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序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇循證護(hù)理論文范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！
選擇我院2012年10月～2013年10月手術(shù)患者230例，男138例，女92例。年齡24～73歲。手術(shù)種類:骨科79例，普外科64例，婦科42例，泌尿外科24例，胸外科21例。將其隨機(jī)等分對照組和觀察組，兩組患者性別、年齡、手術(shù)種類等基礎(chǔ)情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
對照組給予常規(guī)護(hù)理。術(shù)前1d對患者行身份、手術(shù)核對和術(shù)前宣教，簡單介紹手術(shù)室及手術(shù)流程、術(shù)日晨注意事項(xiàng)、進(jìn)入手術(shù)室時間、麻醉配合注意事項(xiàng)、解釋禁食、禁水目的，叮囑其注意保暖，接患者到手術(shù)室并安置等待。觀察組給予循證護(hù)理。成立循證護(hù)理小組，對小組成員進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，查閱相關(guān)研究文獻(xiàn);小組成員根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對文獻(xiàn)進(jìn)行批判性閱讀、討論、總結(jié)，對證據(jù)的真實(shí)性、實(shí)用性進(jìn)行分析評價，評估其科學(xué)性、合理性，針對患者的個體差異制定循證護(hù)理對策，將以下護(hù)理過程中最常見的問題選擇為循證問題:(1)術(shù)前準(zhǔn)備。(2)術(shù)中護(hù)理。(3)術(shù)后護(hù)理。見表1。
1．3評價指標(biāo)
1．3．1兩組患者Zung焦慮自評量表(SAS)評分，SAS共20個條目，采用1～4分4級評分，將其所得分?jǐn)?shù)相加乘以1．25即得標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高，表明焦慮越嚴(yán)重。
1．3．2兩組患者滿意度調(diào)查。滿意度分為滿意、不滿意2個維度。
1．3．3觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(包括嘔吐、誤吸、切口感染、肺部感染、吻合口漏等)。
1．3．4疼痛程度。參考多維白報(bào)測定法Mcgill疼痛調(diào)查表。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
應(yīng)用PEMS3．2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Wil-coxon秩和檢驗(yàn)。
搜集本院新生兒科2013年2月～2015年2月診治的46例患有缺氧缺血性腦病的新生兒作為觀察對象，根據(jù)護(hù)理方法不同分為甲、乙組，甲組24例，孕周：35～41歲，平均孕周：（38.56±1.27）歲；女11例，男13例。乙組22例，孕周：35～42歲，平均孕周：（39.18±1.43）歲；女10例，男12例。兩組患兒的基本臨床資料對比分析，P＞0.05，具有可比性。
1.2方法
乙組采用基礎(chǔ)護(hù)理：（1）生命體征監(jiān)測：密切關(guān)注患兒的心率、呼吸等生命體征，給與吸氧治療，注意患兒的保暖；（2）給與必要的營養(yǎng)支持，檢測腦顱壓，給與規(guī)范治療；甲組采用循證護(hù)理：（1）通過查閱相關(guān)新生兒缺氧缺血性腦病的相關(guān)資料，對其全面了解；（2）積極與患兒家長進(jìn)行溝通，了解患兒的病情發(fā)展情況；（3）在患兒的病房內(nèi)播放優(yōu)美的曲子，病房配以鮮艷的色彩搭配，刺激患兒的聽覺和視覺；（4）每天為患兒進(jìn)行全身按摩，刺激周圍神經(jīng)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS20.0數(shù)據(jù)分析軟件對本文所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)所得計(jì)量、計(jì)數(shù)資料，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.4評價標(biāo)準(zhǔn)
1.4.1護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)
顯效：患兒的腦水腫、意識障礙、肌張力異常等臨床癥狀基本恢復(fù)正常；有效：患兒的腦水腫、意識障礙、肌張力異常等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：患兒的腦水腫、意識障礙、肌張力異常等臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
1.4.2滿意度評價標(biāo)準(zhǔn)
采用我院自編的患兒家長滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包含護(hù)理人員的儀容儀表、護(hù)理方法、態(tài)度等，滿分為100分，非常滿意≥85分，滿意66～84分，不滿意≤65分。
2結(jié)果
2.1兩組患兒的護(hù)理有效性對比研究
經(jīng)過護(hù)理后，24例甲組的護(hù)理有效率為91.7%（22/24），其中無效2例（8.3%），有效6例（25.0%），顯效17例（70.8%）；22例乙組的護(hù)理有效率為77.3%（17/22），其中無效5例（22.7%），有效7例（31.8%），顯效10例（45.5%）；甲組的護(hù)理有效率高于乙組，P＜0.05。
2.2兩組患兒家長的滿意度分析
兩組患兒家長的滿意度分析，24例甲組的滿意度為95.8%，非常滿意18例（75.0%），滿意5例（20.8%），不滿意1例（4.2%）；22例乙組的滿意度為86.4%，非常滿意12例（54.5%），滿意7例（31.8%），不滿意3例（13.6%）；甲組患者的滿意度95.8%高于乙組86.4%，差異顯著，P＜0.05。
2方法
2.1成立循證護(hù)理小組
循證護(hù)理組由護(hù)士長1人、責(zé)任護(hù)士1人(收集病人資料)、質(zhì)控成員5人(負(fù)責(zé)循證資料的收集)組成,在護(hù)士長主持下制訂護(hù)理計(jì)劃。所有成員均經(jīng)循證護(hù)理知識培訓(xùn)學(xué)習(xí),具有一定的循證護(hù)理能力;6名護(hù)理人員具有文獻(xiàn)檢索能力。
2.2確定乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉存在的護(hù)理問題
循證護(hù)理小組成員根據(jù)所收集病人的基本情況找出乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉亟待解決的護(hù)理問題:實(shí)行切除的患者,術(shù)后看到自己的形體改變,可能會有震驚、恐懼、焦慮、絕望與沮喪等;術(shù)后1天,患者意識剛恢復(fù),極度疲倦、乏力,不能完成責(zé)任護(hù)士宣教的指、腕關(guān)節(jié)主動鍛煉;在術(shù)后7天,計(jì)劃肩關(guān)節(jié)活動時遇到醫(yī)生的反對,因?yàn)橛行┗颊叽似阱憻捄罂赡艹霈F(xiàn)皮下積液和意外出血;患者出院前責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一作出院宣教,囑咐患者回家后繼續(xù)做患肢外展、上舉、后背拉繩鍛煉,而許多患者在此期間切口裂開,露出皮下組織,又不能重新縫合;因胸壁血供營養(yǎng)差,經(jīng)久不愈。
2.3根據(jù)問題進(jìn)行文獻(xiàn)查詢,尋找實(shí)證
以此為依據(jù),并通過中國期刊網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Cochrane協(xié)作網(wǎng)等檢索系統(tǒng),查閱國內(nèi)外相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)50余篇,查出針對該問題的各級證據(jù)15項(xiàng),對此15項(xiàng)證據(jù)的真實(shí)性、有效性、可靠性、臨床適用性、廣泛性等作系統(tǒng)評價,挑選出其中的最佳證據(jù)3項(xiàng)如下:①術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行心理護(hù)理可有效防止術(shù)后心理障礙的出現(xiàn);②術(shù)后第1天取消上臂主動功能鍛煉,改由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行被動運(yùn)動;術(shù)后一周嚴(yán)格評估患者個體情況,對比鍛煉前后各方面情況,并詳細(xì)記錄;③出院前宣教制定個體化方案,并做好回訪及電話指導(dǎo)。
2.4實(shí)施護(hù)理
2.4.1心理護(hù)理
乳腺癌患者一經(jīng)診斷為乳腺癌就會產(chǎn)生極大的恐懼心理。另外由于害怕手術(shù)后效果不好,形象改變等原因,往往造成情緒緊張、心神不安,以致夜不能寐,心理壓力過大,形成恐懼和抑郁狀態(tài)[3]。這很大程度上對術(shù)后功能鍛煉造成影響。故此據(jù)患者文化程度、理解能力,深入淺出地講解有關(guān)的常識以及以往治療成功的病例,使患者對手術(shù)有一個比較正確的認(rèn)識,幫助患者消除恐懼和焦慮,使其面對現(xiàn)實(shí),正確對待疾病。同時讓患者知道癌癥并非不治之癥,尤其是乳腺癌,如能早期發(fā)現(xiàn),積極合理治療,多可獲得良好效果,少數(shù)能治愈。同時,對于女性等部位應(yīng)注意遮擋,并主動熱心幫助患者,多讓親人探視與陪護(hù)等。術(shù)后經(jīng)常巡視病房,耐心聽取患者傾述,多對患者進(jìn)行安慰和鼓勵。
2.4.2術(shù)后功能鍛煉
①針對術(shù)后當(dāng)天幾乎所有的患者都不能接受責(zé)任護(hù)士的宣教,宣教內(nèi)容更不能實(shí)施;提出術(shù)后第1天取消上臂主動功能鍛煉,改由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行被動運(yùn)動。②術(shù)后第7天的功能鍛煉嚴(yán)格評估患者,鍛煉前測量患者肩關(guān)節(jié)活動時皮膚牽拉程度,切口是否存在積液,積液的部位,仔細(xì)記錄,并與手術(shù)醫(yī)生討論,醫(yī)生、護(hù)士和患者共同制定鍛煉計(jì)劃。每次鍛煉結(jié)束后評價患者的主觀感受,觀察胸部切口皮瓣情況并作詳細(xì)記錄,積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。
2.4.3出院指導(dǎo)
出院時責(zé)任護(hù)士根據(jù)每個患者的具體恢復(fù)情況,制定詳細(xì)的個體化方案,并讓家屬共同參與,使之成為患者功能鍛煉的支持者和監(jiān)督者。責(zé)任護(hù)士及時評估功能鍛煉的進(jìn)度及效果。對出院者電話隨訪每周1次,并予以指導(dǎo)。
2.5觀察指標(biāo)
比較兩組患者術(shù)后1個月切口積液、出血、裂開的發(fā)生率及患肢功能完全恢復(fù)的情況即對護(hù)理工作的滿意度。
2.6統(tǒng)計(jì)方法
兩組比較采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。
3結(jié)果
3.1兩組護(hù)理效果比較
兩組病人術(shù)后均有不同程度的切口積液、切口出血及裂開,大部分患者經(jīng)精心護(hù)理后均明顯好轉(zhuǎn),實(shí)驗(yàn)組經(jīng)循證護(hù)理后切口積液、切口出血及裂開的發(fā)生率均較對照組為低,兩組間比較具有顯著性差異(P<0.05)。
3.2兩組病人對護(hù)理工作滿意度比較
兩組病人均通過自身體會,對術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的多少及傷口愈合時間快慢的滿意度分為滿意、一般、差三個等級;對護(hù)理工作進(jìn)行評比,綜合分析所得結(jié)果,我們發(fā)現(xiàn):經(jīng)循證護(hù)理的實(shí)驗(yàn)組病人滿意度(82.6%)明顯高于對照組(32.6%),有顯著性差異(P<0.05)。
4討論
4.1循證護(hù)理
循證護(hù)理(evidence-basednursing,EBN)是二十世紀(jì)九十年代受循證醫(yī)學(xué)思想影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念,其核心思想是運(yùn)用現(xiàn)有最新最好的科學(xué)證據(jù)為護(hù)理對象提供服務(wù),探討和實(shí)踐循證護(hù)理發(fā)展的新動向。其基本實(shí)踐步驟分為5步。①尋找護(hù)理實(shí)踐中的問題,將其特定化、結(jié)構(gòu)化;②根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,找出護(hù)理研究領(lǐng)域的實(shí)證;③對科研實(shí)證的有效性及實(shí)用性進(jìn)行審慎、系統(tǒng)評審;④將獲得的實(shí)證與護(hù)理知識和經(jīng)驗(yàn)、患者的需求相結(jié)合,做出護(hù)理計(jì)劃;⑤實(shí)施護(hù)理計(jì)劃,并通過動態(tài)評審監(jiān)測效果[4]。循證護(hù)理實(shí)踐是依據(jù)科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐,是指針對病人主、客觀資料與科學(xué)證據(jù)的最佳狀態(tài)。它既是服務(wù)對象的需求,又是護(hù)理順應(yīng)時勢發(fā)展的必然產(chǎn)物。解決病人健康問題的最好方式是醫(yī)療、護(hù)理問題和循證實(shí)踐的結(jié)合。本文即是采取循證護(hù)理的方法指導(dǎo)實(shí)際中乳腺癌術(shù)后功能鍛煉,更好的處理了功能鍛煉中的一些問題,取得了令人滿意的效果。
4.2術(shù)后功能鍛煉
1.2方法：對照組給予手術(shù)室常規(guī)護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容包括環(huán)境、飲食、心理、術(shù)后康復(fù)等方面。試驗(yàn)組應(yīng)用循證護(hù)理的概念和步驟，制定針對性的整體護(hù)理措施。主要包括：①術(shù)前護(hù)理。加強(qiáng)對患者的訪視頻率，多與患者溝通，認(rèn)真傾聽患者訴求，建立信任關(guān)系；針對不同患者的文化知識背景，將手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)過程、手術(shù)時間向患者進(jìn)行講解；針對患者術(shù)前出現(xiàn)的焦慮、不安、恐懼等不良情緒及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除負(fù)面情緒。②術(shù)前準(zhǔn)備。核查患者術(shù)前用藥情況，幫助醫(yī)師對患者身體狀況進(jìn)行檢查；告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)，是否進(jìn)食進(jìn)水；根據(jù)患者手術(shù)范圍做好術(shù)前皮膚的清潔消毒；開始手術(shù)前為患者建立靜脈通路，以保障麻醉、輸血、補(bǔ)充電解質(zhì)和給藥需要，嚴(yán)密監(jiān)控術(shù)中患者生命體征變化。③術(shù)中護(hù)理。保持手術(shù)室安靜、整潔，空氣新鮮；做好手術(shù)室的消毒滅菌工作，嚴(yán)格保持手術(shù)室無菌；根據(jù)患者情況時刻調(diào)整輸液和輸血速度；輔助麻醉師和手術(shù)醫(yī)師的工作；保證手術(shù)器械無菌，保證術(shù)野清潔、清晰。④術(shù)后護(hù)理。防止引流管脫落，保持引流管暢通；幫助患者保持正確，防止切口破裂或者發(fā)生感染；給予飲食指導(dǎo)，術(shù)后早期應(yīng)禁食，嚴(yán)禁禁食易致腹脹的食物，以高纖維、高蛋白食物為宜；鼓勵患者盡早進(jìn)行下床活動和進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。⑤出院指導(dǎo)。建立患者院外護(hù)理檔案，告知患者出院后的注意事項(xiàng)以及復(fù)診時間，定時進(jìn)行隨訪以督促患者按時按量服藥和了解患者預(yù)后。出院后隨訪6個月后，比較兩組患者和家屬對護(hù)理質(zhì)量的滿意度。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS17.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
試驗(yàn)組患者和家屬對護(hù)理質(zhì)量非常滿意48例（占70.59%），滿意17例（占25.00%），一般2例（占2.94%），不滿意1例（占1.47%），整體滿意度為95.59%；對照組患者和家屬對護(hù)理質(zhì)量非常滿意36例（占52.94%），滿意21例（占30.88%），一般7例（占10.29%），不滿意4例（占5.89%），整體滿意度為83.82%。試驗(yàn)組患者和家屬的滿意度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
將2011年11月至2013年3月就診的50例原發(fā)性閉角型青光眼患者隨機(jī)分為2組。觀察組25例，其中男14例，女11例；年齡33～75歲，平均(52.42±15.84)歲；眼壓6.68～8.28kPa，平均(7.54±1.41)kPa；文化程度：小學(xué)4例，初中13例，高中6例，大專及以上2例。對照組25例，其中男13例，女12例；年齡33～75歲，平均(52.38±15.25)歲；眼壓6.68～8.28kPa，平均(7.62±1.36)kPa；文化程度：小學(xué)3例，初中12例，高中6例，大專及以上4例。2組患者性別、年齡、眼壓、文化程度等臨床資料比較，無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。
1.2方法
對照組采用眼科圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施循證護(hù)理，具體護(hù)理措施如下：
1.2.1循證問題
在以護(hù)士長為組長的EBN小組集體討論下，確立“原發(fā)性閉角型青光眼”“護(hù)理”“焦慮”“抑郁”和“睡眠質(zhì)量”等作為本研究的循證問題。
1.2.2循證支持
在萬方數(shù)據(jù)資源、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中輸入上述循證問題，查閱近5年內(nèi)國內(nèi)研究的相關(guān)文獻(xiàn)資料，并在PubMed、HighWirePress查閱外文資料，尋找文獻(xiàn)支持。
1.2.3循證評價
小組成員仔細(xì)研讀文獻(xiàn)資料，外文資料請本科室碩士研究生、博士研究生幫助審閱，指導(dǎo)小組成員評價國外研究實(shí)證，總結(jié)國內(nèi)外最佳研究資料，并結(jié)合科室護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，客觀評價實(shí)證的可靠性、真實(shí)性、科學(xué)性，優(yōu)選最佳護(hù)理實(shí)證。
1.2.4循證應(yīng)用
根據(jù)最佳實(shí)證，結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者具體病情，制定個性化的護(hù)理方案。①病情護(hù)理：術(shù)前遵醫(yī)囑給予降眼壓藥物治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察眼濾過泡和前房形成、瞳孔大小和位置、房水等情況，每天測量眼壓，給予糖皮質(zhì)激素和高滲液脫水，促使前房形成。術(shù)后第4天起行眼球按摩(手指沿下瞼表面向眼球間斷施壓，或在上瞼交替按壓眼球)，加速房水排出。②心理護(hù)理：真誠、微笑、熱情地接待入科患者，減輕患者對陌生環(huán)境的緊張、焦慮、恐懼等。根據(jù)患者的年齡、文化程度、病情等評估患者的心理健康、認(rèn)知水平等，告知手術(shù)、麻醉的簡要過程，緩解圍術(shù)期緊張、焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒。組織康復(fù)病友現(xiàn)身說法，打消患者心理顧慮，鼓勵家屬給予家庭情感和生活支持。③睡眠護(hù)理：強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，給患者睡眠提供良好的病房環(huán)境，術(shù)前不喝咖啡、濃茶，保持心情平靜、放松，聽舒緩音樂，溫?zé)崴菽_，睡前飲杯熱牛奶。夜晚護(hù)理巡視或治療，避免聲響過大，燈光盡量柔和等。
1.3觀察指標(biāo)
觀察2組護(hù)理前(入科后1天)、后(出院前1天)焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)變化，記錄2組改良睡眠狀況自評量表(SRSS)評分變化，總分10～50分，≥23分表示睡眠障礙，睡眠質(zhì)量與評分成反比。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件處理，計(jì)量資料采用(χ±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)；等級資料采用Ridit分析。
2結(jié)果
2.1心理健康
SAS、SDS評分護(hù)理前2組均較高，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后2組明顯降低(P＜0.05)，且觀察組降低較對照組顯著(P＜0.05)。
2.2睡眠質(zhì)量
SRSS評分觀察組護(hù)理前為(26.56±1.87)分，護(hù)理后(19.12±2.32)分；對照組護(hù)理前為(26.04±1.77)分，護(hù)理后為(20.32±1.75)分。SRSS評分2組護(hù)理后均明顯降低(P＜0.05)，觀察組降低更明顯(P＜0.05)。
3討論
[論文關(guān)鍵詞]公共行政價值中立效率現(xiàn)代性正義
西方主流思想家尤其是自由主義者主張：在多元文化和現(xiàn)代民主政治的條件下，惟有以價值中立為基礎(chǔ)、效率為導(dǎo)向才是公共行政的發(fā)展邏輯。他們辯護(hù)現(xiàn)代實(shí)證主義哲學(xué)的“事實(shí)與價值兩分”之單純自然科學(xué)主義思維模式是保證行政發(fā)展唯一可行的方向。換言之，只有以價值中立的形式超脫倫理道德甚至一切差異性的文化價值觀念的糾纏，才符合行政的發(fā)展邏輯，才能實(shí)踐最有效的行政治理和贏取合法性。然而，這樣的發(fā)展邏輯在價值問題上的緘默不語無法解決多元競爭的沖突，更是無法論證行政本身的合法性。行政與其說需要目的性價值，毋寧更是需要道德辯護(hù)。而我們所要探討的主題與此關(guān)切：公共行政為何游離道德公共行政如何回歸道德的目的性價值辯護(hù)?
一、溯源：公共行政的發(fā)展為何游離道德
公共行政對道德的訴求是在對官僚制甚至是傳統(tǒng)行政發(fā)展邏輯的批判中獲得肯定的。在公共行政的實(shí)踐中，傳統(tǒng)行政機(jī)械化的發(fā)展邏輯使政府效率急劇下降，甚至在一定程度上成為“政府失靈”的原因之一。在此境遇下，無論是“新公共行政運(yùn)動”還是“新公共管理運(yùn)動”，皆以否定官僚制為政府重構(gòu)的前提。換言之，是要通過這一批判性的否定為政府再造重塑地基。然而，對官僚制的否定，即使邏輯地符合公共行政對道德的訴求，卻始終擺脫不了傳統(tǒng)行政發(fā)展邏輯。在這一問題上，麥金太爾引領(lǐng)了我們的視線。他認(rèn)為，現(xiàn)代行政發(fā)展的邏輯有一鮮明的脈絡(luò)：始于啟蒙時代的政治理想，中經(jīng)社會改良者的抱負(fù)以及管理者的合理性證明，直至技術(shù)官僚的實(shí)踐。麥金太爾所描繪的是行政發(fā)展的顯性圖景，然其背后卻潛藏這樣的論斷：考據(jù)現(xiàn)代公共行政與道德的分離無可避免地讓我們回歸啟蒙時代，思索先哲的政治理想，而這探究的立足點(diǎn)恰恰就在于政治領(lǐng)域。
行政實(shí)踐并非與行政學(xué)的創(chuàng)立者們所想象的與政治全然無涉，而是扎根于政治與道德領(lǐng)域。即使是行政學(xué)的創(chuàng)立者們以“政治是國家意志的表達(dá)，行政是國家意志的執(zhí)行”這一二分法作為行政學(xué)的方法論開端也難以否認(rèn)：行政須以政治為先導(dǎo)，隱藏在行政背后的政治、道德是論證行政的目的性價值的必要條件。如此說來，從政治領(lǐng)域抽離出來討論行政和道德的分離問題，作為現(xiàn)代探討行政問題的普遍方式，盡管可以探討得細(xì)致入微，卻未必比近代的思維習(xí)慣更為高屋建瓴。由此，探尋“公共行政的發(fā)展為何游離道德”這一命題須回歸源頭，分析政治與道德分離這一行政游離道德的前提。
自亞里士多德以來，行政是政治作為實(shí)踐性的學(xué)科在技術(shù)操作上的應(yīng)有之義。按照亞里士多德的闡釋，政治關(guān)乎城邦這一“最崇高、最有權(quán)威、并且包含了一切其他共同體的共同體，所追求的一定是至善”…。在傳統(tǒng)意義上，行政本身也包含追求至善這一本性。然而隨著政治與道德的分離，現(xiàn)代行政催生以來便消逝了這種本性，此時行政在名義上已擺脫了政治。著名的解釋學(xué)家列奧·施特勞斯曾斷言：政治與倫理的分離具有明晰的路線圖，經(jīng)過始于馬基雅維利、中經(jīng)盧梭、近到尼采的“現(xiàn)代性的三次浪潮”的連續(xù)沖擊，西方政治哲學(xué)及其傳統(tǒng)已在三次危機(jī)中難以挽回地衰落。古希臘所塑造的傳統(tǒng)哲學(xué)認(rèn)為人本身是向善的，政治或者是行政本身就在于實(shí)踐這種至善，所追求的價值就在于城邦的道德，道德與政治并沒有被嚴(yán)格區(qū)分，而且兩者相互糾結(jié)、支撐與印證。然而，現(xiàn)代性的三次浪潮對這一傳統(tǒng)進(jìn)行了釜底抽薪：“當(dāng)馬基雅維利以政治權(quán)力取代政治美德、盧梭以自由(權(quán)利)作為政治原則、尼采用權(quán)力意志取代國家政治本身時，在古老雅典城邦的政治生活和古希臘哲賢的‘愛智’冒險(xiǎn)中生長出來的政治哲學(xué)，便開始從‘權(quán)力政治學(xué)’向‘自由(權(quán)利)政治學(xué)’——經(jīng)過霍布斯的‘自然權(quán)利政治學(xué)’和洛克的‘財(cái)產(chǎn)政治學(xué)’的預(yù)制——最后到‘權(quán)力意志政治學(xué)’的蛻變。”
按照施特勞斯的診斷，政治游離道德是一個“現(xiàn)代性事件”，主要由“三次現(xiàn)代性浪潮”的沖擊所導(dǎo)致。然而，沖擊后的行政還要有能夠?qū)嵭袃r值中立、提高效率的實(shí)踐性或環(huán)境性契機(jī)。政黨分肥制便為之提供了這樣的機(jī)遇。威爾遜的行政“價值中立”原則便是針對當(dāng)時美國的“政黨分肥制”，為了一勞永逸地?cái)[脫其糾纏所做出的設(shè)置。他以完全超脫道德、政治甚至是法律領(lǐng)域的“事務(wù)性”來描述行政管理的領(lǐng)域，“它與政治的領(lǐng)域那種混亂和沖突相距甚遠(yuǎn)。在大多數(shù)問題上，它甚至與憲法研究方面那種爭議甚多的場面也迥然不同。”恰是服從于解決“政黨分肥制”這一具體問題的“價值中立”原則與韋伯的“官僚制”相結(jié)合，把道德價值從公共行政領(lǐng)域中徹底剔除。
由此，現(xiàn)代行政發(fā)展邏輯在歷次的思潮碰撞中，在政治與行政的分離過程中，形成了這樣的理論抑或假象：行政與道德全然無涉。它試圖邏輯周延地表明：效率是價值中立的必然結(jié)果，而要實(shí)現(xiàn)效率，惟有尋求事實(shí)與價值兩分的價值中立。
二、問題：現(xiàn)代行政邏輯與道德之間
行政擺脫了道德、行政學(xué)脫離政治而產(chǎn)生毋寧是現(xiàn)代性事件，經(jīng)過與道德的決裂以及機(jī)械論科層制的發(fā)展，公共行政嘗試依據(jù)科學(xué)和技術(shù)路線尋求自身發(fā)展邏輯的理性化，逐漸構(gòu)建起自己的邏輯體系。然而正當(dāng)現(xiàn)代行政構(gòu)造起自足的技術(shù)體系，準(zhǔn)備擺脫道德飛躍發(fā)展的時候，道德的問題卻又緊緊地糾纏著它，使之返回始發(fā)點(diǎn)。道德問題猶如現(xiàn)代行政背負(fù)的“原罪”，即使他們妄圖遺棄，卻又總是悄然復(fù)歸。這一“原罪”，便成為新公共行政運(yùn)動及新公共管理運(yùn)動進(jìn)行政府再造的突破點(diǎn)。盡管它們的努力無法超脫現(xiàn)代行政的發(fā)展邏輯，甚至恰恰表現(xiàn)了官僚制總體實(shí)現(xiàn)的結(jié)局，但闡明了行政邏輯的顯性危機(jī)。對這一問題的探究迫使我們回到現(xiàn)代行政發(fā)展邏輯鏈的始發(fā)點(diǎn)——價值中立的問題上回復(fù)這樣的追問：行政能不能徹底脫離道德的范疇?易言之，超道德的行政是否可能?
顯然，價值中立本身也是一種價值觀，并非沒有價值立場，而是為了確保自身的價值及效率性，“超越于包括道德倫理、宗教和其他一切非政治文化價值之外的獨(dú)立性，”l4追尋中立性的立場。從行政本身的建構(gòu)來說，這樣的立場始終是難以存在，因?yàn)樾姓旧聿皇且环N純粹的技術(shù)應(yīng)用問題，而這正是由行政的意圖和手段所決定的。行政的目的并非單純機(jī)械性地分配資源，其作用本身潛涵著價值性的目的或關(guān)懷。盡管政府通過援引其之為社會變化的管理者的科學(xué)能力及純粹的技術(shù)，來證明其自身的合法性和權(quán)威性的方式曾經(jīng)起到一定的作用，但是公共行政所面臨的是包括多元文化、多元價值觀的沖突所產(chǎn)生的難題，單純依靠簡單的技術(shù)能否解決價值沖突上的問題已是不言而喻。單純追求效率和中立價值的技術(shù)操作始終無法越過難以精確衡量隱性價值這一鴻溝，功利主義的困境深刻地表明了這個難題。因此，針對這一難題，法默爾不無義憤地說：“人在這種形式的合理性(為效率追求技術(shù))中當(dāng)然可以獲益，但要以拋棄實(shí)質(zhì)的合理性為代價。”_5因此，他建議我們應(yīng)該擺脫這種困境，從后現(xiàn)代性而非現(xiàn)代性的心靈模式思考公共行政。然而，這種現(xiàn)代普遍理性主義規(guī)范論的視角只注意到了行政作為一種非人格的組織化、效率化的治理方式的外在特征，卻忽略行政作為社會組織化生活方式的內(nèi)在價值特征和精神特性。
誠然，現(xiàn)代行政的發(fā)展邏輯的弊端不僅僅在于先天道德論證的缺失，其具體運(yùn)作機(jī)制上也反映出超道德行政的謊言。行政的體制的建構(gòu)以及行政機(jī)制效能的發(fā)揮都有賴于公民的政治參與，作為民主政治的基本特征之一，政治參與是現(xiàn)代政治發(fā)展的重要內(nèi)容。沒有公民對政府行政的參與和實(shí)踐，也就不可能實(shí)現(xiàn)全體公民對政府行政的共同認(rèn)同和實(shí)踐承諾。每一個具有自由意志和獨(dú)立的理性判斷能力的人，不會在無強(qiáng)迫壓力的情況下認(rèn)同和承諾任何外在于他自己意志認(rèn)同的制度約束或規(guī)范限制。在公民對約束自己自由意志的行政機(jī)制的認(rèn)同過程中，個人的理性判斷和價值篩選起著關(guān)鍵的作用，解決不了這個關(guān)鍵因素，行政效率也無從談起。然而，問題在于個體存在著差異，而且道德上的差異甚于生理上的區(qū)別。作為公民的個體在政治參與的實(shí)際進(jìn)程時，不可能完全擺脫不同家庭教育、和道德理想的影響。恰好相反，這些差異巨大的非政治的因素常常深刻地影響著公民的意識和主張，乃至他們的政治選擇和政治行動。在這樣的矛盾中，單純依靠技術(shù)顯然不能解決這些問題，反而會陷入非此即彼的困境，毫無效率可言。
如果在現(xiàn)代行政的邏輯中，以價值中立為出發(fā)點(diǎn)，僅僅為了追求科學(xué)能力的優(yōu)越感和效率的提升，以單純的手段或技術(shù)來理解行政，而與正義與非正義、善或惡、美德、至善等道德問題全然無涉，那么行政本身也難以證明其合法性和基本的效率優(yōu)越。
三、回歸：公共行政的道德價值性辯護(hù)
若缺少道德的價值向度，或者過度強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代民主政治的“價值中立”或“價值無涉”而追求行政的道德無涉，那么行政的正當(dāng)合法性也就成為問題。
如果我們把行政界定為以行政機(jī)關(guān)為主體，運(yùn)用公共權(quán)力所實(shí)踐的具有強(qiáng)烈組織性能的治理活動，那么公共行政如何回歸道德的目的性價值辯護(hù)這一追問的實(shí)質(zhì)意義就在于如何建構(gòu)、論證行政權(quán)力及其運(yùn)用方式的道德正當(dāng)性及合理性基礎(chǔ)，實(shí)踐行政行為的道德準(zhǔn)則，實(shí)現(xiàn)其價值層面上的意義。解決問題的關(guān)鍵在于純粹的價值中立以及效率不可取的境域中應(yīng)該遵循一種什么導(dǎo)向?由行政本身的內(nèi)在邏輯和需求探尋，這導(dǎo)向毋寧是公共行政中的正義。轉(zhuǎn)貼羅爾斯在《正義論》中開篇明義：“正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣”。這一論斷同樣適用于行政領(lǐng)域。作為一種制度，首要的便是在紛繁復(fù)雜的價值沖突中能有效地維護(hù)政治秩序，獲得公眾的認(rèn)可及同意，贏得合法性基礎(chǔ)。現(xiàn)代行政的發(fā)展邏輯在獲得合法性方面暴露了自己的缺陷，因?yàn)楹戏ㄐ缘牡於ê途S護(hù)除了依靠政府單純的價值中立和效率之外，更多地基于政治制度本身內(nèi)蘊(yùn)的理性和人們對它的信念，“合法性作為政治利益的表述，它標(biāo)志著它所證明的政治體制是盡可能正義的”。因此，合法性基礎(chǔ)實(shí)際上包含著對政治秩序有效維持這一合理性評價和道德性評價中的實(shí)質(zhì)正義。而正義正是合法性的內(nèi)在動因。以合法性的結(jié)構(gòu)視之，管理者和公眾是合法性的結(jié)構(gòu)載體，兩者不是純粹的單維構(gòu)建，而是具有回應(yīng)性的，共同使合法性呈現(xiàn)動態(tài)發(fā)展過程。并且隨著公眾價值的多元性、精神特性的差異化擴(kuò)大，公民更多的是在現(xiàn)代民主法則的框架下，根據(jù)自己的道德判斷和利益來評價政治及行政，因此對公眾回應(yīng)需求的滿足程度成為能否贏得認(rèn)可和支持的重要關(guān)鍵因素，而這種需求最根本的是對正義的訴求。
然而，正義要成為現(xiàn)代行政的新導(dǎo)向還必須滿足這樣的事實(shí)：行政雖然不能以單純的效率為導(dǎo)向，但是卻不能缺乏效率。以正義原則為導(dǎo)向是否會降低行政效率?換言之，正義導(dǎo)向是否排斥效率?恰恰相反，正義導(dǎo)向之中涵蓋著最大的效率追求。“對于一個社會來說，最大的潛在的動蕩因素是來自社會內(nèi)部各個階層之間的隔閡、不信任、抵觸和沖突。通過對社會成員基本權(quán)利和基本尊嚴(yán)的保證，通過必要的社會調(diào)節(jié)和調(diào)劑，社會各階層之間的隔閡可以得到最大限度的消除，至少可以緩解，進(jìn)而可以減少社會潛在的動蕩因素。”社會成員之間價值觀等非政治因素的差異是客觀存在的事實(shí)，以統(tǒng)一的觀念整合人們的思想難以達(dá)成，重要的是應(yīng)付這些非政治因素的滲透所采取的方式。行政的正義導(dǎo)向能夠?yàn)楣娞峁┢降鹊乇磉_(dá)社會訴求、參與社會治理的機(jī)會，積極地發(fā)揮自己的潛能，“不僅在行政體系自身中呼喚出有效率的行動，而且能夠在它的管理對象那里，即在整個社會中激發(fā)出存在于社會成員之中的整合社會秩序、推動社會發(fā)展的潛能。”因此，正義的導(dǎo)向消弭了社會矛盾，增強(qiáng)社會成員的凝聚力，極大地激勵他們的主動J眭和積極性，使政府在獲得最佳的社會秩序的同時，政府從日常社會事務(wù)的管理中極大地解放出來，降低政府的運(yùn)行成本，呼喚出高效率。
因此，現(xiàn)代公共行政應(yīng)該拋棄以往的邏輯，以正義為導(dǎo)向。然而，以平等、正義為主張的新公共行政或新公共服務(wù)并不能真正實(shí)現(xiàn)正義，法國學(xué)者皮埃爾·卡藍(lán)默對新公共行政追求正義的困境做出了很貼切的診斷：“僅僅進(jìn)行機(jī)構(gòu)改革是不夠的。必須‘改變觀點(diǎn)’，對當(dāng)前治理模式的基礎(chǔ)本身提出質(zhì)疑，即使這些基礎(chǔ)已經(jīng)為長期的習(xí)慣所肯定。”ll。。這實(shí)際上是一個大膽的結(jié)論，意味著公共行政也和人類的治理一樣處在根本的轉(zhuǎn)型之中，這促使我們重新思考行政正義導(dǎo)向的內(nèi)在需求。羅爾斯認(rèn)為正義是社會制度的首要價值，這實(shí)質(zhì)上潛藏著這樣的論斷：正義毋寧是制度的正義。以此推之，行政的正義毋寧是行政制度的正義，實(shí)現(xiàn)行政正義導(dǎo)向的關(guān)鍵在于行政制度本身。
中圖分類號：R 47文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B
科學(xué)研究是一門學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。循證護(hù)理(Evidence-BasedNursing，EBN)由加拿大Alba Di2censo教授于1991年提出，是循證醫(yī)學(xué)的重要分支，意為“遵循證據(jù)的護(hù)理學(xué)”，可定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時根據(jù)護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價值和原理，將三者結(jié)合，制定護(hù)理措施［1］，其核心是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)開展護(hù)理工作。循證護(hù)理學(xué)現(xiàn)在正處在起步階段，迫切需要本學(xué)科科學(xué)研究產(chǎn)生大量成果來壯大和完善自身。但目前我國循證護(hù)理總體科研水平還很低，力量很薄弱，存在問題很多。筆者在此作初步探討，望能拋磚引玉，引起更多的同行對循證護(hù)理科研工作的關(guān)注。
循證護(hù)理科研存在的主要問題
循證護(hù)理學(xué)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理新觀念，最早將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于護(hù)理工作的是加拿大、英國、澳大利亞的一些研究機(jī)構(gòu)［2］，近年來在臨床護(hù)理實(shí)踐中不斷發(fā)展，被公認(rèn)為21世紀(jì)臨床護(hù)理發(fā)展的必然趨勢。我國于20世紀(jì)90年代末期引進(jìn)“循證護(hù)理”，發(fā)展時間短，研究正處在起步階段，科研力量薄弱，研究方法和研究內(nèi)容都還處于較低的水平，迫切需要提高。
1.對循證護(hù)理認(rèn)識不足 雖然我國護(hù)理界對于循證護(hù)理的研究與實(shí)踐日益增多，但護(hù)理人員實(shí)踐循證護(hù)理的能力與國外同行相比還有一定的差距。喻姣花等［3］對某院300名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，循證護(hù)理的知曉率為63.4%，但非常熟悉和比較熟悉者占15.7%，未聽說過占36.6%。萬麗紅等［4］對廣東在職護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，對EBN內(nèi)涵一無所知的占36.67%，大致了解的占62.38%，了解較深的僅占0.95%。李亞潔等［5］對本院護(hù)理人員進(jìn)行EBN認(rèn)知狀態(tài)調(diào)查，結(jié)果一無所知的占26.75%，聽說過或了解的占63.69%，熟悉的占9.54%。由此看來，這一全新的、科學(xué)的工作方法并沒有被我國廣大護(hù)理人員所接受和深入了解。
作者簡介：唐小嵐(1962-)，女，廣西桂林市人，副主任護(hù)師，研究生學(xué)歷。2.科研力量薄弱 由于我國的護(hù)理教育長期以中專教育為主體，醫(yī)院護(hù)理人員的教育層次普遍偏低，知識面較窄，缺乏多學(xué)科知識，難以開展一定廣度與深度的護(hù)理科研工作。并且普遍存在“重醫(yī)療，輕護(hù)理”現(xiàn)象，護(hù)理從屬于醫(yī)療，護(hù)理工作常局限于執(zhí)行醫(yī)囑和常規(guī)操作，導(dǎo)致護(hù)理管理者自身對護(hù)理科研工作也認(rèn)識不足。大多數(shù)醫(yī)院對于護(hù)士的要求只限于不出差錯事故及服務(wù)態(tài)度熱情周到等，很少有科研上的安排，因此，大多數(shù)臨床護(hù)士缺乏科研意識。諸多原因?qū)е挛覈o(hù)理人員能系統(tǒng)、科學(xué)地從事護(hù)理科研的人很少，雖然近幾年我國的護(hù)理科研立項(xiàng)不少，但其結(jié)果真正能做到實(shí)證的卻不多。
3.醫(yī)療管理體制的制約 護(hù)理循證過程需要大量時間。在我國的大部分醫(yī)院，護(hù)理人員嚴(yán)重缺編導(dǎo)致護(hù)理人員工作壓力大，超負(fù)荷工作，有限的臨床護(hù)理人員忙于應(yīng)付常規(guī)護(hù)理工作，無暇顧及護(hù)理研究以及新的護(hù)理理念和方法，缺乏從事科研或循證的時間。另外，護(hù)理人員尋求其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)作較為困難，護(hù)理科研成果的臨床實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用面臨的困難也較多。
4.循證護(hù)理研究機(jī)構(gòu)缺乏 上世紀(jì)90年代以來許多國家普遍建立了循證護(hù)理研究機(jī)構(gòu)，香港中文大學(xué)1997年建立了亞洲第一個循證護(hù)理中心。英、美等國經(jīng)歷10余年的發(fā)展，循證護(hù)理學(xué)已初具規(guī)模。我國1997年才成立循證醫(yī)學(xué)中心，在這以后部分臨床護(hù)理人員才了解到循證護(hù)理的概念及涵義，開始進(jìn)入循證護(hù)理的實(shí)踐。雖然我國護(hù)理界對于循證護(hù)理的研究與實(shí)踐日益增多，但目前還沒有專門的循證護(hù)理研究機(jī)構(gòu)，大部分護(hù)理人員未得到專門的培訓(xùn)，缺乏有關(guān)知識，臨床護(hù)理專家和循證實(shí)踐骨干短缺，阻礙了循證護(hù)理的臨床實(shí)踐。
5.實(shí)證資源貧乏 實(shí)證是經(jīng)過科學(xué)的方法驗(yàn)證的事實(shí)或原則，在循證護(hù)理中實(shí)證是科研成果、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求的有機(jī)結(jié)合，是開展循證護(hù)理的基礎(chǔ)。而循證護(hù)理則需要護(hù)理研究來支撐，才能產(chǎn)生科學(xué)的循證護(hù)理，其實(shí)踐質(zhì)量的好壞主要在于尋找什么樣的實(shí)證及怎樣運(yùn)用這些實(shí)證。但目前我國已發(fā)表的論文顯示:部分研究的樣本數(shù)量太小；絕大部分論文未述及具體的隨機(jī)方法以及隨機(jī)方案的實(shí)施；大部分論文未闡明研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)；試驗(yàn)結(jié)果的判斷過程中極少采用盲法；部分論文僅出示P值或說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而未具體闡明所采用的統(tǒng)計(jì)分析方法，有些研究結(jié)果未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理等［6］。在運(yùn)用循證護(hù)理時，利用的科學(xué)證據(jù)較少，而獲得的部分資料其科學(xué)性、結(jié)論的可靠性也令人質(zhì)疑。
循征護(hù)理管理對策的探討
21世紀(jì)，科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，人類的精神與物質(zhì)生活都有很大的提高，在生物、心理、社會的醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，循證護(hù)理學(xué)也面臨著巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。目前我國循證護(hù)理科研發(fā)展太弱，很大程度上與相關(guān)管理者的觀念有關(guān)，這就對循證護(hù)理的科研工作提出了很高的要求。針對上述情況，筆者提出以下對策見解。
1.優(yōu)化教育方案 循證護(hù)理是當(dāng)今護(hù)理界最前沿的觀念，中國的護(hù)理事業(yè)應(yīng)積極迎接挑戰(zhàn)。我國的護(hù)理工作與發(fā)達(dá)國家相比尚有較大的差距，護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，不能光靠臨床護(hù)理人員的自主學(xué)習(xí)，管理者要發(fā)揮高屋建瓴的作用，主動借鑒先進(jìn)的理論、先進(jìn)的觀念和方法，理清思路，引進(jìn)循證護(hù)理的理論體系，從整體上計(jì)劃本單位護(hù)理教學(xué)方案，推進(jìn)本單位護(hù)理事業(yè)跨躍式的發(fā)展。
2.建立研究機(jī)構(gòu)，共享實(shí)證資源 循證護(hù)理是科研成果與護(hù)理實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，但循證護(hù)理作為實(shí)證的科研成果，必須經(jīng)過嚴(yán)格系統(tǒng)的評審認(rèn)定。目前，在國內(nèi)能列入較高層次護(hù)理實(shí)證的科研還不太多。因此，建立護(hù)理科研機(jī)構(gòu)，大力發(fā)展護(hù)理科研是將循證護(hù)理真正開展起來的必備條件。高等護(hù)理院校、臨床護(hù)理專家肩負(fù)著帶動我國護(hù)理科研的重任，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮積極的作用。循證護(hù)理研究機(jī)構(gòu)，可系統(tǒng)地全面地收集各種公開發(fā)表或尚未正式公布的研究報(bào)告，組織進(jìn)行系統(tǒng)評價和分析等工作，建立完善的循證護(hù)理資料庫，為臨床護(hù)理人員提供最佳的可靠的信息來源，進(jìn)行循證護(hù)理的研究和培訓(xùn)，促進(jìn)合作與交流，使循證護(hù)理得以發(fā)展壯大。
3.增強(qiáng)行政支持 管理者應(yīng)充分重視護(hù)理人力資源的合理配置，減少護(hù)士工作中簡單的機(jī)械勞動和非護(hù)理工作，提供促進(jìn)循證活動的機(jī)會和條件，給予相關(guān)行政支持，制定統(tǒng)一學(xué)習(xí)的時間，討論及解決臨床實(shí)踐中遇到的問題，為循證護(hù)理在臨床的開展提供動力支持和時間保證。
4.提高研究能力 在科室中成立循證護(hù)理工作小組，配備有相當(dāng)科研能力并且受過專門循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士，以點(diǎn)帶面，積極開展循證護(hù)理研究工作，提高護(hù)理人員閱讀科研文獻(xiàn)的能力。充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源共享的優(yōu)勢，尋求最佳實(shí)證，對臨床護(hù)理工作中存在的疑問進(jìn)行多角度多方位思考。
5.加強(qiáng)導(dǎo)向作用 循證護(hù)理是21世紀(jì)護(hù)理發(fā)展的新動向，目前，國外也無成熟模式。國內(nèi)也有以科研為基礎(chǔ)進(jìn)行循證護(hù)理教學(xué)和護(hù)理實(shí)踐研究的報(bào)道，顯示出了我國開展循證護(hù)理潛在的熱情和能力。但目前我國普遍開展循證護(hù)理的時機(jī)尚未成熟，管理者要發(fā)揮導(dǎo)向作用，廣泛宣傳，使循證護(hù)理的理念深入人心，試點(diǎn)要慎重，要求通過循證護(hù)理，達(dá)到患者真正得到益處，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的目的。
護(hù)理科研就是通過科學(xué)的方法，系統(tǒng)地研究或評價護(hù)理問題，通過研究開展護(hù)理工作，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及水平。循證護(hù)理指護(hù)士在計(jì)劃其護(hù)理活動時，能夠?qū)⒆罴炎o(hù)理科學(xué)研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的意愿三者相結(jié)合，制定出符合患者需求的護(hù)理決策，是一種科學(xué)的臨床護(hù)理決策模式[1]，護(hù)理學(xué)科要快速發(fā)展，必須要以系統(tǒng)和豐富的護(hù)理理論為基礎(chǔ)，并在科研中不斷完善和發(fā)展護(hù)理理論，開展循證護(hù)理的基礎(chǔ)在于有大量高質(zhì)量的護(hù)理科學(xué)研究證據(jù)，臨床護(hù)士科研能力的高低與護(hù)理實(shí)踐水平有著密不可分的關(guān)系。本研究旨在探究臨床護(hù)士的科研能力及循證護(hù)理實(shí)踐水平之間的相關(guān)性，為開展臨床循證護(hù)理實(shí)踐提供借鑒和建議。
1資料與方法
1.1 一般資料 采用方便整群抽樣方法抽取湖北省某地級市三甲綜合醫(yī)院臨床護(hù)士200人為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：該院具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書的在崗臨床護(hù)士；工作時間1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：從事非臨床工作的護(hù)士；進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)生；因其他原因無法填寫問卷的護(hù)士。
1.2方法
1.2.1 調(diào)查方法 采用問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后入科室發(fā)放問卷并講解問卷的填寫要求，之后統(tǒng)一回收問卷。調(diào)查工具包括三部分內(nèi)容，第一部分為被調(diào)查對象的一般資料，包括工作年限、學(xué)歷、職稱等；第二部分問卷為護(hù)士科研能力自評量表[2]，包括四個維度，該量表的克倫巴赫系數(shù)為0.979，內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度均在0.7以上；第三部分問卷為循證護(hù)理實(shí)踐知信行水平量表[3]，共三個維度，25個條目，問卷的效度系數(shù)為0.940、信度系數(shù)為0.859。
1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法 采用Excel 2003和 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和整理。用統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷對數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果分析，計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；用Pearson相關(guān)分析護(hù)士科研能力與循證護(hù)理實(shí)踐水平的相關(guān)關(guān)系。
2結(jié)果
2.1 一般資料 本次調(diào)查共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷187份，有效回收率93.5%。56.7%的調(diào)查對象工作時間少于10年；最高學(xué)歷以本科為主，占60.5%；職稱以初級為主，占70.4%。
2.2 科研能力 本研究中，187名護(hù)士的科研能力得分情況見表1，總體得分率較低，其中論文寫作知識這一維度的得分率最高。可看出，被調(diào)查臨床護(hù)士的科研能力較低。
表1 護(hù)士科研能力總體水平（n=187）
2.3循證護(hù)理實(shí)踐水平 此次研究結(jié)果顯示，187名研究對象的問卷總分均分為4.10±0.53分，實(shí)踐行為、態(tài)度、知識各維度平均分分別為3.65±0.83、5.12±0.90、4.32±0.71分，見表2。
表2 臨床護(hù)士循證實(shí)踐知信行各維度及總體水平得分比較（x±s）
2.4 臨床護(hù)士科研能力水平、循證護(hù)理實(shí)踐知信行水平的相關(guān)性分析 運(yùn)用Pearson相關(guān)分析法分析科研能力和循證實(shí)踐知信行水平的相關(guān)性。結(jié)果表明：臨床護(hù)士兩個問卷總分和各維度得分均呈正相關(guān)關(guān)系，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表3 科研能力與循證實(shí)踐知信行水平的相關(guān)性分析（r）
注：~~P
①循證護(hù)理實(shí)踐行為維度；②循證護(hù)理實(shí)踐態(tài)度維度；③循證護(hù)理實(shí)踐知識維度；④循證護(hù)理實(shí)踐知信行總水平；⑤軟件操作能力維度；⑥論文寫作知識維度；⑦科研基礎(chǔ)知識維度；⑧統(tǒng)計(jì)學(xué)知識維度；⑨科研能力總體水平。
3討論
3.1 臨床護(hù)士科研能力水平 臨床護(hù)理科研能力是評價護(hù)理專業(yè)人才的重要指標(biāo)[4]，要提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，需重視對臨床護(hù)理人員科研能力的培養(yǎng)。根據(jù)科研能力自評量表等級劃分標(biāo)準(zhǔn)，本研究中，科研能力處于中、低等水平者占較大比例，分別占56.8%、39.5%，處于高等水平者僅占3.7%，這與其他研究[5]的調(diào)查結(jié)果相一致，說明護(hù)士的科研能力亟待提高，應(yīng)引起臨床護(hù)士自身和護(hù)理管理部門的重視，意識到加強(qiáng)臨床護(hù)理人員科研能力培養(yǎng)的重要性和緊迫性。
四項(xiàng)科研能力中，得分指標(biāo)最高的是論文寫作知識，得分最低的是統(tǒng)計(jì)學(xué)知識。方玉桂等[6]研究發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士的科研基礎(chǔ)知識及統(tǒng)計(jì)學(xué)知識是護(hù)士進(jìn)行護(hù)理科研活動的主要障礙。這說明護(hù)理人員的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識和科研基礎(chǔ)知識這兩方面比較薄弱，是最需加強(qiáng)的知識環(huán)節(jié)，應(yīng)有針對性地參加一些培訓(xùn)或繼續(xù)教育項(xiàng)目，提升科研能力的薄弱方面，促進(jìn)臨床護(hù)理科研的開展和護(hù)理實(shí)踐水平的提升。
3.2 臨床護(hù)士循證實(shí)踐水平 循證護(hù)理是未來護(hù)理發(fā)展的新趨勢，將在護(hù)理研究成果的推廣方面發(fā)揮很大的作用。研究結(jié)果顯示，187名臨床護(hù)士得分最高的是循證實(shí)踐態(tài)度維度，這與國內(nèi)外很多調(diào)查[7]結(jié)果相似，護(hù)士對循證護(hù)理實(shí)踐持正性態(tài)度。得分最低的是循證實(shí)踐行為維度，說明因各種因素的制約，循證護(hù)理實(shí)踐行為現(xiàn)狀不理想。我國循證護(hù)理領(lǐng)域的專家學(xué)者和實(shí)踐者需重視對護(hù)士循證實(shí)踐思想的傳播，并加大對國內(nèi)外護(hù)理發(fā)展新動向的宣傳力度，豐富循證護(hù)理實(shí)踐的證據(jù)數(shù)據(jù)庫。護(hù)理管理者需為開展循證實(shí)踐提供充足的信息資源，給予相應(yīng)的鼓勵和支持，并充分調(diào)動護(hù)士的積極性，以推動循證護(hù)理實(shí)踐的開展。
3.3 臨床護(hù)士科研能力和循證護(hù)理實(shí)踐知信行水平的相關(guān)性 一項(xiàng)護(hù)理研究的成果只有運(yùn)用到臨床實(shí)踐中才會發(fā)揮最大的效能，才是研究的目的[8]。對于在臨床和社區(qū)護(hù)理工作中遇到的問題可以通過護(hù)理科研尋找最好的解決辦法，充分發(fā)揮循證護(hù)理的作用[9]。本研究分析了護(hù)士科研能力和循證護(hù)理實(shí)踐知信行水平之間的相互關(guān)系，研究結(jié)果顯示，科研能力總水平和各維度水平與循證知信行總水平和各維度水平間呈正相關(guān)關(guān)系（p
掌握護(hù)理科研知識，是進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)，培養(yǎng)護(hù)士查閱文獻(xiàn)信息的能力，分析文獻(xiàn)的能力、科研基礎(chǔ)知識、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識及論文寫作知識等，利于培養(yǎng)護(hù)士查找證據(jù)、評價證據(jù)、運(yùn)用證據(jù)、傳播證據(jù)及分享證據(jù)的能力。臨床護(hù)士具備一定水平的科研能力是開展護(hù)理研究活動的基礎(chǔ)，而臨床護(hù)理科研成果也將被作為新的證據(jù)不斷地充實(shí)循證護(hù)理的證據(jù)庫，一般而言，擅長進(jìn)行護(hù)理科研的人，更擅長獲取對護(hù)理工作而言真實(shí)、有用的信息。開展護(hù)理科研、進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐是一個不斷循環(huán)的過程，護(hù)理科研可充實(shí)循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫，循證護(hù)理也可推動護(hù)理科研成果的轉(zhuǎn)換，是聯(lián)系護(hù)理科研和實(shí)踐的紐帶。
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（作者：周志忍，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授，政治發(fā)展與政府管理研究所研究員，北京100871；李樂，北京大學(xué)政府管理學(xué)院博士研究生，北京100871）
Evidence-based Decision-making： International Practice， Theoretical Origin and Academic Orientation
Zhou ZhirenLi Le
中圖分類號：473 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1729-2190（2007）12-0144-03
循證護(hù)理學(xué)（Evidence based Nursing, EBN）是1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用的，1992年加拿大LsacKett等對循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine,EBM)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策[1]。將循證護(hù)理學(xué)引入臨床教學(xué)，將大大提高臨床教學(xué)的效果和護(hù)生
的能力。本文將總結(jié)作者所在科室的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)探討循證護(hù)理學(xué)在護(hù)理實(shí)習(xí)生教學(xué)和本科生培養(yǎng)中的應(yīng)用。
1 幫助護(hù)生認(rèn)識和使用循證護(hù)理學(xué)
循證護(hù)理學(xué)[2]即“遵循證據(jù)的護(hù)理”，其概念是護(hù)士應(yīng)慎重、準(zhǔn)確而明智地應(yīng)用能夠獲得好的護(hù)理學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合護(hù)士的個人專業(yè)知識和技能以及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并能充分考慮病人的價值、意愿、愿望和實(shí)際情況，將三者完美地結(jié)合，制定出符合病人實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施。就其概念而言，EBN的核心是強(qiáng)調(diào)證據(jù)。遵循的證據(jù)是[3]科研結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)以及病人需求三者的有機(jī)結(jié)合體。
EBN包含了三個要素：（1）可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；（2）護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；（3）病人的實(shí)際情況、價值觀和愿望，這三要素必須有機(jī)地結(jié)合起來，樹立以研究指導(dǎo)實(shí)踐，以研究帶動實(shí)踐的觀念，這才是EBN研究和實(shí)踐的核心目的[4]。
如上所述，EBN主張?jiān)谂R床護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)，并將所得證據(jù)用于指導(dǎo)病人的護(hù)理。那么，在臨床實(shí)踐的過程中，在提出問題后，如何尋找證據(jù)呢？答案似乎很簡單，就是利用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)信息庫和文獻(xiàn)檢索。但目前全世界有25000多種生物醫(yī)學(xué)雜志，每年發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文有200多萬冊。期刊雜志和文獻(xiàn)的數(shù)量每年以7%的速度遞增，這些浩瀚的信息都有各自的有效周期----醫(yī)學(xué)教科書和專著的平均半衰期為5年，我們每天需要閱讀大量的文獻(xiàn)才能保證跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的速度。而無論從時間和精力上而言，這對于絕大多數(shù)臨床護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)生是不可能的。EBN的產(chǎn)生為解決上述難題提供了途徑和手段，現(xiàn)在臨床護(hù)士可通過專門的循證醫(yī)學(xué)期刊、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)資源查找最佳證據(jù)。
目前循證醫(yī)學(xué)的專業(yè)期刊有：（1）美國醫(yī)學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合創(chuàng)辦的《Evidence-based medicine》,主要為醫(yī)療衛(wèi)生人員提供大量的來自國際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選和提供內(nèi)科以外的全、科、外科、兒科、婦產(chǎn)科方面的研究證據(jù)；（2）美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院創(chuàng)辦的《ACP Journal Club》,主要提供臨床科研最佳科研成果的二次摘要并有專家簡評，內(nèi)容以內(nèi)科為主；（3）國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)的專業(yè)雜志為中國循證醫(yī)學(xué)中心和四川大學(xué)華西醫(yī)院承辦的《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》。
目前循證醫(yī)學(xué)最好的數(shù)據(jù)庫為循證醫(yī)學(xué)評論（Evidence-Base Medicine Reviews,EBMR）,由Ovid科技公司制作。此外，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，作為世界上公認(rèn)的最有權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫―Mediline也增加了一系列有關(guān)EBM的醫(yī)學(xué)主題詞，以保證全面有效地檢索到相關(guān)文獻(xiàn)。而《中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫》、《中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)期刊庫》、《中國學(xué)術(shù)期刊》（光盤版）和中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫等也都是很好的數(shù)據(jù)庫。
2 循證護(hù)理學(xué)觀點(diǎn)在護(hù)理實(shí)習(xí)生教學(xué)中的應(yīng)用
我國的教育教學(xué)工作長期以來一直采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即重知識傳授、重課堂教學(xué)、重教科書的灌輸式教學(xué)模式，由于教科書從編寫、印刷、出版和發(fā)行周期較長，往往不利于新信息的傳播。同時，灌輸式的教學(xué)方法，使學(xué)生畢業(yè)后很難適應(yīng)快速的知識更新，盡管由此培養(yǎng)出來的學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力不足。EBN的引入改變了傳統(tǒng)護(hù)理教育的弊端，豐富了護(hù)理教學(xué)的手段，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)。實(shí)行啟發(fā)式教學(xué)，充分利用課堂討論，角色扮演，講座，實(shí)踐論證，臨床實(shí)踐等形式，增強(qiáng)學(xué)生批判性思維和創(chuàng)新意識，提高學(xué)生的判斷能力及實(shí)踐能力，促進(jìn)學(xué)生理論和實(shí)踐的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)學(xué)生從被動學(xué)習(xí)到主動學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變，為將來實(shí)施EBN奠定扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。由于循證護(hù)理是在查閱大量研究資料并進(jìn)行分析之后做出相應(yīng)的護(hù)理，有著科學(xué)的依據(jù)，能夠告訴護(hù)士哪些是最有效的、最合理的護(hù)理措施，對護(hù)士全面掌握多學(xué)科知識和綜合思考、分析問題的能力提出了更高要求，極大地促進(jìn)護(hù)士綜合素質(zhì)的提高。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在護(hù)理臨床教學(xué)中，運(yùn)用循證護(hù)理的知識和內(nèi)容，讓學(xué)生參與循證的過程，約有80%的護(hù)生認(rèn)為能幫助理論知識的理解和掌握，能提高自身發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，同時也彌補(bǔ)了教材內(nèi)容的滯后和不足，縮短了理論與臨床實(shí)踐的距離。認(rèn)為新的教學(xué)方法效果好于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，有利于改進(jìn)臨床思維和提高臨床技能。
3 循證護(hù)理學(xué)觀點(diǎn)在本科生培養(yǎng)中的應(yīng)用
近年，隨著循證護(hù)理研究的不斷深入，其影響和應(yīng)用已經(jīng)逐步延伸到了各個相關(guān)領(lǐng)域，成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個新的制高點(diǎn)。在本科室的教學(xué)工作中，我們還探索了EBN在本科生培養(yǎng)、特別是提高本科生研究創(chuàng)新能力中的應(yīng)用。
目前，國內(nèi)本科生教育一個明顯的不足是培養(yǎng)出來的本科生創(chuàng)新能力相對較差，科研工作重復(fù)較多。這一現(xiàn)象在臨床科研工作中尤為突出。目前臨床科研課題主要存在以下問題：（1）選題不佳，沒有闡述重要的或有價值的科研課題；（2）原創(chuàng)性差，即重復(fù)他人的研究或類似的研究；（3）科研設(shè)計(jì)錯誤或不合理；（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法錯誤或不恰當(dāng)?shù)鹊取６@些問題也是目前本科生科研工作中常見的問題。針對這些問題，我們將EBN的觀點(diǎn)引入臨床本科生課題的設(shè)計(jì)和研究中，收到較好的效果。首先，我們根據(jù)本科生自身臨床工作經(jīng)驗(yàn)的不同，安排不同長短的臨床工作實(shí)踐。在臨床工作的過程中，鼓勵學(xué)生發(fā)現(xiàn)一些有爭議的臨床護(hù)理方面的問題或有意義的問題。然后，根據(jù)問題去在循證護(hù)理相關(guān)雜志和數(shù)據(jù)庫以及其他相關(guān)進(jìn)行檢索，經(jīng)過反復(fù)篩選，選出有價值的課題，并按照循證護(hù)理的要求，嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)與評價的方法，開展科研工作。經(jīng)過教學(xué)組和本科生的共同努力，近幾年，我們培養(yǎng)的臨床型本科生發(fā)表的論文改變了以往以臨床回顧性總結(jié)性質(zhì)論文為主的現(xiàn)象，并在創(chuàng)新性方面有了一定突破。
綜上所述，我們將循證護(hù)理引入護(hù)理實(shí)習(xí)生的教學(xué)和臨床型本科生的培養(yǎng)，取得了較好的效果。我們相信，隨著循證護(hù)理的進(jìn)一步發(fā)展和大家對EBN認(rèn)識和利用的加強(qiáng)，EBN將在包括諸如護(hù)理繼續(xù)再教育、病人自我護(hù)理等領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮更大的作用[5]。
參考文獻(xiàn)
[1] 宋永春.循證醫(yī)學(xué)―21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)[J].護(hù)理研究，2001，15（4）：187～190
[2] 王艷，成翼娟.循證護(hù)理學(xué)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（1）：4～6
循證護(hù)理(Evidence-basednursing,EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。在過去的幾十年,護(hù)理學(xué)科發(fā)生了巨大的變化,如開展以病人為中心的整體護(hù)理、用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為、實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。同時,有關(guān)臨床實(shí)踐和健康服務(wù)的護(hù)理研究論文顯著增多,加之護(hù)士掌握了計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索方法,這些變化極大地促進(jìn)了循證護(hù)理的發(fā)展。近幾年來,循證護(hù)理觀念在護(hù)理領(lǐng)域逐步興起。例如,在加拿大渥太華的一項(xiàng)研究應(yīng)用模式(OMRU),旨在針對壓瘡問題為臨床護(hù)理決策提供實(shí)證〔5〕;英國的McInnes等,系統(tǒng)地提出了治療腿部壓瘡的RCN循證護(hù)理指南〔6〕;美國的Ras-mussen應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐模式成功地探索了胸痛的最佳管理方法〔7〕。
2循證護(hù)理的概念與內(nèi)涵
循證護(hù)理,即以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),提出問題,尋找實(shí)證,運(yùn)用實(shí)證,對病人實(shí)施最佳的護(hù)理。它包含了3個要素:(1)可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù);(2)護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗(yàn);(3)病人的實(shí)際情況、價值觀和愿望。這3個要素必須有機(jī)地結(jié)合起來,樹立以研究指導(dǎo)實(shí)踐、以研究帶動實(shí)踐的觀念,護(hù)理學(xué)科才能進(jìn)步。同時,專業(yè)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)積累也是護(hù)理實(shí)踐不可缺的財(cái)富。整體護(hù)理的中心理念就是要以病人為中心,從病人的實(shí)際情況出發(fā),這同樣也是循證護(hù)理的基本出發(fā)點(diǎn),如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為,就會忽視個體化的護(hù)理〔2〕。
英國里滋大學(xué)的Closs和Cheater認(rèn)為,有必要對目前廣泛倡導(dǎo)的循證護(hù)理概念進(jìn)行澄清。特別值得一提的是大家普遍只重視實(shí)證,忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個體條件,實(shí)證不等于隨機(jī)對照試驗(yàn),提醒護(hù)理人員應(yīng)注意實(shí)證的本質(zhì)〔8〕。
3循證護(hù)理的實(shí)踐程序
美國高級護(hù)理實(shí)踐中心(theCenterforAdvancedNursingPractice)于1995年建立,旨在促進(jìn)護(hù)理人員的實(shí)踐專業(yè)化水平。循證護(hù)理模式包括4個連續(xù)的過程:循證問題(Evidencetriggered)、循證支持(Evidencesupported)、循證觀察(Evidenceobserved)、循證應(yīng)用(Evidencebased)。從護(hù)理長遠(yuǎn)發(fā)展的角度而言,循證護(hù)理模式比全面質(zhì)量改進(jìn)(Totalqualityimprovement)的模式意義更深遠(yuǎn)。EBN模式針對在護(hù)理實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐和理論問題,通過權(quán)威的資料來源收集實(shí)證資料,尋找最佳的護(hù)理行為,再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效,或者是否需要進(jìn)一步開展研究。如此循環(huán),不斷地上升,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。
第1階段,循證問題。包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對護(hù)理行為模式的疑問。例如,靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好,對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。通常這兩方面的問題難以截然區(qū)分。
第2階段,循證支持。針對問題進(jìn)行實(shí)證文獻(xiàn)檢索,得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)。可作為實(shí)證的有:循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評價、一般的系統(tǒng)評價、國家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專家的意見等。其中來自于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價的可信度級別最高,而專家的經(jīng)驗(yàn)意見級別最低。以英國為中心的Cochrane協(xié)作網(wǎng),通過全面的收集資料、統(tǒng)一完善的質(zhì)量控制措施、規(guī)范的統(tǒng)計(jì)方法、及時的更新和修正、對醫(yī)療護(hù)理研究進(jìn)行系統(tǒng)評價,向醫(yī)務(wù)工作者提供最優(yōu)的實(shí)證資料;通過美國國立醫(yī)學(xué)圖書館的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)(Medline),也可以迅速而全面地獲得最新資料。我國華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是亞洲唯一的循證醫(yī)學(xué)cochrane中心所在地,該院護(hù)理人員完成了國內(nèi)中文護(hù)理期刊中,對所有隨機(jī)對照試驗(yàn)論文的手檢工作,以幫助建立中文資料庫〔2,3〕。
第3階段,循證觀察。設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍實(shí)施試圖改變的實(shí)踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查、護(hù)理新產(chǎn)品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調(diào)查等。
第4階段,應(yīng)用實(shí)證。在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上,對所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。如“是否是最佳的護(hù)理行為方式?它基于什么證據(jù)”。這一階段,護(hù)理人員有責(zé)任將結(jié)果及時在醫(yī)院內(nèi)部或在國家和地區(qū)間交流,也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣〔9〕。
4循證護(hù)理產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響
4.1對護(hù)理學(xué)科而言,循證護(hù)理將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來,使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè),證明了護(hù)理對健康保健的獨(dú)特貢獻(xiàn),并支持護(hù)理人員尋求進(jìn)一步的專業(yè)權(quán)威和自治。循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù),為臨床實(shí)踐制定指南,改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為。護(hù)理人員參與循證護(hù)理的重要性表現(xiàn)在3個方面:(1)鼓勵護(hù)士參與醫(yī)療干預(yù);(2)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及解決問題的措施;(3)發(fā)展并使用標(biāo)準(zhǔn)語言來描述問題、干預(yù)和結(jié)果。通過將護(hù)理問題與循證護(hù)理有機(jī)的結(jié)合,可在醫(yī)護(hù)合作問題上取得較好的效果,如,對疼痛、脫水、失禁、生活狀況改變、移動障礙、知識缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理〔10〕。
同時,循證護(hù)理也使護(hù)理管理、護(hù)理教育面臨挑戰(zhàn)。英國利物浦大學(xué)的Caine和Kenrick在護(hù)理管理者促進(jìn)循證護(hù)理的角色研究中,通過對臨床護(hù)理管理者在預(yù)算分配、目標(biāo)和政策制定等方面的調(diào)查表明,臨床護(hù)理管理者如果試圖用職位和組織權(quán)威來促進(jìn)循證護(hù)理的實(shí)踐必將面臨著失敗〔11〕。護(hù)理教育者在教與學(xué)的決策中,在課程設(shè)置、教學(xué)方法和教學(xué)環(huán)境中應(yīng)使學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念,運(yùn)用批判性的思維對現(xiàn)存的實(shí)踐模式尋求實(shí)證,在將來的護(hù)理實(shí)踐中不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。
4.2對病人而言,即使在邊遠(yuǎn)的山區(qū)或者護(hù)理發(fā)展落后的國家,循證護(hù)理也可為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)。以科學(xué)為依據(jù)的護(hù)理還可增加病人對治療的依從性。
4.3對醫(yī)療而言,目前循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流,循證護(hù)理使護(hù)士以最新最科學(xué)的方法實(shí)施治療方案,加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)和護(hù)理的科學(xué)性。傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)關(guān)系是命令與服從,循證護(hù)理將豐富護(hù)理學(xué)獨(dú)立的理論體系,一些醫(yī)生們還不是十分理解,也會感到不習(xí)慣。
4.4對社會而言,循證護(hù)理的理念將科學(xué)與技術(shù)結(jié)合起來,為成本-效益核算提供依據(jù),要求醫(yī)護(hù)人員在制定醫(yī)護(hù)方案與實(shí)施時,考慮醫(yī)療成本。這有利于節(jié)約醫(yī)療資源,控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長,具有不可忽視的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。
5推行循證護(hù)理的對策與展望
5.1循證護(hù)理的概念有待于反思和公認(rèn),蘇格蘭波茨莫斯大學(xué)Rolfe對其持不同的觀點(diǎn),認(rèn)為目前的循證護(hù)理缺乏廣泛的、護(hù)理角度的定義,循證護(hù)理似乎將隨機(jī)對照試驗(yàn)作為金標(biāo)準(zhǔn)有過于趨附之勢,應(yīng)當(dāng)對實(shí)證的基礎(chǔ)理念進(jìn)行反思,所謂“實(shí)證”應(yīng)當(dāng)用于對事件發(fā)生后的理解和判定,而不應(yīng)在事先計(jì)劃時起決定性作用〔12〕。評價實(shí)證的最佳證據(jù),還應(yīng)包含價格成本因素。
