時間：2022-05-10 21:32:24
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申請人：fwsir
XXXX年XX月XX日
尊敬的領導；
你們好，我是……部門的熊世俊，我來自云南的偏僻窮農村家庭，上次孩子出世，不幸查出患有先天性的腦癱，但是醫生說病情很嚴重，立即住院治療，花費了2萬多元，最后由于沒錢不得不回家保守治療，前幾天半夜的時候，小孩子病情有發作了，并且有短暫的休克和昏迷，情況十分的危險，幸虧發現及時迅速送往醫院治療，經過半個多月的時間治療，基本可以出院了，這次的治療花費了我所有的積蓄，還給自己背上了2000多的外債，給我原本貧困的家庭雪上加霜，帶來很大的經濟負擔，家里有還有父母要養，全家人的生活沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的陸怎么走，幸好，聽領導告訴我說這次公司和國家有補助的政策。我非常希望能通過這次的機會來緩解一下自己的經濟困難和家庭壓力。
聯系電話：13536768209、0762－6772130
委托人：劉慶華
電話：13536760059
被申請人：龍川縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療鑒定。
簡要過程：
2011年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產手術知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續治療，就是嬰兒搶救過來，但后續的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業救護車終于出現，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續治療。
……
一、2011年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側腦實質出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側大腦管膜下暗區聲像；
三、2011年5月10日，廣州市婦女兒童醫療中心診斷結果：1、腦性癱瘓；2、胼胝體發育不良？
四、2011年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側基底節區腦軟化灶；額、頂葉腦白質發育不良，考慮為hie后遺癥改變；2、未除外胼胝體發育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產婦在生產前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產；
3、院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖宮產，導致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；
4、院方工作人員明知院方醫療技術及設備有限，未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復治療費用已近10萬，好在近年來國家政策好，實施了新型農村合作醫療制度，治療費用可以報銷一部分；
2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。
此致
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。
事實和理由
申請人于XX年年10月4日入住被申請人婦產科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂__市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至__市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后;二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到__市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
項目負責人：
技術負責人：
主管部門：
申報日期：
目錄
一、項目名稱及借用外資種類
二、項目承辦單位基本情況
三、項目建設的必要性
四、項目建設方案
五、投資估算及資金來源
六、效益分析
七、外債償還
八、建設期限
一、項目名稱及借用外資種類
（一）項目名稱：XX市XX醫院利用北歐投資銀行貸款引進醫療設備項目
（二）借用外資種類：外國政府貸款
一、項目承辦單位基本情況
（一）項目承辦單位名稱：XX市XX醫院
項目負責人：
項目技術負責人：
（二）主管單位名稱：XX市衛生局
（三）項目承辦單位基本情況
XX市XX醫院是XX市較大的一所集醫療、教學、科研等于一體的綜合性醫院。
該醫院始建于XXXX年，建院XX年來，很好地適應了醫學生產力發展水平的需要，適應了當前市場經濟發展的需要。目前醫院占地面積XX平方米，總建筑面積XX平方米。其中主要建筑有XX平方米的具有現代診療規模與格局的三層門診大樓，XX平方米的具有賓館化設施與服務的急救中心及XX平方米的病房樓。全院共有職工總數XX人，中級衛生專業技術人員XX人。這些優秀的中青年科技骨干，在臨床中對各類疑難重癥病人的診斷和治療均有獨到之處，深得患者的信賴，使醫院社會效益、經濟效益相得益彰。醫院開設病床XXX張，設臨床、醫療科室XX個，醫院技術力量雄厚，醫療設備先進，專業門類齊全，業務開展全面。科室設置日臻完善，“院有特色、科有重點、人有專長”的現代化醫療新格局已經形成。
設備及房舍一流的急救中心，擔負著全縣及鄰近縣居民的急救任務及對意外災害事故的現場急救。其它如內科、神經科、婦科、骨科、外科、兒科、五官科等科室在診療方面均有特色。
今年來，醫院大力培養后備人才，為醫院的持續發展打好基礎，先后選派XX余名青年醫務人員赴京、津、滬等地進修學習，有XX名醫務人員考上了碩士研究生。開展了XX項新業務，獲地區科技成果獎XX項。在大力培養人才的同時，還十分重視醫療設備的更新，購進了西門子全身CT機、西門子800毫安X光機、核磁共振、伽瑪刀、彩色經顱多普勒等大型設備XX臺，門診及住院劃價收費將實行全程計算機管理。
醫院堅持“以病人為中心”的指導思想，加強醫德醫風建設，強化優質服務，受到各界的廣泛稱贊。先后被批準為“國際愛嬰醫院”和“二級甲等”醫院，省、地衛生先進單位、縣職業道德建設十佳單位。
二、項目建設的必要性
（一）XX縣是XX省有名的農業大縣，現有人口XX萬，流動人口XX萬。現全縣僅有一臺普通“CT”機，遠遠不能滿足廣大就診患者的需求。
（二）做為一所兼具醫療、教學、科研等多功能的綜合性醫院，根據國家衛生部綜合性醫院醫療設備的配置要求，該院必須配備“螺旋CT”機和彩色B超、C形臂和全自動生化分析儀及配套設施這些現代化醫療設備，否則就達不到診斷的要求，從功能上已遠不能滿足臨床要求，急需更新。
（三）該院目前雖有一臺CT機，但該機是德國產的二手普通型CT機，現已超期服役，故障頻繁，圖象質量也達不到診斷的要求，從功能上已遠不能滿足臨床要求，急需更新。
（四）該院是一所財政差補的綜合性醫療機構，在目前醫療市場競爭較為激烈的形勢下，現代化的醫療設備既是提高醫院醫療水平的重要手段，也是醫療單位參與市場競爭，提高競爭能力的必要條件。由于設備落后，該院許多患者只好轉診，既給患者帶來不便，增加了負擔，也減少了醫院的收入，同時也制約了該院整體醫療水平的提高。
因此，為了進一步提高醫療技術水平，增強綜合競爭能力，滿足廣大患者日益增長的診療要求，該院引進“螺旋CT”機、彩色B超、C形臂和全自動生化分析儀是十分必要的。擬引進的XX系列和XX系列彩超、C型臂和全自動生化分析儀，均具有國際二十一世紀初先進水平。
三、項目建設方案
（一）項目地址選擇
該院擁有XX平方米的具有現代診療規模與格局的三層門診大樓，XX平方米的病房樓。擬引進的幾臺設備將均置于醫院門診大樓內。
（二）項目建設條件
XX市XX醫院擔負著全地區XX多萬人民大量的醫療任務，服務范圍廣泛。眾多全區內著名專家及學科開頭人，并一批優秀的中青年骨干，醫療、科研、教學等廣泛的職能，先進的醫療設備、齊全的專業門類，以及縣財政這一強大依托，均為新設備開展診療工作打下了堅實的基礎。
四、項目投資及資金來源
（一）項目總投資XXXX萬元（人民幣）
其中：1.引進總投資XXX萬美元，折合人民幣XXXX萬元。
2.其它費用XX萬元
前期費（0.2%）XX萬元
商檢費（0.3%）XX萬元
安裝調試費（2%）XX萬元
不可預見費（2%）XX萬元
外貿費（1%）XX萬元
（二）資金來源：利用北歐投資銀行貸款XXX萬美元，其余資金自籌解決。
五、效益分析
（一）社會效益
該批設備的引進，將使XX醫院的醫療設備水平上一個新臺階，為該院醫療、科研、教學等提供有力的保障，將使該院
的診斷、治療一體化，使廣大使者得到更為及時、準確、高效、優質的醫療服務。
同時，該批設備的引進，還將使該院各類專業技術人員的技術水平得到進一步發揮，所形成的綜合優勢將使該院的醫療服務競爭力進一步提高，為我地區的醫療衛生事業做出更大貢獻。
（二）經濟效益
按照現行收費標準和該院目前的門診量計算，引進設備后醫院年收入可達XXXX萬元，創利可達XXXX萬元，年新增效益可達XX萬元。據次計算，還款期13年左右，完全可以滿足北歐投資銀行貸款的要求。
六、外債償還
XX市XX醫院是XX市衛生局所屬的一個綜合性醫療單位，此批貸款由XX市財政局擔保或（符合條件的企業擔保），XX市XX醫院償還。
七、建設期限：
從XXXX年X月到XXXX年X月。
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。
事實和理由
申請人于XX年年10月4日入住被申請人婦產科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂__市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至__市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到__市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
xxxx年上半年我的工作場地在公司，主要負責的工作是：
一、決策分析系統的后期維護工作，在對該系統的維護工作中，因需做各種統計報表，從而能全面熟悉到各子系統重要的表結構，能夠從微觀到宏觀的分析his各系統數據。
二、負責his1。0版本標準庫pdm的整理工作，整理出各系統的主要表結構，主要是表的字段注釋和二級代碼注釋信息。
三、根據領導要求與指點在工作空閑時間為公司客服部獨立開發出《企業信息通用查詢系統》可以方便的維護及查詢公司客戶、公司員公等各方面信息，主要是聯系方式，目的是為提高工作效率，但程序的推廣情況不是很理想，希望以后可以在工作空閑時間進一部完善該系統的功能，達到真正意義上的通用。
xxxx年xx月之后，因省腫瘤醫院信息科外包給我們公司管理，我所在的開發組工作場地發生變化，搬到浙江省腫瘤醫院半山總院，工作內容也發生了變化，主要負責的工作是：
一、維護及二次開發全公司的決策分析系統，包括部分醫院新系統上線，處理初始化環境及數據等工作。
二、負責包括省腫瘤醫院在內的his1。5版本醫囑系統的后期維護及二次開發工作
三、在省腫瘤醫院現場負責部分系統的程序或數據的后期維護工作，包括醫囑系統、財務查詢、決策分析、醫技系統(該系統目前不主要在我這里維護了)、病區藥房等子系統，接各科室電話處理臨時問題，在此之間配合檢驗系統上線處理住院方面需要修改的程序和新增功能的開發，另外因檢驗系統上線，負責處理由于接口方面及操作控制方面的漏洞造成的錯誤數據。
依法作為受理醫療事故技術鑒定的醫學會，包括負責組織首次鑒定、再次鑒定的地方醫學會和中華醫學會。
醫學會受理醫療事故技術鑒定申請后，應當按照規定的程序通知當事人。通知程序包括：
（1）醫學會自受理之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人，其通知送達方式，通常要求采用掛號郵寄或者直接送達簽收受理通知書，必要時同時電話通知或者發送電子郵件通知；
（2）給被申請人郵寄受理通知書時，應當附上醫療事故技術鑒定申請書副本；
（3）在受理通知書中告知雙方當事人應當提交醫療事故技術鑒定所需要的材料、被申請當事人的答辯書以及提交其材料與答辯書的規定期限。
關于提交有關醫療事故技術鑒定的書面陳述及答辯，是指醫療事故爭議技術鑒定的被申請人收到醫學會受理醫療事故技術鑒定的通知及申請人的申請書副本的，在法定期限內，就申請書中提出的事實、理由及鑒定請求，進行陳述和辯駁的書狀。
有關醫療事故技術鑒定的書面陳述及答辯，分為首次鑒定的書面陳述及答辯、再次鑒定的書面陳述及答辯和應中華醫學會組織的鑒定的書面陳述及答辯。
尊敬的醫院領導：
我很遺憾在這個時候向醫院提出辭職，我來醫院也3個多月了，對醫院以人為本體恤下屬特別是對我們基層監管員的照顧讓我頗為感動，讓我一度有著找到了依靠的感覺，而今醫院正值用人之際，業務發展迅速，但是由于個人方面的一些問題，本人確實是不得已而為之，由此給醫院帶來的不便還望能夠諒解！
我考慮在此辭呈遞交之后的兩周內離開醫院，這樣您將有時間尋找合適人選來填補因我離職而造成的空缺，同時我也能夠協助您對新人進行入職培訓，使他盡快熟悉工作.能為醫院效力的日子不多了，我一定會站好自己最后一班崗，與新人做好交接工作，盡力讓項目做到平穩過渡！
此致
敬禮!
XXX
XXXX年XX月XX日
醫院離職申請書范文(二)
尊敬的領導：
您好！首先感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的辭職信。本人于XX年年xx月進入黃河科技學院醫學院工作，三年來得到院領導的關心、指導和信任，使我獲得了很多機遇和挑戰，也學到了很多知識，積累了一定的經驗，對此我深表感激。
目前醫學院正處于大力發展的階段，需要大量高層次人才，本人自覺資歷有限難堪大用，所以決定進一步深造以提高自身水平。目前我已經拿到南京大學博士錄取通知書，特提出離職申請。
再次衷心感謝領導對我的重用與信賴。這三年時間的工作經歷是我珍貴的人生經驗，雖以請辭告終，但我對單位工作依然充滿感情。
請領導予以批準。
祝愿黃河科技學院蒸蒸日上！
此致
敬禮!
XXX
XXXX年XX月XX日
醫院離職申請書范文(三)
尊敬的醫院領導：
您好！
我來到院工作將近15年，在科擔任護士長崗位也將近10年，說到離開護士長崗位，我想了很久，遲遲不知該如何下筆，感觸很多，我清晰地記得第一天來科工作，轉眼間十年時間過去了，非常感謝您這15年來對我的關懷、愛護和栽培。由于我個人身體原因，加上本人對目前病區的護理管理狀況不滿意，故今天提出辭退護士長崗位申請，望批準。
在這十年的工作的時間里，使我積累了豐富的工作經驗，同時也學到了許多處世為人等做人的道理，所以我很珍惜也很感謝，因為這些都為我將來的工作和生活帶來了幫助和方便。另外，在和科室各位同事朝夕相處的十年時間里，使我和科室同事建立了深厚的友誼，我希望這份友誼，這份感情能夠繼續并永久保持下去。
在科的這十年，是我生命中非常難忘而極具意義的一段時光，感謝科室所有關心我信任我的領導和同事，無論我今后走到哪兒，我都會記住曾給予我支持和幫助的人們。也許這次決定會給我帶來許多負面影響，什么事情都有利有弊，為了滿足現實需要，我決定離開護士長崗位。請您放心，我在任何時候，都會認真踏實的做好本職工作。
再次對我的離開帶來的不方便表示抱歉，希望您能夠理解我的難處，并給予批準。
此致
敬禮!
XXX
XXXX年XX月XX日
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公司參保申請書范文1親愛的公司領導： 我于 年 月到貴公司工作，我非常看好公司的發展前景和本職工作，我決心認真學習，努力工作，為 公司的發展作出應有的貢獻。 為了保障自己的合法權益， 根據《中華人民共和國憲法》和《勞動法》關于參加社會保 險的有關規定，特向領導申請為我辦理養老保險的參保手續 并履行繳費義務。
現申請自愿加入貴公司統一辦理的社會養老
保險計劃，遵守《規定》中的各項條款。
特此申請，懇請批準!
申請人： 申請時間：
公司參保申請書范文2__市__區養老保險經辦中心:
__單位成立于__年__月，屬__性質的單位，經營__。有在職員工__人，根據國家養老保險政策規定，申請參加養老保險，請給予立戶。
__單位(公章)
____年__月__日
申請人：
公司參保申請書范文3__社會保險事業管理局醫療保險科：
我單位于__年__月成立，現在職工多少人，職工工作地點在__，鑒于醫療保險實行屬地化原則，同時方便職工就醫，我單位特提出在你處參加醫療保險，同時參加工傷、生育險。
妥否，請批復。
__單位(章)
__年__月__日
公司參保申請書范文4____人力資源和社會保障局：
茲有____單位根據____申請辦理“4050”人員____事項，請予以辦理，為感。
這個審請書也就是個形式，你隨便怎么寫都行，我從來沒聽說過因為審請書不行給打回來的。講政策行，但是我真是怕寫這些，嘿嘿。、《再就業優惠證》的發放對象有哪些?不包括哪些人員?
本市行政區域內具有勞動能力、并有就業愿望的下列人員：
(1)仍在再就業服務中心，或協議期滿出中心但未與企業終止解除勞動關系，且仍未再就業的國有、城鎮集體企業的下崗職工;
(2)已在戶口所在地就業管理機構辦理失業登記手續尚未再就業的原國有、城鎮集體企業的失業人員;
(3)國有、城鎮集體企業關閉破產需要安置的人員;
(4)享受最低生活保障并且失業一年以上的城鎮其他失業人員。
不包括以下人員：
(1)已按規定辦理企業內部退養的人員;
(2)2002年10月1日前已領取營業執照從事個體經營、被用人單位招收以及通過其他途徑實現再就業并有穩定收入的人員
公司參保申請書范文5__社保局：
我單位是_年_月_日經__批準成立的___(性質)單位。為加強人力資源管理，保障員工權益，現向貴局申請開立社保賬戶。我單位將嚴格遵守相關法律法規，希望貴局予以批準!
申請人：法人代表簽字(蓋章)
(一)
索賠申請書
中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險，
保險單號為：
次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。
(詳細損失項目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
公司
年月日
(二)
被保險人：
保險財產地址：
保險期限： 個月 自 中午12時正至 中午12時正
建筑情形及周圍情況：
保險財產使用性質：
是否有警報系統或安全保衛系統：
以往損失情況：
保險財產名稱：
投保金額：
每次事故免賠額：
保險公司索賠申請書2
(1)申請人的填寫：A、一般情況下，包括門診醫療，住院醫療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應為被保險人本人。B、若被保險人身故，申請人應為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。C、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應為其法定監護人。D、權利人也可委托他人代為申請，但必須向保險公司提交有權利人(委托人)和人簽名認可、授權明確的《授權委托書》及雙方的身份證明。
(2)理賠通知送達地址、郵編和聯系電話應填寫清楚無誤。
(3)在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應加蓋單位公章。
(4)事故經過必須填寫完整，真實。
