥物劑量個體化滴定是癌痛治療的難點，藥師以美國國立綜合癌癥網(NCCN)成人癌痛治療指南為依據，結合患者癌痛及肝腎功能等情況，為醫生提供鎮痛藥物治療建議，并在用藥最初的24h內對患者進行多次癌痛評估，及時調整劑量，爭取在24～72h內完成藥物滴定，達到疼痛穩定控制，并轉換成緩控釋制劑。在鎮痛治療全程中注意觀察藥品不良反應及相互作用，及時向醫生提供防治建議。
